NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XẠ HÌNH, SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP VÀ KẾT QUẢ CHỌC HÚT TẾ BÀO BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN

Bướu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý khá thường gặp. Khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 4 7% dân số, tỉ lệ mắc ở phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới. Lứa tuổi được phát hiện bệnh nhiều là từ 36 – 55 tuổi và tăng lên ở người già. Uớc tính có khoảng 50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp 49. Đặc biệt là tỷ lệ người có nhân tuyến giáp phát hiện được bằng siêu âm cao hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy theo nhóm nghiên cứu 91. Triệu chứng của bệnh rất nghèo nàn, chủ yếu là những biểu hiện tại chỗ như: nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau vùng tuyến giáp, khó thở, khàn giọng...Có khi bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì nên thường được phát hiện muộn. Đa số bướu giáp nhân là lành tính tuy nhiên có khoảng 4% bướu nhân tuyến giáp là ung thư, chiếm 1% các loại ung thư và 0,5% tổng số tử vong do ung thư nói chung. Mặc dù vậy, biểu hiện lâm sàng của bướu nhân ung thư cũng không khác nhiều so với các bướu nhân lành tính 87. Trên thế giới hiện nay với nhiều tiến bộ của các phương tiện cận lâm sàng, người ta có xu hướng chẩn đoán chính xác, cụ thể và chi tiết bản chất một nhân giáp: độ bướu, chức năng giáp, bướu nhân thật hay tổn thương giả bướu; bướu nhân lành hay ác tính; xếp loại và giai đoạn nếu nhân là ung thư...trước khi có chỉ định điều trị, nhằm đạt được kết quả tốt nhất về phương diện bệnh học cũng như thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân. Ở Việt Nam hiện nay, vấn đề chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện được ung thư tuyến giáp. Đặc biệt là đang có tình trạng lạm dụng điều trị ức chế bằng thyroxine theo thói quen, và lạm dụng phẫu thuật do sợ ung thư tuyến giáp. Trong số những bệnh nhân được điều trị, nhiều trường hợp phải chịu một tình trạng suy giáp suốt đời 3. Do đó, việc nghiên cứu đầy đủ hơn về đặc điểm của bệnh bướu giáp nhân và sử dụng hợp lý những phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán hiệu quả giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất đối với bệnh nhân có ý nghĩa rất quan trọng và cần thiết. Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh xạ hình, siêu âm tuyến giáp và kết quả chọc hút tế bào bệnh bướu giáp nhân” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012 nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh bướu giáp nhân có chức năng tuyến giáp bình thường tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp năm 2012. 2. So sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả chụp xạ hình, siêu âm tuyến giáp và kết quả chọc hút tế bào bướu giáp nhân.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý khá thường gặp Khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 4 - 7% dân số, tỉ lệ mắc ở phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới Lứa tuổi được phát hiện bệnh nhiều là

từ 36 – 55 tuổi và tăng lên ở người già Uớc tính có khoảng 50% số người trên

60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp [49] Đặc biệt là tỷ lệ người có nhân tuyến giáp phát hiện được bằng siêu âm cao hơn rất nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy theo nhóm nghiên cứu [91]

Triệu chứng của bệnh rất nghèo nàn, chủ yếu là những biểu hiện tại chỗ như: nuốt nghẹn, nuốt vướng, đau vùng tuyến giáp, khó thở, khàn giọng Có khi bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng gì nên thường được phát hiện muộn

Đa số bướu giáp nhân là lành tính tuy nhiên có khoảng 4% bướu nhân tuyến giáp là ung thư, chiếm 1% các loại ung thư và 0,5% tổng số tử vong do ung thư nói chung Mặc dù vậy, biểu hiện lâm sàng của bướu nhân ung thư cũng không khác nhiều so với các bướu nhân lành tính [87]

Trên thế giới hiện nay với nhiều tiến bộ của các phương tiện cận lâm sàng, người ta có xu hướng chẩn đoán chính xác, cụ thể và chi tiết bản chất một nhân giáp: độ bướu, chức năng giáp, bướu nhân thật hay tổn thương giả bướu; bướu nhân lành hay ác tính; xếp loại và giai đoạn nếu nhân là ung thư trước khi

có chỉ định điều trị, nhằm đạt được kết quả tốt nhất về phương diện bệnh học cũng như thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân

Ở Việt Nam hiện nay, vấn đề chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện được ung thư tuyến giáp Đặc biệt là đang có tình trạng lạm dụng điều trị ức chế bằng thyroxine theo thói quen, và lạm dụng phẫu thuật do sợ ung thư tuyến giáp Trong số những

bệnh nhân được điều trị, nhiều trường hợp phải chịu một tình trạng suy giáp suốt đời [3]

Do đó, việc nghiên cứu đầy đủ hơn về đặc điểm của bệnh bướu giáp nhân

và sử dụng hợp lý những phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán hiệu quả giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất đối với bệnh nhân có ý nghĩa rất quan trọng và cần thiết

Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh xạ hình, siêu âm tuyến giáp và kết quả chọc hút tế bào bệnh bướu giáp nhân” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012 nhằm

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu học và mô học tuyến giáp

Tuyến giáp (TG) nằm ở phần trước cổ, phía trước khí quản, áp sát vào các đốt khí quản đầu tiên và các phần của thanh quản, giữa sụn nhẫn và hõm ức trên

TG gồm 2 thùy nối với nhau bằng eo tuyến Thùy phải thường to hơn thùy trái Bình thường trọng lượng khoảng 20 – 30g, trung bình là 25g Chiều dài của mỗi thùy từ cực trên tới cực dưới từ 3 – 7 cm, chiều rộng 3 – 4 cm, dày 1 – 2 cm [20], [49]

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp.

