đái tháo đường chẩn đoán và điều trị

định nghĩaĐái tháo đường là tình trạng tăng ĐH mãn tính được đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá Glucid, Lipid, Protein kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng của Insulin

đái tháo đường

Bs Nguyễn Khoa Diệu Vân

định nghĩa

Đái tháo đường là tình trạng tăng ĐH mãn tính

được đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá Glucid, Lipid, Protein kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương

đối tác dụng của Insulin và hoặc tiết Insulin

Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán ( WHO 1998)

Đường huyết lúc đói ≥ 1,26g/l (7 mmol/l) ít nhất 2 lần.

Đường huyết bất kỳ thời điểm nào hoặc 2h làm nghiệm pháp ≥ 2g/l (11mmol/l )

chỉ định Nghiệm pháp TĐH

ắ Rối loạn đường huyết lúc đói : 5,6 – 6,7 mmol/l

ắ Đường huyết đói bình thường nhưng có đường niệu

ắ Tiền sử nữ đẻ con to ≥ 4 kg

ắ Rối loạn lipid máu: HDL ↓, TG ↑

ắ Biểu hiện LS như biến chứng mãn (viêm 1 dây TK)

ắ Đường huyết BT nhưng có kèm các yếu tố nguy cơ

YÕu tè nguy c¬

Ph©n bè mì

BÐo h«ng BÐo bông

Xác định kiểu béo phì : Waist- hip

ratio

WHR =

Vòng eo Vòng hông

Vòng eo : đo qua nơI Nhỏ nhất giữa rốn

và mào chậu

Vòng hông : đo qua hai mấu chuyển lớn Béo bụng: WHR ≥ 0,8 nữ

WHR ≥0,9 nam

Phương pháp đánh giá

Xét nghiệm ĐH sau khi uống 75 g Glucose hoà loãng trong 250 – 300 ml nước ở các thời điểm 0p, 120p

ắ Chẩn đoán ĐTĐ khi ĐH 120p ≥ 2g/l (11mmol/l)

C¸c lo¹i dung n¹p Glucose

American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S5-S10

126 (7mmo/l )

60 80

100 (5,6mmol/ )

120

140 (7,8mmol/l)

160 180

240 220

Diabetes Mellitus

Normal

IGT

IFG

8

Ph©n lo¹i §T§ theo nguyªn nh©n

TE, 10% ng lín LADA( Latent Autoimmune Diabetes in Adults). )

Type 2 Rèi lo¹n tiÕt TB β tôy –kh¸ng insulin

TiÕt insulin b×nh th−êng

ChuyĨn ho¸ ®−êng b×nh th−¬ng

Mô ngoại biên (cơ và mỡ)

Glucose Gan

Bài tiết insulin và glucagon

Dự trữ (glycogen) và

sản xuất glucose-gan

và thận Tụy

Dinh dưỡng

(carbohydrates)

Dự trữ glucose (glycogen) và chuyển hóa

C¬ chÕ tiÕt insulin b×nh th−êng

Ca2+

K

Glucose

C¬ chÕ tiÕt insulin b×nh th−êng

Ca2+

K

Glucose

ATP Insulin

Ca2+

K

Glucose

ATP Insulin

Ca2+

K

Glucose

ChuyĨn ho¸ ®−êng bÊt th−êng

Mô ngoại biên (cơ và mỡ)

Glucose Gan

Thiếu hụt insulin tương đối (ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ) hay không có insulin (ĐTĐ típ 1)

Điều hòa tân tạo

Sinh lý bÖnh cña ®t® type 1

Genetic

HLA-DR3/DR4

Type I DM

đảo tụy bình thường

tổn thương đảo tụy của ĐTđ type 1

Insulinitis

DiÔn biÕn cña §T§ type 1

DiÔn biÕn tù nhiªn cña §T§ type 1

0 20

DiƠn biÕn tù nhiªn cđa §T§ type 1

0 20 40 60 80 100

120

50 100

(11.1 mmol/L) (7.0 mmol/L)

Khởi phát ĐTĐ

ThÕ nµo lµ ®t® type 2 ?

