siêu âm tuyến giáp khoa cdha

TẦN SUẤT NHÂN GIÁP :  Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp địa phương..  Các hạt này không ph

hongcuc@hcm.fpt.vn

1

PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG

I TÍNH PHỔ THÔNG:

 Siêu âm (SA): khảo sát đầu tiên sau khảo sát lâm sàng, phương tiện để phát hiện sớm một số bệnh lý tuyến giáp (TG) như ung thư, viêm giáp

 Phương tiện đơn giản, nhanh, rẽ, không độc hại, hiệu quả cao

 Giúp phân biệt được các loại bệnh lý TG: nhân, viêm, RL chức

năng

 Khi kết hợp với SA màu & chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine

Needle aspiration Cytology =FNAC) giúp cho việc theo dỏi định kỳ hay phẩu thuật nhân giáp

II KỶ THUẬT:

 Đầu dò: 7.5 – 13 MHz, +/- gel stand off

 Cổ ngữa tối đa: cắt dọc & ngang , +/- nuốt

 Cần kê gối dưới vai khi tiến hành FNAC

III GIẢI PHẨU TUYẾN GÍAP:

1.Giải phẩu thường:

2 Giải phẩu SA:

 Cấu trúc TG: đồng nhất, echo dầy hơn cơ và bằng tuyến mang tai

 Chiều dầy quan trọng là nguyên nhân gây các dấu hiệu lâm sàng như chèn ép, nuốt vướng Đo TG cần thiết trong tính liều chất phóngxạ trong điều tri cường giáp hay đánh giá thể tích TG còn lại sau điều trị cắt giáp

 Ngưòi lớn tuổi: tuyến giáp giãm thể tích, cấu trúc ít đồng nhất

 Liên quan giài phẩu:

_ Cơ

_ Thực quản, khí quản, gai sống

_ 2 bên: mạch máu và hạch cổ

PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP

I TẦN SUẤT NHÂN GIÁP :

 Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp địa phương

 Ung thư giáp hiếm, chiếm 0,5 – 1,3 % của tất cả K và 0,004% tổng dân số (theo thống kê của OMS) Tuy nhiên ở VN, theo thống kê của TTUB năm 1995, tỉ lệ ung thư giáp là 2,1% trong tổng số các ung thư

 Siêu âm phần mềm bằng đầu dò có độ ly giải cao phát hiện được các nhân giáp tiền lâm sàng

II ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM NHÂN GIÁP:

A/ Mô tả SA:

1 T ại chổ:

 Dạng đặc hay nang

 Cấu trúc echo dầy, kém, trống

 Đồng nhất hay không, có kèm theo vôi hóa hoặc hoá nang

 Bờ đều hay không, giới hạn rõ hay, có hay không dấu halo

 Số lượng, vị trí, kích thưóc

 Phần mô giáp còn lại

2 Kế cận:

 Hạch, liên quan với các mạch máu

 Thực quản, khí quản: bị đẩy lệch và ép dẹp

3

B/ Tiêu chuẩn chẩn đoán SA:

Không có tiêu chuẩn SA rõ rệt để phân biệt lành – ác

ĐẶC ĐIỂM Bệnh học

Lành Aùc

1 Cấu trúc echo

Đặc

Nang

Hổn hợp

2 Độ echo

Kém

Đồng

Dầy

3 Giới hạn

Giới hạn rõ Giới hạn không rõ 4 Halo Dầy / không toàn vẹn Mõng / toàn vẹn 5 Vôi hóa ** Ngoại biên (vỏ sò) Bên trong To Nhỏ (1)

(2)

(2)

(1)

(3)

(4)

(2)

(2)

(4)

(3)

(1)

(1)*

(3)

(2)

(2)

(3)

(2)

(1): khó xác định, có thể gặp (2): có thể, thường gặp (3): Khó các định, ít gặp (4): có thể Có thể: xác suất xảy ra >85% (*): mặc dù hầu hết nhân ác đều echo kém, phần lớn các nhân echo kém là lành

tính.

(**):Vôi hóa: 13% vôi hóa đi kèm với nhân, sự phân bố & kiểu vôi hóa rất quan

trọng.

