tim và thai nghén lê thị thanh vân

progesteron và đặc biệt andosteron tăng gây giữ muối và nước, tăng hormon tuyến giáp  Tư thế tim thay đổi: bè ra do TC to chèn cơ hoành, các mạch máu bị chèn ép, tâm thất phải bị ch

TIM và THAI NGHÉN

Lê Thị Thanh Vân

Đại cương

 Người phụ nữ mắc bệnh tim khi có thai

và sinh đẻ có nhiều biến chứng và dễ gây tử vong

 Tỷ lệ : 2,4%.

 Tỷ lệ tử vong giảm do đuợc điều trị và

phòng bệnh tốt hơn

ẢNH HƯỞNG THAI NGHEN-TIM

 Lưu lượng tim tăng: 3-5l/p, tăng dần, tối đa tháng

7(40-50%) Giảm dần vào tháng cuối, bình thường sau đẻ

 Lưu lượng tim tăng: nhịp tim tăng, khả năng co bóp của

tim tăng chỉ số tim tăng (BT2,3l/p/m2).

 Tốc độ tuần hoàn tăng: bình thường 7s tiểu tuần hoàn

và 14s đại tuần hoàn Tăng từ tháng 3 - 9, giảm dần

tuần cuối Tốc độ tuần hoàn tăng nhưng áp lực ngoại

biên hạ nên HA ĐM không tăng

 Thay đổi lượng máu: Tăng nhanh vào tháng 4,5,6 song

song với lưu lượng tim tăng trung bình 34%, tăng huyết tương (hematocrit hạ 25-30%)

 Do thay đổi nội tiết: estrogen progesteron và đặc biệt

andosteron tăng gây giữ muối và nước, tăng hormon

tuyến giáp

 Tư thế tim thay đổi: bè ra do TC to chèn cơ hoành, các

mạch máu bị chèn ép, tâm thất phải bị chèn ép, tim khó hoạt động

Khi chuyển dạ

Ảnh hưởng thai nghén lên hệ tim mạch vẫn còn,

nhưng xuất hiện thêm

 Nhu cầu o xy tăng

 Tăng HA trong chuyển dạ lên 10-20mmHg, hạ

xuống sau đẻ

 Tăng áp lực trong buồng tim phải, đặc biệt nhĩ

phải ( trên 20cm H2O)

 Tăng tần số co bóp , nhịp tim nhanh Bình

thường sau đẻ

 Hiện tượng cầm máu sinh lý ở bánh rau thúc

đẩy cơ chế tăng đông và hình thành huyết khối sau đẻ ở vùng rau bám

Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai

 Thai chậm phát triển trong tử cung

 Suy thai mạn tính, dẫn đến suy thai cấp trong chuyển dạ

 Có thể có dị tật

Những bệnh tim thường gặp

1 Bệnh tim mắc phải: Hẹp van 2 lá, HH2

lá, hở van 3 lá, hở van ĐM chủ, phổi

Trong đó hẹp van hai lá nguy hiểm và nhiều biến cố nhất

2 Bệnh tim bẩm sinh: thông liên thất, liên nhĩ, còn ống ĐM, tứ chứng Fallot

3 Các tổn thương tim có thể đơn độc hay phối hợp

 Nghe tim có tiếng bệnh lý

 Dấu hiệu phù phổi cấp

 Xét nghiệm : Chụp XQ, SÂ tim , Điện tâm đồ

Những tai biến tim sản

 Suy tim

Định nghĩa: là tình trạng bệnh lý do cơ tim

giảm hay mất khả năng cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức và sau đó là cả lúc nghỉ ngơi

 Suy tim là cung lượng tim bị giảm xuống

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cung

lượng tim

Cơ chế suy tim

Sức co bóp cơ tim

▼

Tiền gánh tim Hậu gánh Cung lượng ◄ ►

Tiền gánh tim Hậu gánh Cung lượng ◄ ►

▲

Tần số tim

Cơ chế bù trừ trong suy tim

 Cơ chế bù trừ tại tim: Giãn tâm thất, phì đại tâm thất, hệ thống thần kinh giao cảm được kích

thích làm tăng tần số tim, tăng sức co bóp của tim Cơ chế bù trừ này chỉ đến một chừng mực nào đó, nếu lâu sẽ giảm đáp ứng

 Cơ chế bù trừ ngoài tim: Hệ thống mạch ngoại vi được co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn

hữu ích Hệ thống thần kinh giao cảm, hệ Angioténin-Aldosteron, hệ Arginin- Vasopressin

Renin-Phân loại suy tim (Theo tiêu chuẩn

hội tim mạch New- York)

 Loại A : Bệnh tim, Nhu cầu hoạt động thông thường không bị hạn chế, chưa suy tim

 Loại B: Bệnh tim, mọi nhu cầu hoạt động thể lực thông thường đã bị hạn chế , được khuyên nên tránh mọi hoạt động gắng sức để bệnh tim không nặng thêm (suy tim

độ I)

 Loại C: Bệnh tim, hoạt động thể lực thông thường đã bị hạn chế ở mức trung bình Khi gắng sức bị khó thở

( Suy tim độ II).

