Nghiên cứu, phân tích thực trạng chi phí điều trị tai nạn giao thông cho người có thẻ Bảo hiểm y tế sau 2 năm thực hiện Nghị định 63 (2005-2006)

mục lục Trang Chương I: Một số vấn đề chung về Tai nạn giao thông 8 1.3 Các quy định liên quan đến thanh toán BHYT cho chi phí điều trị tai nạn giao thông 9 1.4 Một số phương thức thanh

B¶o hiÓm x∙ héi viÖt nam

-

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

NGHI£N CøU, PH¢N TÝCH CHI PHÝ §IÒU TRÞ TAI N¹N GIAO TH¤NG CHO NG¦êi cã thÎ BHYT sau 2 n¨m thùc hiÖn

Chữ viết tắt trong chuyên đề

BHXH: Bảo hiểm xã hội

BHYT: Bảo hiểm y tế

mục lục

Trang

Chương I: Một số vấn đề chung về Tai nạn giao thông 8

1.3 Các quy định liên quan đến thanh toán BHYT cho chi phí điều

trị tai nạn giao thông

9

1.4 Một số phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT trên thế giới 12

Chương 2: thực trạng chi phí điều trị tNGT cho người

có thẻ BHYT

16

2.1 Tình hình thanh toán chi phí điều trị tai nạn giao thông cho

người có thẻ BHYT theo nhóm đối tượng

2.4 Kết quả phỏng vấn người bệnh BHYT bị tai nạn giao thông và

thầy thuốc điều trị

27

I Tính cấp thiết của chuyên đề:

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành và phát triển trên 15 năm qua tại Việt Nam, đã minh chứng cho một hướng đi đúng của chính sách kinh tế y tế tại một nước đang phát triển, tiềm năng về kinh tế không dồi dào, dẫn đến việc đầu tư bao cấp cho chăm sóc sức khoẻ của nhân dân còn nhiều hạn chế BHYT ra đời đã cung cấp một nguồn tài chính đáng kể cho ngành y tế góp phần vào sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010 theo đúng Nghị quyết của Đảng và kế hoạch tổng thể đã trình Chính phủ Ngày 16/5/2005 Chính phủ đã có Nghị

định số 63/2005/NĐ-CP ban hành kèm theo Điều lệ BHYT mới Theo Nghị

định số 63 và các Thông tư hướng dẫn Nghị định này thì đối tượng tham gia BHYT được mở rộng thêm 7 nhóm đối tượng và quyền lợi trong KCB được nâng lên, khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật có chi phí dưới 7 triệu đồng, người bệnh được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB theo quy định (trừ một số dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí trên 7 triệu đồng và đối tượng BHYT tự nguyện theo quy định của TTLB số 06) Người dân có thẻ bảo hiểm y tế được tăng nhanh theo từng năm Đối tượng tham gia BHYT năm 2006 là trên 34 triệu thẻ chiếm khoảng 40% dân số cả nước thì đến năm 2007 số đối tượng tăng lên 36 triệu và chiếm khoảng 43% dân số Mỗi năm ngành BHXH quản lý chi khám chữa bệnh cho các đối tượng hàng nghìn tỷ đồng, năm 2006 chi BHYT trên 6.220 tỷ đồng cho trên 60 triệu lượt người BHYT đi khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú thì năm 2007 chi khoảng 7.900 tỷ đồng cho trên 80 triệu lượt KCB Theo đó chi phí cho điều trị tai nạn giao thông cho người có thẻ BHYT cũng được quỹ BHYT thanh toán, điều này các nước trên thế giới không có và Việt Nam trước khi có Nghị định số 63 quỹ BHYT vẫn không thanh toán Thực tế qua thời gian thực hiện thanh toán chi phí cho tai nạn giao thông các địa phương đã gặp không ít những khó khăn như : tại nạn giao thông

khi vào cấp cứu tại các bệnh viện, rất khó phân định được đâu là trường hợp tai nạn giao thông bị vi phạm pháp luật hay không bị vi phạm pháp luật để giải quyết chế độ BHYT, do vậy để đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi bệnh nhân bị tại nạn giao thông vào cấp cứu trước mắt vẫn giải quyết chế độ BHYT và trong quá trình điều trị nếu có ý kiến của các cơ quan có chức năng xác định là trường hợp tai nạn giao thông bị vi phạm pháp luật thì không giải quyết chế độ BHYT theo quy định; Trường hợp vừa thuộc diện tại nạn giao thông vừa thuộc diện tại nạn lao động (do tai nạn trên đường đi làm về) cũng rất khó xác định để cho bệnh nhân được hưởng theo chế độ nào Mặt khác theo

