Bài giảng Song thai - PGS. TS. Lê Thị Thanh Vân

Bài giảng Song thai trình bày các nội dung chính sau: Đại cương về đa thai, phân loại đa thai, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, cận lâm sàng, hội chứng truyền máu, biến chứng khi chuyển dạ, xử trí mổ lấy thai, mổ lấy thai.

SONG THAI

PGS Ts LÊ THỊ THANH VÂN

Ths NGUYỄN VĂN CẦN

Đ i c ạ ươ ng 

Đa thai: nhi u thai – song thai – 1TH b nh lý    ề ệ

T  l  : 1%.  ỷ ệ

Y u t  thu n l i : s c t c, di truy n, s  l n đ ,  ế ố ậ ợ ắ ộ ề ố ầ ẻ

tu i ng ổ ườ i m , đi u tr  vô sinh.  ẹ ề ị

T  l  t  vong chu sinh cao chi m 11% do song thai :  ỷ ệ ử ế

s y  thai,  đ   non,  d   d ng  thai,  thai  kém  phát  tri n  ả ẻ ị ạ ể trong TC, hi n t ệ ượ ng truy n máu, ti n s n gi t, rau  ề ề ả ậ

ti n đ o, rau bong non, đa  i, ngôi thai b t th ề ạ ố ấ ườ ng, 

sa dây rau, thai m c nhau    ắ

Phân lo i  ạ

Hai noãn: 2/3, gi i tính khác nhau, 2 bu ng  i riêng bi t,1 ớ ồ ố ệ

ho c 2 bánh rau – s  chênh l ch cân n ng không v n đ  ặ ự ệ ặ ấ ề

n ng n  .ặ ề

M t noãn: ki m tra màng  i vách ngăn màng  i . ộ ể ố ố

+  S   phân  chia  trong  72h  đ u,  l p  TB  trong  ch a  có,  l p ự ầ ớ ư ớ ngoài túi phôi ch a hình thành trung s n m c: song thai m t ư ả ạ ộ noãn, hai n i s n m c, hai trung s n m c, hai bánh rau riêng ộ ả ạ ả ạ

bi t. 18­36%ệ

+  Phân  chia  ngày  4­8,  l p  TB  trong  hình  thành,  các  TB  đã ớ

bi t hóa thành trung s n m c, màng  i ch a hình thành, hai ệ ả ạ ố ư

bu ng  i, ch  có m t trung s n m c ph  bên ngoài, 2 n i s n ồ ố ỉ ộ ả ạ ủ ộ ả

m c .ạ

+  Sau  8  ngày,  n i  s n  m c  đã  hình  thành,  m t  bu ng  i ộ ả ạ ộ ồ ố chung, m t trung s n m c, 1 n i s n m c ộ ả ạ ộ ả ạ

+ Mu n h n n a, sau khi đĩa phôi đã hình thành, s  phân chia ộ ơ ữ ự không hoàn toàn . Hai thai dính nhau   

Ch n đoán: tri u ch ng c   ẩ ệ ứ ơ

năng 

Ti n s  gia đình, b n thân: đ  song thai, h  tr  sinh ề ử ả ẻ ỗ ợ

s n, thu c tránh thai ả ố

Nghén nhi u h n – đi n hình nghén : cề ơ ể ường giáp – tim 

đ p nhanh b nh nhân khó ch u đau đ u – c n cđ phân ậ ệ ị ầ ầ

bi t v i ch a tr ng , NĐTN s m , thai đ p nhi u ệ ớ ử ứ ớ ạ ề

T  cung to nhanh, khó th , đi l i khó khăn.ử ở ạ

C  đ ng thai nhi u h n, kh p b ng , s  th y l n nh n , ử ộ ề ơ ắ ụ ờ ấ ổ ổ

có th  s  th y 2 c c đ u , ngôi b t thể ờ ấ ự ầ ấ ường 

Phù chèn ép s m  ớ

Các tri u ch ng ch  mang tính ch t đ nh hệ ứ ỉ ấ ị ướng 

Tri u ch ng th c th ệ ứ ự ể

Nhìn : Toàn thân m t m i, thi u máu , khó th  .ệ ỏ ế ở

B ng to căng m ng , ng  trụ ỏ ả ước , nhi u v t .ề ế

S  n n: ờ ắ

+ CCTC, vòng b ng to h n tu i thai ụ ơ ổ

+  N n các ph n thai : 2c c đ u, 2 c c mông ( khó s  th y ắ ầ ự ầ ự ờ ấ ) , l n nh n nhi u chi. Trong chuy n d  khó n n .ổ ổ ề ể ạ ắ