 Vôi hoá dạng vỏ sò hay vôi to: lành tính

 Vi vôi hóa: ( chỉ thấy được khi dùng đầu dò tần số cao) gặp trong

+ K dạng nhú # psammoma bodies

+ k dạng tủy do phản ứng sợi & vôi hóa chung

quanh nơi chứatinh bột (trong nhân & hạch)

III BỆNH CĂN :

A/ Nhân giáp dạng nang:

1 Đặc tính:

 Nang giáp thật sự ít thấy

 Phần lớn nang giáp thường gặp là nang giả máu (pseudo –

 Nang giả do xuất huyết cũ hay

nhân đặc hoại tử hoá nang

1 Đặc điểm:

 PG không tạo hạt = PG lan toãù

 PG tạo hạt: là giai đoạn sau của PG lan toã, PG đơn hạt hay đa hạt,

ở 1 hay cả 2 thùy

 Các hạt này không phải là tân sinh mà do tăng sản và thoái hoá của tiểu thùy tuyến giáp tạo ra nhân giáp, có liên quan đến tình trạng thiếu iode trong thức ăn, rối loạn chuyển hoá Iode

vùng xuất huyết hay hóa vôi.

 PG lan toã: TG tăng thể tích, cấu trúc khôbg thay đổi.

 PG đơn hạt hay đa hạt: Hạt có cấu trúc echo rất đa dạng: echo dầy,đồng echo với chủ mô giáp,hơi kém hay rất kém Giới hạn rõ hay không ro,õ khu trú ở 1 hay 2 thùy đôi Đồng nhất hay không do có kèm theo tình trạng vôi hóùa (to) hay hóa nang trong nhân

 Chẩn đoán phân biệt PG hạt với bướu lành TG hay k giáp dựa vào hình ảnh SA nhiều khi không thể được

b Nhân giáp dạng đặc:

1/ Đặc điểm:

Phần lớn các nhân giáp là lành tính, phân biệt nhân lành – ác đôi khi khó trên LS Về mặt bệnh học, nhân lành tính thường tồn tại chung với nhân ác tính; và / hoặc k thưòng đa ổ Vì thế cần kết hợp SA màu và FNAC các nhân nghi ngờ, theo dõi định kỳ

1.1: Các tổn thương lành tính:

 PG hạt

 Bướu lành tuyến giáp: nguyên nhân do sự tân sinh tuyến giáp có vỏ bao xơ quanh nhân, không bao giờ là K giáp Tuy nhiên khó CĐPB tôn thương lành tính này với ung thư giáp dạng nang Bướu chức năng là bướu lành có tăng tiết hormone TG, gây hội chứng cường giáp

 Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết hiếm gặp

 Viêm giáp: tạo hạt thấy được trên lâm sàng và siêu âm

1.2: Các tổn thương ác tính:

1.2.1/ Carcinôm :Dạng xuất phát từ biểu mô nang giáp gồm k giáp dạng nhú, dạng nang, và dạng không biệt hóa Dạng xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp: k giáp dạng tủy

 Dạng nhú: 5-90%, tiên lượng tốt, là ung thư giáp duy nhất

ở trẻ em, nữ > nam, di căn xa hiếm, di căn hạch cao 1 số

7

trưòng hợp có hạch cổ di căn do ung thư giáp nhưng không thấy nhân giáp trên đại thể và SA

 Dạng nang:5-15%, về mặt hình ảnh và tế bào học khó phân biệt với các u tuyến dạng nang lành tính, PG tuyến, ung thư giáp dạng nhú biến thể nang; trên vi thể có xâm lấn vỏ bao và mạch máu U phát triển chậm, di căn đến phổi và xương nhiều hơn hạch cổ Tiên lượng xấu hơn

 Dạng không biệt hóa:5%, ở ngưòi lớn tuổi, tiên lượng xấu Bưóu cứng, lớn nhanh và xâm lấn vào các cơ quan lân cận gây tử vong do chèn ép khí quản

 Dạng tủy: <10%, tăng calcitonine trong máu Nếu có liên

quan đến di truyền thì nằm trên NST thường, mang tính trội Bệnh có nhiều ổ hay cả 2 thùy, xâm lấn vào mạch bạch huyết cho hạch cổ và vào máu đến phổi, xương, gan

 Dạng thượng bì 1%: giống car tế bào gai biệt hoá cao

hay vừa, gặp ở người già Tiên lượng xấu

1.2.2/ Sarcôm : người già: limphôm >> sarcôm sợi, sarcôm mạch máu.

