siêu âm tuyến giáp-trung tâm ung bướu

TẦN SUẤT NHÂN GIÁP:Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp địa phương.. Các hạt nhân này không phải

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

I TÍNH PHỔ THÔNG:

Siêu âm (SA): là khảo sát đầu tiên sau khám lâm sàng, là

phương tiện để phát hiện sớm một số bệnh lý tuyến giáp (TG) như ung thư, viêm giáp.

Phương tiện đơn giản, nhanh, rẻ, không độc hại, hiệu quả cao.

Giúp phân biệt được các loại bệnh lý TG: nhân, viêm, RL chức năng.

II KỶ THUẬT:

Đầu dò: 7.5 – 13 MHz, +/- gel stand off.

Cổ ngửa tối đa: cắt dọc & ngang , +/- nuốt.

Cần kê gối dưới vai khi tiến hành FNAC.

III GIẢI PHẪU TUYẾN GÍAP:

1.Giải phẫu thường:

1 2 3

4

8 9 10 11 12 13 14 15

5

6 7

1- Tuyến giáp; 2- Khí quản; 3- Tuyến cận giáp; 4- Tĩnh mạch hầu trong; 5- Động mạch cảnh gốc; 6- TK hầu quặt ngược; 7- ĐM giáp dưới

8- Cơ ức – giáp; 9- Cơ vai – móng; 10- Cơ ức – móng; 11- Cơ ức - đòn - chũm; 13- Thực quản; 14- Cơ dài cổ; 15- Cột sống

2 Giải phẫu SA:

 Cấu trúc TG: đồng nhất, echo dầy hơn cơ và bằng tuyến

mang tai.

 Chiều dầy: quan trọng, là nguyên nhân gây các dấu hiệu lâm

sàng như chèn ép, nuốt vướng Đo TG cần thiết trong tính

liều chất phóng xạ trong điều tri cường giáp hay đánh giá thể tích TG còn lại sau điều trị cắt giáp.

 Ngưòi lớn tuổi: tuyến giáp giãm thể tích, cấu trúc ít đồng

nhất.

I TẦN SUẤT NHÂN GIÁP:

Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp địa phương.

Ung thư giáp hiếm, chiếm 0,5 – 1,3 % của tất cả K và 0,004% tổng dân số (theo thống kê của OMS) Tuy nhiên ở VN, theo

thống kê của TTUB năm 1995, tỉ lệ ung thư giáp là 2,1% trong tổng số các ung thư

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU

ÂM

CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP

II ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM NHÂN GIÁP:

A/ Mô tả SA:

1 Tại chổ:

 Dạng đặc hay nang.

 Cấu trúc echo dầy, kém, trống.

 Đồng nhất hay không, có kèm theo vôi hóa hoặc hoá nang.

 Bờ đều hay không, giới hạn, có hay không dấu halo.

 Số lượng, vị trí, kích thưóc.

 Phần mô giáp còn lại.

2 Kế cận:

 Hạch, liên quan với các mạch máu.

B/ Tiêu chuẩn chẩn đoán SA:

Không có tiêu chuẩn SA rõ rệt để phân biệt lành – ác

Phải kết hợp những đặc điểm SA có được để hướng tới chẩn đoán.

Bệnh học

ĐẶC Đặc điểm

Lành Aùc

1 Cấu trúc echo

Đặc Nang

Hổn hợp

2 Độ echo

Kém Đồng

Dầy

3 Giới hạn

Giới hạn rõ Giới hạn không rõ 4 Halo Dầy / không toàn vẹn Mõng / toàn vẹn

5 Vôi hóa ** Ngoại biên (vỏ sò) Bên trong To Nhỏ (1)

(2)

(2)

(1)

(3)

(4)

(2)

(2)

(4)

(3)

(1)

(1)*

(3)

(2)

(2)

(3)

(2)

(1): khó xác định, có thể gặp (2): có thể, thường gặp.

(3): Khó các định, ít gặp (4): có thể xác suất xảy ra >85%.

III BỆNH CĂN:

A/ Nhân giáp dạng nang:

1 Đặc tính:

 Nang giáp thật sự ít thấy.

 Phần lớn nang giáp thường gặp là nang giả máu (pseudo – hématique)

 Nang keo là tình trạng kết tụ các túi nang trong các phình giáp keo Dịch vàng, sệt.