 Loại D: Bệnh tim mọi hoạt động thể lực thông thường bị hạn chế đáng kể, Khó thở cả khi bình thường ( Suy tim

độ III)

 Loại E Bệnh tim , khó thở nhiều khi nghỉ ngơi hoàn toàn (Suy tim độ IV).

Phân loại mức độ suy tim

trên lâm sàng

 Độ I: Bệnh nhân có thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy

 Độ II: Khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm

 Độ III: Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi được điều trị gan có thể nhỏ lại

 Độ IV: Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan

luôn to nhiều mặc dù đã được điều trị

Chẩn đoán nguyên nhân và những yếu tố

thuận lợi gây suy tim khi có thai

 Nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm nội tâm mạc

do vi khuẩn

 Ứ huyết : truyền dịch quá nhiều khi tiêm

truyền , ăn mặn , uống nhiều

Chẩn đoán xác định suy tim

Lâm sàng : Khó thở, TM cổ nổi , gan to, HA động mạch giảm, HA tối thiểu bình thường nên chênh lệch HA giảm

 Khám tim : Mỏn tim đập hơi lệch sang trái

 Nghe tim tiếng tim bệnh lý

 Suy thất trái có nhịp tim nhanh, có thể tiếng

ngựa phi, thổi tâm thu nhẹ ở mỏn do thất trái dãn gây hở hai lá cơ năng

 Nghe phổi: ran rít, ran ngáy trong cơn hen tim, ran ẩm trong phù phổi cấp

Chẩn đoán suy tim

 X quang tim phổi hình ảnh tim to, nhất là buồng tim trái, 2 phổi mờ, nhất là vùng rốn phổi

 Điện tâm đồ có dấu hiệu tăng gánh các buồng tim trái (trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái)

 Siêu Âm tim: buồng tim trái dãn to

 Suy tim phải : có hiện tượng ứ máu ngoại biên : gan to, đau vùng gan , TM cổ nổi, áp lực TM TW

và TM ngoại biên tăng cao Da và niêm mạc

tím Phù mền, đái ít

Điều trị :

 Nghỉ ngơi

 Chế độ ăn giảm muối

 Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân

 Thở o xy.

 An thần

 Thuốc trợ tim

Điều trị suy tim

Suy tim nhịp nhanh:

 Liều tấn công Digoxin 1/4mg 2ống /ngày trong 1-2 tuần đầu tiên, hay 2viên/ ngày

 Liều duy trì 1 viên /ngày trong 3 ngày sau đó

nghỉ 2 ngày, tiếp tục 1viên cách ngày hay dùng liền 1 viên / 5 ngày, nghỉ 2 ngày

 Chống chỉ định: Nhịp tim dưới 90l/ phút, bloc nhĩ thất cấp 2 và cấp 3, rung nhĩ, rung thất, nhồi

máu cơ tim, kali máu thấp Nếu đang dùng

Digoxin mà xuất hiện ngoại tâm thu thì dừng

thuốc ngay do ngộ độc thuốc

Điều trị suy tim

 Suy tim nhịp chậm: Uabain 1/4mg+ 10ml dung dịch Glucosetieem TM chậm Liều lượng 2

ống /ngày

 Thuốc lợi tiểu Lasix ống 20mg, viên 40mg Liều lượng tuìy theo tình trạng bệnh Uống kèm Kali Chống chỉ định: Bệnh não, xơ gan, bí tiểu, hạ thể tích máu, mất nước

 Các thuốc dãn mạch trong điều trị suy tim :

Thuốc ức chế men chuyển

 Thuốc chống đông

 Điều trị nguyên nhân

Phù phổi cấp

Định nghĩa : Phù phổi cấp xảy ra khi áp lực của mao mạch phổi tăng quá ngưỡng gây thoát dịch ra khỏi lòng mạch vào trong

khoang kẽ và phế nang Từ đó gây rối

loạn trầm trọng sự trao đổi khí

Tăng áp lực mao mạch phổi là do tình

trạng suy tim trái cấp và một số bệnh lý tắc nghẽn đường ra của tĩnh mạch phổi đặc biệt hẹp van 2 lá

Điều trị

Biện pháp hỗ trợ ban đầu :

 Cung cấp oxy đầy đủ

 Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần

 Chạy thận nhân tạo cấp hay siêu lọc thận.