Kh¸ng Insulin

Rèi lo¹n c/n¨ng

tÕ bµo β

§T§

Type 2

1 Beck-Nielsen H, Groop LC J Clin Invest 1994;94:1714–1721

2 Saltiel AR, Olefsky JM Diabetes 1996;45:1661–1669

đảo tụy bình thường

đảo tụy ở đtđ type 2

ắLắng đọngAmyloid

ắKính hoá

§¸p øng tiÕt insulin ë ng−êi b×nh th−êng vµ ë

Time (minutes) -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Insulin

Secretion

đáp ứng tiết Insulin trong khi làm

0 40 80 120

„ Các vị trí đề Kháng Insulin

Ž đề kháng insulin tại gan

Ž đề kháng insulin tại cơ

Ž đề kháng insulin tại tế bào

C¬ chÕ t¸c dơng cđa nsulin

Nhân

Insulin Glucose

Thụ thể insulin

Chất vận chuyển G (GLUT 4)

G

G G

G G

G

G G G G

G G

G

G G

G

G G G G

G G

G

©2004 International Diabetes Center All rights reserved

Tế bào nhạy cảm insulin

(Mô cơ hay mỡ)

Insulin Glucose

Thụ thể insulin

Chất vận chuyển G

(GLUT 4)

G

G G

G

G G G G

G G

DiƠn biÕn tù nhiªn cđa §T§ type 2

Thiếu hụt insulin tương đối

0 50 100 150 200 250

50 100 150 200 250 300 350

đặc điểm đtđ Type1 đặc điểm đtđ Type 2

„ ĐTĐ thai Kỳ

Là tình trạng rối loạn dung nạp Glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai Định nghĩa này

không loại trừ trường hợp BN đã có ĐTĐ từ trước khi

mang thai nhưng không được chẩn đoán

thai: HPL( human placenta lactogen), progesteron, prolactin,

§Ò kh¸ng insulin ë §T§ thai kú

Nucleus

G G

G

G

G

G G G G

G

G

G

Insulin Glucose

Insulin Receptor

Glucose Transporter (GLUT 4)

G

HPL

G G

G

G G G G

G G

G

DiƠn biÕn tù nhiªn cđa §T§ thai kú

0 50 100

Số tuần mang thai

Đề kháng insulin

Mức insulin

©2004 International Diabetes Center All rights reserved

50 100

Type 1

Genetic Syndromes

MODYType 2

MODY: Maturity Onset

sulfonylureas

§ét biÕn trªn NST 12, 13, 17

c¬ chÕ sinh bÖnh cña “MODY”

MODY

§ét biÕn gen Glucokinase t¹i TB β tôy

yÕu tè nh©n Tb gan (hepatocyte nuclear factor)

GÆp ë løa tuæi thiÕu niªn, ng trÎ

§H cÇn §T b»ng C§¡, thuèc viªn Sau cïng cÇn ph¶i §T b»ng Insulin Th−êng bÞ nhiÒu biÕn chøng

điều trị đái tháo đường

NgHiên cứu kumamoto

Nghiên cứu 110 BN ĐTĐ type 2 Nhật không béo phì:

„ Hai nhóm ĐT: Theo dõi 6 năm

ắNhóm thông thường : 2 mũi insulin TD trung gian

ắNhóm tích cực: 1mũi insulin nền+ 2/3 mũi regular

ắMục tiêu ĐH đói < 7,7mmol/l; ĐH sau ăn< 11mmol/l

ắ Kết qủa : Nhóm ĐT tích cực : HbA1c : 7%

Nhóm ĐT thông thường : HbA1c 9%

NgHiªn cøu kumamoto

Nghiên cứu Ukpds

Mục tiêu ĐT : ĐH đói < 6mmol/l, không có TC ↑ ĐH

ĐT bằng : Các thuốc viên hạ ĐH và insulin

Nghiªn cøu Ukpds : KÕt qña HbA1c

cross-sectional, median values

0 6 7 8 9

Mục đích

Mục tiêu kiểm soát của ADA, AACE, IDF

mmol/l

1 ADA Diabetes Care 2004; 27: S15–35; 2 ADA Diabetes Care 2002; 25: S35–49;

3 Feld S Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl 1): 40–82; 4 Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group