số liệu báo cáo nhanh, chưa đầy đủ của 56 tỉnh, thành phố gửi về, chi phí KCB cho tại nạn giao thông trong thời gian sau một năm thực hiện Nghị định số 63

là rất lớn Tính đến hết 30/6/2006 cả nước có khoảng 195.153 lượt người vào cấp cứu, chi phí trên 154.484 triệu đồng và chi phí bình quân 791.605

đồng/đợt điều trị, trong đó có nhiều trường hợp cơ quan BHXH đã phải chi trả hàng chục triệu đồng cho một bệnh nhân bị tai nạn giao thông Để có nghiên cứu đánh giá thực trạng tình hình thực hiện thanh toán chi phí KCB cho tai nạn giao thông một cách có hệ thống có cơ sở khoa học, nhằm đưa ra các giải pháp thích hợp để thực hiện chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề này

II Mục tiêu của chuyên đề

2.1 Nghiên cứu, phân tích chi phí điều trị tai nạn giao thông cho người có thẻ BHYT trong 2 năm thực hiện Nghị định số 63 (7/2005-7/2007)

2.2 Đề xuất các giải pháp thực hiện và những kiến nghị

III Đối tượng, phương pháp và phạm vi nghiên cứu:

3.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Những chi phí KCB BHYT và thanh toán cho điều trị tai nạn giao thông từ 1/7/2005- 30/6/2007

- Các văn bản quy định về khám chữa bệnh BHYT; Thu viện phí hiện hành

- Hồ sơ thanh toán chi phí điều trị tại nạn giao thông của người có thẻ BYYT

- Một số cơ sở KCB tại Hà Nội, Tp Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Thừa Thiên Huế và Hà Tây

- Người bệnh có thẻ BHYT và thầy thuốc KCB BHYT

3.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và hồi cứu

- Hồi cứu số liệu thứ cấp

- Điều tra khảo sát

IV Kết quả nghiên cứu của chuyên đề:

Chương 1: Một số vấn đề chung 1.1 Khái niệm về tai nạn giao thông

Khi nghiên cứu về tai nạn giao thông nhiều tác giả đã có những khái niệm về tai nạn giao thông khác nhau, nhưng đều xuất phát từ khái niệm chung

về tai nạn trong từ điển ngôn ngữ Việt Nam “Tai nạn là việc rủi ro bất ngờ xảy

ra gây thiệt hại lớn cho người” Theo tác giả Đỗ Đình Hoà (Học viện cảnh sát nhân dân) thì “tai nạn giao thông là sự việc bất ngờ xảy ra ngoài ý muốn chủ quan của con người khi các đối tượng tham gia giao thông đang hoạt động trên

địa bàn giao thông công cộng nhưng do chủ quan vi phạm các nguyên tắc an toàn giao thông gây ra thiệt hại nhất định về người và tài sản cho xã hội” Theo

Uỷ ban An toàn giao thông quốc gia thì “ tai nạn giao thông là việc rủi ro bất ngờ xảy ra cho người và các phương tiện đang tham gia giao thông công cộng, gây thiệt hại nhất định về người và tài sản cho x∙ hội”

1.2 Tình hình tai nạn giao thông tại Việt Nam

Kinh tế Việt Nam đang trong giai đoạn phát triển nhanh, tốc độ tăng trưởng hàng năm khoảng 7,5% đến 8%, riêng năm 2007 dự tính tốc độ tăng trưởng trên 9% Mức sống của người dân ngày càng được đổi mới và phát triển Đi đôi với sự phát triển về kinh tế thì tai nạn giao thông trong những năm qua là vấn đề nhức nhối của toàn xã hội trong đó chủ yếu là tại nạn đường bộ chiếm 96% trên tổng số vụ tai nạn xảy ra (số liệu của chương trình an toàn

đường bộ ASEAN/ADB) Từ năm 1993 đến năm 2002 số lượng người chết vì tai nạn đường bộ ở Việt Nam là 44% trong khi đó các nước ASEAN khoảng 22% trên số vụ tai nạn và bình quân cứ 1 vụ tai nạn sảy ra thì có 1,2 người bị thương phải vào viện (Nguồn CSGT) cấp cứu[37]

