chương v chết đột tử

• Trong số này trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 73% bị chết do bệnh của hệ mạch vành.Huyết khối th ờng xảy ra ở nhánh xuống của động mạch vành trái, động mạch vành phải và đoạn cong của nhóm trá

CHƯƠNG V Chết đột ngột ( Sudden Natural Death )

I Đại c ơng

• Chết đột ngột trong giám định pháp y là một vấn đề khó

kh ă n và phức tạp

• >90% ng ời trẻ Việt Nam không t ỡ m thấy nguyên nhân chết.

• Các n ớc tiên tiến đã tỡm thấy nguyên nhân xấp xỉ 75%.

• Chết đột ngột th ờng là nh ng tr ờng hợp chết tự nhiên, ữ

nhanh, bất ngờ.

• H ỡnh thái của chết đột ngột có 2 dạng chính:

- Chết nhanh.

- Rất nhanh.

• Nguyên nhân của chết đột ngột có rất nhiều, ở mọi lứa tuổi, nhiều loại bệnh lý khác nhau, do nhiều cơ chế khác nhau.

• Để tỡm đ ợc nguyên nhân bệnh lý tiềm ẩn cần phải

điều tra về tiền sử bệnh.

• Việc khám nghiệm cần tỉ mỉ, chính xác, phải kiểm tra toàn diện.

• Trong thực tế ở n ớc ta do tập tục địa ph ơng, không cho khám nghiệm, vỡ vậy mà gây khó khăn cho việc xác định nguyên nhân của chết đột ngột.

III Nguyên nhân của chết đột ngột

trong thời gian này trên đất n ớc này, hẹp hoặc tắc động mạch vành bởi xơ vữa là những lý do phổ biến.

mạch vành, nó chiếm cả hai mà trong nghiên cứu nú

chiếm phần lớn.

mạch vành do giảng viên đại học ( Crawford 1997 ) Vị trí của xơ vữa có thể đã đ ợc quyết định bởi những yếu tố thuỷ động học.

• Mảng canxi hoá có thể ảnh h ởng một số vùng của thành

mạch Th ờng bắt đầu từ nhánh trái của động mạch và đó

dẫn tới vỡ mạch.

thành mạch là có khả năng là nơi báo tr ớc cho sự xâm

• Bệnh xơ v ữ a mạch vành t ă ng lên theo tuổi, nh ng nh ữ ng

vào tuổi 20 hoặc 30 tuổi Kiểm tra Autopsie, về sinh hoá

bác sĩ Payne công bố:

• N.E.F.A huyết thanh 0.89mEg/lit

• T.E.F.A m/100ml

• Điện di huyết thanh massive Pre-beta

• Cholesterol huyết thanh 444mg/100ml

• Huyết khối mạch vành bằng kinh nghiệm nghiên cứu của

các tác giả trên đã thấy sự phân bố theo tuổi giống nh xơ

• Trong số này trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 73% bị chết do bệnh

của hệ mạch vành.Huyết khối th ờng xảy ra ở nhánh xuống của động mạch vành trái, động mạch vành phải và đoạn cong của nhóm trái và ít hơn ở phần còn lại của nhánh trái

• Huyết khối ng ời ta đã phát hiện mới đây ở 1 số phụ n ữ trẻ

thai ( Radford và Oliver ,năm 1973)

• Sự trôi qua của thời gian, huyết khối mạnh vành không

luôn luôn nguy hiểm trực tiếp, mà thành tổ chức hoá bởi quan hệ giảm sự phát triển của thành mạch và tại đó có thể

có vài đ ờng nhỏ để máu chảy qua.

• Điều này đã đ ợc nêu lên nhiều về quá trỡnh bệnh xơ vữa

thành mạch từ nguồn gốc rỉ máu trong thành mạch và

tăng sản nội mô.

• Những chấn th ơng khác của hệ mạch vành hiếm

nh : Embolie từ xơ vữa gây Infatus di chuyển từ

nh ng mảng viêm bong ra của thành mạch, ữ

những mảng của huyết khối, hoặc khối u của tâm nhĩ hoặc sùi từ van tim trong viêm nội tâm mạc

(Osler) hoặc Embolie khác từ những chất béo

• Những phồng mạch vành nhỏ đặc biệt hiếm, chỉ có một tr ờng hợp đ ợc phát hiện, trong những năm

gần đây, những động mạch viêm, viêm nhiều

mạch máu thể cục rất hiếm.

