tim và bệnh đái tháo đường

TIM VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGTIM VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG JM DAVY Khoa Tim mạch – CHU de Montpellier... Bệnh Đái tháo đường: một bệnh lý tim mạch và thận nặng Nguy cơ đái tháo đường týp 2 = s

Sinh hoạt Y khoa Việt - Pháp

Lần thứ 13

TP Hồ Chí Minh - Hà Nội

9 -17/ 2/ 2009

TIM VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TIM VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

JM DAVY Khoa Tim mạch – CHU de Montpellier

Bệnh Đái tháo đường: một bệnh lý

tim mạch và thận nặng

Nguy cơ đái tháo đường týp 2 = sau NMCT !

Điều trị đái tháo đường týp 2 = phòng ngừa thứ phát !

Nguy cơ tim mạch của bệnh ĐTĐ

Bệnh ĐTĐ : một nguy cơ tim mạch chính, tương đương nguy cơ sau NMCT

Nghiên cứu Haffner – 1998 : tần suất tái phát sau 7 năm của NMCT : 3,5% - 19% - 20% - 45% tùy theo tiền sử ĐTĐ hay NMCT

Các nghiên cứu khác không thống nhất:

Cho – JACC 2002 Lee – Circulation 2004

Nghiên cứu Đan mạch - 2008

Nghiên cứu Phần Lan : 2.434 bệnh nhân

Haffner SM - N Engl J Med 1998;339:229-34.

Không ĐTĐ, không NMCT ĐTĐ, Không NMCT

Không ĐTĐ, có NMCT ĐTĐ có NMCT

Nghiên cứu Đan Mạch : 71.801 bn ĐTĐ + 79.575 sau NMCT

Sohramm TK, Circulation.2008;117:1945-1954

Tỷ lệ biến cố /1000 bệnh nhân-năm Tỷ lệ biến cố /1000 bệnh nhân-năm Không ĐTĐ, không NMCT

ĐTĐ, Không NMCT Không ĐTĐ, có NMCT ĐTĐ có NMCT

Số nguy cơ

Không ĐTĐ, không NMCT NMCT

ĐTĐ ĐTĐ có NMCT

Sohramm TK, Circulation.2008;117:1945-1954

0 1 2 3 4 5 6 7

Tiền căn NMCT ĐTĐ ĐTĐ+Tiền căn NMCT Tiền căn NMCT ĐTĐ ĐTĐ+Tiền căn NMCT

1997 2001

Một nguy cơ bệnh mạch vành luôn luôn cao

Đái tháo đường hay tiền căn NMCT:

Có cùng nguy cơ tử vong do tim mạch

(Tham chiếu: đối tượng không ĐTĐ và không tiền căn NMCT)

ĐTĐ và THA : bộ đôi xấu với sức khỏe

 THA thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ: 70% đến 80%

 Trên bn THA, tình trạng đề kháng insuline rất hay gặp (50%) và nguy cơ xuất hiện ĐTĐ sau 5 năm là gấp 2,5 lần

Bệnh ĐTĐ: một trạng thái

« tăng nhạy cảm » của mạch máu đối với HA

 ĐTĐ làm thay đổi chức năng mạch máu và thúc đẩy tính nhạy cảm của mạch máu với HA động mạch vốn đã xấu đi ở những giá trị thấp hơn nhiều

 Tương quan tuyến tính và không có ngưỡng giữa

HA và nguy cơ tim mạch, ngay cả ở những trị số rất thấp < 120 mmHg

 Tương quan tuyến tính và không có ngưỡng giữa

HA và nguy cơ bệnh lý thận, ngay cả ở những trị

số rất thấp < 120 mmHg

ĐTĐ và THA : vai trò chủ yếu của hệ

 Các thuốc ức chế hệ thống RAA phòng ngừa các biến chứng tim mạch của ĐTĐ (các n/c nhánh): UKPDS, HOPE, EUROPA, LIFE

ESC 2007 : thử nghiệm lớn nhất về bệnh suất và tử suất

trên đái tháo đường týp 2 : 11.140 bệnh nhân

Nghiên cứu viên chính

Pr John Chalmers George Institute Sydney, Australie

Điều phối viên Pháp

Pr Michel Marre Hopital Bichat Paris, France

Đái tháo đường týp 2 trên 55 tuổi

Có hoặc không THA kèm theo ít nhất một yếu tố nguy

cơ khác:

Những bệnh nhân đại diện

cho dân số đái tháo đường

ADVANCE Collaborative Group Lancet 2007;370:829-40

• Tiền căn biến cố mạch máu lớn

• Tiền căn biến cố mạch máu nhỏ

• Yếu tố nguy cơ cao tim mạch khác

* Điều trị tim mạch bao gồm: thuốc THA, SRA, thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin và thuốc điều trị ĐTĐ

Protocole : nhánh THA : ESC 2007

Ch n b nh ọ ệ n=12 877

Ng u nhiên ẫ n=11 140

6 tu n RUN-IN ầ

V i ớ périndopril + indapamide

Đi u tr tim m ch đang dùng ề ị ạ *

Fin du suivi (5,5 ans en moyenne)

de la glycémie

gliclazide 30 mg

ADVANCE Collaborative Group The Lancet 08 septembre 2007.