NA 110–150

Đường huyết tương lúc

đói

Chỉ số ADA 1,2 AACE 3 IDF 4

(Western Pacific region)

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl

< 6.1 5.0–7.2

Mục tiêu cần đạt của nữ có thai

ĐH lúc đói < 5.3 mmol/L

ĐH 1 h sau ăn < 7.8 mmol/L

ĐH 2 h sau ăn < 6.7 mmol/L

Chế độ ăn

„ Quan trọng với cả 2 thể ĐTĐ

„ Đủ chất: đạm, béo , đường,Vt, muối khoáng hợp lý

„ Không tăng ĐH nhiều sau ăn,hạ ĐH lúc xa bữa ăn

„ Đủ duy trì hoạt động BT hàng ngày

„ Duy trì cân lý tưởng, giảm cân đến mức hợp lý

„ Không tăng các yếu tố nguy cơ: RL Lipid máu,THA , ST

„ Phù hợp tập quán đơn giản rẻ tiền

„ Không thay đổi quá nhanh nhiều khối lượng bữa ăn

P: c©n nÆng(kg)

Chế độ ăn

„ Tỷ lệ các loại thức ăn

„ Thanh phần chất bột đường ( carbohydrat )

+ Nguồn cung cấp năng lượng chính

+ Chiếnm 60 – 70 % tổng số calo

„ Thành phần chất béo (lipid)

+ Chiếm 15 – 20% tùy BN, giảm khi có nguy cơ tim mạch

„ Thành phần chất đạm ( protid)

+ Chiếm 10 -20% ( 0,8 – 1,2 g/kg)

+ ĐTĐ khi có suy thận giảm liều 0,6g/ kg cân nặng

Chän thøc ¨n c©n b»ng

H¹n chÕ thøc ¨n nhiÒu ®−êng

ăn nhiều rau

hoa qủa chất xơ

( Tránh qủa qúa ngọt, qủa khô nước qủa ép, đóng hộp)

„ Giúp giảm đường huyết và

cholesterol máu

„ Giúp duy trì giảm hấp thu

tại ruột

High Fiber (PGX)

LOW Fiber

Time Glucose

Glucose Insulin FFA TG

HYPOTHALAMUS

SATIATION satiety

Vận động thể lực

„ ích lợi

Vận động thể lực

„ Giúp kiểm soát tốt đường huyết

„ Vận động thể lực cần tăng dần, thường xuyên khoảng 20- 30 phút một ngày.

„ Cần tham khảo ý kiến Bs trước khi luyện tập: cần thận trọng BN có bc tim, mạch, mắt, thận, TK, t thương bàn chân…

„ Nên chọn môn thể thao thích hợp

Vận động thể lực

Không luyện tập khi ĐH đói > 14mmol/l ( 250mg%) + cetonniệu (+)

Không luyện tập khi ĐH đói > 16,5 mmol/l (300mg%) ngaycả khi ceton niệu (-)

ĐH đói < 5,5 mmol/l (100mg%) → ăn trước khi luyện tậpKiểm tra ĐH trước và sau khi luyện tập : chọn phương phápluyện tập, chế độ ăn thích hợp khi luyện tập

Nên ăn thức ăn giàu carbohydrat trước khi tập

C¸c thuèc ®iÒu trÞ ®t®

„ Lµ mét Protein gåm 51 acid amin ph©n lµm 2 chuçi peptid chuçi A 21 acid amin , chuçi B 30 acid amin nèi b»ng 2 cÇu nèi S – S

„ Träng khèi ph©n tö : 5808

„ Insulin ng−êi cã thêi gian b¸n huû 3 -5 ph

„ Insulin ®−îc dÞ ho¸ bëi Insulinase ë gan, thËn ,nhau

Insulin dự trữ trong lọ hay hộp

DiMarchi et al., Peptides-Chemistry and Biology 1992:26-28.