+ Nghe tim thai; 2   cách nhau 10cm, nh p chênh > 10 nh p, ổ ị ị

âm s c khác nhau ( có th  trùng nhau ) – bình thắ ể ường ngôi 

đ u  nghe    m m  vai  th   trầ ở ỏ ế ước    Ngôi  d c  nghe  xung ọ quanh r n , ngôi ngố ược nghe trên r n , ngôi đ u nghe dố ầ ưới 

r n  ,  n u  càng  g n  đố ề ầ ường  tr ng  gi a  thì  ngôi  đ u  l ng ắ ữ ầ ư

trước , ngượ ạc l i ngôi đ u l ng sauầ ư

Dướ ối r n : quay lên trên , trên : quay xu ng dố ưới . 

Thăm ÂĐ xác đ nh c c thai, ngôi thai b t thị ự ấ ường và ch n ẩ đoán chuy n d  ­ đánh giá tình tr ng dài ng n viêm nhi m ể ạ ạ ắ ễ

âm đ o , thạ ương t n kèm theo :polyp l  tuy n ( ít khi làm )ổ ộ ế

C n lâm sàng  ậ

Siêu âm: ti n l i, không h i, chính xác và s m ( quý ệ ợ ạ ớ

đ u)ầ

+ 6 tu n 2 túi  i .ầ ố

+ 10 tu n : 2   tim thai.ầ ổ

+ Doppler tim thai 

Ch p Xquang   b ng: 2 đ u, 2 c t s ng. (Sau 18 tu n) . ụ ổ ụ ầ ộ ố ầ Sau 32 – 36 tu n , đầ ường kính khung ch u k t h p ậ ế ợ

lưỡng đ nh .ỉ

Ch p khi đ  tháng xác đ nh ngôi b t thụ ủ ị ấ ường 

Sinh hóa:  hCG cao , lactogen rau thai ,   feto­protein , β α estrogen cao h n, nh ng khg ch n đoán xác đ nh đơ ư ẩ ị ược 

=> nh ng XN này ít giá tr  ữ ị

Ch n đoán phân bi t  ẩ ệ

Thai to: 1 c c đ u , mông , 1   tim thai .ự ầ ổ

Đa  i, 1 thai: khó n n ph n thai b ng căng , TT xa xăm, ố ắ ầ ụ

b p b nh. Siêu âm , d   i khó phát hi n .ậ ệ ư ố ệ

U nang bu ng tr ng + 1 thai: nh m u nang v i c c đ u ồ ứ ầ ớ ự ầ hay mông, h i ti n s , SA, kích thích c n co ỏ ề ử ơ

U x  + Thai ơ

Ch a tr ng : trong 3 tháng đ u. Ra máu ÂĐ, thi u máu , ử ứ ầ ế khg th y TT, S ấ

Tiên l ượ ng, bi n ch ng   ế ứ

Đ  non (34%):+ Nguyên nhân: t  cung căng dãn quá ẻ ử

m c 32 tu n, rau bám th p, v   i s m, suy tim m ứ ầ ấ ỡ ố ớ ẹ

+ Đi u tr : ngh  ng i, gi m co, khâu vòng CTC .ề ị ỉ ơ ả

Đa  i hay ố g p trong song thai m t noãn ặ ộ , bi n ch ng ế ứ trong khi đ  do ngôi và sa dây rau .ẻ

Ti n s n gi t: tăng g p 4 l n so v i m t thai. 15­30% ề ả ậ ấ ầ ớ ộ song thai b  ti n s n gi t .ị ề ả ậ

Thai ch m phát tri n trong bu ng t  cung t  l  tăng g p ậ ể ồ ử ỷ ệ ấ

10 l n so v i m t thai do không có ch  2 thai chèn nhau, ầ ớ ộ ỗ truy n máu ề

Thi u máu do thi u s t .ế ế ắ

Rau ti n đ o.ề ạ

M t thai s ng , m t thai ch t   ộ ố ộ ế

Hội chứng truyền máu

Song thai 2 bu ng  i 1 bánh rau trong quá trình hình thành ồ ố

có s  đan xen t o thành các shunt đ ng tĩnh m ch ự ạ ộ ạ

Thai kh e h n s  nh n máu v  ­ to gây phù – suy timỏ ơ ẽ ậ ề

Thai y u h n nh n đế ơ ậ ược ít máu h n – suy dinh dơ ưỡng teo  đét – ch t s m h nế ớ ơ

