Siêu âm tuyến giáp và cận giáp

NỐT TĂNG SẢN NODULAR HYPERPLASIA- Phần lớn nốt tăng sản đồng âm với mô tuyến giáp, khi kích thước tăng, nó có thể có hồi âm dày so với mô tuyến giáp do có nhiều mặt ngăn cách giữa các tế

1 April 2010 1

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

& CẬN GIÁP

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update 02/07/2009)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

NỘI DUNG

„ Kỹ thuật

„ Nốt tăng sản

„ Bướu tuyến lành tính

„ Bướu giáp ác tính (siêu âm đàn hồi mô – elastography)

„ Bệnh lý tuyến giáp lan tỏa

„ Bướu giáp đơn thuần

„ Bướu giáp độc

„ Viêm tuyến giáp

„ Viêm mủ tuyến giáp cấp tính

„ Viêm hạt tuyến giáp bán cấp

„ Viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính

„ Viêm xơ xâm lấn tuyến giáp

„ Bệnh lý tuyến cận giáp

„ Tài liệu tham khảo

1 April 2010 3

KỸ THUẬT

„ Tuyến giáp nằm nông ở vùng cổ trước, do vậy lý

tưởng là ta dùng đầu dò linear 7,5-15 MHz.

„ Doppler được chỉnh để có thể phát hiện những dòng chảy có vận tốc thấp nhất,

„ BN nằm ngửa, gối đặt dưới vai.

„ Tuyến giáp được khảo sát ở cả hai mặt cắt ngang và dọc Để khảo sát cực dưới đôi khi ta phải yêu cầu BN nuốt cho tuyến giáp đi lên.

„ Toàn bộ tuyến giáp bao gồm cả phần eo phải được khảo sát

„ Việc khảo sát cũng bao gồm các vùng bao quanh

(nhất là máng cảnh) để tìm hạch Dùng mặc cắt

ngang dễ nhận diện hạch hơn là mặt cắt dọc.

„ Không quên để ý xem có huyết khối trong TM cảnh trong hoặc ĐM cảnh chung không.

1 April 2010 5

„ Tuyến giáp được tạo thành từ hai thùy nằm hai bên khí quản, nối với nhau qua phần eo nằm ở vị trí 2/3 trên và 1/3 dưới của tuyến giáp.

„ Khoảng 20% dân số, có thêm một thùy tháp

(pyramidal lobe) mọc ra từ phần trên eo giáp, phía

TUYẾN GIÁP – NHÌN TỪ PHÍA TRƯỚC

Hạch trước khí quản

Hạch trong máng cảnh

Thần kinh lang thang (X)

Thần kinh hoànhThần kinh quặt ngược

thanh quản

1 April 2010 7

TUYẾN GIÁP – NHÌN TỪ PHÍA SAU

TK thanh quản trên

Các tuyến cận

giáp trái

Các tuyến cận giáp phải

TUYẾN GIÁP – NHÌN TỪ BÊN PHẢI

Thần kinh quặt ngược thanh quản

Nhánh ngoài TK thanh quản trên

1 April 2010 9

1 April 2010 11

- Thể tích mỗi thùy giáp được tính theo công thức: AxBxC(cm) / 2 = V (cm 3 , ml).

- Thể tích tuyến giáp là tổng thể tích của 2 thùy giáp, bình thường:

1 April 2010 13

NỐT TĂNG SẢN

(NODULAR HYPERPLASIA)

„ Khoảng 80% bướu giáp nhân là do tăng sản tuyến

giáp (hyperplasia), và nó chiếm khoảng 5% dân số.

„ Khi sự tăng sản đưa đến tăng thể tích toàn bộ tuyến giáp, ta gọi là bướu cổ đơn thuần (goiter).

„ Nguyên nhân: do thiếu hụt iode (dịch tễ), rối loạn bài tiết hormone (thể di truyền theo gia đình), hấp thu

iode kém (do dùng thuốc).

„ Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 35-50, nữ gấp 3 lần nam.

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

„ Khởi đầu là sự tăng sản TB trong các acini, tiếp đến

là sự hình thành micronodule ( trục lớn < 10mm ) rồi đến macronodule.