Xung quanh TG được bao bọc một lớp vỏ xơ, từ đây xuất phát những lớp mỏng đi vào trong tuyến, chia tuyến thành những tiểu thùy, các tiểu thùy được tạo thành từ các nang tuyến Thành các nang tuyến được cấu tạo bằng một lớp biểu mô trụ, lòng nang chứa đầy chất keo là sản phẩm của các tế bào biểu mô của nang tuyến [72] Thành phần chủ yếu trong chất keo là thyreoglobulin có cấu tạo phân tử gồm các iod thyrosin (mono và diiodotyrosin), iodotyrosin (triiodothyronin và thyroxin) và hầu như tất cả các loại axít amin có trong cơ thể Trong chất keo chứa khoảng 95% iod của TG [8], [49]

Giữa các nang tuyến có tổ chức liên kết, xốp, nó là thành phần của các chất đệm TG Trong chất đệm giữa các nang tuyến riêng biệt tập trung một số ít TB biểu mô, là nguồn gốc để phát triển các nang tuyến mới Bên cạnh một số nang tuyến có một số nhóm TB sáng nằm rải rác với thành phần của mạch máu [20], [72]

Sự cung cấp máu cho TG chủ yếu là có 4 động mạch chính: hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới Sự phân bố hệ thống động mạch của TG

có đặc điểm là các thân động mạch nằm trên bề mặt của tuyến [53], [93] TG là nơi rất giàu hệ thống mao mạch, trong mỗi phút lượng máu đến tuyến lớn gấp 5 lần trọng lượng tuyến [20], [10]

Các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thuỳ bên

từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh mạch tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái [8]

Thần kinh chi phối TG là hệ thống thần kinh giao cảm và đối giao cảm Các sợi thần kinh giao cảm đến TG xuất phát từ phần trên, giữa và dưới hạch cổ Các nhánh thần kinh đối giao cảm của dây phế vị đến TG là các nhánh của nhánh trên, dưới thần kinh thanh quản [20], [21]

1.1.2 Sinh lý học tuyến giáp

1.1.2.1 Các hormone tuyến giáp

Tuyến giáp sản xuất các iodothyronin từ iod và các axít amin, tổng hợp nên các hormone giáp trạng mà thành phần chủ yếu là thyroxin Các hormone giáp trạng bao gồm [10], [40], [52]:

 Thyroxin hay T4, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các hormone của TG

 L.Triiodthyronin A và L.Triiodthyronin B hay T3

 L.Diiodothyronin hay T2

Tuy TG tiết ra nhiều loại hormone khác nhau nhưng tác dụng sinh lý của chúng gần như đồng nhất Ở TG, các hormone này được chứa trong các nang tuyến và được gắn vào thyroglobulin [59]

1.1.2.2 Tổng hợp hormone giáp

Iod là chất chủ yếu cho sự tổng hợp hormone giáp Quá trình tổng hợp hormone gồm 4 giai đoạn :

 Bắt iod:

Iod từ thức ăn, từ sự khử iod ở ngoại vi của hormon giáp và sự khử iod của

MIT và DIT lưu hành trong máu dưới dạng iodure (I-) đến tập trung tại TG và được hấp thu vào tế bào TG nhờ cơ chế bơm iod theo phương thức vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ Quá trình bắt giữ và cận chuyển iốt tại TG có thể bị cản trở bởi, ức chế do sự cạnh tranh bởi mọt số anion như: Astatide (At-), bromide (Br-), perrhanat (ReO4-)…Do đó các iốt dưới dạng tự do chưa kết hợp

TB TG sẽ bị đẩy trở lại huyết tương [37], [88], [89]

 Oxy hóa iodure và gắn iốt nguyên tử vào tyrosin [52], [10]:

Sau khi được bắt giữ trong TB tuyến, iod nhanh chóng được oxy hóa bởi các enzyme Quá trình này được kích thích bởi TSH nhưng lại bị ức chế bởi thiourea

Sau đó iod gắn vào tyrosin tạo thành MIT (T1) và DIT (T2) Tiếp đó trong vài phút, vài giờ hoặc vài ngày, các DIT ghép cặp để tạo thành thyroxin, một MIT ghép với một DIT để hình thành Tri-iodothyronin T3

Như vậy, T3T4 được tạo thành, chính là dạng hormone TG và vẫn gắn vào phân tử thyroglobulin ở dạng dự trữ

Quá trình hữu cơ hóa được tự điều hòa bởi lượng I hiện diện trong tế bào giáp: ở tuyến bị kích thích mạnh trước đó, hoặc do thiếu iod, hoặc do TSH ngoại sinh, hoặc nguồn iod quá thừa dẫn đến tăng nồng độ iod trong tế bào giáp Điều này dẫn đến hai hậu quả: (i) hình thành iod bất hoạt (I3) gây cản trở tổng hợp hormone TG (ii) lượng iod thừa sẽ cản trở thu nhận iod, tất nhiên dẫn đến giảm

I- trong tuyến giáp và giảm lượng hormone giáp [85], [10] Tuy nhiên, sự cản trở tổng hợp hormone sẽ được giải tỏa sau một thời gian

1.1.2.3 Sự di chuyển và bài tiết của hormone giáp:

Các hormone giáp từ dịch keo đi qua tế bào và từ cực đỉnh đến cực mạch máu Bắt đầu bằng sự hình thành các chân giả ở các nhung mao phía màng đỉnh của tế bào giáp Chúng sẽ lấy các giọt keo tạo nên một cái túi trong lòng nó, rồi kết hợp với các lysosom chứa enzym tiêu hóa Proteinase là một trong số các enzym này, tiêu hóa phân tử thyroglobulin và phóng thích T3, T4 bằng cách cắt các dây nối peptid gắn hormone với phân tử protein này Các hormone khuếch tán về cực mạch máu để đổ vào mao mạch xung quanh, một số đi vào ống bạch huyết [10], [49]

Khoảng 93% hormone được giải phóng từ TG là thyroxine (100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7% là T3 (10 nmol/24giờ) [7] Sau vài ngày phần lớn T4 bị khử iod để tạo thành T3 Cuối cùng hormone đến và hoạt động trên tổ chức chủ yếu là T3, có độ 35 microgram T3 được tạo nên mỗi ngày nhưng chúng không có hoạt tính và có thể bị phá hủy [10], [40]

Hàm lượng T4 toàn bộ trong huyết tương trong khoảng 50-140 nmol/l và

T3 là 1,2-3,4 nmol/l, phần lớn được kết hợp với protein huyết tương [15] T3,

T4 tự do được đo trực tiếp bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, T4 tự do (F-T4) bằng 12 pmol/l, T3 tự do (F-T3) là 30pmol/l, đây chính là dạng hoạt động của hormone [10, 15], [40]

1.1.2.4 Chuyển hóa hormone giáp:

Sau khi tác dụng, hormone giáp bị khử iod trong gan, thận và nhiều mô khác, một số iod sẽ được tái hấp thu vào máu được sử dụng lại, một ít đào thải qua phân [88], [10]

1.1.2.5 Tác dụng của hormone giáp:

 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào :

o T4, T3 làm tăng chuyển hóa cơ sở

o Tăng ATP để cung cấp năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể

o Khi T3, T4 tăng quá cao (cường giáp), năng lượng được sản xuất nhiều không tích lũy hết dưới dạng ATP mà thải ra dưới dạng nhiệt

 Tác dụng trên sự tăng trưởng:

Thể hiện rõ ở thời kỳ đang lớn của đứa trẻ, cùng với GH làm cơ thể phát

triển [10], [85]