Hiện nay, trên toàn quốc có khoảng trên 18,6 triệu xe máy (nguồn CSGT), chiếm 95% phương tiện vận tải đường bộ, trong khi đó phương tiện xe cơ giới khác khoảng trên 1 triệu chiếc, khoảng 5% phương tiện vận tải đường

bộ, số người có giấy phép lái xe chiếm 54,5% [38] Theo thống kê của chương trình an toàn giao thông thì 70% số vụ tai nạn giao thông do xe máy gây ra[42] Có nhiều lý do dẫn đến tai nạn như: phóng nhanh bị tai nạn chiếm hơn 30%; Vượt ẩu chiếm từ 17%-23%; ý thức của người tham gia giao thông kém

là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tai nạn Theo thống kê có đến 46% số vụ tai nạn giao thông xảy ra trên các đường quốc lộ (đường quốc lộ chiếm 7% mạng lưới đường bộ cả nước) Theo điều tra, người bị thương thường ở độ tuổi từ 16

đến 45 chiếm 83% và số người bị thương và chết do tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ khoảng 75% Khoảng 60% số người bị tai nạn chết và bị thương do chấn thương sọ não Theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức trong số 464 bệnh nhân

bị tai nạn giao thông do đi xe máy vào viện, chỉ có 0,6% là đội mũ bảo hiểm còn lại là không đội mũ bảo hiểm, trong đó nguy cơ bị chấn thương sọ não do không đội mũ bảo hiểm cao gấp 4 lần và nam chiếm 72% nữ chiếm 28% Theo thống kê của Uỷ ban An toàn giao thông quốc gia thì nguyên nhân dẫn đến tai nạn giao thông đường bộ là 80% do người sử dụng phương tiện (23,4% do vượt quá tốc độ; 14,7% do cẩu thả vượt ẩu; 17% do tầm nhìn hạn chế; 16,5% đi sai phần đường; 4% do người say rượu; 3,4 % do người đi bộ), 1% do xe thiếu an toàn, 6% do các nguyên nhân khác và 13% không rõ nguyên nhân Chi phí bình quân thuốc men điều trị đối với mỗi vụ tai nạn giao thông đường bộ ước tính là 5 triệu đồng/người chết, 25 triệu đồng/người bị thương nặng, 5 triệu

đồng/người bị thương nhẹ (Nguồn của dự án phòng chống tai nạn thương tích của Bộ Y tế)

1.3 Các quy định về bồi thường thiệt hại tại nạn giao thông

* Theo quy định tại Điều 604, 605 và Điều 623 của Bộ Luật dân sự năm

2005 về nguyên tắc chung bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng (trong đó bao gồm cả bồi thường do tai nạn giao thông) [39]

Điều 604: Căn cứ phát sinh trách nhiệm bồi thường thiệt hại

1 Người nào do lỗi cố ý hoặc lỗi vô ý xâm phạm tính mạng, sức khoẻ, danh dự, nhân phẩm, uy tín, tài sản, quyền, lợi ích hợp pháp khác của cá nhân, xâm phạm danh dự, uy tín, tài sản của pháp nhân hoặc chủ thể khác mà gây thiệt hại thì phải bồi thường

2 Trong trường hợp pháp luật quy định người gây thiệt hại phải bồi thường cả trong trường hợp không có lỗi thì áp dụng quy định đó

Điều 605: Nguyên tắc bồi thường thiệt hại

1 Thiệt hại phải được bồi thường toàn bộ và kịp thời Các bên có thể thoả thuận về mức bồi thường, hình thức bồi thường bằng tiền, bằng hiện vật hoặc thực hiện một công việc, phương thức bồi thường một lần hoặc nhiều lần, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác

2 Người gây thiệt hại có thể được giảm mức bồi thường, nếu do lỗi vô ý

mà gây thiệt hại quá lớn so với khả năng kinh tế trước mắt và lâu dài của mình

3 Khi mức bồi thường không còn phù hợp với thực tế thì người bị thiệt hại hoặc người gây thiệt hại có quyền yêu cầu Toà án hoặc cơ quan nhà nước

có thẩm quyền khác thay đổi mức bồi thường

Điều 623: Bồi thường thiệt hại do nguồn nguy hiểm cao độ gây ra

1 Nguồn nguy hiểm cao độ bao gồm phương tiện giao thông vận tải cơ giới, hệ thống tải điện, nhà máy công nghiệp đang hoạt động, vũ khí, chất nổ,

chất cháy, chất độc, chất phóng xạ, thú dữ và các nguồn nguy hiểm cao độ khác do pháp luật quy định