Howey et al., Diabetes 1994;43:396-402.

Ph©n lo¹i insulin theo

Ph©n lo¹i insulin theo t¸c dông

glargine

from lantus.com

insulin tác dụng nhanh

insulin lispro, Aspart

Loại monomer (đơn phân ), không có tính KN

Loại Insulin có TD nhanh nhất ( bắt đầu TD 15p)

TD ↓glucose máu sau ăn tốt

Phối hợp với Insulin TG, chậm ,rất chậm hoặc tiêm truyền Insulin liên tục trong điều trị

Thêi gian t¸c dông

insulin t¸c dông trung gian

NPH insulin (Neutral protamine Hagedorn)

LENTE insulin (insulin zinc suspension)

insulin)

insulin t¸c dông rÊt chËm

„ Insulin glargine

ARG ARG

ASN

GLY

Insulin

glargine

c¬ chÕ t¸c dơng

axít

insulin glargine hexamers từ

The mechanics of sustained release 1,2

3

1 Lantus ® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics 2002.

2 McKeage K et al Drugs 2001;61:1599-1624.

3 Kramer W Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107(suppl 2):S52-S61.

Thêi gian tD IN Trung

ñænh

Trong mét sè tr−êng hîp nhu cÇu Insulin cña bÖnh nh©n

Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes 3rd ed 1994:44-48.

C¸c vÞ trÝ tiªm insulin

From My Insulin Plan, International Diabetes Center, 2001

LiÒu tiªm insulin

„ Theo dõi ĐH lúc đói và sau ăn 2h để chỉnh liều Insulin

>10UI

Bài tiết insulin bình thường

Thời gian (giờ)

Bữa ăn Bữa ăn Bữa ăn

Nhu cầu insulin nền

Nhu cầu insulin bolus

§iÒu trÞ theo quy uíc

„ Tiªm d−íi da 1 hoÆc 2 lÇn trong ngµy

„ §iÒu trÞ b»ng Insulin Mixtard hoÆc Insulin b¸n chËm

regular

lente

total

Các phác đồ điều trị insulin

2 mòi insulin mixtard

3 -4 mòi insulin

RegularRegular

NPH/LenteNPH/Lente

B÷a ¨n

NhiÒu mòi insulin

truyền insulin liên tục

Ž Nhồi máu cơ tim

Ž Bị các bệnh lý cấp tính đòi hỏi phảI kiểm soát ngay nồng

độ ĐH

Các phác đồ điều trị insulin

Đặt Insulin pump với insulin lispro hoặc insulin regular theo trương trình đặt sẵn Insulin sẽ đưa vào máu trước các bữa ăn

Truyền liên tục

regular hoặc

lispro

4 8 12 4 8 12 4 8 12

truyền insulin liên tục

Ž Ngừng truyền Insulin 1h sau khi tiêm Insulin DD mũi đầu

Ž 50% lượng Insulin của 8h truyền TM trước đó : ins nền(NPH, Glargin)

Ž 50% còn lại chia vào các bữa ăn : (insulin regular)

T¸c dông phô cña insulin

Thuèc uèng trong ®iÒu

C¸c thuèc uèng trong ®iÒu

C¬ chÕ t¸c dông cña sulfonylure

Dược động học của sulfonylure

„ Hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá

„ Nồng độ tối đa trong máu 2-4 h ( tolazamid 4-8h )

„ Gắn chủ yếu vào albumin huyết tương ( mạnh nhất

glybenclamid 99%, kém nhất chlopropamid 90%)

„ Chuyển hoá hoàn toàn qua gan (chlopropamid 20%

thảI trừ qua thận dưới dạng chưa chuyển hoá)

„ Thải trừ chủ yếu qua thận ( glimepirid : 60% thảI qua

thận, 40% thảI qua mật )