 Theo dõi huyết động bằng bằng ống thông tim phải

phân biệt nguyên nhân gây OAPdo tim hay không do tim Giải quyết các nguyên nhân có thể

Loạn nhịp tim

Phân loại:

 Loạn nhịp đều

 Loạn nhịp không đều

 Loạn nhịp hoàn toàn

Chẩn đoán: Khó chịu, hồi hộp, mạch quay không đều, điện tim có mất sóng P ở các đạo trình, khoảng R-R không đều

Điều trị: Khó, cần hội chẩn tim mạch

 Đề phòng : Khống chế tỷ lệ Prothombin dưới 60%bằng thuốc chống đông sintrom 4mg Liều dùng từ 1/4 viên tăng hay giảm tùy tỷ lệ prothombin

 Heparin tiêm dưới da trước khi mổ lấy thai , sau mổ, sau

đẻ Liều dùng từ 5.000- 10.000 đv tùy thuộc tỷ lệ

prothombin

Viêm nội tâm mạc bán cấp

 Định nghĩa : Do viêm nhiễm gây tổn

thương ở lớp nội mạc của tim : Sùi, loét ở các van tim

 Bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao

 Nguyên nhân : do nhiễm khuẩn ở niêm

mạc tử cung , vi khuẩn vào máu gây viêm nội tâm mạc bán cấp

Nguy cơ cao

 Van nhân tạo

 Tiền sử có viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Sản khoa

Nguyên tắc : Bảo vệ mẹ là chính có chiếu cố đến con

Chưa Suy Tim

 Con dạ: Phá thai ở bất kỳ tuổi thai nào

Nếu dủ tháng thì đợi chuyển dạ, đủ điều kiện đẻ Forceps

 Con so: có thể giữ thai nhưng cần có sự

theo dõi của bác sĩ tim mạch và sản

khoa nằm viện theo dõi 1 tháng trước

khi đẻ

Điều trị sản khoa

Suy tim độ I,II:

 Nếu thai nhỏ nên phá thai

 Thai trên 6 tháng : Nếu đáp ứng với điều trị thì

có thể giữ thai được đến đủ tháng , nếu không đáp ứng thì đình chỉ thai nghén cứu mẹ

Suy tim độ III: đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào, nhưng cần chọn thời điểm thích hợp , điều trị tim cho thể trạng tốt hơn

Xử trí trong chuyển dạ

 Phòng chống suy tim, OAP: Thuốc trợ

tim, giảm đau

Phòng bệnh:

 Phát hiện sớm xử trí ngoại khoa.

 Chăm sóc quản lý thai nghén tốt.

 Sinh đẻ kế hoạch

 Chống chỉ định: Không dùng thuốc tránh thai, không đặt dụng cụ tử cung cho bệnh nhân có bệnh tim

Tăng Huyết áp và thai nghén

 Chẩn đoán tăng huyết áp: Đơn giản là đo HA

 Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi ( ít nhất 5 phút trước khi đo), không dùng chất kích thích

 Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khủy ngang với mức tim

 Nên dùng loại máy đo HA thủy ngân

 Lấy HA cả 2 tay, lấy trị số bên có số đo cao hơn

 Đo 2 lần cách nhau ít nhất 2ph, khi có sự khác biệt 5mmHg thì lấy trung bình cộng

Những lưu ý khi xác định HA:

 Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi ( ít nhất 5 phút trước khi đo), không dùng chất kích thích

 Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa , tay để trên bàn sao cho nếp khủyngang với mức tim

 Nên dùng loại máy đo HA thủy ngân

 Lấy HA cả 2 tay, lấy trị số bên có số đo cao hơn

Đo 2 lần cách nhau ít nhất 2ph, khi có sự khác biệt 5mmHg thì lấy trung bình cộng

Cận lâm sàng

 Phân tích nước tiểu

 CTM

 Sinh hóa máu

 Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

 Siêu âm tim

Nguyên nhân THA

 Không rõ nguyên nhân

Điều trị

 Giảm cân nặng nếu thừa cân

 Hạn chế rượu

 Tăng cường luyện tập thể lực

 Chế độ ăn: Giảm muối, Duy trì đủ lượng Kali(90mmol/ngày), đủ calcium và

magnesium , Giảm mỡ động vật bão hòa, hạn chế thức an giàu cholesterol

Các thuốc điều trị cao HA

 Thuốc chẹn beta giao cảm

 Thuốc chẹn alpha giao cảm

 Thuốc chẹn cả bêta và alpha

 Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm TW

 Thuốc lợi tiểu

 Thuốc chẹn kênh calci

 Thuốc ức chế men chuyển : ức chế men giúp chuyển từ angiotensin I thành II, làm dãn mạch

và giảm tiết Aldosterone gây hạ HA