Hội chứng chết đột tử ở trẻ còn bú thường xảy ra trước 1 tuổi (2-4 tháng) hay gặp vào mùa đông, trong khi ngủ, về đêm và gần sáng với nguy cơ tăng cao trong trường hợp nằm sấp khi ngủ, đẻ non, cân nặng thấp, trình độ văn hóa và mức sống thấp của bố mẹ, người mẹ ít tuổi, đa thai, số lần mang thai gần nhau hoặc nghiện thuốc lá (1-3).
Trang 1Hội chứng chết đột tử ở trẻ còn bú thường xảy
ra trước 1 tuổi (2-4 tháng) hay gặp vào mùa đông,
trong khi ngủ, về đêm và gần sáng với nguy cơ
tăng cao trong trường hợp nằm sấp khi ngủ, đẻ
non, cân nặng thấp, trình độ văn hóa và mức sống
thấp của bố mẹ, người mẹ ít tuổi, đa thai, số lần
mang thai gần nhau hoặc nghiện thuốc lá (1-3)
Nguyên nhân là do kết hợp của một tổn thương
đặc biệt, của một thời kì nguy cấp trong quá trình
phát triển và sự xuất hiện bất ngờ của một yếu
tố ngoại lai (4) Những bất thường về hệ thống
thần kinh thực vật tim, tái cực thất cũng là nguyên
nhân làm tổn hại những đáp ứng sinh lí của những
cá nhân có nguy cơ cao Hội chứng chết đột tử
ở trẻ còn bú có liên quan đến các yếu tố gen và
yếu tố môi trường Hiện tượng đa hình và đột biến
gen tác động đến hoạt động của tế bào cơ tim,
hệ thống thần kinh tự động, chất dẫn truyền thần
kinh, chuyển hóa năng lượng, các cytokine tiền
viêm và thay đổi về gen gặp trong bệnh cơ tim phì
đại (5-8).Yếu tố môi trường như là tiền sử đẻ non
(3) hoặc mẹ hút thuốc trong khi mang thai (9) cũng
làm tăng nguy cơ chết đột tử ở trẻ còn bú
Những nghiên cứu về hội chứng chết đột tử ở
trẻ còn bú cho thấy có sự giảm biến đổi nhịp tim và
QT kéo dài trên điện tâm đồ
Việc tính toán sự biến đổi nhịp tim cho phép tìm
hiểu chức năng của nút phản xạ và hệ thống thần
kinh kiểm soát nhịp tim (10)
Sự biến đổi nhịp tim phụ thuộc vào hệ thống
thần kinh tự động, rối loạn của sự trưởng thành
giấc ngủ (5), kiểm soát hô hấp và sự điều hòa
huyết áp động mạch mà tất cả các yếu tố này có
liên quan đến hội chứng chết đột tử ở trẻ còn bú
Những nghiên cứu ở trẻ còn bú trước khi chết đột
tử cho thấy có biểu hiện tăng tần số tim (11), giảm
sự biến đổi nhịp tim toàn thể trên miền thời gian (12, 13) hoặc trên miền tần số (Poincaré) (14) và / hoặc giảm năng lượng phổ ở tần số cao (HF) cùng với tăng tỉ lệ năng lượng phổ ở tần số thấp / tần số cao (12, 13, 15) Những bất thường này giải thích một sự tăng ưu thế giao cảm và giảm trương lực phó giao cảm nhưng chưa có một giá trị tiên đoán
có ý nghĩa để có thể áp dụng trên lâm sàng Nghiên cứu biến đổi nhịp tim bằng phương pháp phân tích tần số ở trẻ còn bú vẫn còn nhiều điểm chưa đồng nhất (16) Vả lại, phân tích không tuyến tính tìm thấy những dấu hiệu dễ bị tổn thương ở người trưởng thành Giảm entropy (một trong những dấu hiệu về tổn thương) giải thích một sự giảm đáp ứng của hệ thống thần kinh
tự động được ghi nhận ở 14 trẻ (17) Giảm cấu trúc bộ phận cũng được mô tả trên 12 trường hợp chứng tỏ một sự rối loạn về cấu trúc thời gian của biến đổi nhịp tim (18)
Kiểu giảm biến đổi nhịp tim này cũng được tìm thấy trên những trẻ có nguy cơ bị chết đột tử Trẻ
đẻ non có biểu hiện chậm phát triển hệ thống thần kinh tự động trong những tháng đầu cuộc sống là