Kiểm soát đường huyết bình thường

Kết thúc nghiên cứu (trung bình 5,5 năm)

Ki m soát đ ể ườ ng huy t bình th ế ườ ng

Kết hợp các tiêu chí nghiên cứu chính

0 10 20

Nhóm chứng Nhóm périndopril + indapamide

Giảm nguy cơ tương đối 9%: 95% IC: 0 à 17%

Giảm các biến cố tim mạch

**P=0.02

§ NMCT không tử vong, tử vong do bệnh mạch vành

§§ Nhập viện do ĐTN không ổn định , tái thông mạch vành hay NMCT im lặng

In favour of Control group

*2P=<0.0001

**2P=<0.0001

***p=0.003

§ Tiến triển đạm niệu đại thể , gấp đôi creatinin máu ít nhất 200 µmol/L, lọc thận, hoặc tử vong do bệnh thận.

Điều trị 20 bệnh nhân với périndopril + indapamide trong 5 năm cho phép loại trừ

In favour of Control group

Diễn tiến của HA động mạch

Pression moyenne lors du suivi

77.0 mmHg 74.8 mmHg

145

137

81 78

Nhóm chứng Nhóm perindopril + indapamide

Theo dõi (tháng)

ADVANCE Collaborative Group Lancet 2007;370:829-40

UKPDS MicroHOPE LIFE ADVANCE

+++ (11 %) ++ (6%) +++ (9%)

++ (7.3 %) + (3.8 %) + (3.9%)

Các lợi ích quan trọng bất chấp việc

tiếp cận được cải thiện

Các lợi ích tuyệt đối quan trọng

Một chiến lược điều trị với perindopril + indapamide

Cho phép loại trừ trong 5 năm :

1 biến cố mạch máu lớn hay nhỏ cho 66 bệnh nhân điều trị

1 tử vong cho 79 bệnh nhân điều trị

1 biến cố mạch vành cho 75 bệnh nhân điều trị

1 biến cố thận cho 20 bệnh nhân điều trị

Những lợi ích là tương tự trong những phân nhóm bệnh nhân, không phụ thuộc vào điều trị phối hợp, mức độ THA hay đặc điểm bệnh nhân

Hơn nữa, điều trị được dung nạp rất tốt.

ADVANCE Collaborative Group Lancet 2007;370:829-40

Cách nào để làm 2 lần

tốt hơn ?

Bảo vệ kép : EADS 2008 Bệnh nhân rung nhĩ : ESC 2008

1.94 1.75

1.65

1.5 1.7 1.9 2.1 2.3

Bảo vệ kép và tử suất chung

Hiệu quả trên HA (perindopril + indapamide) và trên ĐH (gliclazide 30) là độc lập cho tất cả các biến cố (không có tương tác) Việc bổ sung cả 2 trị liệu tạo nên

các lợi ích quan trọng.

p=0.04

p=0.006

Đừng quên các tác dụng trên chuyển hóa của các thuốc hạ áp và điều trị

chống ĐTN !

So sánh amlodipine-perindopril / thiazide : nghiên cứu ASCOT- Ostergren 2008

atenolol-So sánh Ivabradine/ atenolol : nghiên cứu Mansourati- Tendera 2007

ASCOT-BPLA (19.342 bệnh nhân tăng HA có nguy cơ cao)

5.137 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA

Ostergren et al Journal of Hypertension 2008, 26:2103-2111

- 14%

Biến cố tim mạch

So sánh tác dụng trên chuyển hóa

glucid-lipid của BN ĐTĐ

Ostergren et al Journal of Hypertension 2008, 26:2103-2111

Hiệu quả theo từng đối tượng

nitrate / tuần

Không thay đổi dao động ĐH trên bệnh

P<0,001

Đường huyết

-0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8

Các lợi ích đạt được lớn hơn trong các

nghiên cứu khác

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Tim mạch

MicroHOPE LIFE DIABETE UKPDS 38 ADVANCE bảo vệ gấp đôi

% biến cố / năm Trong nhóm can thiệp chủ động của các nghiên cứu

%

N.C.

1.65

0.87

Sinh hoạt Y khoa Việt - Pháp

Lần thứ 13

TP Hồ Chí Minh - Hà Nội

9 -17/ 2/ 2009

Back-up

Kết quả mục tiêu chủ yếu: nhánh ĐH

The ADVANCE Collaborative Group* - N Engl J Med 2008;358:2560-72.

-10%

-14%

Kết quả nhánh « đường huyết »

The ADVANCE Collaborative Group* - N Engl J Med 2008;358:2560-72.

Hiệu quả của gliclazide trên HbA 1C :

6,5% so với 7,3%

The ADVANCE Collaborative Group* - N Engl J Med 2008;358:2560-72.