BIẾN CHỨNG TIM MẠCH của BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG, CHẨN đoán và điều TRỊ (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Diagnosis and treatment of cardiovascular complications of diabetes mellitus... Các biến chứng mạch máu của Đái tháo

BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG: CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ

(Diagnosis and treatment of cardiovascular

complications of diabetes mellitus)

Các biến chứng mạch máu của

Đái tháo đường (ĐTĐ)

- bệnh mạch máu não

- bệnh mạch máu ngoại vi

Tầm quan trọng của bệnh tim mạch trên b/n ĐTĐ

 Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim

mạch; 80% do xơ vữa động mạch

25% do bệnh mạch máu não hay mạch ngoại vi

Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở b/n đái tháo đường type 2

Cơ chế các bất thường mạch máu ở b/n ĐTĐ

TL : Heart Disease; WB Saunders 6th ed 2001, p 2134

 Tăng Insulin máu

 Stress oxid hóa

 Rối loạn lipid máu

 Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết

 Bất thường di truyền

Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu do ĐTĐ

TL: Beckman JA et al Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders

2005, 7th ed p 1041

 Cả 2 thể -> mù

 Chẩn đoán: soi đáy mắt thường xuyên

Hình võng mạc mắt do ĐTĐ

TL : Diagnostic atlas of the heart Mc Graw Hill 1996

A Võng mạc thể tăng sinh/ ĐTĐ có B Võng mạc ĐTĐ điều trị bằng

dấu xuất huyết và tăng sinh mạch máu laser photocoagulation

Phòng ngừa và điều trị bệnh võng mạc do ĐTĐ

được b/c bệnh võng mạc

(macular edema) ở thể PDR**

TL: * British Medical Journal 1998b; 317: 703 – 713

** Ophtalmology 1987; 94: 716 - 774

Bệnh thần kinh gây đau và bệnh thần kinh không đau (painful and

painless neuropathy)

 Tổn thương TK ngoại vi và TK tự chủ / ĐTĐ

 Hậu quả: * loét và nhiễm trùng bàn chân

* đoạn chi dưới

* rối loạn cương dương

Điều trị bệnh thần kinh gây đau/ ĐTĐ

 Kiểm soát chặt đường huyết: giảm đau

 Thuốc giảm đau

 Thuốc chống trầm cảm

 Mexiletine: hiệu quả với đau như phỏng, như dao đâm

 Phenytoin, carbamazepine, galapentin: các thuốc chống động kinh có hiệu quả giảm đau

 Thoa thuốc mỡ có chứa capsicin

TL: Diabetes in old ages; Wiley & Sons Co 2nd ed 2001, p 45

Điều trị bệnh thần kinh không đau/ ĐTĐ

 Không điều trị đặc hiệu

 Kiểm soát chặt đường huyết

 Vớ và giày bảo vệ bàn chân

 Bôi kem làm ẩm da; gỡ bỏ cục chai ở

cơ sở y tế

 Quan sát bàn chân mỗi ngày

Loét ngón chân do giầy (hình 1), loét bàn chân do sức nặng (hình 2) ở b/n bệnh thần kinh do ĐTĐ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75

Giầy “Scotch – cast” (chân phải) và giầy rất sâu (chân trái) giúp phòng ngừa và điều trị loét bàn chân ĐTĐ

TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75

Đái tháo đường: nguyên nhân thường gặp của suy thận mạn

Bệnh thận

 THA và ĐTĐ: hai nguyên nhân thường gặp nhất ở bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc thận (ESRD)

 ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2: nguy cơ suy thận cần lọc thận tương đương

Bệnh thận do ĐTĐ (BT/ĐTĐ)

 BT/ĐTĐ thường không triệu chứng cho đến

khi khá nặng (creatinine máu 400 – 500 micromol/L) mới xuất hiện thiếu máu, ứ nước và suy tim

 Cần tìm thường xuyên protein niệu (> 0,5g

ngày hoặc 2+ ở que nhúng) hoặc albumine niệu vi lượng (30 – 300mg/ngày)