do giảm biến đổi nhịp tim, chủ yếu là ảnh hưởng của phó giao cảm (19), do giảm độ nhạy của biến đổi nhịp tim trong giấc ngủ (5) và do chậm đáp ứng với sự thay đổi gây ra bởi huyết áp động mạch (20, 21) Giảm biến đổi nhịp tim cũng phối hợp với những đợt nhiễm trùng vi khuẩn hay virus (22) mà hiện tượng này thường xảy đến vài ngày trước khi chết đột tử (6, 23)
Những khẳng định này đặt ra một mối liên hệ với những bất thường về mô miễn dịch ở hệ thần kinh nhất là thân não Những bất thường dẫn truyền serotonine có thể hủy hoại cơ chế bảo vệ (24) Bất thường về dẫn truyền adrenaline, noradrenaline,
MỐI LIÊN QUAN GIỮA NHỊP TIM, QT VÀ CHẾT ĐỘT TỬ
Ở TRẺ CÒN BÚ
Patrick Pladys 1 , Alain Beuchée 2 , Thi Quynh Nga Nguyen 2 , Michel Roussey 1
1 Département de médecine de l’enfant et de l’adolescent CHU Rennes
2 LTSI, Laboratoire Traitement du Signal et de l’Image INSERM U642, Université Rennes I
Trang 2chất P, histamine, melatonine, cytokine tiền viêm
Một sự tăng mật độ của các receptor muscarine và
hoạt động acetylcholine hồng cầu cũng được tìm
thấy trong các ca chết đột tử ở trẻ còn bú (25, 26)
Các nghiên cứu gần đây đã nhận thấy có một mối
liên hệ giữa QT kéo dài và chết đột tử ở trẻ còn bú
QT kéo dài biểu hiện chậm tái cực cùng với kéo dài
chủ yếu hoạt động tế bào cơ tâm thất do giảm tái cực
kali hoặc tăng khử cục natri, chlor QT kéo dài có thể
là bệnh bẩm sinh hay mắc phải do bất thường kênh
ion, do thuốc, do bệnh lí hoặc do kết hợp nhiều yếu tố
với bất thường về gen Bệnh biểu hiện bằng những
cơn co giật đột ngột, ngất hoặc chết đột ngột do rối
loạn nhịp thất Vì vậy trước một bệnh nhi bị chết đột
tử cần kiểm tra gen và điện tâm đồ
Có 12 gen mã hóa kênh ion tại tế bào cơ tim, 3
gen hay gặp nhất KCNQ1, KCNH2, SCN5A có vai
trò gây bệnh QT kéo dài bẩm sinh (27) Đột biến
gen gặp ở 5-15% trường hợp chết đột tử nhất là
những gen mã hóa kênh natri Tỉ lệ mới mắc QT
kéo dài bẩm sinh ước tính 1/2000 (1, 27-30)
Năm 1976 Maron và cộng sự tìm thấy QT kéo
dài ở 26% (11/42) ở bố mẹ những đứa trẻ chết đột
tử (31) Năm 1998 Schwart đã làm rõ mối quan
hệ này trong một nghiên cứu đo QT vào ngày thứ
4 sau đẻ ở 33034 trẻ sơ sinh được theo dõi đến
tận 1 năm tuổi tại Italy trong 19 năm (32).Trong
số 24 trường hợp chết đột tử có 12 trẻ có QT sửa
chữa trên 440 ms (trên 97,5 độ bách phân), so với
10 đứa trẻ chết vì nguyên nhân khác [OR = 41,3
(17,3-98,4)] Những nghiên cứu khác trong những
năm 1990 cũng tìm thấy 21-40% trường hợp có
QT kéo dài ở những trẻ bị chết đột tử, và 8-56%
trường hợp chết đột tử ở những người mang QT
kéo dài (33-35)
Vấn đề đặt ra tiếp theo những nghiên cứu này
đó là tìm hiểu yếu tố gia đình của bệnh QT kéo dài
ở những trường hợp chết đột tử Đã có một chiến
dịch sàng lọc QT kéo dài tại Italy để thực hiện phân
tích gen sau đó là điều trị bằng bétabloquant cho
các trường hợp mang bệnh (30) Kết quả nghiên
cứu trên 44596 đứa trẻ 15-25 ngày tuổi năm
2001-2006: QT sửa chữa > 440 ms ở 1094 trẻ (2,5%),
đột biến gen gây QT kéo dài là 16 / 42 trường hợp
(QT sửa chữa > 460 ms)