„ Nốt tăng sản (nodular hyperplasia) thường thoái hóa thành dịch lỏng (liquefactive degeneration) bao gồm: máu, huyết thanh và chất keo.

„ Về mặt GPB chúng được xem là nốt tăng sản, nốt

tuyến hoặc nốt keo (hyperplasic, adenomatous or

colloid nodules).

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

NỐT TĂNG SẢN (NODULAR HYPERPLASIA)

- Phần lớn nốt tăng sản đồng âm với mô tuyến giáp, khi kích thước tăng, nó có

thể có hồi âm dày so với mô tuyến giáp (do có nhiều mặt ngăn cách giữa các tế

bào và dịch keo) Một viền hồi âm kém, mỏng bao quanh nốt rất thường gặp.

- Ít gặp hơn, đó là hình ảnh hồi âm kém dạng tổ ong (honeycomb pattern).

- Doppler thấy tưới máu quanh nốt (đôi khi phải dựa vào tưới máu quanh nốt đểnhận diện nốt đồng âm)

1 April 2010 17

PHÂN LOẠI PHỔ DOPPLER NHÂN GIÁP

- Type 0: không có phổ màu.

- Type 1: rất ít phổ màu bên trong, không có ở ngoại vi.

- Type 2: phổ màu ở ngoại vi nốt (> 25% chu vi), rất ít hoặc không có ở bên trong.

- Type 3: phổ màu ở ngoại vi, có ít hoặc vừa phổ màu ở bên trong.

- Type 4: phổ màu nhiều ở trung tâm, có hoặc không có phổ màu ở ngoại vi.

- Type 0, 1, 2, 3: non-hypervascular type.

- Type 4: hypervascular type Æ độ ác tính cao (45% so

với 15% của non-hypervascular type)

- RI ≥ 0,80: độ ác tính cao !.

- RI ≤0,60: độ lành tính cao !.

* Thông thường, với u ác tính, chỉ số RI thấp rất có ý nghĩa chẩn đoán, vì RI thấp có nghĩa là u được tưới máu nhiều cả trong thì tâm trương và trong u ác tính thường có dò động-tĩnh mạch

* Riêng trong bướu tuyến giáp, cho đến nay, các nghiên cứu đều cho thấy u

ác tính thường có chỉ số RI cao Đã có những lời giải thích (do có nhiều chỗhẹp và tắc nghẽn trong u ác tính!) nhưng xem ra chưa đủ sức thuyết phục Do vậy, chỉ số này cần được xem như một thông tin tham khảo trong chẩn đoán

Harley De Nicola, MD et al Flow Pattern and Vascular Resistive Index as Predictors of Malignancy Risk in Thyroid Follicular Neoplasms J Ultrasound Med 2005 24:897-904

1 April 2010 19

Nốt đồng âm với viền hồi âm kém bao quanh

Pierre-Yves Marcy Echographie Cervicale & Nodules Thyroidiens 2eme édition 2004

1 April 2010 21

Pierre-Yves Marcy Echographie Cervicale & Nodules Thyroidiens 2eme édition 2004

Thoái hóa dạng tổ ong (honeycomb pattern)

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

1 April 2010 23

Thoái hóa dạng tổ ong (honeycomb pattern)

Thoái hoá nang dịch keo với xảo ảnh đuôi sao chổi

Comet tail sign không bao giờ gặp ở tổn thương ác tính.

1 April 2010 25

BƯỚU TUYẾN LÀNH TÍNH

(THYROID ADENOMA)

„ Adenoma chỉ chiếm dưới 10% các nhân giáp.

„ Gặp ở nữ 7 lần nhiều hơn nam giới.

„ Khoảng < 10% trường hợp có biểu hiện cường giáp.

„ Phần lớn trường hợp adenoma đơn độc nhưng đôi khi

đa ổ.

„ Adenoma được bao bọc bởi một bao xơ.

„ Về mặt tế bào, người ta không thể phân biệt được

giữa follicular adenoma và follicular carcinoma

Xâm lấn mạch máu và vỏ bao là những hình ảnh chỉ điểm cho follicular carcinoma, và những hình ảnh này được xác định bởi mô học hơn là tế bào học Do vậy, FNA không phải là phương pháp đáng tin cậy để

phân biệt giữa folicular adenoma và follicular

carcinoma Chính vì thế, những bướu này cần được phẫu thuật cắt bỏ và làm GFB.