2 Hình ảnh SA: K gíap không bao giờ biểu hiện dưới dạng

Nhân giáp dạng nang:

Nang giáp keo

Nang

giáp

xuất

huyết

B Phình giáp đơn thuần: chức năng TG không thay

đổi.

 PG không tạo hạt = PG lan toãù.

 PG tạo hạt: là giai đoạn sau của PG lan toã, PG đơn

hạt hay đa hạt, ở 1 hay cả 2 thùy.

Các hạt (nhân) này không phải là tân sinh mà do tăng

sản và thoái hoá của tiểu thùy tuyến giáp tạo ra nhân

Về phương diện giải phẩu bệnh học , phình giáp lúc đầu là sự phì đại đồng nhất của TG, rồi đến tăng

sản Về sau, cấu trúc TG thay đổi, trở nên không

đồng nhất do sự hình thành các vùng thoái hoá,

tăng sản, tái tạo, tạo nang và xơ hóa Cũng có thể có những vùng xuất huyết hay hóa vôi.`

a Nang

b PG đơn thuần:

 PG lan toã: TG tăng thể tích, cấu trúc không thay đổi.

 PG đơn hạt hay đa hạt: Hạt có cấu trúc echo rất

đa dạng: echo dầy, đồng echo, hơi kém hay rất kém

so với chủ mô giáp Giới hạn rõ hay không ro,õ khu

trú ở 1 hay 2 thùy Đồng nhất hay không do có kèm

theo tình trạng vôi hóùa (to) hay hóa nang trong

nhân.

 Chẩn đoán phân biệt PG hạt với bướu lành TG

hay k giáp dựa vào hình ảnh SA nhiều khi không thể

được

C Nhân giáp dạng đặc: (do hay không do phình

giáp)

1/ Đặc điểm:

Phần lớn các nhân giáp là lành tính, phân biệt nhân

lành – ác đôi khi khó trên LS Về mặt bệnh học, nhân lành tính thường tồn tại chung với nhân ác tính; và / hoặc ung thư giáp thưòng đa ổ Vì thế cần kết hợp SA màu và FNAC các nhân nghi ngờ, theo dõi định kỳ.

2 Hình ảnh SA:

 Tỉ lệ nhân echo kém, hay echo dầy nhiều >> nhân đồng echo với chủ mô giáp.

 Nhân echo dầy thường lành tính Tuy nhiên cần chẩn

đoán phân biệt với echo dầy do vi vôi hóa trong nhân.

 Giới hạn: ít có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên các nhân có halo đều quanh nhân thường là lành tính.

 Khi các nhân có kèm theo vùng hoá nang bên trong: nếu thể tích phần nang < 2/3 thể tích của phần đặc # nhân giáp hoại tử; ngược lại nếu lớn hơn 2/3 # nang giáp có chồi.

 Các dữ kiện chẩn đoán:

+ Dữ kiện lành tính: khi nhân echo dầy hay nhân

dạng nang (nhất là đối với tổn thương có > 2/3 thể tích là

nang), halo đều, hạch (-).

+ Dữ kiện ác tính: echo kém, vi vôi hóa trong

nhân, giới hạn không rõ, halo không đều, hạch (+) Hoặc

ở những ngưới có tiền căn nhiễm xạ, nam trẻ.

3 Các tổn thương lành tính:

 Phình giáp (phần trên)

 Bướu lành tuyến giáp

 Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết

hiếm gặp.

 Viêm giáp: tạo hạt thấy được trên lâm sàng và

siêu âm.

PG

hạt.

PGH

PGH

PGH

PGH

VÔI HOÁ / PGH

Bướu lành tuyến giáp:

 Bướu tuyến nang (follicular adenoma) +++, nguyên nhân do sự tân sinh lành tính các tế bào nang tuyến giáp, có vỏ bao xơ

quanh nhân và không bao giờ trở thành ung thu giáp Tuy nhiên khó CĐPB tổn thương lành tính này với ung thư giáp dạng nang Gọi là bướu chức năng (độc tính) là bướu lành có tăng tiết

hormone TG, gây hội chứng cường giáp, SA không đặc hiệu, cần kết hợp XN khác.

 SA: nhân echo dầy hay đồng echo với chủ mô giáp.

