PHẦN III CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BHYT HÀ NỘI

Bảo hiểm y tế Hà Nội ra đời từ một cơ sở vật chất còn chật hẹp, thiếuthốn, ban đầu mới có 37 người trong đó 22 người công tác tại trung tâm 18BHàng Lược, 15 người công tác tại 5 chi nhán

PHẦN III CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ VIỆC BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BHYT HÀ NỘI

I MỘT VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HÀ NỘI

Bảo hiểm y tế Hà Nội được ra đời theo nghị định số 299/ NĐ - HĐBTngày 15/ 8/1992 của Hội đồng bộ trưởng (nay là Chính phủ) và quyết định số2795/ QĐ - UB ngày 12/11/1992 của Uỷ ban nhân dân Thành phố Hà Nội Thựchiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mụctiêu từng bước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảmbảo sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho mọi người, phù hợp với khảnăng kinh tế của xã hội, trong 6 năm qua Bảo hiểm y tế Hà Nội đã quán triệt vàthực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ, điều lệ Bảo hiểm y tế, thực hiện khẩuhiệu:"Mình vì mọi người, mọi người vì mình", khắc phục khó khăn, cố gắngphấn đấu giành được những kết quả bước đầu với 35% dân số trên địa bàn thủ

đô tham gia bảo hiểm y tế Cùng với sự phát triển của ngành y tế thủ đô, côngtác bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố cũng đã ngày càng khẳng định được vịtrí của mình trong sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân Người dânngày càng hiểu rõ hơn về chính sách bảo hiểm y tế, số người tham gia bảo hiểm

y tế ngày càng đômg và quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế ngày càngđược đảm bảo Cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng đã phát triển mạnh về độingũ và chất lượng công tác, đáp ứng được nhu cầu phát triển của sự nghiệp bảohiểm y tế Trong quá trình phát triển, Bảo hiểm y tế Hà Nội luôn nhận được sựquan tâm, chỉ đạo của Thành uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân Thànhphố, của sở y tế Hà Nội, Bảo hiểm y tế Việt Nam và sự phối hợp giúp đỡ củacác ban, ngành Thành phố, các đoàn thể, trường học, bệnh viện, các cơ sở y tế,các tổ chức kinh tế, các doanh nghiệp trên địa bàn thành phố

Bảo hiểm y tế Hà Nội ra đời từ một cơ sở vật chất còn chật hẹp, thiếuthốn, ban đầu mới có 37 người trong đó 22 người công tác tại trung tâm 18BHàng Lược, 15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người).Qua sáu năm hoạt động, số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng,đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng phong phú, loại hình bảo hiểm y tếcũng phát triển và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng mở rộng đòi hỏi đôịngũ cán bộ công nhân viên Bảo hiểm y tế Hà Nội phát triển cả về số lượng vànghiệp vụ chuyên môn Đến nay Bảo hiểm y tế Hà Nội đã có trên 230 người( trong đó đại học và trên đại học chiếm trên 70% ), đa phần là bác sỹ, cử nhânkinh tế, kỹ sư, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính

Về hoạt động của Bảo hiểm y tế Hà Nội có 3 mảng hoạt động lớn: côngtác khai thác và phát hành thẻ bảo hiểm y tế, công tác giám định chi phí khámchữa bệnh bảo hiểm y tế, công tác tài chính kế toán Ba mảng hoạt động này cómối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động

và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà Nội

1 Công tác khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm y tế

Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt củađầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động bảo hiểm y tế tiếp theo Bảo hiểm y

tế là một loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo xã hội sâu sắc, nó ra đời phùhợp với xu thế phát triển của xã hội nên được sự ủng hộ của cộng đồng, nhưngthời gian đầu hoạt động còn mới mẻ nên sự nhận thức của quần chúng chưa cao

Do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác đối tượng bảo hiểm y tếgặp không ít khó khăn Bảo hiểm y tế Hà Nội đã chú trọng khai thác các đốitưọng thuộc diện bắt buộc: hưu trí mất sức thông qua việc ký hợp đồng với bảohiển xã hội Hà Nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơquan quản lý tiền lương là sở tài chính Hà Nội; các doanh nghiệp quốc doanhthông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà Nội Ngoài ra Bảo hiểm y tế Hà Nộicòn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động, tuyên truyền các đơn vị, cơ quan

xí nghiệp tham gia bảo hiểm y tế với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi Số

lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng đông với trên 4000 đơn vị cơquan, xí nghiệp, trường học.