Vì vậy nên khuyến cáo đo QT ở 5 nhịp liên tiếp tại các chuyển đạo V5, V6, DII khi tình trạng nhịp tim ổn định, lấy kết quả QT dài nhất, kiểm tra lại sau 2 tuần nếu QT sửa chữa > 440 ms Chiều dài của QT phụ thuộc vào tần số tim nhưng mối quan hệ này sẽ biến đổi tùy thuộc vào cân bằng tự động (QT kéo dài khi biến đổi nhịp tim giảm), nhịp ngày đêm, tuổi (trong vòng 1 tuổi cùng với phát hiện QT kéo dài thoáng qua ở thời kì sơ sinh) (30, 36) Cần phải biết hạn chế khi sử dụng công thức Bazett [QTc = QT /√RR (sec)] trong những tháng đầu hoặc sự chênh lệch giữa các lần đo trên 50
ms (ví dụ với tần số tim 100 hoặc 150 nhịp / phút)
Vì vậy ở lứa tuổi này nên sử dụng biểu đồ theo độ bách phân (36)
Mối liên hệ về sinh lí bệnh giữa QT kéo dài và chết đột tử ở trẻ còn bú vẫn còn là giả thiết Vô tâm thu xuất hiện trước nhịp chậm thường gặp nhất ở trẻ còn bú (37) nhưng loạn nhịp thất có thể gặp
ở 5-10% các trường hợp ngừng tim ở trẻ còn bú ngoài bệnh viện Kiểu loạn nhịp thất thường xảy đến khi có đột biến gen SCN5A hoặc khi có viêm
cơ tim kết hợp QT kéo dài (8-20% viêm cơ tim gặp trong các trường hợp chết đột tử ở trẻ còn bú) (38) hoặc QT kéo dài do thuốc (39) Mối liên hệ giữa
QT kéo dài và chết đột tử ở trẻ còn bú cũng có thể giải thích bằng những rối loạn dẫn truyền kết hợp
QT kéo dài hoặc khả năng là chết đột tử là do bất thường về sự phù hợp giữa kiểm soát tự động và diện sinh lí tế bào cơ tim (33) (bệnh tế bào kích thích? rối loạn trưởng thành hệ thống thần kinh thực vật? mất cân bằng chia nhánh giao cảm với
ưu thế giao cảm nhánh trái?)
Những tiến bộ đáng kể đã được thực hiện trong những năm gần đây để làm rõ vai trò của QT kéo dài và những bất thường về hệ thồng thần kinh tự động nhưng thời gian, sự phụ thuộc lẫn nhau và tác động của những bất thường còn chưa được làm rõ
Dẫn chứng đầy đủ được đưa ra bởi các tài liệu tham khảo sau: (1-6, 8, 9, 11, 12, 15, 16, 18, 19, 22-29, 31, 33, 37, 38, 39 , 40-47) (7, 10, 13, 14,
17, 20, 21, 30, 32, 34, 35, 36 , 48-61)
Trang 3TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Klaver EC, Versluijs GM, Wilders R
Cardiac ion channel mutations in the sudden infant
death syndrome Int J Cardiol 2011
2 Ariagno RL, Mirmiran M, Adams MM,
Saporito AG, Dubin AM, Baldwin RB Effect
of position on sleep, heart rate variability, and
QT interval in preterm infants at 1 and 3 months’
corrected age Pediatrics 2003;111(3):622-5
3 Horne RS Effects of prematurity on heart
rate control: implications for sudden infant
death syndrome Expert Rev Cardiovasc Ther
2006;4(3):335-43
4 Guntheroth WG, Spiers PS The triple risk
hypotheses in sudden infant death syndrome
Pediatrics 2002;110(5):e64
5 Horne RS, Witcombe NB, Yiallourou SR,
Scaillet S, Thiriez G, Franco P Cardiovascular
control during sleep in infants: Implications for
Sudden Infant Death Syndrome Sleep Med
2010;11(7):615-21
6 Blackwell CC, Moscovis SM, Gordon AE,
Al Madani OM, Hall ST, Gleeson M, et al Cytokine
responses and sudden infant death syndrome:
genetic, developmental, and environmental risk
factors J Leukoc Biol 2005;78(6):1242-54
7 Weese-Mayer DE, Ackerman MJ, Marazita
ML, Berry-Kravis EM Sudden Infant Death
Syndrome: review of implicated genetic factors
Am J Med Genet A 2007;143A(8):771-88
8 Brion M, Quintela I, Sobrino B, Torres M,
Allegue C, Carracedo A New technologies in the
genetic approach to sudden cardiac death in the
young Forensic Sci Int 2010;203(1-3):15-24
9 Fleming P, Blair PS Sudden Infant Death
Syndrome and parental smoking Early Hum Dev