1 April 2010 27

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

BƯỚU TUYẾN LÀNH TÍNH (THYROID ADENOMA)

- Cấu trúc đặc, hồi âm thay đổi (hồi âm dày, đồng âm hoặc hồi âm kém)

- Thường có một viền hồi âm kém, dày và nhẵn bao quanh (vỏ xơ và mạch máu)

- Doppler: có thể thấy hình ảnh nan hoa (spoke-and-wheel pattern do các mạch máu hướng từ ngoại vi vào trung tâm nốt)

- Nốt giàu tưới máu ở ngoại vi và trung tâm (type IV): hyperfunctioning adenoma

1 April 2010 29

Follicular adenoma với halo sign (+), hồi âm đồng nhất

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

Nữ, 30 tuổi, cắt ngang giáp T: follicular adenoma với halo sign (+) (các mũi tên), hồi âm không đồng nhất

1 April 2010 31

Follicular adenoma (mũi tên) với halo sign (-)

cạnh một colloid cyst (đầu mũi tên)

Follicular adenoma thoái hóa nang một phần

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

1 April 2010 33

Phổ màu ở ngoại vi Æ follicular adenoma

Adenoma có tưới máu hình nan hoa

Hyperfunctioning adenoma

BƯỚU TUYẾN GIÁP ÁC TÍNH

(THYROID MALIGNANCY)

„ Các thể chính của carcinoma tuyến giáp bao gồm:

papillary (nhú), follicular (nang), medullary (tủy) và anaplastic (kém biệt hóa).

Jenny K Hoang et al US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls

Radiographics 2007; 27:847-865

1 April 2010 37

„ Lymphoma tuyến giáp, thường là non-Hodgkin,

hiếm gặp Nó có thể là hình ảnh của lymphoma toàn thân hoặc là lymphoma tiên phát tại tuyến giáp,

thường trong bệnh cảnh viêm tuyến giáp Hashimoto.

Jenny K Hoang et al US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls

Radiographics 2007; 27:847-865

„ Di căn đến tuyến giáp hiếm gặp Có thể bắt nguồn từ phổi, vú, thận.

„ Sarcoma rất hiếm gặp.

Jenny K Hoang et al US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls

Radiographics 2007; 27:847-865

1 April 2010 39

BƯỚU TUYẾN GIÁP ÁC TÍNH

PAPILLARY CARCINOMA

„ Chiếm 75% bướu giáp ác tính.

„ Bệnh gặp với tần suất cao tại hai đỉnh: 30 và 70 tuổi.

„ Nữ > Nam.

„ Bướu thường đơn độc (80%).

„ 95% là bướu đặc, đồng nhất, chỉ 5% nang hóa.

„ Vi vôi hóa (psammoma bodies – thể cát) do lắng đọng muối calci ở các nhú hoại tử gặp trong 50% trường hợp.

„ Bướu di căn theo đường bạch huyết đến các hạch vùng cổ Di căn xa hiếm gặp (trung thất và phổi).

„ Số tử vong cộng lại sau 20 năm chỉ khoảng 4-8%.

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

BƯỚU TUYẾN GIÁP ÁC TÍNH

„ Widely invasive: bướu xâm lấn mạch máu, các cấu trúc kế cận.

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

1 April 2010 41

„ Cả 2 thể di căn theo đường mạch máu hơn là đường bạch huyết Do vậy, di căn xa tới xương, phổi, não, gan thường thấy hơn là di căn hạch.

„ Minimally invasive: di căn với tần suất 5-10%.

„ Widely invasive: di căn với tần suất 20-40%.

„ Tử vong 20-30% sau 20 năm (được điều trị).

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

BƯỚU TUYẾN GIÁP ÁC TÍNH

MEDULLARY CARCINOMA

„ Chiếm 5% bướu giáp ác tính.

„ Bướu xuất phát từ TB cận nang (parafollicular cells), điển hình tiết ra hormone calcitonin.

„ Bướu có yếu tố gia đình trong 20% trường hợp.