Bảo hiểm y tế Hà Nội đã thực hiện công tác xã hội hoá bảo hiểm y tế, cácđối tượng tự nguyện từng bước được mở rộng như bảo hiểm y tế cho học sinh,sinh viên,bảo hiểm y tế cho người nghèo, tổ chức thí điểm chương trình bảohiểm y tế cho nông dân huyện Gia Lâm để rút kinh nghiệm triển khai chươngtrình bảo hiểm y tế nông dân trong những năm sau

- Bảo hiểm y tế tự nguyện cho học sinh, sinh viên: bắt đầu từ năm học1994-1995, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tiến hành triển khai bảo hiểm y tế tựnguyện mà đối tượng là học sinh, sinh viên Bảo hiểm y tế Hà Nội đã triển khaimạnh mẽ cùng với sự chỉ đạo chặt chẽ, tập trung , Bảo hiểm y tế Hà Nội đãđạt được kết quả khả quan, số thẻ phát hành năm sau cao hơn năm trước

-Bảo hiểm y tế cho người nghèo: Dưới sự lãnh đạo của Thành uỷ, Uỷ bannhân dân, Sở y tế, Sở lao động thương binh xã hội, Bảo hiỉem y tế Hà Nội đãtriển khai phát hành thẻ cho đối tượng người nghèo Tính đến nay trên địa bànthành phố đã phát hành được 115917 thẻ Đây là việc làm mang tính nhân đạothực sự giúp đỡ người nghèo có hiệu quả trong cuộc sống khi đau yếu bệnh tật.Người nghèo đã được khám chữa bệnh bình đẳng tại các cơ sở khám chữa bệnhthông qua thẻ baỏ hiểm y tế

2 Công tác giám định-thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậyBảo hiểm y tế Hà Nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp

vụ giám định bảo hiểm y tế, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân cóthẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh,nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý Công tác giám định đã đảm bảo quyền lợicho người có thẻ bảo hiểm y tế, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo antoàn quỹ bảo hiểm y tế

Xuất phát từ nhận thức trên đây, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã mở rộng mạnglưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng rộnglớn và tăng cường biên chế giám định viên Nhứng năm đầu, do tổ chức cán bộcòn thiếu nên Bảo hiểm y tế Hà Nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh vớicác cơ sở thuộc sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán

đa tuyến các bệnh viện trung ương trên địa bàn Hà Nội do Bảo hiểm y tế ViệtNam giúp đỡ Năm 1993, Bảo hiểm y tế Hà Nội mới ký hợp đồng khám chữabệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành.Đến nay Bảo hiểm y tế Hà Nội đã hợp đồng với 50 cơ sở khám chữa bệnh là cácviện, bệnh viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng,Bộ nội vụ

và các ngành đóng trên địa bàn Thành phố Hà Nội và ký hợp đồng thanh toán

đa tuyến với bảo hiểm y tế của 60 tỉnh, thành phố trong cả nước

Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ bảo hiểm y tếkhám chữa bệnh, hàng trăm ngàn lượt người được nằm điều trị tại viện, bệnhviện do

quỹ bảo hiểm y tế Hà Nội chi trả

3 Công tác tài chính-kế toán.

Công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản

lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước Công tác thu, chi quỹ bảo hiểm

y tế chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng Hàng năm đều

có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế Qua kếtquả thanh tra của Bộ công an năm 1998, Bảo hiểm y tế Hà Nội đã thực hiệnđúng các quy định quản lý quỹ bảo hiểm y tế, không có sai phạm trong quản lýkinh tế

Công tác quyết toán đối với cácd cơ sở khám chữa bệnh hàng quí cácphòng phối hợp thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, kịp thời, đảm bảo chi cho khámchữa bệnh đúng quy định của Nhà nước, bảo vệ được quyền lợi cho người có

thẻ bảo hiểm, quyền lợi của các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹbảo hiểm y tế.