• Những tử vong do tắc mạch vành hoặc huyết khối quan hệ khác nhau với phù phổi

2 Bệnh cao huyết áp:

• Phỡ đại cơ tim

• Bệnh biểu hiện từ thận: thận ứ n ớc, sỏi niệu quản, hẹp

động mạch thận.

• Rất hiếm về bệnh rối loạn nhiễm sắc thể.

3 Bệnh của van tim:

• Chấn th ơng van tim xảy ra ở nhóm ng ời lớn tuổi do hẹp –

hở van 2 lá van động mạch chủ; ỏ mọi lứa tuổi do bệnh tự miễn dịch(kèm thấp khớp)

• Những tr ờng hợp đột tử gọi là triệu trứng thất bại của van

Những ảnh h ởng lớn do quăn van hơn do những lý do

khác và vi thể đã thể hiện sự thoái hoá của dạng

nhầy(Pomerance,1975).

• Viêm nội tâm mạc do vi trùng là nguyên nhân của đột tử

cho đến nay vẫn hiếm, đặc biệt ở tr ờng hợp viêm bán cấp.

4 Bệnh của cơ tim:

• Trong các Autopsie , tỡm nguyên nhân tử vong không rõ

ràng trong mọi tr ờng hợp có bệnh tim hoặc ít nhất xuất

hiện những khối(cục) từ tim, đ ợc kiểm tra bằng vi thể.

• Những tổn th ơng rải rác và không đều có thể thiếu một

khối đơn độc của tổ chức viêm cơ tim đã đ ợc phân lập và là

• Viêm cơ tim không đối xứng hoặc phỡ đại cơ tim, lần đầu

tiên đ ợc Jeare mô tả(1958).

• Điều kiện có thể ảnh h ởng đến con ng ời, không đ ợc chẩn

đoán hoặc đã đ ợc chẩn đoán d ới mức độ hẹp động mạch chủ.

• Sự xuất hiên bên ngoài của tim vẫn b ệ nh th ờng hoặc là ph ỡ

đại nhẹ nh ng khi mổ ra với đặc điểm x ng phồng vách thất trái, dây chằng, cột cơ bám vào vách đã đ ợc phóng to 3-4 lần, chúng có màu vàng nâu nhạt.

• Trên vi thể đ ợc kiểm tra bao gồm tổ chức không b ỡ nh th

tính chất xơ ở các khe kẽ.

• Có thể biết rằng nh ữ ng hoạt động ph ỡ đại của cơ nh là

đoán, và có thể âm thầm xơ buồng tâm thất.

• Bệnh cơ tim còn là thoái hoá dạng bột xâm nhập của tim ở

đục.Kiểm tra bằng vi thể thấy thoái hoá dạng bột lan rộng biểu hiện màu hồng

5 Bệnh của động mạch:

• Bệnh của động mạch là nguyên nhân gây nên đột tử, sự

mạch chủ bụng, th ờng ở nam giới >50 tuổi.

• Mổ nh ữ ng phồng động mạch chủ ít phổ biến hơn phồng

động mạch chủ bụng, th ờng xảy ra ở trong của động mạch chủ ngực.Chúng bắt đầu từ sự rạn nứt, rạn nứt áo ngoài gần van động mạch chủ tới màng ngoài tim.Nguyên nhân của tử vong từ tràn máu bao tim.

• Tại một số ng ời trẻ rạn nứt thành động mạch đ a tới rạn

triệu chứng Marfan.

• Nh ữ ng tổn th ơng tiến tới thành động mạch chủ xuất hiện trở nên suy yếu, giãn và mỏng, phía trên van động mạch chủ và có thể rạn nứt tới vành ngoài tim Nó không rạn ở

• Phồng mạch do giang mai ngày nay nh ỡ n chung trên thế

mạch chủ.

• Trong hệ thống tĩnh mạch, mặc dù nh ng bệnh của hệ ữ

điều này khó xảy ra đột tử.

• Chất l ợng của máu xảy ra tử vong, là thực tế về máu bẩn

của cơ thể là th ờng đã bị hạn chế tới tay và chân , là cần

phải chẩn đoán.

6 Tắc mạch ối:

• Tắc mạch ối là hiếm do chửa đẻ Nó xuất hiện qua báo cáo

<100 tr ờng hợp.

• Tai nạn th ờng xuất hiện do sự tấn công đột ngột về sự suy

yếu của phổi, khía cạnh khác do biến cố lao động về sức

• 7 Do sự điều khiển tổ chức tim:

• Sự điều khiển của tổ chức tim có thể quan sát khi nghiên

cứu tr ờng hợp chết đột ngột không rõ nguyên nhân.