2007;83(11):721-5
10 Pladys P, Beuchee A, Hernandez A,
Carrault G [Heart rate variability in paediatrics:
principles and applications] Arch Pediatr
2008;15(5):611-3
11 Meny RG, Carroll JL, Carbone MT, Kelly
DH Cardiorespiratory recordings from infants
dying suddenly and unexpectedly at home Pediatrics 1994;93(1):44-9
12 Kluge KA, Harper RM, Schechtman VL, Wilson AJ, Hoffman HJ, Southall DP Spectral
analysis assessment of respiratory sinus arrhythmia
in normal infants and infants who subsequently died of sudden infant death syndrome Pediatr Res 1988;24(6):677-82
13 Schechtman VL, Harper RM, Kluge KA, Wilson AJ, Hoffman HJ, Southall DP Heart
rate variation in normal infants and victims of the sudden infant death syndrome Early Hum Dev 1989;19(3):167-81
14 Schechtman VL, Raetz SL, Harper RK, Garfi nkel A, Wilson AJ, Southall DP, et al
Dynamic analysis of cardiac R-R intervals in normal infants and in infants who subsequently succumbed to the sudden infant death syndrome Pediatr Res 1992;31(6):606-12
15 Franco P, Szliwowski H, Dramaix M, Kahn A Polysomnographic study of the autonomic
nervous system in potential victims of sudden infant death syndrome Clin Auton Res 1998;8(5):243-9
16 Edner A, Katz-Salamon M, Lagercrantz
H, Ericson M, Milerad J Heart rate variability in
infants with apparent life-threatening events Acta Paediatr 2000;89(11):1326-9
17 Pincus SM, Cummins TR, Haddad GG
Heart rate control in normal and aborted-SIDS infants Am J Physiol 1993;264(3 Pt 2):R638-46
18 Lemmerling P, Van Huffel S, Naulaers
G, Daniels H, Devlieger H Nonlinear analysis
of heart rate variability in infants with apparent life-threatening events Adv Exp Med Biol 2003;510:369-73
19 Patural H, Pichot V, Jaziri F, Teyssier G, Gaspoz JM, Roche F, et al Autonomic cardiac
control of very preterm newborns: a prolonged dysfunction Early Hum Dev 2008;84(10):681-7
20 Witcombe NB, Yiallourou SR, Walker
AM, Horne RS Delayed blood pressure recovery
after head-up tilting during sleep in preterm infants
J Sleep Res 2010;19(1 Pt 1):93-102
Trang 421 Yiallourou SR, Walker AM, Horne RS
Effects of sleeping position on development of
infant cardiovascular control Arch Dis Child
2008;93(10):868-72
22 Beuchee A, Carrault G, Bansard JY,
Boutaric E, Betremieux P, Pladys P Uncorrelated
randomness of the heart rate is associated with
sepsis in sick premature infants Neonatology
2009;96(2):109-14
23 Highet AR An infectious aetiology of
sudden infant death syndrome J Appl Microbiol
2008;105(3):625-35
24 Duncan JR, Paterson DS, Hoffman JM,
Mokler DJ, Borenstein NS, Belliveau RA, et al
Brainstem serotonergic defi ciency in sudden infant
death syndrome Jama 2010;303(5):430-7
25 Livolsi A, Niederhoffer N,
Dali-Youcef N, Mokni W, Olexa-Zorn C, Gies JP,
et al Constitutive overexpression of muscarinic
receptors leads to vagal hyperreactivity PLoS
One 2010;5(12):e15618
26 Livolsi A, Niederhoffer N, Dali-Youcef
N, Rambaud C, Olexa C, Mokni W, et al Cardiac
muscarinic receptor overexpression in sudden infant
death syndrome PLoS One 2010;5(3):e9464
27 Hedley PL, Jorgensen P, Schlamowitz
S, Wangari R, Moolman-Smook J, Brink PA,
et al The genetic basis of long QT and short