Trong sáu năm qua, bảo hiểm y tế Hà Nội đã đạt được một số thành tựusau:

- Chính sách bảo hiểm y tế ngày càng được khẳng định rõ bản chất nhânđạo,tính ưu việt và trở thành một nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhândân

- Quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế được đảm bảo ,các thủ tục hànhchính đã dần được cải tiến gọn, nhẹ, đúng nguyên tắc

- Hệ thống khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế đã đáp ứng kịpthời, ngày một nâng cao chất lượng phục vụ người có thẻ bảo hiểm y tế khi

ốm đau đến khám chữa bệnh Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đưa về sát dân hơn

kể cả bảo hiểm y tế tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnhcủa người có thẻ bảo hiểm y tế

- Đội ngũ cán bộ công nhân viên chức của Bảo hiểm y tế Hà Nội ngày mộttrưởng thành và có thêm những kinh nghiệm để triển khai bảo hiểm y ế bắtbuộc cũng như bảo hiểm y tế tự nguyện

Cơ quan bảo hiểm y tế Hà Nội đã quan tâm đén việc bồi dưỡng chuyên môn,nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằn đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp bảohiểm y tế

- Quan hệ giữa Bảo hiểm y tế Hà Nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càngchặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân,nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắcphục, nhiều biện pháp phối hợp công tác nhằm nâng cao chất lượng khámchữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện Sự phânbiệt đối xử với bệnh nhân bảo hiểm y tế hầu như đã giảm rất nhiều

- Đảm bảo được cân đối và an toàn quỹ, không bị bội chi

Tuy nhiên trong quá trình hoạt động cũng không thể tránh khỏi nhữngvấn đề khó khăn, cần giải quyết kịp thời bằng các biện pháp thoả đáng:

- Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội mới, kinh nghiệm tổ chức thực hiệncủa cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội còn hạn chế, sự hiểu biết của nhân dân vềchính sách bảo hiểm y tế chưa thật đầy đủ.

- Về tổ chức: Trứoc sự chuyển đổi phương thức quản ký theo hệ thống, một

bộ phận cán bộ, nhân viên có những dao động nhất thời ảnh hưởng tới sựđoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên

- Về nhân sự có nhiều thay đổi trong Chi uỷ, ban Giám đốc cơ quan cũng lànhững khó khăn trong công tác lãnh đạo

- Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia bảo hiểm y tế đôi lúc chưa đượcchặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan Bảo hiểm y tế HàNội trong quá trình thực thi nhiệm vụ

- Sự lạm dụng về bảo hiểm y tế tuy đã được hạn chế ở mức độ tối đa, song vẫncòn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp,người có thẻ bảo hiểm y tế

và một vài cơ sở khám chữa bệnh

- Cơ sở vật chất của Bảo hiểm y tế Hà Nội còn khó khăn, thiếu thốn, vănphòng cơ quan còn quá chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh bảo hiểm y tếquận,huyện chưa có trụ sở làm việc

HÀ NỘI.

1 Sự cần thiết phải tổ chức tốt công tác giám định chi phí khám chữa bệnh

Như trên đã nói, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh được coi làkhâu then chốt của đầu ra Thực hiện tốt công tác này mới tạo điều kiện cho bảohiểm y tế tồn tại và phát triển

Giám định bảo hiểm y tế là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Mộtmặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế khi ốm đauđược khám chữa bệnh an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảocân đối thu - chi quỹ khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế

Mức đóng bảo hiểm y tế bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóngnày căn cứ vào khả năng của ngân sách Nhà nước để đóng bảo hiểm y tế chocác đối tượng mà Nhà nước với tư cách là chủ sử dụng lao động đóng bảo hiểm

y tế cho họ Mức đóng của các doanh nghiệp căn cứ vào mức thu nhập bìnhquân của số đông những người lao động trong các doanh nghiệp để ấn định mứcđóng Mức đóng bảo hiểm y tế còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí khámchữa bệnh hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau cảu từng thời kỳ nhất định

Như vậy, nguồn thu của bảo hiểm y tế về cơ bản là thu "cứng", nghĩa là

nó được Nhà nước ấn định, do vậy mỗi khi thay đổi phải được Nhà nước xemxét, quyết định Nó càng không thể dễ dàng tăng, giảm trong khoảng thời gianngắn, xu hướng của đầu vào luôn có độ ì lớn, nó tăng theo tỷ lệ thuận với thunhập dân cư và tâm lý xã hội không ai muốn tăng mức đóng này nhưng lạimuốn tăng lợi ích của mình