Chủ sở hữu nguồn nguy hiểm cao độ phải tuân thủ các quy định bảo quản, trông giữ, vận chuyển, sử dụng nguồn nguy hiểm cao độ theo đúng các quy

định của pháp luật

2 Chủ sở hữu nguồn nguy hiểm cao độ phải bồi thường thiệt hại do nguồn nguy hiểm cao độ gây ra; nếu chủ sở hữu đã giao cho người khác chiếm hữu, sử dụng thì những người này phải bồi thường, trừ trường hợp có thoả thuận khác

3 Chủ sở hữu, người được chủ sở hữu giao chiếm hữu, sử dụng nguồn nguy hiểm cao độ phải bồi thường thiệt hại cả khi không có lỗi, trừ các trường hợp sau đây:

a) Thiệt hại xảy ra hoàn toàn do lỗi cố ý của người bị thiệt hại;

b) Thiệt hại xảy ra trong trường hợp bất khả kháng hoặc tình thế cấp thiết, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác

4 Trong trường hợp nguồn nguy hiểm cao độ bị chiếm hữu, sử dụng trái pháp luật thì người đang chiếm hữu, sử dụng nguồn nguy hiểm cao độ trái pháp luật phải bồi thường thiệt hại

Khi chủ sở hữu, người được chủ sở hữu giao chiếm hữu, sử dụng nguồn nguy hiểm cao độ cũng có lỗi trong việc để nguồn nguy hiểm cao độ bị chiếm hữu, sử dụng trái pháp luật thì phải liên đới bồi thường thiệt hại

* Nghị quyết số 03/2006/NQ-HĐTP ngày 08/7/2006 của Hội đồng thẩm phán hướng dẫn áp dụng một số quy định của Bộ Luật dân sự về bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng (trong đó bao gồm cả bồi thường do tai nạn giao thông) [40]

1.4 Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

1.4.1 Phương thức thanh toán chi phí KCB theo giá ngày giường bệnh

Phương thức thanh toán chi phí KCB theo giá ngày giường bệnh được tính toán dựa trên tổng chi phí KCB thực tế của người bệnh và tổng số ngày gường bệnh điều trị thực tế Thông số này là cơ sở để ký hợp đồng KCB giữa BHYT với bệnh viện và tuỳ theo từng tuyến bệnh viện, loại khoa phòng điều trị mà quy định giá ngày điều trị Bệnh viện trung ương cao hơn bệnh viện tỉnh, bệnh viện tuyến tỉnh cao hơn bệnh viện tuyến huyện Thời gian điều trị của từng bệnh viện được quy định khác nhau, ở Việt Nam bệnh viện tuyến trung ương thời gian điều trị bình quân của nội khoa là 20 ngày nhưng tuyến huyện chỉ bình quân có 08 ngày [5] Với cơ chế thanh toán theo ngày điều trị, thông số

có thể ảnh hưởng là tổng chi phí mỗi đợt điều trị và số ngày điều trị Giá mỗi ngày điều trị được ấn định, bệnh viện giảm các chi phí và tăng số ngày điều trị

để tăng lợi nhuận, đây chính là một trong những hình thức lạm dụng quỹ BHYT [7]

Tại Việt Nam phương thức thanh toán theo ngày điều trị bình quân được thực hiện từ năm 1992 đến năm 1996 [5] Phương thức thanh toán này thích hợp trong giai đoạn đầu, nhưng do đơn giá ngày giường điều trị bình quân ngày càng thấp hơn so với chi phí thực tế, các cơ sở KCB không có kinh phí để

bù nên không chấp nhận hoặc lạm dụng bằng cách nhận nhiều bệnh nhân nhẹ vào điều trị, kéo dài ngày điều trị, hạn chế cấp thuốc cho người bệnh để giảm chi phí trong điều trị, gây khó khăn cho người bệnh nặng hoặc tích cực chuyển bệnh nhân lên tuyến trên dẫn đến làm tăng chi phí KCB của BHYT và gây quá tải cho những bệnh viện tuyến trung ương Vì vậy, cuối giai đoạn này theo hướng dẫn của liên Bộ, cơ quan BHYT chuyển sang thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB theo phí dịch vụ các chi phí trực tiếp cho người bệnh [16]