 Tác dụng trên chuyển hóa:

Hormon TG tác dụng nhiều lên quá trình chuyển hóa các chất như: Gây tăng nhẹ glucose máu; làm tăng thoái hóa lipid ở mô mỡ dự trữ, gây tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương và tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô để cho năng lượng Giảm cholesterol, phospholipid và triglycerid huyết tương Đối với chuyển hóa protein, các hormone TG làm tăng tổng hợp protein giúp cho sự phát triển và tăng trưởng cơ thể, nhưng ở liều cao, tác dụng dị hóa nổi

bật, gây mất protein ở mô, vì vậy người bệnh cường giáp thường gầy [49], [84]

 Tác dụng trên chuyển hóa vitamin:

Hormon T3, T4 cần cho sự hấp thu vitamin B12 ở ruột và chuyển caroten thành vitamin A [34]

 Tác dụng trên hệ thần kinh cơ:

o Thúc đẩy phát triển trí tuệ, khi tăng năng gây hoạt bát, bồn chồn, kích thích; nhược năng ở trẻ gây chậm phát triển về trí tuệ

o Hoạt hóa synap, làm ngắn thời gian dẫn truyền qua synap, do đó ở BN cường giáp, thời gian phản xạ gân xương ngắn

o Tăng hoạt động các synap thần kinh ở vùng tủy chi phối trương lực cơ gây dấu hiệu run cơ [34], [37]

 Tác dụng lên tim mạch

o Trên tim: làm tăng số lượng Receptor ở tim, do đó tim nhạy cảm với catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh

o Trên mạch máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở

mô gây dãn mạch, làm tăng lưu lượng tim, có khi tăng trên 60% trong cường giáp và giảm chỉ còn 50% so với bình thường trong nhược năng giáp [56], [83]

 Tác dụng lên cơ quan sinh dục:

o Sự hoạt động bình thường của TG cần thiết cho sự phát triển bình thường của bộ máy sinh dục [10], [77]

o Ở nam giới, thiếu hormone giáp gây mất dục tính nhưng bài tiết nhiều có thể gây bất lực

o Ở nữ giới, thiếu hormone giáp gây rong kinh, đa kinh nhưng thừa hormone gây ít kinh, vô kinh hoặc giảm dục tính

1.1.2.6 Điều hòa bài tiết hormone giáp:

Tuyến giáp được kiểm soát bởi TSH tiền yên, sự bài tiết TSH tăng dưới tác dụng của TRH và lạnh, giảm khi bị stress, nóng T4,T3 tự do ức chế ngược

sự bài tiết TSH, TSH bị điềìu khiển bởi TRH [49], [37]

1.2 Sự thay đổi bệnh lý về hình thái của tuyến giáp

1.2.1 Bướu giáp lan tỏa:

Đây là giai đoạn đầu của bướu giáp đơn thuần (từ vài tháng đến vài năm) TG phản ứng (do thiếu iod) bởi sự kích thích của TSH, thể hiện bằng sự vừa quá sản (tăng số lượng các nang tuyến) vừa phì đại (tăng thể tích các nang) [92] Chính

sự quá sản và phì đại này làm cho TG to ra đều và lan tỏa cả 2 bên, có khi TG nặng 1000gram, song nhìn chung hình thái của tổn thương vẫn thuần nhất, mật

độ mềm hoặc mật độ chắc

Về vi thể, cấu trúc TG gồm những túi tuyến giãn rộng, lòng chứa nhiều chất keo đặc, bên ngoài được lót bởi các tế bào biểu mô vuông hoặc dẹt [62]

1.2.2 Bướu giáp nhân:

Tuyến giáp to có thể dưới dạng đơn nhân hay đa nhân (single thyroid nodular hay multinodular goiter) Bướu giáp nhân (BGN) còn gọi là nhân giáp [13] Bướu TG đa nhân có thể xuất hiện ngay từ đầu, hoặc trên nền một bướu to lan toả đã có sẵn còn gọi là bướu lan toả hoá nhân hay bướu TG hỗn hợp Bướu

TG đa nhân là sự phì đại của toàn bộ TG, trong đó xen kẽ nhiều nhân giáp Nếu không có biến chứng thì chức năng TG không thay đổi [3]

Trong số những người có BGN thì 50% là bướu đơn nhân Tại Mỹ, trong

số các trường hợp tử vong được làm giải phẫu bệnh gặp 50% tử thi có một hoặc nhiều nhân TG Theo Framingham: 4,2% dân số có bướu nhân; 6,4% ở phụ nữ

và 1,6% ở nam giới[87] Gharib H nghiên cứu thấy có 4 - 7% người lớn có bướu

TG thể nhân, trong đó 95% lành tính; 85% là nhân lạnh và 50% nhiều nhân Cũng ở Mỹ mỗi năm phát hiện được khoảng 250.000 bướu nhân, chủ yếu ở phụ

nữ và những người cao tuổi [45]

 Nguyên nhân gây bệnh có sự liên quan với:

Mô đệm liên kết bao quanh các nang giáp cũng biến đổi, nhiều mao mạch không đều, lòng mao mạch hẹp, dẫn đến thiếu máu cục bộ, có khi có hiện tượng chảy máu và vôi hóa Chính sự chảy máu vào mô kẽ tạo nên các u nang giả chảy máu và không có biểu mô bao quanh nang mà chỉ có một lớp mỏng sợi tạo keo [79] Bệnh kéo dài gồm nhiều đợt quá sản, thoái hóa, tái tạo, chia cắt TG thành nhiều nhân và rất khó khăn đáp ứng trong điều trị nội khoa [94]

1.2.3 Nang giáp

Hầu hết các nang giáp là do hiện tượng thoái hóa hốc của một nhân trong bệnh bướu giáp nhân Đôi khi từ một túi tuyến bình thường bị xuất huyết hoặc thoái hóa tạo nang (nang giáp giả) [79]

Nang giáp có thể nhỏ, đường kính dưới 1cm hoặc to với đường kính trên 6cm Trong nang chứa chất keo giáp hoặc dịch đỏ của máu cũ hoặc dịch nâu sền sệt Lớp bao nang được lót bởi biểu mô trụ (ở thấp) hoặc biểu mô chuyển sản gai (ở cao) [30]

1.2.4 Bướu giáp lan tỏa nhiễm độc (Bệnh Basedow):

Basedow đặc trưng bởi cường chức năng, phì đại và quá sản TG kèm theo

đó là sự thay đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức do ảnh hưởng của hormon giáp tiết ra quá nhiều Bệnh nhân có triệu chứng của cường giáp trạng, lồi mắt

và TG phì đại lan tỏa, kích thước thường không to quá, trung bình nặng khoảng 50-60gr Bệnh thường gặp và là một trong những bệnh có cơ chế tự miễn [5], [31], [69]