Không thể phân biệt được các loại tổân thương dạng nang bằng

SA hay tế bào học  cần phẩu thuật

TỔN THƯƠNG DẠNG NANG

UT giáp dạng nang

4 Các tổn thương ác tính:

4.1/ Carcinôm: Dạng xuất phát từ biểu mô nang giáp gồm k giáp dạng nhú, dạng nang, và dạng không biệt hóa Dạng xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp: k giáp dạng tủy

a/ Car dạng nhú: 75-90%, tiên lượng tốt, một hay đa ổ,

nhân phát triển rất chậm, di căn xa hiếm và di căn hạch sớm (ái hạch) Là ung thư giáp duy nhất ở trẻ em, nữ > nam 1 số trưòng hợp có hạch cổ di căn do ung thư giáp nhưng không thấy nhân giáp trên đại thể và SA Khi nhân kích thước lớn, thùy còn lại dễ bị ung thư nên cần cắt giáp gần trọn

86,7% là nhân đặc echo kém, khi lớn hơn 1 cm nhân trở

nên không đồng nhất, giới hạn không rõ, 50% có vi vôi hóa,

ít thấy được hình dạng nhú trong nang.

K GIÁP DẠNG NHÚ

 Đặc điểm hạch di căn: mất hình bầu dục, thường hình

tròn, không còn rốn hạch echo dầy ở vùng trung tâm dù

hạch kích thước nhỏ Đôi khi hạch có cấu trúc echo dầy

hơn cơ, đồng nhất, hay hoại tử, có thể có vi vôi hóa trong hạch Đôi khi hạch mang hình ảnh giống như nhân ung

thư nguyên phát của TG.

HẠCH CỔ TRÁI

THùy P

THùy T

Hạch

b/ Car dạng nang: 5-15%, về mặt hình ảnh và tế bào học khó phân biệt với các u tuyến dạng nang lành tính, PG tuyến, ung thư giáp dạng nhú biến thể nang; chỉ phân biệt trên vi thể nhờ có hình ảnh xâm lấn vỏ bao và mạch máu của các tế bào nang giáp U phát triển chậm, di căn đến phổi và xương nhiều hơn hạch cổ Tiên lượng xấu hơn.

2/3 trường hợp kèm theo PG nên cần SA màu trong PG đa hạt để loại trừ ung thư.

Nhân thường to, đồng echo hay gặp hơn echo kém, bờ halo không đều, không có vi vôi hoá đi kèm.

K GIÁP

DẠNG

NANG

c/ Car dạng không biệt hóa: 5%, ở ngưòi lớn tuổi, tiên lượng xấu do diễn tiến nhanh Bưóu cứng, lớn nhanh và xâm lấn vào các cơ quan lân cận cơ, TQ, mạch máu, hạch, gây tử vong do chèn ép khí quản SA: Nhân đặc echo kém hay hổn hợp, không halo, giới hạn không rõ

d/ Car dạng tủy: <10%, tăng calcitonine trong máu Nếu có liên quan đến di truyền thì nằm trên NST thường, mang tính trội Bệnh có nhiều ổ hay cả 2 thùy, xâm lấn vào mạch bạch huyết cho hạch cổ và vào máu đến phổi, xương, gan Nhân

thường to, cứng, echo kém nhiều hơn đồng echo, halo (+), vi vôi hóa 80-90% Hạch cổ to, hạch trung thất.

e/ Car dạng thượng bì: 1%, giống car tế bào gai biệt hoá cao

4.2/ Sarcôm: thường gặp ở người già; limphôm >> sarcôm

sợi, sarcôm mạch máu Hình ảnh sarcôm rất đa dạng.

Limphôm: 4% nguyên phát ở TG, phần lớn có viêm

HASHIMOTO kèm theo Xâm lấn cơ, thực quản, mạch

máu, hạch

SA:  một nhân echo kém gần như trống trong limphôm nguyên phát Do đó nếu hình ảnh này quan sát được trên nền viêm Hashimoto cần phải làm FNAC

 Hay dạng đa hạt trong limphôm thứ phát: echo

LKH

4.3/ K giáp do di căn: mélanome, vú, phổi Đơn hạt hay đa

hạt Nhân có thể đến 6 cm, không nang hóa Kèm theo hạch cổ và di căn đến các cơ quan khác.

Cần tìm ung thư nguyên phát.

Nhìn chung, nhân gíáp chia 2 loại:

_ Lành : gồm nang giáp, PG hạt, viêm giáp tạo hạt, u giáp tuyến.