1.4.2 Phương thức thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ

Chi trả theo phí dịch vụ là chi trả theo giá của mỗi loại dịch vụ và giá của mỗi loại thuốc nên bệnh viện phải có biểu giá của từng loại dịch vụ Ví dụ ở

Đức, những chỉ định điều trị của bệnh nhân BHYT được thanh toán phải đúng với biểu giá được quy định, cơ quan BHYT không được trả cao hơn hoặc thấp hơn biểu phí [16] Biểu giá có hai chức năng: thông báo cho người hưởng dịch

vụ biết giá của các dịch vụ để trả tiền, đồng thời cũng giám sát được sự lạm dụng của các cơ sở KCB Biểu giá được ấn định phải có sự tham gia của Bộ Y

tế, BHYT và các cơ quan quản lý Nhà nước

Tại Việt Nam phương thức này được thực hiện từ năm 1996 đến năm 1997 trên cơ sở khung giá phí dịch vụ được quy định kèm theo thông tư liên bộ số 14/TTLB và thông tư số 15/BYT của Bộ Y tế Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh giữa y tế tư nhân và y tế Nhà nước, phương thức này khuyến khích tăng cung cấp dịch vụ và làm hài lòng bệnh nhân Nhưng phương thức này cũng có những nhược điểm cơ bản như: nếu chỉ có bệnh viện Nhà nước, không có sự cạnh tranh thì phương thức này bị các bệnh viện lạm dụng biểu giá viện phí để tăng tối đa nguồn thu bằng cách tăng cường sử dụng các dịch vụ, giảm chất lượng phục vụ[9]

Tình trạnh leo thang chi phí y tế không ngừng, phương thức này khuyến khích người cung cấp dịch vụ ngày càng chỉ định nhiều các dịch vụ không cần thiết, các thuốc đắt tiền cho người bệnh, chỉ định ngày càng nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết, đồng thời kéo dài ngày điều trị của người bệnh, cho nên đến cuối năm 1997 đã có trên 20 địa phương mất cân đối quỹ BHYT [9]

Chi phí quản lý tăng nhanh do cần phải nhiều người, nhiều thời gian để thống kê tập hợp các chi phí KCB theo từng dịch vụ làm cơ sở thanh toán với

BHYT Cơ quan BHYT cũng phải tăng cường nhân lực để kiểm tra và tập hợp

số liệu cho kỳ quyết toán

Phương thức này được các nước trên thế giới áp dụng kèm theo biện pháp cùng chi trả của người bệnh có thẻ BHYT [10], người bệnh khi phải trực tiếp chi một phần viện phí họ sẽ phải quan tâm đến giá từng loại dịch vụ, giá từng loại thuốc, nhờ đó đã hạn chế được việc sử dụng những dịch vụ chưa cần thiết, nêu cao được nhận thức, và ý thức trách nhiệm của người bệnh BHYT và người cung cấp dịch vụ Vì vậy, biện pháp cùng chi trả chi phí KCB được thực hiện tại Việt Nam từ khi có Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính Phủ và thông tư số 17/1998/BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế hướng dẫn về phương thức thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT

Bên cạnh những ưu điểm chính trên, phương thức thanh toán này cũng

đã bộc lộ những tồn tại như: Việc thanh toán giữa cơ quan BHYT với các cơ sở KCB gặp khó khăn, do không có định mức khoán quỹ KCB nội trú cho các cơ

sở KCB như quỹ ngoại trú nên đã ngày càng gia tăng tình trạng nhiều cơ sở KCB lạm dụng đưa người bệnh ngoại trú vào điều trị nội trú để tận nguồn thu quỹ KCB của BHYT Cơ sở KCB không chủ động được nguồn quỹ KCB để

điều tiết giữa chi phí KCB ngoại trú và chi phí KCB nội trú Quyền lợi của người bệnh chưa được đảm bảo đầy đủ, những người bệnh nặng có chi phí cao thường phải tự túc thêm chi phí KCB để tránh tình trạng vượt mức trần chi phí KCB nội trú đã ký với cơ quan BHYT [9]