QT syndromes: a mutation update Hum Mutat
2009;30(11):1486-511
28 Arnestad M, Crotti L, Rognum TO,
Insolia R, Pedrazzini M, Ferrandi C, et al
Prevalence of long-QT syndrome gene variants
in sudden infant death syndrome Circulation
2007;115(3):361-7
29 Millat G, Kugener B, Chevalier
P, Chahine M, Huang H, Malicier D, et al
Contribution of long-QT syndrome genetic variants
in sudden infant death syndrome Pediatr Cardiol
2009;30(4):502-9
30 Schwartz PJ, Stramba-Badiale M,
Crotti L, Pedrazzini M, Besana A, Bosi G, et al
Prevalence of the congenital long-QT syndrome
Circulation 2009;120(18):1761-7
31 Maron BJ, Clark CE, Goldstein
RE, Epstein SE Potential role of QT interval
prolongation in sudden infant death syndrome Circulation 1976;54(3):423-30
32 Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Segantini A, Austoni P, Bosi G, Giorgetti R,
et al Prolongation of the QT interval and the
sudden infant death syndrome N Engl J Med 1998;338(24):1709-14
33 Franco P, Groswasser J, Scaillet S, Lanquart JP, Benatar A, Sastre JP, et al QT
interval prolongation in future SIDS victims: a polysomnographic study Sleep 2008;31(12): 1691-9
34 Perticone F, Ceravolo R, Mattioli PL
Prolonged QT interval: a marker of sudden infant death syndrome? Clin Cardiol 1991;14(5):417-21
35 Sadeh D, Shannon DC, Abboud S, Saul JP, Akselrod S, Cohen RJ Altered cardiac
repolarization in some victims of sudden infant death syndrome N Engl J Med 1987;317(24):1501-5
36 Pladys P, Senhadji L, Blanche PM, Beuchee A, Betremieux P, Carre F Beat-to-beat
analysis of the relation between RT and RR intervals
in newborns J Perinatol 2003;23(3):212-7
37 Kuisma M, Suominen P, Korpela
R Paediatric out-of-hospital cardiac
arrests epidemiology and outcome Resuscitation 1995;30(2):141-50
38 Pelletier-Leroy B, Nomballais MF, Verriele V, Mouzard A [Heart and sudden infant
death Anatomopathological study of 100 cases] Arch Pediatr 1995;2(10):965-72
39 Kannankeril P, Roden DM, Darbar D
Drug-induced long QT syndrome Pharmacol Rev 2011;62(4):760-81
40 Beuchee A, Nsegbe E, St Hilaire M, Carrault G, Branger B, Pladys P, et al Prolonged
dynamic changes in autonomic heart rate modulation induced by acid laryngeal stimulation in non-sedated lambs Neonatology 2007;91(2):83-91
41 Beuchee A, Pladys P, Senhadji L, Betremieux P, Carre F Beat-to-beat blood
pressure variability and patent ductus arteriosus
in ventilated, premature infants Pfl ugers Arch 2003;446(2):154-60
42 Edner A, Ericson M, Milerad J,
Trang 5Katz-Salamon M Abnormal heart rate response to
hypercapnia in boys with an apparent life-threatening
event Acta Paediatr 2002;91(12):1318-23
43 Gaillot T, Beuchee A, Jaillard S, Storme
L, Nuyt AM, Carre F, et al Infl uence of sympathetic
tone on heart rate during vagal stimulation and
nitroprusside induced hypotension in ovine fetus
Auton Neurosci 2005;123(1-2):19-25
44 Kuisma M, Holmstrom P, Repo J, Maatta
T, Nousila-Wiik M, Boyd J Prehospital mortality in
an EMS system using medical priority dispatching:
a community based cohort study Resuscitation
2004;61(3):297-302
45 Leistner HL, Haddad GG, Epstein RA,
Lai TL, Epstein MA, Mellins RB Heart rate and
heart rate variability during sleep in aborted sudden