1.2.3/ K giáp do di căn ø mélanome, vú, phổi Đơn hạt hay đa hạt.

Cần tìm ung thư nguyên phát

Nhìn chung, nhân gíáp chia 2 loại:

_ Lành: gồm nang giáp, PG hạt, viêm giáp tạo hạt, u giáp

tuyến.

_ Aùc: các carcinôm, sarcôm (limphôm), di căn.

Có 2 biểu hiện LS:

_ Đơn hạt: nang, viêm giáp, adenoma, ung thư nguyên phát hay thứ phát.

_ Đa hạt: PG đa hạt, viêm giáp, limphôm, K không biệt hoá,

di căn.

2 Hình ảnh SA:

 Nhân echo kém, dầy >> nhân đồng echo với chủ mô giáp

 Nhân echo dầy thường lành tính Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với echo dầy do vi vôi hóa trong nhân

 Giới hạn: ít có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên các nhân có halo đều quanh nhân thường là lành tính

 Các nhân thường hay có kèm hoá nang bên trong: V nang < 2/3 V của nhân = nhân lành hoại tử

 Các dử kiện chẩn đoán:

+ Dử kiện lành tính: khi nhân echo dầy hay nhân dạng nang (nhất là đối với tồn thương > 2/3 thể tích là nang), halo đều, hạch (-) + Dử kiện ác tính: echo kém, vi vôi hóa trong nhân, giới hạn không rõ, halo không đều, hạch (+) Hoặc ở những ngưới có tiền căn nhiễm xạ, nam trẻ

a Bướu giáp tuyến:

 Bướu tuyến nang (follicular adenoma) +++, echo dầy hay đồng

 Nhân kích thước lớn, thùy còn lại dễ bị ung thư nên cần cắt giáp gầntrọn

 Đặc điểm hạch di căn: mất hình bầu dục, thường hay tròn, không

còn rốn hạch echo dầy ở vùng trung tâm dù hạch kích thước nhỏ, đôi khi cấu trúc echo dầy hơn cơ, đồng nhất, hay hoại tử, có thể có

9

vi vôi hóa trong hạch Đôi khi hạch mang hình ành giống như nhân ung thư củaTG.

K không biệt hóa:

 Người già, tiên lượng xấu do diển tiến nhanh

 Echo kém hay hổn hợp, không halo, giới hạn không rõ

 Xâm lấn cơ, TQ, mạch máu, hạch

 4% nguyên phát ở TG, phần lớn có viêm HASHIMOTO kèm theo

 Xâm lấn cơ, thực quản, mạch máu, hạch

 SA dạng bướu: một nhân echo kém gần như trống Do đó nếu hình ảnh này quan sát được trên nền viêm Hashimoto cần phải làm

FNAC Hay dạng đa hạt trong limphôm thứ phát: echo kém, có thể tăng âm phía sau, hạch cổ 2 bên

g.

Sarcome sợi, mạch máu :hiếm, hình ảnh đa dạng

h Di căn TG:

 Đơn hạt hay đa hạt, nhân có thể đến 6 cm, không nang hóa

 Kèm theo hạch cổ và di căn đến các cơ quan khác

BẢNG TÓM TẮT VỀ BỆNH CĂN CỦA

CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG NHÂN GÍAP

LÀNH TÍNH ÁC TÍNH

NGUYÊN PHÁT THỨ PHÁT

Bướu gíap dạng tuyến

Phình giáp tuyến

Nhân gíap độc tính

Nang

Nhân gíap keo

Viêm giáp mãn tính

Viêm giáp bán cấp

Thoái hóa dạng bột

Bệnh nhiễm sắc tố sắt

Car giáp dạng nhú

giáp dạng nang

giáp dạng tủy

gíap không biệt hóa

IV CĐPB:

 Tổn thương ngoài TG: hạch, bướu bọc cổ bên, u cận giáp

 Túi thừa Zenker

 Tổn thương giả nhân trong TG

PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

I VIÊM:

1 Viêm giáp bán cấp (De Quervain):

11

 Theo mùa sau nhiễm siêu vi đường hô hấp trên/ nữ 20-25t.