1.2.5 Ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất Tại các nước

có bệnh bướu cổ địa phương tỉ lệ này thường lớn hơn Tần suất mắc bệnh chuẩn theo tuổi ở Nam là 3/100.000 dân/năm, trong khi ở nữ cao gấp 2-3 lần tỉ lệ đó [32] Theo số liệu của Bệnh viện K Hà nội, ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 2% tổng số các ung thư, trong đó tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 0,3/100.000 dân/năm [21]

Đa số ung thư TG là carcinôm biệt hoá tốt, triệu chứng lâm sàng ngèo nàn, giai đoạn ẩn bệnh kéo dài, tiến triển âm thầm Bệnh nhân có thể sống 15-20 năm Vì vậy, có thể nói rằng tiên lượng của đa số bệnh nhân ung thư TG là tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm và tích cực

1.3 Chẩn đoán bướu giáp nhân

1.3.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Hỏi bệnh và khám lâm sàng luôn quan trọng và cần thiết trong chẩn đoán BGN, và giúp phát hiện được dấu hiệu gợi ý ung thư TG Tuy nhiên đa số các bướu nhân TG không có triệu chứng, và nhiều trường hợp được phát hiện tình

cờ bởi người thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe Nhiều bệnh nhân (BN) ung thư TG có những đặc điểm giống như bướu lành tính, nhất là khi nhân nhỏ

 Hỏi bệnh:

o Tiền sử bản thân và gia đình bị ung thư TG và các bệnh khác của TG

o Hỏi về tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ

o Các triệu chứng của bệnh: Bướu tuyến giáp to nhanh, nói khàn, nuốt khó, đau hoặc bị chèn ép vùng cổ; các triệu chứng của cường giáp hoặc suy giáp

 Khám bướu giáp:

o Đánh giá nhân TG mềm hoặc cứng, nhỏ hoặc to, di động hoặc cố định,

và đau hoặc không đau Nếu sờ thấy nhân cứng, mới xuất hiện thì có thể là nang TG chảy máu hoặc viêm TG bán cấp

o Những nhân nhỏ < 1cm rất khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi nó nằm sâu trong tuyến [3]

o Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như có hạch cổ, nhân cứng, ít di động, nhân to > 4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ)

1.3.2 Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp

 Để đánh giá chức năng TG, thông thường cần làm một số xét nghiệm sau:

o T4 tự do (Free T4); T4 toàn phần (Thyroxin - tetraidothyronin)

o T3 tự do (Free T3); T3 (Triiod thyronin)

o TSH máu (Thyrotropic hormon, Thyroid simulating hormon)

T4 và FT4 thường là 2 xét nghiệm đầu tiên cho các bệnh nhân TG T3 là hormon tuyến giáp hoạt động mạnh nhất ở máu Nó tăng hay giảm thường đi đôi với T4 và có giá trị trong một số trường hợp như: Khi T4 tự do tăng quá mức giới hạn, T4 bình thường trong hội chứng cường giáp, kiểm tra nguyên nhân cường giáp [15], [59]

Các hormone FT3, FT4 được định lượng bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang cạnh tranh (Chemiluminesence Immuno Assay - CLIA) [15]

Xét nghiệm TSH máu: TSH được tiết ra bởi tuyến tiền yên, là một glucoprotein Nó có tác dụng làm tăng trưởng tuyến giáp, làm tăng chuyển hóa chung như: oxy hóa glucose, tăng tiêu thụ oxy, tăng tổng hợp phospholipid và ARN [59]

TSH là các xét nghiệm thiết yếu để chẩn đoán xác định chức năng TG là nhược giáp và cường giáp [59]

Trong bướu giáp nhân chỉ có dưới 1% BN có TSH bất thường [3]

TSH được định lượng theo phương pháp miễn dịch hóa phát quang (Immuno Chemiluminesence Metric Assay - ICLMA ) [40] ,[59] [85]

1.3.3 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration – FNA) là phương tiện đơn giản, an toàn, hiệu quả và ít tốn kém; đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bản chất một nhân giáp FNA tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán đã được thực hiện phổ biến hơn hai thập kỷ qua tại các nước Âu-Mỹ và được xem là phương pháp tốt nhất đánh giá bản chất của nhân giáp [61], [74], [75] Nó cho biết nhân giáp là lành tính, nghi ngờ hay ác tính; có thể đưa ra loại

tổ chức học và loại bệnh lý khác của TG như viêm giáp, nang giáp… Chọc hút

tế bào bằng kim nhỏ có độ đặc hiệu từ 78,4 – 99,4%, độ nhạy từ 84,4 – 97,8%

Độ chính xác từ 96 – 98% [41], [96]

Đây là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp Tuy nhiên ở Việt Nam, xét nghiệm này không được làm thường quy nên dẫn tới tình trạng hoặc là bỏ sót ung thư hoặc lạm dụng điều trị phẫu thuật do người bệnh quá lo sợ [3] Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính giả là 1-8% Rất hiếm khi xảy ra các biến chứng và nếu có thì chỉ là cảm giác khó chịu tại chỗ chọc [76], [80]

Chọc hút bằng kim nhỏ, sử dụng kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2-4 lần, chỉ hút khi đầu kim đã nằm ở trong nhân Tỷ lệ thành công cao hơn nếu được trợ giúp bởi siêu âm, đặc biệt là với các nhân to > 4cm , hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm hơn 50%) cần lấy được tổn thương ở phần đặc vì nguy cơ ác tính của các nhân này là tương đương với nhân đặc Nếu BN có hạch cổ thì cần phải chọc hút

tế bào hạch luôn Mức độ chính xác phụ thuộc vào việc có chọc được vào vùng nghi ngờ hay không

Trường hợp bướu đa nhân, siêu âm giúp xác định nhân nào cần được chọc hút, ví dụ nhân đặc giảm âm, có calci hóa nhỏ và tăng sinh mạch máu trong nhân Nếu không thì nên chọc hút nhân to nhất Các trường hợp bướu hỗn hợp thường là lành tính nhưng vẫn cần xét nghiệm tế bào vì một số rất ít trường hợp ung thư thể nhú có thể là dạng nang [14]

Ngoại trừ nhuộm miễn dịch (huỳnh quang) calcitonin trong ung thư tuyến giáp thể tủy thì không có xét nghiệm hóa mô miễn dịch hoặc phân tử nào có thể phân biệt được nhân lành tính với nhân ác tính

1.3.4 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm TG là một xét nghiệm quan trọng trong việc khảo sát các bệnh lý