„ Đa ổ và/hoặc hai bên trong 90% trường hợp có yếu

tố gia đình.

„ Di căn sớm theo đường bạch huyết.

„ Tiên lượng xấu hơn follicular carcinoma.

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

1 April 2010 43

BƯỚU TUYẾN GIÁP ÁC TÍNH

ANAPLASTIC CARCINOMA

„ Chiếm < 5% bướu giáp ác tính.

„ Bướu gặp chủ yếu ở người già.

„ Bướu điển hình phát triển rất nhanh và nhanh chóng xâm lấn các cấu trúc lân cận Do vậy, bướu thường không thể mổ được tại thời điểm được chẩn đoán.

„ Tiên lượng xấu nhất với tỷ lệ tử vong sau 5 năm lên tới 95%.

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý ÁC TÍNH

không có bóng lưng, không xảo ảnh đuôi sao chổi Chúng được xem là dấu

hiệu có giá trị nhất gợi ý u ác tính Chúng hình thành do sự lắng đọng muối

calci ở psammoma bodies vốn do các nhú hoại tử hình thành Psammoma

bodies có thể thấy trong u và cả hạch di căn

- Tìm thấy trong 30-60% u tuyến giáp ác tính, nhất là papillary carcinoma.

- Độ chuyên biệt 85-95%, giá trị tiên đoán dương 40-95%

liên kết sợi, nhu mô tuyến giáp bị chèn ép và thâm nhiễm viêm mạn tính

- Halo sign (+): Một viền hoàn toàn bao quanh nốt có giá trị gợi ý lành tính cao với độ chuyên biệt lên đến 95%

- Halo sign (-): Nốt được xem là không có giới hạn rõ (ill defined) khi > 50% chu vi của nó không có ranh giới rõ rệt trên hình siêu âm Một nốt có giới hạn không rõ và bờ không đều gợi ý ác tính với độ nhạy thay đổi (50-90%)

đường kính ngang gợi ý ác tính với độ chuyên biệt 93%

lại)

1 April 2010 45

nhạy thấp vì có đến 50% nốt lành tính có độ hồi âm kém!)

- Loại u thường xâm lấn phần mềm kế cận là anaplastic carcinoma, lymphoma,

và sarcoma.

tròn ra, không còn hình ảnh hồi âm dày ở rốn hạch, bờ hạch không đều, cấu trúc không đồng nhất, vôi hóa, nang hóa và Doppler cho thấy tăng tưới máu khắp hạch thay vì bình thường chỉ có tín hiệu màu ở rốn hạch

- 70% hạch di căn của papillary carcinoma nang hóa trong khi u tiên phát lại thường đặc

- Vôi hóa dạng thô hạch di căn (coarse calcification) có thể lầm với nốt tăng sản lành tính vôi hóa

+ Loại u thường có di căn hạch nhất là papillary carcinoma (thấy ở 40% với u ở người lớn, 90% với u ở trẻ em)

+ Medullary carcinoma cũng di căn hạch sớm (50% trường hợp)

+ Follicular carcinoma hiếm khi di căn hạch

anaplastic carcinoma hơn là papillary carcinoma

Nốt hồi âm kém (các mũi tên) hơn strap muscle

(đầu mũi tên) Æ papillary carcinoma

Eun-Kyung Kim et al New Sonographic Criteria for Recommending Fine-Needle

Aspiration Biopsy of Nonpalpable Solid Nodules of the Thyroid AJR 2002; 178:687-691

1 April 2010 47

Nam, 42 tuổi, cắt ngang giáp P: vi vôi hóa (các mũi tên)

Æ Papillary thyroid carcinoma

Jenny K Hoang et al US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls

Radiographics 2007; 27:847-865

Cắt dọc thùy giáp : khối u hình bầu dục, hồi âm kém, giới hạn rõ, vi vôi hóa Æ Papillary thyroid carcinoma

Bryan K Chan, MD et al Common and Uncommon Sonographic Features of Papillary

Thyroid Carcinoma J Ultrasound Med 2003 22:1083-1090

1 April 2010 49

Nhiều nốt vi vôi hóa

Nữ, 30 tuổi, cắt ngang giáp T:

follicular adenoma với halo sign (+)

(các mũi tên)