 Sờ thấy TG cứng và đau Hạch cổ thường có Diễn tiến suy giáp hiếm, tuy nhiên có thể để lại vài nhân lạnh trên xạ hình giáp Bệnh có thể tái phát

 SA giai đoạn đầu TG to phù nề kém lan toả không rõ nhân, hạch cổdạng viêm Đôi khi tổn thương viêm chỉ khu trú trên một thùy hay một vùng nhỏ của thùy giáp Hình ảnh viêm thường tồn tại trong một thời gian dài nên sau điều trị thể tích TG giãm nhưng bất thườngvề hình thái vẫn còn

2 Viêm giáp lympho bào mãn tính (Hashimoto):

 Bệnh tự miễn, chẩn đoán khó Dạng điển hình là TG to bờ không đều, phù niêm tự phát, kháng thể kháng giáp cao, xét nghiệm chức năng có tình trạng nhược giáp, bắt chất phóng xạ yếu và không đều Diễn tiến suy giáp là không thể tránh được với tình trạng xơ hóa, teo TG

 Dạng không điển hình TG to đồng nhất, bờ hơi không đều, hormone

TG bình thường, TG bắt xạ bình thường hay không đồng nhất, chỉ cóTSH luôn luôn cao

 SA: TG cứng không to hay to ít, echo kém lan toả, có thể có các hạt echo dầy trên nền giáp echo kém  dùng SA màu để CĐ #

Basedow Ở thề tiến triển, không còn thấy được cấu trúc echo bình thường của TG, mà được thay thế bằng mô echo rất kém hay echo rất dầy và hấp thu sóng âm mạnh

 Tăng nguy cơ Lymphoma/ Viêm có suy giáp: FNAC khi tăng nhanh thể tích TG

3 Viêm giáp tạo xơ mạn tính Riedel:

 Hiếm Viêm mãn có tình trạng hóa xơ lan tỏa, tàn phá 1 phần hay toàn bộ TG & xâm lấn cấu trúc kế cận Diễn tiến suy giáp trong 1/3 trường hợp Có thể kết hợp với xơ hóa nơi khác: sau phúc mạc, đường mật, trung thất

 Siêu âm không đặc hiệu, có thể thấy 1 hay nhiều mass dạng bướu echo kém ở 1 thùy xâm nhiễm vào cơ kế cận, hiếm vào mạch máu, thông thưòng dễ lầm với K.

4 Các viêm khác:

 Viêm cấp tạo mủù

 Siêu âm :vùng mô giáp không tổ chức hoá chứa dịch không đồng nhất echo kém hay hổn hợp với các sợi echo dầy/ nền TG to echo kém lan tỏa

 Nguyên nhân: dò dường tiêu hóa, hay suy giãm miển dịch Ở VN còn do cắt lể

 Viêm giáp hậu sản: bệnh tự miển do có kháng thể chống TG

II Bệnh lý chức năng:

1.

 SA có 2 kiều hình ảnh:

_ Tăng sản lan toã đồng nhất với vài vùng mạch máu dãn

_ 86 % TG không đồng nhất không tổ chức hoá, echo kém giống như viêm gíap hay hình ảnh nhân giả

 SA dùng đánh giá sự đáp ứng điều trị và tiên lượng khả năng tái phát

 Kết hợp với K chiếm 0,3 – 16,6%, dạng nhú >> dạng nang

 Ngộ độc TG do uống iode

2 Nhân gíáp độc:

 Nhân nóng / xạ hình TG và tăng sinh mạch máu / SA màu

 Tính độc của nhân không phải luôn rõ ràng mà nó có thể tiềm ẩn trong nhiều năm Một số trường hợp mô TG còn lại bị teo nhỏ

 SA thấy được các vùng xuất huyết trong nhân, là dấu hiệu chứng tỏ nhân đang tiến triển; đồng thời cho biết độ teo nhỏ của chủ mô giáp

13

 điều trị: chích alcool hay nhiệt trị liệu.