Còn chi phí khám chữa bệnh thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá

cả thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế Cùng một bệnhnhân nhưng mỗi người thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau,chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng,giá cả Giá cả các dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giáthuốc, hoá chất, phim X - quang, điện, nước, xăng, dầu, vải vóc, chiếu, màn,giấy mực Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới đượctrang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều Giá dịch vụ y tế không phụ thuộcvào tuyến hành chính vì trình độ chuyên môn, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chấtphục vụ người bệnh không bệnh viện nào giống bệnh viện nào Chưa kể đến chiphí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoahồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phítrong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt

Như vậy ở đầu ra chi phí y tế phụ thuộc vào sự ổn định hay không ổnđịnh của giá cả thị trường và những trang thiết bị kỹ thuật, cơ sở vật chất củacác cơ sở khám chữa bệnh, sự tăng thu nhập của người lao động trong y tế

Hoạt động của bảo hiểm y tế phải cân đối thu chi trong điều kiện đầu vào

là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộchoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan bảo hiểm y tế, mà phụ thuộc vào nhữngyếu tố hết sức khách quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường,việc cung cấp dịch vụ y tế như thế nào Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt độngđồng bộ, năng động và xử lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệuquả và chặt chẽ

Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sảnnhư vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm ytế

Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh,chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở khám chữa bệnh và cơquan bảo hiểm y tế cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng cóchung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càngthuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu bảo hiểm y tế thuận lợi và nguồn tàichính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng khám chữabệnh vì nguồn thu thực chất là để chi cho khám chữa bệnh dù là chi dùng hàngngày cho bệnh nhân hay đầu tư chiều sâu và nâng cấp các cơ sở khám chữabệnh sau này

Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế,vừa do tâm lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân bảo hiểm

y tế cồn bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ bảo hiểm y

tế để khám chữa bệnh, có người lại quá lạm dụng bảo hiểm y tế nhờ các thầythuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mìnhrồi yêu cầu bảo hiểm y tế phải thanh toán, có người yêu cầu khám chữa bệnh tựchọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra việnlại xuất trình thẻ bảo hiểm y tế đòi thanh toán với bảo hiểm y tế, có người cùngmột lúc dùng thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh ở nhiều nơi để lấy thuốc Đốivới không ít cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y tế lấy thuốc cho mình

khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, tỷ lệchỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung Có bệnh viện vừa thutiền của người bệnh, vừa thanh toán với bảo hiểm y tế, tự nâng giá thuốc; thuốcviện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng

tự đặt giá thanh toán lấy tiền của bảo hiểm y tế, kéo dài ngày điều trị để thanhtoán với bảo hiểm y tế

Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho

cơ quan bảo hiểm y tế và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh thìđiều tất yếu là phải tổ chức giâm định thật tốt: đầu vào phải giám định để khôngthất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho bảohiểm y tế hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xãhội

2.Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở BHYT Hà Nội.

Chúng ta biết rằng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh là hết sứccần thiết và quan trọng đối với hoạt động bảo hiểm y tế Do đó Bảo hiểm y tế

Hà Nội rất chú trọng tới công tác giám định chi phí khám chữa bệnh nhằm đảmbảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế

Với số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm:

Biểu 1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hà Nội

STT Năm Số thẻ bắt buộc Số thẻ tự nguyện Tổng cộng

Tuy nhiên, xét tỷ lệ số thẻ phát hành so với dân số thủ đô qua các năm tathấy:

Biểu 2: Tỷ lệ số thẻ BHYT phát hành ở BHYT Hà NộiNăm

Tổng số thẻ

phát hành (thẻ) 272273 313884 374310 518282 800055 892704Dân số Hà Nội

(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)

Như vậy qua các năm, tỷ lệ số thẻ phát hành so với tổng dân số trên địabàn Hà Nội cũng tăng dần và năm 1998 đạt được ở mức 37,2% cao hơn rấtnhiều so với mức chung trên toàn quốc Điều này đáng khích lệ và chứng minhrằng Bảo hiểm y tế Hà Nội đang hoạt động một câch có hiệu qủa, thu hút đượchơn 1/3 dân số thủ đô tham gia bảo hiểm y tế Tuy nhiên đây cũng là một tháchthức đối với Bảo hiểm y tế Hà Nội để làm sao trong các năm tới đây Bảo hiểm y

tế Hà Nội không những giữ tốc độ tăng này mà còn làm sao để tỷ lệ này cao hơn

nưã, để bảo hiểm y tế thực sự là cứu cánh cho người dân thủ đô khi bị ốm đaubệnh tật.

Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế tăng, do đó việc quản lý sử dụngthẻ, chi trả sẽ phức tạp và khó khăn hơn, cần quan tâm hơn Việc quản lý nàyphải làm sao vừa làm cho tấm thẻ bao hiểm y tế thực sự có ý nghĩa, vừa đảmbảo khả năng chi trả, vừa làm sao để cân bằng thu chi, tránh bội chi nhằm tạođiều kiện cho bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển

Chúng ta xem xét số liệu trong bảng sau:

Biểu 3: Tình hình thu - chi quỹ BHYT ở BHYT Hà Nội

454011

421533 32478

508511

471765 36746

753183

706635 46548

962000

900000 62000

134004 2

124684 4 93198

(Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội)

Như vậy qua 6 năm, tổng thu đã tăng lên 7,6 lần trong khi đó tổng chi đãtăng lên 15,48 lần (hơn gấp đôi tốc độ tăng của tổng thu) Điều này chứng tỏ chi

cho bảo hiểm y tế rất lớn cả về số tuyệt đối và số tương đối và đều tăngdần qua các năm, đặc biệt là có 2 năm (năm 1996 và năm 1997) bị mất cân đốithu chi quỹ, tổng thu không đủ bù chi Tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảohiểm y tế tăng lên rất nhanh từ 43,9% năm 1993 tăng lên xấp xỉ 90% năm

1998 Điều này chứng tỏ chi phí cho khám chữa bệnh ngày càng tăng từ 22.184đồng/1 lượt người năm 1993 tăng lên đến 51.169 đồng/1 lượt người năm 1997

và 49.625 đồng/1lượt người năm 1998 (tăng hơn gấp đôi) Qua đây cho chúng

ta thấy rằng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng cao, ngàycàng được đảm bảo tốt hơn.Qua đây cũng thấy rằng những người có thẻ bảohiểm y tế chủ yếu là khám chữa bệnh ngoại trú, ít điều trị nội trú, thường tỷ lệđiều trị ngoại trú gấp tỷ lệ điều trị nội trú xấp xỉ 13 lần, đặc biệt năm 1996 tỷ lệnày tăng lên 15,2 lần và năm 1997 tỷ lệ này là 14,5 lần Điều trị ngoại trú rất lớn

mà số lượt người điều trị nội trú là rất nhỏ chứng tỏ những người tham gia bảohiểm y tế bệnh không nặng, chi phí thấp nhưng nếu đã điều trị nội trú thì chi phílại rất cao

Ở đây đã có hiện tượng 2 năm 1996 và 1997 bị vỡ quỹ chứng tỏ chi choquỹ khám chữa bệnh tăng lên đột ngột do một số nguyên nhân sau:

- Số lượt người đi khám chữa bệnh trong 2 năm đó tăng đột biến: từ tăng có54.500 lượt người từ năm 1994 sang năm 1995 đột ngột tăng đến 244.672lượt người từ năm 1995 sang năm 1996 và 208.817 lượt người từ năm 1996sang năm 1997

- Do việc số lượt người đi khám chữa bệnh tăng lên một cách nhanh chóng do

đó việc tăng chi phí cho quỹ khám chữa bệnh là tất yếu song mức thu bảohiểm y tế lại không đổi sẽ dẫn tới tình trạng thu không đủ bù chi

- Thêm vào đó là tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế của các cơ sở khámchữa bệnh và của những người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng tăng mà thực

ra là chưa có biện pháp hữu hiệu để hạn chế tình trạng này

- Mặt khác, do các trang thiết bị ở các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng hiệnđại, thuốc men ngày càng đắt hơn nhất là trong mấy năm gần đây do đó chi

phí cho khám chữa bệnh cũng không ngừng tăng lên, việc trích lập quỹ dựphòng cũng có hạn.