• Về khía cạnh khác nh ữ ng nang lốm đốm của viêm cơ tim

với sốt cao, do bị ngộ độc Amphetamine.

8 Hệ thống hô hấp:

• Nguyên nhân của đột tử có quan hệ với một số bệnh của hô

hấp, viêm phế quản cấp hoặc phế quản phế viêm, một số bệnh phối hợp viêm phế quản mãn tính, xơ phổi và phù

phổi

• Tuy nhiên nhiều nhiễm trung cấp tính có thể xảy ra nhanh

chóng và là nguyên nhân chết sau khi ốm một hai ngày,

mặc dù đã đ ợc điều trị chu đáo.

nhiễm trùng(Macgnegor 1939).

• Viêm phổi từ cúm gây nên trong phạm vi rộng của đại dịch

ngày nay hầu nh không có Thỉnh thoảng viêm phổi do

virus vẫn xảy ra.

• Nguyên nhân của đột tử từ bệnh của một phần bị nhiễm

trùng của hệ thống hô hấp là tắc mạch phổi bởi huyết khối, bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ngoại biên.

nh viêm tĩnh mạch huyết khối suy yếu của tim, bệnh béo phỡ, giãn tĩnh mạch của chân, giãn mạch máu của đám rối tiền liệt tuyến.

• Với bệnh ung th phổi, sự ă n mòn nh ng mạch máu tạo nên ữ một khối ho ra máu.

• Sự rạn nứt của hiện t ợng phù thũng với sản phẩm phế

quản phế viêm đột ngột thấy hiếm gặp trong đột tử.

• Mặc dù hen phế quản không đ ợc xem xét th ờng xuyên về

trong phần lớn thực tế y pháp.

• Tr ớc đây một số nạn nhân chết do bị hen cấp tính

do dùng quá liều thuốc Isopre-naline, hoặc khi lên cơn hen cấp ở ng ời già mãn tính mà không có sự can thiệp kịp thời của y tế dẫn tới chết đột ngột.

• Phổi phù nặng, nguyên nhân trầm trọng của tim hay não, phải nghĩ nhiề u do nhiễm độc (nhiễm độc Barbituric cấp tính và thuốc Sedative narcotic).

9 Hệ thống thần kinh:

• Những vấn đề liên quan đến chết nhanh của hệ

thống thần kinh trung ơng là hậu quả của chảy

máu Chảy máu nội sọ liên quan tới huyết áp cao hoặc chảy máu d ới màng nhện do sự rạn nứt bởi phồng mạch của 1 mạch máu.

• Về khía cạnh khác th ờng có sự hỡnh thành chảy

máu trong sọ ở vùng cầu não Điều này th ờng có quan hệ với cao huyết áp và xảy ra tuổi trung

bỡnh 69 tuổi ở cả 2 giới nam và nữ.

• Điều này th ờng khá rõ ràng đó là nh ng chảy máu ữ

tự phát, từ thực tế không lý do hoặc có tiền sử

chấn th ơng, nh ng nó xuất hiền chảy máu bất ngờ.

• Chảy máu màng mềm(d ới màng nhện) tự phát là

đa số do rạn nứt của phồng mạch não, nếu trong thực tế vùng rạn nứt gây chảy máu đã biến mất vỡ phần phồng mạch nhỏ.

• Ng ời ta chứng minh số ít phồng mạch có rò rỉ tr ớc chứa máu đã thay đổi màu nâu của vùng màng

• Trong nh ng tr ờng hợp chảy máu nội sọ chảy máu tự phát ữ vùng d ới màng nhện, tuy nhiên có tr ờng hợp không chứng minh thấy huyết áp trong sự phỡ đại cơ tim, sự thoái hoá

là đủ nguyên nhân tạo cho thành mạch rạn nứt.

• Nh ng dạng khác nhau của chết tự nhiên bởi hệ thống ữ

thần kinh trung ơng ít nhiều có quan hệ tới chết đột ngột

• Sự tắc động mạch nh vậy của nhiều đoạn gây thiếu máu

cục bộ ở não, nh ng nhồi máu từng đoạn đ ờng th ờng hiếm

và nhiều đoạn chung tỡm thấy ở trong não có sự xuất hiện

hơn.

• Những ph ơng pháp khác nhau đã đ ợc mô tả qua chứng minh bằng đại thể của nhồi máu não sớm Một sự thay đổi PH của tổ chức bị nhồi máu bởi dung dịch chỉ thị thông th ờng qua chất não cắt

mỏng.