_ Aùc : các carcinôm, sarcôm (limphôm), di căn.

Có 2 biểu hiện LS :

_ Đơn hạt : nang, phình giáp, viêm giáp, adenoma, ung thư

BẢNG TÓM TẮT VỀ BỆNH CĂN CỦA

CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG NHÂN GÍAP.

ÁC TÍNH

LÀNH TÍNH

NGUYÊN PHÁT THỨ PHÁT

Bướu gíap dạng tuyến

Phình giáp tuyến

Nhân gíap độc tính

Nang

Nhân gíap keo

Viêm giáp mãn tính

Viêm giáp bán cấp

Thoái hóa dạng bột

Bệnh nhiễm sắc tố sắt

Car giáp dạng nhú

giáp dạng nang

giáp dạng tủy

gíap không biệt hóa

IV CĐPB:

 Tổn thương ngoài TG: hạch, bướu bọc cổ bên, u

cận giáp.

 Túi thừa Zenker.

 Tổn thương giả nhân trong TG

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

I VIÊM:

1 Viêm giáp bán cấp (De Quervain):

 Theo mùa, sau nhiễm siêu vi đường hô hấp trên/ nữ 20-25t.

 Sờ thấy TG cứng và đau Hạch cổ thường có Diễn tiến suy giáp hiếm, tuy nhiên có thể để lại vài nhân lạnh trên xạ hình giáp

Bệnh có thể tái phát

o SA giai đoạn đầu TG to phù nề kém lan toả không rõ nhân,

hạch cổ dạng viêm Đôi khi tổn thương viêm chỉ khu trú trên

một thùy hay một vùng nhỏ của thùy giáp Hình ảnh viêm

thường tồn tại trong một thời gian dài nên sau điều trị thể tích

TG giãm nhưng bất thường về hình thái vẫn còn.

2 Viêm giáp lymphô bào mãn tính (Hashimoto):

 Bệnh tự miễn, chẩn đoán khó Dạng điển hình là TG to bờ không đều, phù niêm tự phát, kháng thể kháng giáp cao, xét nghiệm chức năng có tình trạng nhược giáp, bắt chất

phóng xạ yếu và không đều Diễn tiến suy giáp là không thể tránh được với tình trạng xơ hóa, teo TG.

 Dạng không điển hình TG to đồng nhất, bờ hơi không đều, hormone TG bình thường, TG bắt xạ bình thường hay không đồng nhất, chỉ có TSH luôn luôn cao.

 SA: TG cứng không to hay to ít, echo kém lan toả, có thể có

các hạt echo dầy trên nền giáp echo kém  dùng SA màu để CĐ

# Basedow Ở thể tiến triển, không còn thấy được cấu trúc echo bình thường của TG, mà được thay thế bằng mô echo rất kém

hay echo rất dầy và hấp thu sóng âm mạnh.

 Tăng nguy cơ ung thư giáp dạng nhú và lymphôm/ Viêm có suy giáp: FNAC khi tăng nhanh thể tích TG.

HASHIMOTO

Cường

gia'p/ viêm giap

3 Viêm giáp tạo xơ mạn tính Riedel:

 Hiếm Viêm mãn có tình trạng hóa xơ lan tỏa, tàn phá 1 phần hay toàn bộ TG & xâm lấn cấu trúc kế cận Diễn tiến suy giáp trong 1/3 trường hợp Có thể kết hợp với xơ hóa nơi khác: sau phúc mạc, đường mật, trung thất.

 Siêu âm không đặc hiệu, có thể thấy 1 hay nhiều tổn thương

4 Các viêm khác:

 Viêm cấp tạo mủ.

 Siêu âm :vùng mô giáp không tổ chức hoá chứa dịch

không đồng nhất echo kém hay hổn hợp trên nền TG to

echo kém lan tỏa.

 Nguyên nhân: dò dường tiêu hóa, hay suy giãm miển

dịch Ở VN còn do cắt lể

 Viêm giáp hậu sản: bệnh tự miển do có kháng thể

chống TG.