Tªn thuèc ChuyÓn

ho¸

Th/gian b¸n hñy (giê)

Th/gian kÐo dµI

TD (giê)

T¸c dông kh«ng mong muèn

chlopropamid)

Thuèc kÝch thÝch TiÕt Insulin kh«ng

O

Cl

Glyburide (Glibenclamide)

Thuốc kích thích Tiết Insulin

không phảI sulfonylure

Kích thích TB β tụy tiết insulin, gắn nhanh tách nhanh

receptor → TD nhanh và ngắn → ↓glucose máu sau ăn,

↓nguy cơ hạ glucose máu kéo dài

+ Chuyển hoá tại gan Thải trừ qua mật, 10% qua thận

+ Hoạt động phụ thuộc vào nồng độ glucose máu

Repaglinide, Nateglinide (Pradin, Novonorm 0,5mg )

Liều 0,5 – 16mg/ng uống trước mỗi bữa ăn

Phenethylbiguanide

CH 2 H 2 C

N H C

NH 2

N H

NH 2

N H

C

NH 2

NH 2

H 3 C

Sö dông th−êng xuyªn.

Ýt g©y nhiÔm toan acid lactic

C¬ chÕ t¸c dông cña Metformin

Muscle and adipose tissue:

insulin resistance glucose uptake

 Th¶i trõ chñ yÕu qua thËn ( 80 – 100%)

 Th/gian b¸n hñy 1,5 – 4,5 h, th/gian TD 6 – 8h

 LiÒu 0,5 – 2,5g chia 3 lÇn sau ¨n

 Suy gan, thËn , tim, h« hÊp

 §T§ cã bc cÊp, NT nÆng, uèng r−îu nhiÒu, sö dông thuèc c¶n quang TM

 N÷ cã thai, cho con bó

T¸c Dông kh«ng mong muèn

Thiazolidinedion: c¬ chÕ t¸cdông

Ž↓ t©n t¹o Glu ë gan

Nhân trong tế bào

• Phóng thích acid béo

(giảm đề kháng insulin)

• Hạ huyết áp

• giảm tăng sinh cơ trơn

mạch máu

• Giảm viêm

Cân bằng nội môi

• ↓PAI-1 và Fibrinogen

• Kết dính tiểu cầu

PPAR-Peroxisome Proliferator-Activated Receptors

TZD

D−ợc động học

 Suy tim, suy gan ( CC§ khi GOT,GPT >2,5 lÇn BT)

 TD GOT, GPT trong ®iÒu trÞ

TD kh«ng mong muèn

 Phï, thiÕu m¸u

øc chÕ α - glucosidase

OH N

nÆng,

TiÕn triÓn trong ®iÒu trÞ §T§ typ 2

Phác đồ điều trị ĐTĐ Type 2

„ Tăng ĐH sau ăn: acarbose, repaglinide

„ Cân nặng bình thường: sulfonylurea

„ Thể trạng béo: biguanide, TZD

„ Acarbose với biguanide, sulfonylurea, hoặc TZD

„ Sulfonylurea với biguanid hoặc TZD

„ Biguanide với TZD

„ Thuốc viên với insulin bedtime

Hiệu qủa kiểm soát ĐH bằng đơn

0 10 20 30 40 50 60

Diet Alone Sulfonylurea Insulin

Proportion of Patients With HbA

Turner RC et al JAMA 1999;281:2005-2012.

Hiệu qủa kiểm soát ĐH bằng đơn

0 10 20 30 40 50 60

Diet Alone Sulfonylurea Metformin Insulin

xin tr©n träng C¸M ¬N

Theo dâi ®−êng huyÕt

„ Type 1: Ýt nhÊt 3 lÇn trong ngµy

„ Type 2: Tuú thuéc tõng BN

„ CÊp cøu nÆng: CÇn theo dâi th−êng xuyªn

Mèi t−¬ng quan gi÷a §−êng huyÕt trung

25-PG Level

Time of Day (24 hours)

Lîi Ých cña theo dâi §H víi

trÞ