• Những nhiễm trùng hệ thống thần kinh hiếm đối với nguyên nhân đột tử Trong một vùng thoái hoá cấp tính ở thân não có thể là nguyên nhân chết đột ngột mà có nguyên nhân từ hô hấp hoặc suy tim.

• Không chẩn đoán đ ợc u não không hiếm trong khi Autopsie Y pháp, nh ng th ờng xảy ra và là nguyên nhân chết Những khối u nh vậy th ờng gặp là u

• Động kinh là nguyên nhân chết đột ngột thỡ th ờng khó khăn trong chẩn đoán.

• Riêng về vi thể đã chứng minh nó là một trong

những chấn động sau khi kiểm tra Autopsie điều này

sẽ thể hiện đ ợc nguyên nhân chết, nh ng nghèo nàn ữ

và tổn th ơng ở l ỡi và bàng quang rỗng, 1 bàng quang

đầy gợi ý cái chết trong sự hôn mê là do tắc (bí đái)

• Trong một số năm tr ớc đây, ng ời ta đã ghi lại 1 tr ờng hợp đột tử do chảy máu bởi u xơ thần kinh mà bệnh nhân đã phải chịu đựng từ bệnh Von-

Reckllinghausen.

10 Hệ thống tiêu hoá:

• Trong nh ng tr ờng hợp của hệ thống tiêu hoá th ữ

ờng nguyên nhân chết đột ngột do chảy máu.

• Những nguyên nhân phổ biến là rạn tĩnh mạch thực quản đã có quan hệ với xơ gan hoặc chảy máu từ

khối dạ dày, khác n a là ổ loét lớn ung th hoá, hoặc ữ xảy ra sự mòn của đỉnh khối u của thành dạ dày.

• Những vỡ mạch ngẫu nhiên ở dạ dày đã đ ợc Davis ghi lại (1963)

• Tuy nhiên viêm phúc mạc cấp tính có thể là nguyên

nhân chết trong vài giờ tr ớc khi có sự can thiệp của

y học hoặc nh ng quan hệ khác do phẫu thuật ruột ữ thừa.

• Vỡ ruột thừa cấp tính nói chung hiếm, bởi vỡ

những ng ời trẻ đã đ ợc điều trị và chẩn đoán sớm.

• Nguyên nhân của viêm phúc mạc quan hệ tới tử vong, đặc biệt ở những ng ời già, do tắc ruột cấp tính hoặc là sự co thắt do thoái vị nghẹt hoặc do ung th đại tràng.

• Rất nhiều tr ờng hợp xảy ra thí dụ về viêm phúc mạc do bởi nhồi máu mạc treo ruột th ờng là động mạch.

• Một trong số những bệnh cấp tính là viêm chảy

máu tuỵ cấp, điều này xảy ra có thể là nguyên

nhân của 1 số tr ờng hợp sốc dẫn đến chết đột ngột.

• Nguyên nhân giảm huyết áp và chết nh bệnh thiếu máu cục bộ ở tim, những bệnh của tuỵ là viêm tuỵ chảy máu cấp tính, nó quan hệ với đột ngột hoặc

• Rất hiếm trong giải phẫu bệnh – y pháp dẫn tới

hôn mê đột ngột và chết nhanh liên quan với bệnh của 1 số cơ quan nh gan.

• Những bệnh của máu và tuỷ x ơng sẽ rất hiếm là

nguyên nhân chết, trừ nh ng thoái hoá cơ tim do ữ thiếu máu, trong đó cơn đau thắt ngực –khó thở

12 Hệ thống tiết niệu sinh dục:

• Đó là nh ng bệnh không phổ biến của thận hoặc đ ữ ờng sinh dục là nguyên nhân của chết đột ngột

mặc dù nh ng điều kiện của giải phẫu bệnh về ữ

những sự trùng hợp của sự chết th ờng thấy trong y pháp trong sự đột ngột của cơn đau quặn thân do sỏi là nguyên nhân của hôn mê và chết đuối trong

• Đối với th ợng thận qua Autopsie y pháp đã thể

hiện những thay đổi giản phẫu bệnh đã quan hệ với nhiều bệnh chính nguyên nhân tới tử vong.

13 Sinh hoá sau chết:

• Sử dụng kiểm tra sinh hoá để góp phần giúp chẩn

đoán về nguyên nhân chết là điều sao nhãng phổ biến Tr ớc đây trong quan niệm chung cho rằng

thông số đã đ ợc sử dụng đã thay đổi sau chết, nh ng kết quả khác nhau có thể không bao giờ làm giảm chỉ số trạng thái của sự chết trong thời gian chết.