II Bệnh lý chức năng:

1 Cường giáp:

1.1/ Basedow:

 SA có 2 kiểu hình ảnh:

_ Tăng sản lan toả đồng nhất với vài vùng mạch máu dãn _ 86 % TG không đồng nhất không tổ chức hoá, echo kém giống như viêm gíap hay hình ảnh nhân giả

Basedow chöa ñieàu trò

Basedow

chöa

ñieàu trò

SA dùng đánh giá sự đáp ứng điều trị và tiên lượng khả năng tái phát

Basedow đã điều trị bằng thuốc KGTH

Phóng xạ

1.2/ Nhân gíáp độc:

 Nhân nóng / xạ hình TG và tăng sinh mạch máu / SA màu.

 Tính độc của nhân không phải luôn rõ ràng mà nó có thể

tiềm ẩn trong nhiều năm Một số trường hợp mô TG còn lại bị teo nhỏ.

 SA thấy được các vùng xuất huyết trong nhân, là dấu hiệu

chứng tỏ nhân đang tiến triển; đồng thời cho biết độ teo nhỏ của chủ mô giáp.

 điều trị: chích alcool hay nhiệt trị liệu.

2 Suy giáp:

 TG nhỏ, echo kém, không bắt xạ.

 FNAC nếu nghi suy giáp do viêm De Quervain hay Hashimoto.

PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH

I CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP:

2 Thực quản: TG không bao giờ đè trực tiếp lên thực quản mà do

TG đẩy khí quản ra sau và chèn ép vào thực quản.

3 Mạch máu: bó mạch cảnh bị đẩy ra sau Một số trường hợp tạo

phình ĐM cảnh do nhân gíap chèn ép lâu ngày.

4 Hạch: kích thước, hình thái, cấu trúc echo, giới hạn để hướng

 Vô sản hoặc lạc chổ

tuyến giáp.

 Thiểu sản 1 thùy.

II DỊ DẠNG BẨM SINH:

1/ Giải phẫu và sinh lý:

 Tuyến cận giáp (TCG) nằm sau tuyến giáp, gồm 2 tuyến nằm trên và 2 nằm dưới, tuy nhiên một số người có 3 hay 5 TCG.

 TCG phẳng có hình đĩa, kích thước < 4mm, cấu trúc bằng với

TG nên khó phát hiện trên SA Khi TCG > 5mm thì cấu trúc

echo trở nên kém hơn TG, SA có thể thấy được cấu trúc nằm

giữa TG và cơ dài cổ.

III TUYẾN CẬN GIÁP

 TCG là cơ quan nhạy với calci trong máu bằng cách

tiết ra PTH (parathormone) và điều chỉnh calci huyết

bằng cơ chế phản hồi.

 Khi calci máu giãm, TCG bị kích thích để phóng thích PTH Khi lượng calci huyết thanh tăng, thì hoạt động của TCG giãm

 TCG tác động lên xương, thận, ruột non trong việc

hất thu calci Bệnh nhân tăng calci máu không rõ nguyên

2/ Kỹ thuật SA:

 Đầu dò 7.5 – 10 Mhz, độ ly giãi cao.

 Khảo sát mặt cắt ngang và dọc đoạn đường của

TG, kết hợp với nuốt để phân biệt với nhân TG.

3/ Bệnh học:

a/ Cường TCG nguyên phát:

 Nữ gặp nhiều hơn nam gấp 2 – 3 lần, nhất là sau khi

mãn kinh.

 Biểu hiện: tăng calci máu, sỏi niệu, phosphate máu

giãm.

 Phần lớn không triệu chứng, thậm chí khi đã có chẩn

đoán như sỏi niệu, đau xương.

b/ U tuyến lành tính:

 Là nguyên nhân gây cường TCG trong 80% ca, u có

thể ở bất kỳ TCG nào, kích thước thường < 3 cm.

 U hình bầu dục, dạng dặc, echo kém, có vỏ bao và bờ

rất mỏng.

 Phân biệt u TCG và tăng sản TCG về mặt hình thái

và mô học khó.

c/ Tăng sản nguyên phát:

 Tăng chức năng của tất cả TCG không rõ nguyên

nhân.

d/ Carcinôm:

 Về mô học phân biệt u tuyến với ung thư khó Đôi

khi chỉ có thể dựa vào hạch vùng, di căn xa, tái phát

tại chổ, xâm lấn vỏ bao để phân biệt.

 Ung thư thường nhỏ, bờ không đều, cứng, dính cấu

trúc kế cận Nguyên nhân gây tử vong thường do biến

chứng của cường TCG chứ không phải do ung thư.