- Hơn nữa, khi bị ốm đau đi khám chữa bệnh thì bất cứ ai cũng muốn đượchưởng chế độ cao nhất, thuốc men và các dịch vụ y tế phải tốt nhất, đặc trịnhất mà như vậy thì làm cho chi phí khám chữa bệnh phải tăng lên trong khi

đó việc đóng góp cho bảo hiểm y tế vẫn giữ nguyên

Vì một số nguyên nhân trên mà đã dẫn tới tình trạng bị vỡ quỹ trong hainăm 1996 và 1997 Nhưng đến năm 1998 Bảo hiểm y tế Hà Nội đã khắc phụcđược tình trạng này, tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã giảmxuống còn 89,86% Tuy nhiên Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng cần phải rút kinhnghiệm để tránh tình trạng này xảy ra trong những năm sau

II VẤN ĐỀ BẢO VỆ QUYỀN LỢI CHO NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Ở BẢO HIỂM

Y TẾ HÀ NỘI HIỆN NAY.

Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế đang là một vấn

đề bức xúc Chúng ta biết rằng khi tham gia bảo hiểm y tế bất cứ ai cũng đềumuốn được khám chữa bệnh một cách công bằng, không bị phân biệt đối xử.Song trên thực tế hiện nay, vấn đề này vẫn đang tồn tại và là một nỗi nhức nhốitrong đời sống xã hội Hiện nay, vẫn còn tồn tại sự phân biệt đối xử trong khámchữa bệnh bảo hiểm y tế với khám chữa bệnh dịch vụ, những người khám chữabệnh dịch vụ vẫn được ưu tiên hơn Những người quen thân với bác sỹ chắcchắn sẽ được ưu tiên hơn so với những người không quen Họ khi đi khám chữabệnh sẽ được chẩn đoán, điều trị tốt hơn, được quan tâm hơn Và hiện nay vẫncòn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toánđầy đủ chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh nhưng các cơ sởnày vẫn thu tiền của bệnh nhânbảo hiểm y tế hoặc điều trị với mức chi phí thấphơn chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh thanh toán với bảo hiểm y tế Điều nàyđòi hỏi để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, tất yếu phải tổ chứcgiám định thật tốt để bênh vực cho người tham gia bảo hiểm Có như vậy người

dân mới thực sự tin tưởng vào bảo hiểm y tế, tham gia bảo hiểm y tế, góp phần

xã hội hoá bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy bảo hiểm y tế phát triển toàn diệnhơn để phát huy tính nhân đạo của nó

Địa bàn thủ đô là nơi tập trung dân cư, là nơi tập trung đông đảo cácthành phần kinh tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (cả đối tượng tiềm năng)cũng hết sức đa dạng, phong phú Việc đảm bảo quyền lợi của những người cóthẻ bảo hiểm được Bảo hiểm y tế Hà Nội rất quan tâm và cố gắng thực hiện triệt

để Cũng như bất cứ một cơ quan bảo hiểm y tế nào, Bảo hiểm y tế Hà Nội hoạtđộng thực sự vì quyền lợi của những người có thẻ bảo hiểm y tế Song vì lĩnhvực này còn rất mới mẻ, chưa có kế thừa lý luận cũng như kinh nghiệm thựctiễn đặc biệt là ở khâu giám định chi phí khám chữa bệnh Do đó công tác giámđịnh chi phí khám chữa bệnh cần phải tiến hành như sau:

1 Tổ chức giám định:

Đây là một khâu quan trọmg trong hoạt động giám định Hiệu quả củacông tác giám định cao hay thấp tuỳ thuộc một phần ở phương pháp tổ chức Tổchức giám định gồm hai yếu tố: giám định đầu vào và giám định đầu ra

a Giám định đầu vào:

- Nắm vững và khai thác hết đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc trên địa bàn vàphạm vi quản lý

- Nắm chắc số lượng đối tượng đóng bảo hiểm y tế và mức thu nhập của cán

bộ công nhân viên chức từng đơn vị làm cơ sở tính mức đóng bảo hiểm y tế

- Thu bảo hiểm y tế đủ, đúng thời hạn, không để thất thu hoặc chiếm dụngnguồn đóng bảo hiểm y tế

- Giám định việc thu hộ (nếu có)

- Khảo sát, thống kê mở rộng các đối tượng và loại hình khai thác bảo hiểm y

tế tự nguyện

b Giám định đầu ra:

Bám sát các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là nơi có nhiều bệnh nhânbảo hiểm y tế nên có cán bộ bảo hiểm thường trú tại cơ sở Nơi có ít bệnh nhânthì quản lý theo cụm gồm một số cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn.