TG Phương tiện này có lợi điểm: Dễ thực hiện, an toàn, rẻ tiền song lại rất hiệu quả [64], [82] Siêu âm với độ phân giải cao có thể cho biết vị trí, số lượng của nhân giáp kể cả những nhân không sờ thấy trên lâm sàng; xác định là bướu đơn nhân hay đa nhân; đo kích thước các nhân và thể tích bướu giáp Siêu âm cũng xác định được nhân giáp là đặc, nang hay hỗn hợp [64], [82] Đặc biệt, siêu âm còn có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi ngờ ác tính: giới hạn không rõ,

có sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vôi hoá…[66], [71] , [86] Tuy nhiên siêu âm không thực sự tin cậy trong chẩn đoán phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính Vì thế siêu âm được chỉ định cho tất cả các BN có bướu nhân tuyến giáp nhưng không nên sử dụng như là một xét nghiệm sàng lọc cho cộng đồng [64], [76]

Đối với một nhân giáp nhỏ, siêu âm được sử dụng để hướng dẫn chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) Sử dụng siêu âm có thể làm giảm tỷ lệ kết quả chọc hút tế bào không xác định từ 15% xuống dưới 4% [65] Ngoài ra siêu âm còn cho biết chính xác thể tích của TG giúp cho việc đo liều trong xạ trị TG [16], [64]

1.3.4.1 Chụp xạ hình tuyến giáp

 Nguyên lý chung:

Xạ hình là phương pháp ghi hình ảnh sự phân bố của phóng xạ bên trong phủ tạng bằng cách đo hoạt tính phóng xạ của chúng từ bên ngoài cơ thể [17], [26] Phương pháp chụp xạ hình TG đã được nghiên cứu và áp dụng là lâu, hiện nay nó vẫn được ứng dụng rông rãi Ưu điểm của xạ hình là vừa cho ta biết về cấu trúc bên trong tuyến, đồng thời cho biết về hình ảnh chức năng của chúng [58] Nguyên lý của phương pháp này dựa trên khả năng bắt iod với nồng độ cao

và giữ lâu dài ở tuyến [1] Dược chất phóng xạ được dùng có thể là I-123, I-131 hoặc Tc-99m Tuy nhiên, xạ hình không cho phép đánh giá chính xác kích thước nhân

o Nhân ấm (bắt gần tương đương mô xung quanh)

Hình ảnh xạ hình cho ta biết các thông tin về vị trí, hình thể và một phần chức năng TG [17], [42] Xạ hình cũng được chỉ định để xác định liệu bướu đơn nhân trên lâm sàng có thực sự là bướu đơn nhân hay là đa nhân, và chẩn đoán trường hợp bướu sau xương ức [27], [28], [39]

1.3.5 Các thăm dò khác

 Chụp CT scanner và cộng hưởng từ (MRI)

Chụp CT scanner và cộng hưởng từ hiếm khi được chỉ định trong thăm khám bướu nhân do không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính mà chi phí lại quá cao Một ngoại lệ là khi BN có bướu sau

xương ức, chụp để đánh giá chính xác mức độ lan tỏa cũng như mức độ chèn

ép khí quản Tuy nhiên ngày càng có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ khi chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các bệnh không liên quan đến tuyến giáp [48], [51]

 Kỹ thuật PET: đánh giá chuyển hóa glucose sử dụng fludeoxyglucose

(Fluorodeoxyglucose) F18 có thể phân biệt được nhân lành với nhân ác tính nhưng nó bị hạn chế bởi kỹ thuật và giá thành, và nó cũng không thể thay thế được chọc hút tế bào [79]

 Sinh thiết lạnh: là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc mổ

trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat) Kết quả mô học có được khoảng 30 phút sau khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh Kỹ thuật này được Wetch thực hiện lần đầu tiên vào năm 1891 và sau đó được sử dụng rộng rãi trên thế giới [29]

1.4 Tình hình nghiên cứu về bướu giáp nhân trong nước và trên thế giới

Bệnh bướu giáp nhân là một trong những bệnh nội tiết phổ biến nhất trên thế giới Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỉ lệ mắc khoảng từ 4 – 7% dân

số, tỉ lệ mắc ở nữ cao hơn ở nam (khoảng 5nữ/1nam) và tăng dần theo tuổi Tỉ lệ mắc cao hơn ở những vùng có thiếu iod [90], [95]

Những nghiên cứu dịch tễ học tiến hành ở vùng thiếu Iod cho thấy tỉ lệ bướu nhân sờ thấy ở nữ giới từ 5 – 10% và ở nam giới là từ 1 – 2% [90], [95] Kết quả nghiên cứu bằng siêu âm của De Groot cho thấy tỉ lệ 19 - 67% phụ nữ có nhân tuyến giáp [38] Các kết quả này đều được chứng tỏ bởi các nghiên cứu mô bệnh học [60], [62], [73]

Ngày nay do siêu âm được sử dụng ngày càng nhiều và sự tiếp cận dễ dàng với các phân tích tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm, số ung thư tuyến giáp kích thước nhỏ được chẩn đoán tăng lên

ở Braxin và một số nước [36] Những ung thư biểu mô tuyến giáp có đường kính nhỏ hơn 1 cm được phát hiện thường xuyên hơn Chúng thường được chẩn đoán tình cờ bởi siêu âm hoặc xét nghiệm mô bệnh học khi phẫu thuật cắt tuyến giáp, khó thở do chèn ép khí quản, bướu lớn, và cường giáp không kiểm soát được [43], [63] Ung thư biểu mô tuyến giáp đa số là thể nhú, nhìn chung có tiênlượng tốt, với tỉ lệ mắc khoảng từ 1 – 10 trường hợp/100.000 người mỗi năm

Nó là loại ung thư nội tiết phổ biến nhất trên thế giới, nhưng chúng chỉ đại diện cho khoảng 1% tất cả các loại ung thư [63], [90]

Gần đây, chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm được khuyến cáo đối với các nhân có đường kính trên 1 cm và các nhân nhỏ hơn 1 cm mà siêu âm

có dấu hiệu nghi ngờ (giảm âm, vi vôi hóa, bờ không đều, và Doppler có dòng trung tâm [35], [43], [63] Làm siêu âm được chỉ định trong mọi trường hợp nghi ngờ có nhân, và xét nghiệm TSH được làm thêm khi xạ hình khẳng định là nhân chức năng [58], [63]

Đa số các bệnh nhân có nhân tuyến giáp có thể được điều trị bảo tồn vì 90 – 95% số nhân là không có biến đổi chức năng, nhân lành tính có tỉ lệ chết dưới 1% [43], [63], [90] Đặc biệt, ở nữ giới, tuổi từ 20 – 45, nhân nhỏ hơn 2cm, không có nang tuyến, và không có hạch lympho bất thường tại chỗ được xem là những yếu tố liên quan với nguy cơ ung thư thấp [43], [50], [63] Như vậy, điều quan trọng để lựa chọn phẫu thuật là dựa trên những dấu hiệu nghi ngờ ác tính [35], [50]