Thường tu n th  32 tr  đi . Song thai b t đ u có hi n ầ ứ ở ắ ầ ệ

tượng chênh nhau sau 32 tu n ph i theo dõi hàng ngày , ầ ả cách ngày . Ghi nh n Tim thai đ  phát hi n hi n tậ ể ệ ệ ượng  cho máu 

Khi tr ng lọ ượng thai chênh nhau quá 20% tr ng lọ ượng – 

TD kĩ h n => phát hi n tim thai bi n đ i , thai phù , các ơ ệ ế ổ

bu ng , van tim giãn ra => m  LT  ồ ổ

Nghi ng  non tháng : tiêm trờ ưởng thành ph i đ  ph i thai ổ ể ổ hoàn thi n trong TH l y thai non tháng ệ ấ

Bánh rau bám r ng : RTĐ , rau bám th p , rau bám bên ộ ấ Gây khó khăn trong quá trình s  trí .ử

TH 1 thai sống 1 thai tử

vong

TH cùng tr ng cùng bánh rau , cùng bu ng  i : thai 1 ứ ồ ố

ch t thai còn l i s  ch t theo .ế ạ ẽ ế

TH khác tr ng : có th  t n t i .ứ ể ồ ạ

Thai ch t s m nguy hi m h n do nh ng ch t đ c ti t ra ế ớ ể ơ ữ ấ ộ ế

t  thai ch t s  đ u đ c lên thai còn s ng , gây c n co ừ ế ẽ ầ ộ ố ơ

chuy n d  t ng 2 thai ra .ể ạ ố

Khi đ  , xác đ nh v  trí thai ch t ẻ ị ị ế

Vd :   v  trí phía dở ị ưới ra phía đ u c a thai s ng , sau khi ầ ủ ố

s  thai bong rau gây c n co bóp m nh vào đ u thai s ng=> ổ ơ ạ ầ ố nguy hi m ể

Bi n ch ng khi chuy n d   ế ứ ể ạ

Đ  khó do t  cung căng dãn quá m c , r i lo n c n co, ẻ ử ứ ố ạ ơ CTC dãn, truy n oxytoxin b ng máy ề ằ

Sa dây rau : sau khi 1 thai đã ra có kho ng tr ng ả ố

Suy thai: ch n đoán b ng siêu âm, monitoring đ ng th i ẩ ằ ồ ờ

2   tim thai ổ

Thai 2: suy thai do sau đ  thai 1, rau bong : ch  đẻ ỉ ược đ  ẻ sau thai 1 sau 15 phút 

+ sang ch n do ngôi b t thấ ấ ường , th  thu t n i xoay, đ i ủ ậ ộ ạ kéo thai, forceps 

Thai m c nhau, thai d  d ng  ắ ị ạ

H ướ ng x  trí: khi có thai   ử

Ch n đoán s m.ẩ ớ

Khám thai mau h n 2 tu n / l n ơ ầ ầ

Ch  đ  ngh  ng i, dinh dế ộ ỉ ơ ưỡng 

Phát hi n s m b nh lý: TSG, h i ch ng truy n máu, ệ ớ ệ ộ ứ ề

d a đ  non , RTĐọ ẻ

Trưởng thành ph i, thu c gi m co, khâu vòng CTC , n i ổ ố ả ộ

ti t ế

Note : thai non tháng – cũng nên dùng fx đ  b o v  đ u ể ả ệ ầ

thai nhi kh i sang ch n ỏ ấ

X  trí khi chuy n d : đ   ử ể ạ ẻ

đ ườ ng ÂĐ 

Kíp đ  đ : 3 ngỡ ẻ ườ ỡ ẻi đ  đ , 3 ngườ ồ ứi h i s c thai nhi 

Cu c CD kéo dài TC dãn căng,  c n co TC th a , b m  i ộ ơ ư ấ ố

s m tránh giãn căngớ

Chu n b  đẩ ị ường truy n : truy n oxytocin : rút ng n th i ề ề ắ ờ gian 

Đ  đ  thai 1 ngôi đ u: đ  bình thỡ ẻ ầ ỡ ường, sau khi s  thai ổ

ph i c p r n 2 phía .ả ặ ố

Đ  đ  thai 2: ki m tra ngay ngôi th  ki u th , tim thai.ỡ ẻ ể ế ể ế

+  Ngôi  ngang  b m  i  xoay  thai  đ i  kéo  thai  bi n  ngôi ấ ố ạ ế ngang thành ngôi d c , kéo chân không đọ ược kéo tay cho  ngôi thành ngôi ngược