Nam, 87 tuổi, cắt ngang eo giáp: u hồi âm kém, giới hạn không rõ, bờ không đều (các mũi tên), halo sign (-) Æ

Papillarry carcinoma

1 April 2010 51

Papillarry carcinoma với bờ không đều

Bryan K Chan, MD et al Common and Uncommon Sonographic Features of Papillary

Thyroid Carcinoma J Ultrasound Med 2003 22:1083-1090

Papillarry carcinoma với bờ không đều,

halo sign (-), vi vôi hóa

Nốt hồi âm kém, không đồng nhất, tưới máu type IV Æ

papillary carcinoma

Anil T Ahuja et al Practical Head and Neck Ultrasound 2000

1 April 2010 55

Tưới máu type IV, RI cao Æ follicular carcinoma

Harley De Nicola, MD et al Flow Pattern and Vascular Resistive Index as Predictors of Malignancy Risk in Thyroid Follicular Neoplasms J Ultrasound Med 2005 24:897-904

Tưới máu type IV, RI = 0,53Æ follicular carcinoma !

Pierre-Yves Marcy Echographie Cervicale & Nodules Thyroidiens 2eme édition 2004

1 April 2010 57

Papillarry carcinoma tăng tưới máu (type IV)

Bryan K Chan, MD et al Common and Uncommon Sonographic Features of Papillary

Thyroid Carcinoma J Ultrasound Med 2003 22:1083-1090

Nữ, 84 tuổi, cắt ngang giáp T: U xâm lấn ra phía sau vào khối cơ trước cột

sống (các mũi tên) Æ Anaplastic thyroid carcinoma

Jenny K Hoang et al US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls

Radiographics 2007; 27:847-865

1 April 2010 59

Nữ, 90 tuổi, cắt ngang giáp T:

U xâm lấn ra phía sau (các

mũi tên) Æ Infiltrative primary leiomyosarcoma of

the thyroid

Nam, 57 tuổi, cắt ngang và dọc phía dưới

giáp T: Hạch di căn với những nốt hồi âm

thô (coarse calcifications) CT mặt cắt

vành cũng cho thấy hạch di căn vôi hóa

Medullary thyroid carcinoma

Jenny K Hoang et al US Features of Thyroid Malignancy: Pearls and Pitfalls

Radiographics 2007; 27:847-865

1 April 2010 61

Medullary thyroid carcinoma có yếu tố gia đình: đa ổ, hai bên

C M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3 rd Edition 2005

Nữ, 28 tuổi, cắt dọc giáp P: U

hồi âm kém, vi vôi hóa, bờ

không đều (các mũi tên)

Cắt dọc cổ P: hạch di căn nang hóa với vách ngăn và nốt vôi hóa (các mũi tên)

Jenny K Hoang et al US Features of Thyroid

Malignancy: Pearls and Pitfalls Radiographics

2007; 27:847-865

1 April 2010 63

Nốt giáp P: hồi âm kém, chiều dài >

chiều ngang Æ papillary carcinoma

Eun-Kyung Kim et al New Sonographic Criteria for Recommending Fine-Needle

Aspiration Biopsy of Nonpalpable Solid Nodules of the Thyroid AJR 2002; 178:687-691

FNA: papillary carcinoma

Nữ, 45 tuổi, nốt đơn độc giáp T:

halo sign (-), chiều cao > chiều

ngang, vi vôi hóa, nang hóa

SA kiểm tra giường tuyến giáp (thyroidectomy bed) 6 tháng sau

mổ Æ U tái phát

1 April 2010 65

Nốt giáp P: hồi âm kém, D: 12mm, vi vôi hóa Æ papillary carcinoma

Eun-Kyung Kim et al New Sonographic Criteria for Recommending Fine-Needle

Aspiration Biopsy of Nonpalpable Solid Nodules of the Thyroid AJR 2002; 178:687-691

Nốt giáp P: hồi âm kém, D: 10mm, bờ không đều, xâm lấn khí quản (mũi tên) Æ papillary carcinoma

Eun-Kyung Kim et al New Sonographic Criteria for Recommending Fine-Needle

Aspiration Biopsy of Nonpalpable Solid Nodules of the Thyroid AJR 2002; 178:687-691