Các thông số lâm sàng, siêu âm, và tế bào học khác nhau, chẳng hạn như tuổi tác, giới tính, mật độ nhân, mức TSH, yếu tố tự miễn với tuyến giáp, và kết quả siêu âm (giảm âm, nhân rất nhỏ, đường viền không đều, và tăng sinh mạch trung tâm của nhân), đã được nghiên cứu để cải thiện độ chính xác chẩn đoán và phân biệt giữa các nhân lành tính và ác tính [35], [63] Các tài liệu cho thấy tỷ lệ bệnh ác tính cao hơn ở những người dưới 16 hoặc trên 45 tuổi [43, 63] Không

có sự khác nhau giữa nam và nữ, mặc dù tỷ lệ mắc nhân ở nữ cao hơn [43, 63] Một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ ác tính cao hơn ở những bệnh nhân có một nhân so với những bệnh nhân có bướu đa nhân , mặc dù các báo cáo gần đây hơn đã không xác điều này [43], [35] Như vậy, có những sự mâu thuẫn nhau giữa các các kết quả nghiên cứu do các mẫu nghiên cứu thường không đại diện, hoặc do theo dõi thời gian ngắn và sự tương quan giữa các yếu tố nghiên cứu thấp [43], [90], [95]

Phân tích hơn 200 bài báo đăng trên Pubmed trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến tháng Sáu năm 2011 cho thấy hai chủ đề được quan tâm nhiều nhất đó là tiếp cận chẩn đoán và tìm phương pháp điều trị đúng cho bệnh nhân

bị bệnh bướu nhân tuyến giáp

Hội tuyến giáp Hoa Kỳ, Châu Âu, Anh quốc…đều có các hướng dẫn chẩn đoán và quản lý điều trị bệnh bướu giáp nhân cũng như những cập nhật mới định

kỳ về chẩn đoán và điều trị bệnh Điều đó giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị bệnh bướu giáp nhân ngày càng được nâng cao và đồng bộ [35], [91]

Ở Việt Nam, trong nhiều năm bệnh bướu giáp nhân chưa được quan tâm nghiên cứu Nhưng từ hơn 10 năm trở lại đây, các tác giả đã bắt đầu có các nghiên cứu, chủ yếu tập trung vào các đề tài đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật, đặc điểm bướu giáp nhân trên siêu âm, chọc hút tế bào và bệnh bướu giáp nhân trên một số đối tượng đặc biệt

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân tác giả Bùi Chín cùng cộng sự tại bệnh viện Đà Nẵng và tác giả Hồ Khánh Đức tại Bệnh viện Bình Dân đều cho thấy đây là phương pháp điều trị cho kết quả an toàn và đảm bảo về mặt thẩm mỹ [6], [9]

Tác giả Đỗ Thanh Bình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và siêu âm bướu giáp nhân ở những người trên 40 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi

và khả năng phát hiện nhân trên lâm sàng đối với những nhân < 1cm kém hơn

siêu âm rất nhiều, khả năng phát hiện chỉ khoảng 15% [4] Nghiên cứu này khá đơn giản nhưng lại cho những kết quả tương đối hữu ích tuy nhiên do chỉ nghiên cứu trên đặc điểm lâm sàng và siêu âm nên không đánh giá được đặc điểm bản chất nhân giáp Hơn nữa do sự giới hạn về độ tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu nên kết quả chưa mang tính chất toàn diện

Khắc phục hạn chế đó, tác giả Trần Văn Tuấn đã kết hợp siêu âm và chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huế, qua kết quả nghiên cứu tác giả đã đưa ra khuyến cáo kết hợp siêu âm và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nên được sử dụng thường quy trong khám và khảo sát các tổn thương nghi ngờ của tuyến giáp [23]

Tác giả Lâm Văn Hoàng nghiên cứu đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sàng,

tế bào học và giải phẫu bệnh trên bệnh nhân bướu giáp nhân” cũng đã đưa ra khuyến cáo về những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp cũng như độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp chọc hút tế bào với kim nhỏ [12]

Trong bài viết “Chẩn đoán và điều trị bướu giáp nhân” tác giả Nguyễn Quang Bảy đã đưa ra nhận xét về vấn đề chẩn đoán bướu giáp nhân hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu là làm cách nào phát hiện được ung thư tuyến giáp Đồng thời đang tồn tại thực trạng lạm dụng điều trị bướu giáp nhân bằng thyroxine theo thói quen và lạm dụng phẫu thuật do sợ ung thư tuyến giáp [3] Như vậy, hiện nay trên thế giới, các nghiên cứu và hiểu biết về bệnh bướu giáp nhân khá đầy đủ và chi tiết Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về căn bệnh này có rất ít và dàn trải Hơn nữa, giữa các bệnh viện và các bác sỹ lâm sàng chưa có sự thống nhất và đồng thuận trong chẩn đoán cũng như điều trị Tại Hải Phòng hiện nay bệnh nhân bị bệnh bướu giáp nhân chủ yếu được khám và điều trị tại khoa Ngoại 11 và phòng khám bệnh tuyến giáp khoa YHHN của bệnh viện Việt Tiệp Mỗi ngày có hàng chục lượt bệnh nhân đến khám vì

căn bệnh này Các phương tiện cận lâm sàng hiện đại như siêu âm, chụp xạ hình, chọc hút tế bào, chụp cắt lớp vi tính…từ nhiều năm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm bệnh bướu giáp nhân được thực hiện trong khi chỉ định điều trị bằng phẫu thuật ở đây khá rộng rãi do tâm lý thày thuốc lo ngại bỏ sót ung thư và bệnh nhân sợ đó là u ác tính

Chính vì vậy, nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh bướu giáp nhân đang là vấn đề hết sức cần thiết Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục đích nghiên cứu đầy đủ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh bướu giáp nhân tại Hải Phòng cũng như tại Việt Nam, từ đó cung cấp cho các thày thuốc lâm sàng một số dữ kiện tham khảo cần thiết về đặc điểm bệnh Đồng thời qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng sẽ đưa ra những đề xuất hữu ích cho công tác chẩn đoán và điều trị căn bệnh này

1 CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1 Đối tượng nghiên cứu

1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám tuyến giáp khoa YHHN và khoa Ngoại 11 bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2012:

 Được chẩn đoán bướu giáp nhân trên lâm sàng (bởi các bác sĩ chuyên khoa): sờ thấy tuyến giáp có nhân và di động theo nhịp nuốt

 Xét nghiệm FT3, FT4 và TSH cho kết quả bình giáp

Theo chẩn đoán lâm sàng, chúng tôi quy ước chia thành hai nhóm bệnh nhân:

o Nhóm BN có bướu đơn nhân: chỉ có 1 nhân duy nhất trên TG

o Nhóm BN có bướu đa nhân: có từ 2 nhân trở lên nằm ở 1 hoặc 2 thùy TG

1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 BN có hội chứng cường giáp hoặc nhược giáp

 BN có chống chỉ định chụp xạ hình (có thai, cho con bú, đang hoặc mới dùng các thuốc có chế phẩm Iod)

 BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

1.2 Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám bệnh tuyến giáp khoa YHHN và khoa Ngoại 11 bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp

1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2011 đến tháng 10 năm 2012

1.4 Phương pháp nghiên cứu

1.4.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp mô tả cắt ngang

1.4.2 Phương pháp chọn mẫu:

Phương pháp thuận tiện, tích lũy

Trong 12 tháng nghiên cứu, chọn được 72 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

1.4.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

1.4.3.1 Lâm sàng

 Thông tin chung:

o Tuổi, giới, nghề nghiệp, quê quán

o Lý do đến khám bệnh (tự thấy bướu, nuốt vướng, đau vùng tuyến giáp,

o Độ bướu giáp, mật độ, giới hạn

o Vị trí, số lượng, kích thước, độ chắc và sự di động của các nhân giáp; hạch cổ

o Một số triệu chứng kèm theo: Run tay, phù niêm, khàn giọng…

o Vị trí giải phẫu, hình thể, giới hạn của tuyến giáp

o Khả năng bắt và phân bố hoạt tính phóng xạ

o Các nhân lạnh, nhân ấm, nhân nóng trên xạ hình đồ

 Chọc hút tế bào nhân giáp:

o Xác định loại tế bào nhân giáp (tế bào biểu mô tuyến giáp, nang giáp, viêm giáp, ung thư)

o Tính chất lành hay ác của nhân giáp (ác tính, lành tính, không xác định)

1.4.4 Cách thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đến khám được chẩn đoán bướu giáp nhân sẽ được hỏi bệnh sử, tiền sử, khám bệnh và làm các xét nghiệm cơ bản thường quy; xét nghiệm định lượng các hormone FT3, FT4 và TSH; siêu âm TG, chụp xạ hình

TG và chọc hút tế bào nhân giáp Các thông tin được thu thập được ghi vào bệnh

án nghiên cứu theo mẫu Quá trình thu thập số liệu được thực hiện theo trình tự thời gian nghiên cứu

1.4.4.1 Khám lâm sàng

Nghiên cứu viên trực tiếp khám bệnh nhân tại tại phòng khám bệnh tuyến giáp bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng và làm bệnh án theo mẫu riêng

 Hỏi lý do đi khám bệnh, bệnh sử và tiền sử bệnh tật

 Đếm mạch trong thời gian 1 phút

 Đo huyết áp bằng huyết áp kế ALPK2 của Nhật Bản theo quy chuẩn

 Khám tuyến giáp

o Người bệnh ngồi ở tư thế thoải mái, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng

TG

o Nghiên cứu viên ngồi đối diện BN:

+ Nhìn TG và đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, TG to toàn bộ hay một phần

+ Sờ nắn TG bằng ngón cái và ngón trỏ, sờ nắn từng thùy của tuyến Đồng thời hướng dẫn người bệnh nuốt để thấy sự di động của tuyến giáp

di động theo nhịp nuốt Sờ nắn để xác định:

- Thể tích và giới hạn của tuyến

- Mật độ của tuyến: mềm hay chắc

- Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề

- Thể tích của tuyến: to lan toả, có nhân hay hỗn hợp

- Nếu là nhân thì một hay nhiều nhân, ước lượng kích thước từng nhân

1.4.4.2 Các xét nghiệm Hormon tuyến giáp

 Bệnh nhân được lấy máu vào buổi sáng, lúc đói Xét nghiệm được làm bằng máy ADVIA Centaur XP tại khoa xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Hữu nghị

1.4.4.3 Chọc hút tế bào các nhân giáp

Chọc hút tế bào nhân giáp được làm sau khi có kết quả xét nghiệm hormon tuyến giáp bình thường

Được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện Việt Tiệp do các bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh trực tiếp làm và đọc kết quả

 BN ở tư thế nằm ngửa, gối kê dưới cổ và vai hoặc ngồi, cổ ngửa ra sau

 Dụng cụ: kim số 25, bơm tiêm 20 cc hoặc 10cc

o Giai đoạn 3: xoay nhanh 3 - 5 lần, thay đổi hướng kim Ngưng xoay khi

bệnh phẩm (dịch mô hoặc máu) xuất hiện ở đốc kim

o Giai đoạn 4: trả piston lại vị trí ban đầu để cân bằng áp lực và rút kim ra

khỏi tổn thương

 Xử lý và nhuộm bệnh phẩm:

o Trải bệnh phẩm: Bệnh phẩm được xịt ra trên lam thành một giọt duy nhất Dùng một lam thứ hai hoặc lamelle đè nhẹ lên bệnh phẩm rồi kéo Nếu bệnh phẩm có nhiều dịch và máu thì kéo như trải phết máu

o Nhuộm bệnh phẩm: phương pháp Hematoxylin-Eosin (HE)

 Đọc kết quả trên kính hiển vi quang học

1.4.4.4 Siêu âm tuyến giáp

Được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa CĐHA trên máy siêu âm

LOGIG P5 với đầu dò 7.5 MHz tại khoa CĐHA BV Hữu nghị Việt Tiệp

 Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai, cổ hơi ưỡn để bộc lộ vùng

TG

 Thực hiện các lát cắt dọc và ngang theo trục của tuyến ở mỗi bên thùy

 Xác định các kích thước dọc, dày, rộng theo 3 chiều không gian

 Đánh giá hình ảnh tuyến giáp bằng việc mô tả các cấu trúc, mật độ âm, số lượng và đo đường kính các nhân, các nang…

 Thực hiện các lớp cắt ngang, cắt dọc theo trục của bó mạch cảnh, đánh giá các cấu trúc có trong máng cảnh (cơ ức đòn chũm, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh và có thể cả dây X), các hạch dọc cơ ức đòn chũm và xung quanh