infant death syndrome J Pediatr 1980;97(1):51-5
46 Paterson DS, Hilaire G, Weese-Mayer
DE Medullary serotonin defects and respiratory
dysfunction in sudden infant death syndrome
Respir Physiol Neurobiol 2009;168(1-2):133-43
47 Paterson DS, Rivera KD, Broadbelt KG,
Trachtenberg FL, Belliveau RA, Holm IA, et al
Lack of association of the serotonin transporter
polymorphism with the sudden infant death
syndrome in the San Diego Dataset Pediatr Res
2010;68(5):409-13
48 Perticone F, Ceravolo R, Maio R, Cosco
C, Mattioli PL Heart rate variability and sudden
infant death syndrome Pacing Clin Electrophysiol
1990;13(12 Pt 2):2096-9
49 Pladys P, Lahaie I, Cambonie G,
Thibault G, Le NL, Abran D, et al Role of brain
and peripheral angiotensin II in hypertension and
altered arterial barorefl ex programmed during fetal
life in rat Pediatr Res 2004;55(6):1042-9
50 Pladys P, Maison-Blanche P, Gout
B, Badilini F, Bril A, Carre F Infl uence of
sympathetic heart rate modulation on RT interval
rate adaptation in conscious dogs Pacing Clin
Electrophysiol 2000;23(11 Pt 1):1604-10
51 Ramet J, Hauser B, Dehan M,
Curzi-Dascalova L, Gaultier C Effect of state of alertness
on the heart rate response to ocular compression
in human infants Biol Neonate 1995;68(4):270-5
52 Ramet J, Praud JP, D’Allest AM, Carofi lis
A, Dehan M, Guilleminault C, et al Effect of
maturation on heart rate response to ocular compression test during rapid eye movement sleep
in human infants Pediatr Res 1988;24(4):477-80
53 Rantonen T, Jalonen J, Gronlund J, Antila K, Southall D, Valimaki I Increased
amplitude modulation of continuous respiration precedes sudden infant death syndrome -detection
by spectral estimation of respirogram Early Hum Dev 1998;53(1):53-63
54 Schwartz PJ, Montemerlo M, Facchini M, Salice P, Rosti D, Poggio G, et al The QT interval
throughout the fi rst 6 months of life: a prospective study Circulation 1982;66(3):496-501
55 Schwartz PJ, Stramba-Badiale M
Repolarization abnormalities in the newborn J Cardiovasc Pharmacol;55(6):539-43
56 Senhadji L, Carrault G, Gauvrit H, Wodey E, Pladys P, Carre F Pediatric anesthesia
monitoring with the help of EEG and ECG Acta Biotheor 2000;48(3-4):289-302
57 Subhani M, Katz S, DeCristofaro JD
Prediction of postdischarge complications by predischarge event recordings in infants with apnea of prematurity J Perinatol 2000;20(2):92-5
58 Thompson JM, Mitchell EA Are the risk
factors for SIDS different for preterm and term infants? Arch Dis Child 2006;91(2):107-11
59 Weese-Mayer DE, Berry-Kravis EM, Zhou L, Maher BS, Curran ME, Silvestri JM,
et al Sudden infant death syndrome:
case-control frequency differences at genes pertinent
to early autonomic nervous system embryologic development Pediatr Res 2004;56(3):391-5
60 Witcombe NB, Yiallourou SR, Walker
AM, Horne RS Blood pressure and heart rate
patterns during sleep are altered in preterm-born infants: implications for sudden infant death syndrome Pediatrics 2008;122(6):e1242-8
61 Wodey E, Senhadji L, Pladys P, Carre
F, Ecoffey C The relationship between expired
concentration of sevofl urane and sympathovagal tone in children Anesth Analg 2003;97(2):377-82, table of contents