3 Suy giáp:

 TG nhỏ, echo kém, không bắt xạ

 FNAC nếu nghi suy giáp do viên De Quervain hay Hashimoto

PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH

I CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP:

1 Khí quản: bị đẩy sang bên, đẩy ra sau, giãm khẩu kính

2 Thực quản:TG không bao giờ đè trực tiếp lên thực quản mà do

TG đẩy khí quản ra sau và chèn ép vào thực quản

3 Mạch máu: bó mạch cảnh bị đẩy ra sau Một số trường hợp tạo phình ĐM cảnh do nhân gíap chèn ép lâu ngày

4 Hạch:kích thước, hình thái, cấu trúc echo để hướng tới tính chất hạch.

5 Tuyến cận giáp.

II DỊ DẠNG BẨM SINH:

 Vô sản hoặc lạc chổ tuyến giáp.

 Thiểu sản 1 thùy

SƠ ĐỒ GIẢI PHẨU CẮT NGANG QUA TUYẾN GIÁP.

SCH (sterno-cleido-hyoidien), SH (sterno - hyoidien), (SCH & SH là nhóm cơ bám da cổ), SCM (sterno - cléido mastoidien), VJA (veine jugulaire antérieur), VJI (veine jugulaire interne), ACI (artère carotide interne), AV (artère vertébrale), V (vertèbre), LC (long du cou), SA (scalène antérieur).

Siêu âm Khó quá

Bây

giờ

hiểu

rồi

TRUNG TÂM UNG BƯỚU - MEDICON,

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH,

BS LÊ HỒNG CÚC.

hongcuc@hcm.fpt.vn

PHẦN I: GIẢI PHẨU SIÊU ÂM TUYẾN VÚ VÀ TIÊU CHUẨN SA LÀNH - ÁC.

 Đầu dò linear có tần số cao >/= 7.5Mhz, độ ly giải cao

 Khi đè đầu dò các cấu trúc nằm sâu quan sát được rõ hơn

 Mô mỡ thâm nhập vào tuyến vú dễ chẩn đoán lầm bướu vú

 Khảo sát vú phải khảo sát cả hố nách

II TUYẾN VÚ BÌNH THƯỜNG:

1 Vài nét về giái phẩu:

 Mô tuyến vú dầy ở 1/4 trên ngoài

 3 thành phần chính của vú: ống tuyến, mô sợi và mô mỡ tạo hình ảnh rất đa dạng của tuyến vú

 Có 15 - 20 thùy / vú và 38 - 80 tiểu thùy / thùy

 Lớp mỡ sau tuyến vú +/-

 Các bóng lưng do dây chằng Cooper tạo ra sẽ mất đi khi ép vú

 # 30 tuổi có sự thoái triển đầu tiên

 Mãn kinh tuyến vú thoái hóa chứa rất nhiều mô mỡ

2 Giải phẩu SA:

 Da < 3 mm

 Mỡ dưới da: dây chằng Cooper, mào Duret

19

 Tuyến vú: gồm

 ống tuyến vú, ống gian tiểu thùy, ống tận cùng, tiểu thùy , đơn vị tiểu thùy – ống tận

 mô liên kết: gian thùy chứa mô sợi, mỡ

 Mỡ sau vú

 Núm vú: ngay sát đầu dò, có bóng lưng Hình bầu dục, tròn

 Vùng sau núm vú: ống sữa chánh song song chùm tia

 Tuyến vú phụ, thường gặp nhất là ở hố náøch, trong mô mỡ dưới da

3 Những biến đổi bình thưòng và thay đổi theo tuổi của tuyến

vú:

 Tuổi dậy thì: các ống tuyến chưa phân nhánh

 Vú của người trẻ: lớp mỡ rất ít, mô tuyến thường nhiều hơn sợi, khá đồng nhất

 Tuổi trung niên: hình ảnh vú rất đa dạng Bẩy: đảo tuyến (# tiểu thùy)

 Thoái hóa: vú mỡ hay vú sợi - mỡ

 Thai và cho bú

 Ở nam: vú chứa ít ống tuyến, lớp mỡ tùy theo thể tạng mà dầy hay mỏng

 Thay đổi sợi - bọc (TĐSB = Fibro – cystic changes) là hiện tượng

sinh lý xảy ra trong quá trình biến đổi của tuyến vú do sự tác động của nội tiết Hiện tượng này luôn tồn tại trên tuyến vú, bắt đầu từ khingười phụ nữ thấy kinh lần đầu tiên cho đến khi mãn kinh và gây ra sự thay đổi hình thái của tuyến vú

Hình ảnh tuyến vú rất thay đổi ở người phụ nữ này

đến người khác Việc nhận ra các hình thái đa dạng

cuả tuyến vú là điều cần thiết nhằm đễ không lầm lẫn giữa bình thường và bệnh lý nhất là đối với các tổn

thương dạng u

III CÁC TIÊU CHUẨN SA CHẨN ĐOÁN UNG THƯ :

1.

 5 – 10% carcinôm không có mass

 Car trong ống giai đoạn sớm

 1 số Car tiểu thùy xâm lấn chỉ làm thay đổi cấu trúc vú và tạo bóng lưng

2. Ung thư có mass:

2.Mô chung quanh

-mô kế cận

-mỡ dưới da

-dãn ống sữa (khu

trú hay lan toả)

-dãn TM,bạch huyết

Tròn, bầu dục

<0,8 cao

đồng nhất to

đều rõ (+) (-) tăng

+/-bị ép dẹp không đổi (-)

Đa cung Mô mỡ

Không đều to

Không đổi

Không đều

>0,8 rất kém

không đồng nhất nhỏ

không đều không rõ (-)

+/-(+) giãm

gián đoạn (hình khuyết)

tăng echo (do xnhiễm, viêm, xạ trị, chấn thương)

(+)

21

-da dầy (do

x.nhiễm, phù, viêm

hay tắc mạch bạch

dẹp nhiều (-)

(+) (+) (+)

không dẹp dính

(*): D/W = deep / wide = bề sâu / ngang, chì có giá trị khi sang thương < 2 cm.

(**) Chọn độ hồi âm của mô mỡ làm chuẩn đễ so sánh với độ hồi âm của bướu.

PHẦN 2: BỆNH LÝ BƯỚU LÀNH TÍNH

I BƯỚU SỢI - TUYẾN (BST):

1 Bướu điển hình:

 Nữ trẻ, 1 hay nhiều bướu ở 1 hay 2 vú

 Bầu dục, giới hạn rõ, mô vú chung quanh đồng dạng, bóng lưng bên, tăng âm sau, đồng nhất, mô tuyến trước và sau bướu có thể bị ép dẹp nhưng không xâm lấn Độ tăng âm nhiều, ít, không có hay thậm chí có bóng lưng phụ thuộc vào số lượng mô sợi có trong

bướu: bướu càng nhiều mô tuyến thì càng tăng âm phía sau

 D/W < 0,8, trục bưóu hướng theo các ống tuyến

 Độ echo có thể kém, rất kém hay = mô mỡ

 DI động: ép dẹp và di động

BST tiết sữaSA chỉ có thể nói BST, không thể phân biệt các loại BST : dễ lầm với K

khổng lồ, bướu tuổi thanh niên vả đôi khi với bưóu diệp thể Tuỳ theo tỷ lệ của thành phần sợi và tuyến nhiều hay ít mà hình ảnh bướu sẽ thay đổi: nếu sợi > tuyến bướu echo kém khá đồng nhất và tăng âm phía sau nhiều, ngược lại sự gia tăng thành phần sợi làm cho bướu trở nên không đồng

nhất, không tăng âm phía sau thậm chí có bóng lưng (rất

đều).