• Sau khi chết: đ ờng giảm nhanh; urê, Cholesterol

và Lipid bền v ng; Bilirubin t ữ ăng nhẹ; Protêin và Canxi ổn định Một số Enzyms; adrenalin và

insulin tăng; kali tăng nhanh; Natri và Clo giảm chậm.

• Trong các mẫu mãu cũng có những kết quả gồm enzym L.D.H đã tỡm thấy nó tăng trong toàn bộ

các mẫu, nồng độ của chúng cao> 15 lần trong

• Điều băn khoăn khi nguyên nhân của tử vong không tỡm ra và khoảng thời gian chết cho đến khi kiểm tra không v ợt quá 48 giờ, đó là phòng phân tích sinh hoá nh là bổ sung chẩn đoán về giải phẫu sau chết đó là khả năng hỗ trợ trong việc chẩn

đoán về nh ng bệnh chuyển hoá và nh ữ ững điều kiện bất th ờng nh (nhiệt độ giảm) và chết đuối Đó

là biểu hiện quan trọng của nh ng mẫu máu đ ợc a ữ chuộng sớm.

14 Những độc chất và đột tử:

• Những chi tiết trong quá trỡnh kinh nghiệm về

nh ng ảnh h ởng của các loại độc chất đã đ ợc giới ữ thiệu trong sách về độc chất học.

• Những chất độc biểu hiện sự nguy hiểm của chúng ngay cả sự không phát hiện đ ợc qua vi thể Chúng

tr ớc từ những nguyên nhân tự nhiên nh viêm gan cấp.Khả năng chung nhất nguyên nhân của hoại

tử gan cấp do độc chất ngày nay khi dùng

Paracetamol quá liều.

• Viêm thận hoặc đ ờng niệu, có thể muối kim loại nhẹ

hơn hợp chất Mercuric, liên quan tới viêm ruột, đặc biệt là đại tràng, nh ng đây không giống nh hiện t ợng rối loạn gây viêm bể thận Nhiễm độc Hg có thể xảy

ra chảy máu tới thận và đã đ ợc mô phỏng bởi những bệnh về máu (chuẩn đoán nhầm là bệnh máu).

• Những thuốc tiêm th ờng biểu hiện sự có mặt của

chúng ở nơi tiên trên tay, nh ng lại là điểm rất nhỏ và kín đáo, đặc biệt khi có những tr ờng hợp đã chết

trong tr ờng hợp xăm da nặng(giống sốc quá mẫn).

15 Hệ thống nội tiết:

• Mặc dù rất hiếm những bệnh nào đó của hệ thống nội tiết có thể là sản phẩm gây nên chết đột ngột th ờng bởi những ảnh h ởng mỏng manh trên những cơ quan khác hoặc nh ng hệ thống nào đó ữ

• Với tuyến th ợng thận về khía cạnh Autopsie - y

pháp cũng t ơng tự nh hỡnh thái giải phẫu bệnh, có quan hệ thay đổi với những bệnh khác hơn là

nguyên nhân chính của đột tử.

16 Hệ thống huyết học:

• Những bệnh ở lách có thể là nguyên nhân chết đột ngột, nếu nguyên nhân của chúng bị chấn th ơng vỡ.

• - Tại nhiều n ớc, bệnh sốt tăng bạch cầu đơn nhân

đã là nguyên nhân chấn th ơng vỡ tự phát của lách ở một số bệnh nhân và tổn th ơng vỡ nh vậy hiếm xảy

ra cách khác về sức khoẻ của số phụ n có thai ữ

• Bệnh của máu và tuỷ x ơng thỡ rất hiếm là nguyên nhân gây nên đột tử, trừ khi sự suy thoái của tim

không đựoc để cập đến do bệnh thiếu máu, trong tr ờng hợp này –có cơn đau ngực kịch phát– xuất

hiện ở tim có thể xảy ra.

17 Những đột tử không tỡm thấy nguyên nhân:

• Nhiều tr ờng hợp đột tử không t ỡ m thấy nguyên nhân,

không tr ờng hợp nào đáng nhớ bằng sau khi khám nghiệm

• Một trong nh ữ ng nhóm bị chết rất đặc biệt, nó có vẫn đề

ng nó đã đ ợc bàn nhiều ở các phần trên.

• Một phạm trù khác bao gồm phản xạ chết do tim hoặc

trong khi thực hiện phẫu thuật nhỏ, hoặc sản phẩm của

• Nhiều tr ờng hợp cái chết không t ỡ m rõ nguyên nhân là

thực tế phũ phàng trong lĩnh vực giải phẫu bệnh –Y pháp.