2 Nội dung giám định:

Mỗi một cán bộ giám định đều phải nắm vững yêu cầu của công tác giámđịnh

- Cán bộ giám định phải thực hiện quá trình thống kê, nắm sát tình hình vàphân tích bệnh nhân bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, phântích cụ thể về giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp, loại bệnh mãn tính, cấp tính,các loại bệnh thường mắc, các bệnh phải chi nhiều tiền , dự báo tiến triểnqua sự phân tích và tổng hợp trên cơ sở các thống kê

- Giám định còn có một nhiệm vụ hết sức quan trọng là phải có các biện pháphữu hiệu chống lạm dụng bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi chính đáng chongười bệnh, giám định tính an toàn, hợp lý trong chẩn đoán và điều trị theocác văn bản pháp quy của Bộ y tế ban hành như:

+ Danh mục kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho phép áp dụng trong khámchữa bệnh

+ Danh mục thuốc cho lưu hành, sử dụng trong nước

- Tổ chức các hội đồng chuyên môn, chuyên ngành và tham gia việc giámđịnh các các sai sót , tai biến trong điều trị khi có tranh chấp về quyền lợi củacác bên tham gia bảo hiểm y tế

Giám định còn có trách nhiệm đề xuất ý kiến giải quyết khi có tranh chấp

về quyền lợi giữa người bệnh với cơ sỏ khám chữa bệnh, giữa thầy thuốc vớinhân viên y tế

- Giám định kinh tế: Giám định chi phí khám chữa bệnh có phân tích tính hiệuquảkinh tế

- Giám định việc sử dụng và quản lý thẻ bảo hiểm y tế: Phát hiện và chốngmọi biểu hiện tiêu cực trong việc lạm dụng thẻ, cho mượn thẻ, thẻ giả, phiếugia hạn giả

Chi phí điều trị như thế nào là hợp lý: vừa thoả mãn nhu cầu khám chữabệnh, vừa đảm bảo chi phí hợp lý cho mọi nhu cầu khám chữa bệnh có chấtlượng, chi phí các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị hoá chất, thuốc men, phim ảnh,dịch truyền, máu; chi phí cho các loại bệnh có yêu cầu kỹ thuật cao và có chiphí lớn Qua thu thập thông tin, dữ liệu mà phân tích, đánh giá tìm ra cơ cấu chiphí cho từng nhóm, từng loại bệnh, từng mùa, từng vùng trong đối tượng đau

ốm mà dự báo rủi ro để dự phòng an toàn cho chữa bệnh và cho quỹ

Chi trả chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc nhiều vào giá cả thị trường,trang thiết bị kỹ thuật của từng bệnh viện, công lao động phục vụ người bệnh.Cán bộ giám định phải giám định giá dịch vụ y tế, thuốc men để nghiên cứu đềxuất chi phí hợp lý và chống lạm dụng bảo hiểm y tế là nhiệm vụ thườngxuyên, lâu dài Đặc biệt là phải giám định theo thông tư số 09/ BYT ban hànhngày 17/ 6/ 1993 trong đó đặc biệt là phải giám định phần 70% chi phí trực tiếpđiều trị cho người bệnh qua thực chi cho từng người Qua đó mà đảm bảo quyềnlợi cho người bệnh, nếu thực chi hợp lý không hết 70% thì bệnh viện khôngđược quyết toán sang khoản chi khác, nếu lạm dụng cũng không được quyếttoán có như thế mới làm cho bệnh viện quan tâm đến quyền lợi chữa bệnh củangười bệnh

3.Phương pháp giám định:

Phương pháp quan trọng nhất là phải thu thập thông tin, các dữ liệu vềchẩn đoán và điều trị bệnh nhân, thống kê, phân loại bệnh nhân, phân tích sốliệu, tổng hợp số liệu, phát hiện ra tính hợp lý và bất hợp lý trong công táckhám chữa bệnh Dự báo những rủi ro lớn có thể để có biện pháp dự phòng, dựbáo loại bệnh có xu hướng tăng và tăng chi phí