+  Ngôi  đ u,  ngôi  ngầ ược  b m  i,  c   đ nh  thai,  tăng  co   ấ ố ố ị

N u sau 20 phút không s  thai thì ph i can thi p   ế ổ ả ệ

2 năm sau m  đ  nên có thai l i .ổ ẻ ạ

Bóc rau nhân t o ki m soát t  cung đ  tránh m t máu ạ ể ử ể ấ

X  trí m  l y thai: Ch  đ nh   ử ổ ấ ỉ ị

Thai non tháng 32­36 tu n , không ph i  ngôi đ u. ầ ả ầ

B nh lý thai nghén: TSG, cao HA, b nh lý toàn thân c a ệ ệ ủ mẹ

Thai ch m phát tri n trong t  cung, h i ch ng truy n máu ậ ể ử ộ ứ ề

 Hai ngôi đ u chèn nhau , 2 ngôi ngầ ược 

Thai th  nh t là ngôi ngứ ấ ược, m c c m vào đ u  thai 2.ắ ằ ầ

Thai suy, sa dây rau thai 1 không đ y lên đẩ ược 

Hai thai dính nhau , thai d  d ng ị ạ

Thai th  nh t thu n l i , thai th  2 không n i xoay đứ ấ ậ ợ ứ ộ ược = 

m   (  th y  C n  :  nên  m   d c  đ   sang  ch n  cho  thai  đ  ổ ầ ầ ổ ọ ỡ ấ ỡ sang ch n )ấ

2 thai to , 2 thai nh  < 2 kgỏ

M  l y thai: Ch  đ nh  ổ ấ ỉ ị

M t thai ch t trong song thai (truy n máu, d  d ng, thai ộ ế ề ị ạ

ch m phát tri n trong t  cung, HA cao, TSG, đái ậ ể ử

đường). Gây thi u máu cho thai s ng (t n thế ố ổ ương não, 

ho i t  tuy n thạ ử ế ượng th n).ậ

Nguyên nhân ch t đã bi t và  nh hế ế ả ưởng đ n thai 2: ế

ph i l y thai ra ngay sau 32 tu n sau khi cho trả ấ ầ ưởng 

thành ph i.ổ

B nh lý không rõ và không có  nh hệ ả ưởng đ n thai :ế

+ theo dõi và xn y u t  đông máu .ế ố

+ l y thai ra .ấ

Sau khi sinh ph i thăm dò t n thả ổ ương não : siêu âm, ch p ụ

c t l p.ắ ớ

M  l y thai  ổ ấ

M  l y thai ch  đ ng:ổ ấ ủ ộ

Y u t  đ  khó do ngôi: thai nh t ngôi ngế ố ẻ ấ ược, có th  thai ể

2 ngôi ngược, ngôi ngang  

RTĐ, TC s o m  cũ, con so l n tu iẹ ổ ớ ổ

M  l y thai trong chuy n d  ổ ấ ể ạ

Suy thai 

Y u t  đ  khó ế ố ẻ

H ướ ng x  trí sau s  rau   ử ổ

S  rau đ  phòng ch y máu, đ  t  cung : truy n ổ ề ả ờ ử ề

oxytoxin  bóc rau nhân t o, KSTC ạ

Ki m tra bánh rau : xác đ nh song thai m t noãn, 2 noãn ể ị ộ + 1 noãn: 1 bu ng  i , 2 bu ng  i màng gi a 2 bu ng ồ ố ồ ố ữ ồ

không tách bi t  ệ

+ 2 noãn: 2 bu ng  i , màng gi a 2 bu ng tách ra có 4 ồ ố ữ ồ

màng 2 n i s n m c và 2 trung s n m c .ộ ả ạ ả ạ

Ki m tra dây r n m ch máu có n i nhau , l y máu dây ể ố ạ ố ấ

r n XN nhóm máu    ố

Biến chứng sau đỡ đẻ

Đ  t  cung sau đờ ử ẻ

H n ch  m t máu : c  th  m t máu s  đ  t  cung th  ạ ế ấ ơ ể ấ ẽ ờ ử ứ

phát

Ki m soát TC , bóc rau nhân t o ngay .ể ạ

Dùng tay   trong đ y lên đ  tiêm oxytocin ở ẩ ể

Ki m tra bánh rau ngay :ể

1 noãn 2 noãn 

Màng gi a có m y màng : 2 n i (dai h n) trung s n m c ữ ấ ộ ơ ả ạ ( d  rách h n )ễ ơ

Ki m tra m ch máu c a rau : xanh methylen thông vs nhau ể ạ ủ

có hi n tệ ượng cho và nh n máu ậ