1.4.3 Phương thức thanh toán chi phí KCB theo chẩn đoán

Phương thức chi trả chi phí KCB theo nhóm chẩn đoán được sử dụng từ năm 1984 tại Mỹ, đến nay hệ thống này định ra khoảng 470 nhóm chẩn đoán [21] Chi phí điều trị của bệnh nhân BHYT được quỹ BHYT thanh toán cho bệnh viện theo giá của từng nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân đã được điều trị

Kết quả chẩn đoán dựa trên cơ sở lâm sàng, xét nghiệm và các thăm dò chức năng khác

Phương thức này có ưu điểm là đảm bảo được chất lượng điều trị và khống chế chi phí KCB Nhưng có nhược điểm lớn nhất là khó khăn khi xây dựng bảng giá cho từng nhóm chẩn đoán Vì vậy, trước mắt phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán mới được thí điểm áp dụng với một số bệnh viện tại

Hà Nội [34] với một số nhóm bệnh đơn giản, còn hiện tại chưa có điều kiện để triển khai thực hiện ở Việt Nam

1.4.4 Phương thức thanh toán chi phí KCB theo khoán định suất

(Capitation) tại một số nước trên thế giới

Khoán quỹ khám chữa bệnh theo định suất là một trong những phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đang được nhiều nước trên thế giới thực hiện như: Đan Mạch, Vương quốc Anh, Thái Lan [7] Tại Thái Lan trước năm 1991 thực hiện chi trả chi phí KCB theo dịch vụ phí, nhưng chi phí KCB ngày càng tăng quỹ BHYT không đủ chi trả nên từ năm 1991 đến nay đã

áp dụng phương thức chi trả chi phí KCB theo định suất và đã đạt kết quả tốt, chi phí KCB bình quân năm sau tăng hơn năm trước từ 4,5% đến 5% [8] Số tiền khoán cho cơ sở KCB được xác định trên cơ sở chi phí KCB thực tế của năm trước để tính chi phí KCB cho năm tiếp theo, cơ sở nhận khoán chịu trách nhiệm đảm bảo chi trả chi phí KCB cho người có thẻ đăng ký KCB tại đó và kể cả khi người có thẻ đi KCB ngoài nơi cơ sở nhận khoán[9]

Chương 2:

thực trạng chi phí điều trị tai nạn giao thông

cho người có thẻ BHYT

2.1 Tình hình thanh toán chi phí điều trị tai nạn giao thông theo nhóm

đối tượng

2.1.1 Số lượt điều trị ngoại trú theo nhóm đối tượng

Số lượt người có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông được điều trị ngoại trú trong hai năm là 150.726 lượt, trong đó năm 2006 là 58.622 lượt nhưng đến năm 2007 tăng nhanh lên 92.104 lượt

Biểu 1: Số lượt điều trị ngoại trú theo đối tượng:

22,753 9,218

16,033 10,618

58,622

35,850

15,791

22,498 17,965 92,104

0 20,000

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố Nhân xét:

Năm 2007 số lượt bệnh nhân bị tai nạn giao thông các nhóm đối tượng có thẻ BHYT điều trị ngoại trú tăng so với năm 2006, trong đó: Đối tượng bắt buộc bị tai nạn giao thông được KCB BHYT tăng từ 22.753 lượt lên 35.850 lượt tăng 57,8%; đối tượng người nghèo tăng từ 9.218 lượt lên 15.791 lượt tăng

71%; học sinh sinh viên từ 16.033 lượt lên 22.498 lượt tăng 40% và tự nguyện nhân dân từ 10.618 lượt lên 17.965 lượt tăng 69%

2.1.2 Số lượt điều trị nội trú theo đối tượng

Số lượt người có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông được điều trị nội trú trong hai năm là 204.878 lượt, trong đó năm 2006 là 76.964 lượt nhưng đến năm

2007 tăng nhanh lên 128.216 lượt tăng 66,5% so với cùng kỳ

Biểu 2: Số lượt điều trị nội trú theo đối tượng

34,610 12,123 19,715 10,516

76,964

58,704

22,412 26,916 20,184 128,216

0 20,000

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố Nhận xét:

Năm 2007 các nhón đối tượng có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông trong