4.Thông tin giám định

- Cán bộ giám định có trách nhiệm nắm các thông tin về khám chữa bệnhtrong phạm vi quản lý

- Thực hiện thông tin giám định giữa các cơ quan tham gia bảo hiểm tế, ngườibệnh với các cơ sở khám chữa bệnh trong mọi hoạt động khám chữa bệnhbảo hiểm y tế như: tiếp đón bệnh nhân, di chuyển bệnh nhân, tổ chức dịch vụ

y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết kết quả khám chữa bệnh, thống

kê kết quả chi phí cho khám chữa bệnh

1 Kiến nghị các biện pháp quản lý thông qua kết quả giám định bảo hiểm y tế

để thực hiện quản lý bảo hiểm y tế một cách có hiệu quả.

II MỘT SỐ Ý KIẾN ĐỀ XUẤT.

Để bảo hiểm y tế ngày càng thiết thực và đi vào dời sống xã hội, chúng tacần phải có giải pháp để phát huy tính ưu việt của nó và hạn chế, khắc phụcnhững mặt còn tồn tại

A Một số giải pháp:

1 Cân đối thu chi:

Trước hết, nhà nước cần phải hoàn thiện điều lệ bảo hiểm y tế được thựchiện nghiêm túc và thống nhất từ trung ương đến địa phương cần phải có cácvăn bản bổ sung, sửa đổi về điều lệ bảo hiểm y tế cho phù với yêu cầu mới,khắc phục những bất hợp lý trong chính sách một cách kịp thời đồng thời phảigiám sát nghiêm túc việc thực hiện các văn bản pháp quy của nhà nước về bảo

hiểm y tế Tăng cường hơn nữa sự lãnh đạo đôn đốc của các cán bộ lãnh đạotrong ngành bảo hiểm y tế

Phải quản lý và hạch toán thống nhất toàn hệ thống bảo hiểm y tế, tiếp tụcthực hiện biện pháp cùng chi trả, khắc phục và xử lý nhanh những tồn tại trongcông tác tài chính kế toán, kiện toàn công tác tài chính kế toán và quản lý tàichính Hạch toán phải theo đúng nguyên tắc, chi tiêu đúng mục đích, đúng chế

độ theo các văn bản pháp quy hiện hành Muốn vậy phải tích cực, thường xuyênbồi dưỡng, nâng cao trình độ đội ngũ kế toán nhất là kế toán trưởng thông quacác lớp bồi dưỡng nghiệp vụ Đối với các hành động tham ô, lãng phí, chi tiêukhông đúng nguồn quỹ hay lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế phải được phát hiện kịpthời và xử lý nghiêm minh Nếu chúng ta không làm tốt công tác này thì sẽ rất

dễ dẫn dên tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế

Để khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế chúng ta có thể tiếnhành một số biện pháp sau:

- Chống lạm dụng kéo dài ngày điều trị

Tình trạng lạm dụng kéo dài ngày điều trị xảy ra ở tất cả các nước thựchiện phương thức khoán điều trị nội trú theo chi phí bình quân ngày, giường,bởi chí phí cho những ngày điều trị cuối đợt điều trị mỗi ngày mỗi ít tốn kémhơn và kéo dài ngày điều trị sẽ mang lại lợi nhuận cho phía bệnh viện Để hạnchế tình trạng này, cần xác định ngày điều trị bình quân hợp lý cho từng bệnhviện dối với bệnh nhân bảo hiểm y tế, trên cơ sở thống kê ngày điều trị của bệnhnhân bảo hiểm y tế đã vào chữa bệnh nội trú

Ngày điều trị bình quân cần phải đưa vào ký kết trong hợp đồng và bảohiểm y tế không thanh toán cho những ngày điều trị kéo dài tính trên tổng sốbệnh nhân bảo hiểm y tế ra viện trong kỳ quyết toán; đương nhiên những trườnghợp bệnh nặng cần ngày điều trị kéo dài đối với những bệnh viện có ít bệnhnhân vào điều trị nội trú cần được xem xét và chấp nhận thanh toán để đảm bảoquyền lợi cho cơ sở khám chữa bệnh

- Chống lạm dụng đưa nhiều bệnh nhân vào điều trị không đúng chỉ định