1.4.4.5 Chụp xạ hình tuyến giáp

 Ghi hình tuyến giáp với máy SPECT tại khoa YHHN Bv Hữu nghị Việt Tiệp bởi các bác sỹ chuyên khoa YHHN Dược chất phóng xạ là Tc-99m với liều 5 µCu bằng đường tiêm tĩnh mạch Ghi hình được tiến hành sau khi tiêm Tc-99m từ 15 – 30 phút

 Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cổ ưỡn, dưới kê 1 gối nhỏ

 Ghi hình ở mặt trước trong thời gian từ 9 - 10 phút

 Sau khi ghi hình xong, đánh dấu các mốc giải phẫu cần thiết: cằm, sụn thanh quản, hõm trên ức Các nhân, khối u vùng cổ sờ thấy khi khám lâm sàng cũng phải được ghi lại trên xạ hình đồ

 Đánh giá kết quả: Mô tả các đặc điểm sau:

+ Vị trí giải phẫu của tuyến giáp

+ Hình thể tuyến giáp

+ Khả năng bắt và phân bố hoạt tính phóng xạ

+ Các nhân lạnh, ấm, nóng…trên xạ hình đồ

1.4.5 Cách đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu

1.4.5.1 Lâm sàng:

 CĐ THA theo tiêu chuẩn JNC VII [49]:

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89

Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99

Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100

 Nhjp tim: Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút, nhịp chậm < 60 lần/phút

 Xác định độ bướu cổ theo WHO (1979) [49]:

o Độ 0: Không sờ thấy TG

o Độ Ia: Sờ thấy TG, không nhìn thấy khi ngửa cổ

o Độ Ib: Sờ thấy TG, nhìn thấy rõ ở tư thế ngửa cổ

o Độ II: Nhìn thấy rõ TG ở tư thế bình thường

o Độ III: Đứng xa đã nhìn thấy rõ bướu giáp to

o Độ IV: Bướu cổ rất to đã chèn ép vào tổ chức xung quanh

 Nhân tuyến giáp: là những khối có hình bầu dục hoặc tròn sờ thấy trên 1 thùy hoặc cả 2 thùy của tuyến giáp

 Bướu đơn nhân – đa nhân:

o Bướu đơn nhân: chỉ sờ thấy 1 nhân duy nhất trên tuyến giáp

o Bướu đa nhân: sờ thấy 2 hoặc nhiều hơn 2 nhân trên 1 hoặc ca 2 thùy tuyến giáp

1.4.5.2 Xét nghiệm hormon tuyến giáp:

 FT3 bình thường: 3.5 – 6.5 nmol/ml

 FT4 bình thường: 11.5 – 22.7nmol/ml

 TSH bình thường: 0.35 – 5.5 µUI/ml

1.4.5.3 Siêu âm tuyến giáp:

 Kích thước mỗi thùy tuyến giáp bình thường: Cao 30 - 50mm; rộng 20 - 25mm; dày 15 - 20mm; eo 3-5mm

 Hình ảnh bất thường:

o Tổn thương dạng nốt: nốt tăng âm, giảm âm, nang rỗng âm

o Tổn thương lan tỏa: tuyến to tăng âm đều hoặc giảm âm đều

o Hình vôi hóa, tăng sinh mạch, hạch lân cận đi kèm tổn thương nhân

o HĐPX của TG giảm rõ rệt hoặc TG teo nhỏ

o Nhân lạnh: là vùng tập trung HĐPX ít hơn hẳn tổ chức xung quanh, tạo

ra một vùng giảm hoặc khuyết HĐPX trên xạ hình đồ

o Nhân ấm: vùng bắt HĐPX hơi cao hơn so với xung quanh

o Nhân “nóng”: vùng bắt HĐPX cao hơn rõ rệt so với xung quanh

o Nhân “độc”: vùng bắt HĐPX cao bất thường, có thể xóa phần nhu mô còn lại

o Tuyến giáp lạc chỗ: không thấy hình TG bắt HĐPX ở vị trì bình thường

Có thể thấy TG ở nền cổ hoặc trong trung thất

o Viêm tuyến giáp: các tổ chức TG hấp thụ phóng xạ với số lượng hạn chế

và tương đối đồng đều

1.4.5.5 Chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ:

 Học viên trực tiếp khám bệnh nhân nghiên cứu cùng các bác sỹ chuyên khoa tuyến giáp

 Các xét nghiệm cận lâm sàng đều được làm trên máy chuẩn bởi các bác sỹ chuyên khoa theo cùng phương pháp

1.6 Xử lý số liệu

 SPSS 19.0

 Microsoft Excel 2010

1.7 Đạo đức nghiên cứu

 Giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu cho bệnh nhân biết

 Nghiên cứu trên những bệnh nhân đồng ý hợp tác, không ép buộc và trên tinh thần tôn trọng

 Tất cả thông tin của bệnh nhân đƣợc bảo mật

 Đối với bệnh nhân có kết quả chọc tế bào nghi ngờ ác tính đƣợc tƣ vấn làm lại chọc tế bào hoặc theo dõi sát để điều trị tích cực

 Với bệnh nhân có chẩn đoán xác định ung thƣ tuyến giáp đƣợc hỗ trợ tâm

lý, tƣ vấn điều trị bằng phẫu thuật và xạ trị tiếp theo phác đồ

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

4

83.3 %

16.7%

NamNữ

Hình 3.1: Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Đa số Bn là nữ chiếm 83.3% Tỉ lệ nữ/nam = 5/1 Với p < 0.05

Bảng 0.1: Phân bố theo độ tuổi

Giới

Tuổi

Nữ (1) (n = 60)

Nam (2) (n = 12)

- Tuổi trung bình mắc bệnh là 47.4 ± 15.3 Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 50

– 59 và ≥ 60 tuổi Tỉ lệ nữ cao hơn nam trong tất cả các nhóm tuổi Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê

Hình 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp Nhận xét:

- Tỉ lệ nữ cao hơn nam trong tất cả các nhóm nghề nghiệp

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bướu giáp nhân

Tự thấy bướu 32 44.4 15 20.8 47 65.3 Nuốt vướng, nghẹn 18 25.0 9 12.5 27 37.5

Do đau vùng bướu giáp 1 1.4 1 1.4 2 2.8

Bướu đa nhân

Hình 3.3: Tỉ lệ bướu đơn nhân, đa nhân trên lâm sàng

Nhận xét:

- Tỉ lệ bướu đơn nhân nhiều hơn so với bướu đa nhân Với P < 0.05

Bảng 0.6: Phân độ bướu giáp

Độ lớn của bướu

Đơn nhân (n = 50)

Đa nhân (n = 22)

Tổng (n = 72)

Bảng 0.8: Kích thước của các nhân giáp

3.2.2 Kết quả chọc hút tế bào nhân giáp

Bảng 0.10: Tính chất nhân giáp theo kết quả chọc hút tế bào