 Nếu có: nguy cơ cao bệnh thận và bệnh

mạch máu lớn

TL : Diabetologia 1999; 42: 263 - 285

Điều trị bệnh thận do ĐTĐ

Microalbumin niệu Tiểu Protein Tăng creatinine máu

creatinine máu bình thường creatinine máu bình thường

Kiểm soát tốt HA Kiểm soát chặt HA Kiểm soát chặt hơn HA

Sử dụng UCMC Sử dụng UCMC Sử dụng UCMC nhưng theo

dõi creatinine và kali máu thường xuyên

Điều trị rối loạn lipid máu Điều trị tích cực rối loạn Điều trị tích cực rối loạn lipid máu lipid máu

Kiểm tra albumin niệu và Kiểm tra albumin niệu và Kiểm tra thường xuyên độ

creatinine mỗi năm creatinine mỗi năm thanh thải creatinine Chế độ ăn giảm ứ phosphate

Cẩn thận khi sử dụng thuốc cản quang

Biến chứng mạch máu lớn / ĐTĐ

 Bao gồm: * bệnh ĐMV

* bệnh mạch máu não

* bệnh động mạch ngoại vi

 Tiên lượng xấu hơn/ so với b/n không ĐTĐ

 Tổn thương hệ thần kinh tự chủ ở ĐTĐ:

giảm triệu chứng đau ngực ở b/n ĐMV

 N/c UKPDS: rung nhĩ thường gặp ở b/n ĐTĐ – hậu quả nguy cơ đột quỵ tăng gấp 8

lần

Chỉ định trắc nghiệm tìm BĐMV/ĐTĐ

 Tất cả b/n ĐTĐ > 5 năm: cần làm trắc nghiệm gắng sức

 TNGS cần làm ở b/n ĐTĐ < 5 năm trong các điều kiện sau*: + triệu chứng cơ năng về tim điển hình hay không điển hình + ECG lúc nghỉ gợi ý TMCT hay NMCT

+ bệnh mạch máu tắc nghẽn ở động mạch cảnh hay động mạch ngoại vi

+ ít vận động, > 35 tuổi và dự định tập luyện thể lực + > 2 YTNC sau, ngoài ĐTĐ

- cholesterol > 240mg/dL, LDL > 160mg/dL, HDL < 35mg/dL

- HA > 140/90 mmHg

- thuốc lá

- tiền sử gia đình có BĐMV sớm

- có albumine niệu vi lượng

TL: Diabetes care 1998; 21: 1551 - 1568

Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Viện tim TP HCM và BV Tim Tâm Đức

LS: - Triệu chứng cơ năng

vành

Hội chẩn nội

Chụp Động mạch vành

Stress tests chẩn đoán BĐMV/ĐTĐ

 B/n không triệu chứng: giá trị tiên lượng dương sẽ thấp (Bayes’ theorem)

 Tuy nhiên: ECG gắng sức/ b/n ĐTĐ dù không triệu chứng đau thắt ngực (ADA, AHA/ACC)

 Echo Dobutamine, xạ ký cơ tim kèm dipyridamole: độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức

Hình ảnh SPECT thiếu máu cơ tim (A) và

nhồi máu cơ tim (B)

TL: Udelson JE et al In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders

Điều trị BĐMV/ b/n ĐTĐ: khó khăn và tốn kém hơn so

với b/n không ĐTĐ

Tử vong vì BĐMV/ ĐTĐ cao so với b/n không ĐTĐ

Đái tháo đường: gia tăng nguy cơ suy tim

Suy tim tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ dù có hay không bệnh tim mạch

- UCMC, chẹn thụ thể AGII

- đối kháng aldosterone: eplerenone, spironolactone

Các bệnh động mạch ngoại

vi do huyết khối xơ vữa

 Mạch máu các cơ quan trong bụng:

ruột, tụy

 Mạch máu chi dưới

Các vị trí thường hẹp động mạch chi dưới do huyết khối

xơ vữa

TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p116

Chỉ số cổ chân – cánh tay: phương tiện đơn giản giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p123

ABI < 0.9: bệnh động mạch chi dưới

0.9 < ABI < 1.5: bình thường ABI > 1.5: mạch máu vôi hóa

Các phương tiện chẩn đoán bệnh

động mạch chi dưới

 CE – MRA (contrast- enhanced magnetic resonance angiography) +++

 DSA

Kết luận

 Đái tháo đường: một trong các nguyên nhân chính của XVĐM

 Các biến chứng tim mạch của ĐTĐ:

- có thể ngăn chậm phát triển

- có thể điều trị hiệu quả

 Vấn đề: kết hợp chặt chẽ BS tim mạch và BS nội tiết