điều trị nội trú đều tăng so với năm 2006, trong đó đối tượng bắt buộc từ 34.610 lượt lên 58.704 lượt tăng 70%; đối tượng người nghèo từ 12.123 lượt lên 22.412 lượt tăng 85%; học sinh sinh viên từ 19.715 lượt lên 26.916 lượt tăng 65% và tự nguyện nhân dân từ 10.516 lượt lên 20.184 lượt tăng 92%

2.1.3 Tổng số lượt điều trị nội trú và ngoại trú theo đối tượng

Số lượt người có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông được điều trị theo chế độ BHYT trong hai năm là 355.906 lượt, trong đó năm 2006 là 135.586 lượt đến năm 2007 tăng nhanh lên 220.320 lượt tăng 62%

Biểu 3: Tổng số lượt điều trị nội, ngoại trú theo đối tượng

57,363 21,341

35,748 21,134

135,586

94,554

38,203

49,414 38,149 220,320

0 50,000

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố Nhận xét:

Năm 2007 các nhóm đối tượng có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông được

điều trị nội trú và ngoại trú tăng so với năm 2006, trong đó: Đối tượng bắt buộc từ 57.363 lượt lên 94.554 lượt tăng 65%; đối tượng người nghèo từ 21.341 lượt lên 38.203 lượt tăng 79%; học sinh sinh viên từ 35.748 lượt lên 49.414 lượt tăng 38% và tự nguyện nhân dân từ 21.134 lượt lên 38.149 lượt tăng 80%

2.1.4 Tần suất điều trị tai nạn giao thông theo nhóm đối tượng

Theo quy định của Nghị định số 58, quỹ BHYT chưa chi trả chi phí cho tai nạn giao thông, người bị tai nạn giao thông phải tự thanh toán chi phí trong

quá trình điều trị cho bệnh viện Từ 01/7/2005 khi thực hiện Nghị định số 63 người có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông đã được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB Tần suất KCB tăng nhanh, năm 2006 bình quân chung chỉ có 0,4 người/100 người có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông được hưởng chế độ BHYT thì năm 2007 đã lên đến 0,62 người/100 người có thẻ BHYT bị tai nạn giao thông được hưởng BHYT tăng 55%

Biểu 4: Tần suất điều trị TNGT theo đối tượng (%)

Nhận xét:

Nhìn chung các nhóm đối tượng bị TNGT được hưởng BHYT đều có xu hướng năm sau tăng nhanh hơn năm trước Nhóm đối tượng BHYT bắt buộc tăng từ 0,54% lên 0,88% nhóm BHYT người nghèo tăng từ 0,15% lên 0,28%, nhóm BHYT HSSV tăng từ 0,5% lên 0,63% và nhóm BHYT tự nguyện nhân dân tăng từ 1,00% lên 1,40% và là nhóm có tần suất điều trị tai nạn giao thông theo chế độ BHYT cao, gấp trên 2 lần các nhóm khác

2.1.5 Tình hình thanh toán chi phí điều trị ngoại trú theo đối tượng

Biểu 5: Chi phí điều trị ngoại trú TNGT theo đối tượng (tỷ đồng)

6,638 1,601 3,258 1,269

12,766

13,219

4,604 6,770 4,105 28,698

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố

Nhận xét:

Thanh toán chi phí điều trị ngoại trú của bệnh nhân bị tai nạn giao thông năm 2007 cao hơn năm 2006, với chi phí điều trị ngoại trú năm 2006 là 12,766

tỷ đồng thì năm 2007 lên 28,698 tỷ đồng, tăng 125% trong đó: đối tượng bắt buộc tăng 99%; người nghèo tăng 187%; học sinh, sinh viên tăng 108%; tự nguyện nhân dân tăng 223%

2.1.6 Tình hình thanh toán chi phí điều trị nội trú theo đối tượng

Chi phí điều trị nội trú của tai nạn giao thông là chi phí rất lớn, bệnh nhân chủ yếu vào viện trong tình trạng hôn mê, chấn thương sọ não có những trường hợp chi phí hàng trăm triệu đồng cho một đợt điều trị

Biểu 6: Chi phí điều trị nội trú theo đối t−ợng (tỷ đồng)

41,791 20,821 21,921 13,588

98,121

77,950 46,715 37,313 27,677 189,655

Nguồn số liệu: Báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố Nhận xét:

Tổng chi phí điều trị nội trú tại nạn giao thông năm 2007 tăng nhanh: Năm