hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnBS Đặng Quốc Tuấn Tổn thơng phổi cấp ALI và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS là tình trạng bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu.. Trong hội ch

hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BS Đặng Quốc Tuấn

Tổn thơng phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng bệnh lý hay gặp trong hồi sức cấp cứu Trong hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (SARS), ALI và ARDS là biến chứng nặng do tổn thơng phổi lan toả, gây suy hô hấp nặng và có thể dẫn tới tử vong

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thơng thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg (hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim xung huyết), tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS)

ALI là tình trạng tổn thơng phổi nhẹ hơn ARDS, có thể tiến triển tới ARDS hoặc không

1 Đại cơng về ARDS :

o Tại phổi :

- Viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus

- Tổn thơng phổi do hít

- Đụng dập phổi

- Ngộ độc khí độc

- Tắc mạch phổi (do mỡ, khí, nớc ối)

- Ngộ độc thuốc (heroin, methadone, barbiturates, salicylates, )

o Ngoài phổi :

- Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (đặc biệt là nhiễm khuẩn Gram âm)

- Sốc (đặc biẹt là sốc nhiễm khuẩn và sốc chấn thơng)

- Viêm tuỵ cấp

- Đa chấn thơng

- Các nguyên nhân khác : bỏng rộng, truyền máu số lợng lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể

• Đặc điểm sinh lý bệnh

o Giai đoạn đầu: tăng tính thấm thành mao mạch, tổn thơng các tế bào nội mạc mạch máu và biểu mô phế nang, phù phế nang

o Giai đoạn tăng sinh xơ hoá : thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng

kẽ, thành phế nang dày lên, tăng sinh tế bào xơ Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết phế nang

o Giai đoạn xơ hoá lan toả : tình trạng viêm giảm dần, lắng đọng collagen trong tổ chức kẽ, xơ phổi kẽ lan toả Compliance phổi giảm, tăng khoảng chết

2 Chẩn đoán ARDS :

 Chẩn đoán xác định :

- Hoàn cảnh xuất hiện : có yếu tố nguy cơ

- Khó thở tăng dần, tím môi và đầu chi

- Đáp ứng kém với oxy liệu pháp

- X quang : tổn thơng phế nang lan toả 2 bên, tiến triển nặng dần

- Xét nghiệm khí trong máu : oxy máu giảm, PaO2/FiO2 < 300 (ALI) hoặc < 200 (ARDS)

- Không có dấu hiệu của suy tim, áp lực mao mạch phổi bít không tăng

 Chẩn đoán phân biệt :

- Phù phổi do tim

- Viêm phổi lan toả 2 bên

- Ho ra máu nặng

- Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan

3 Điều trị :

3.1 Thông khí nhân tạo :

Là biện pháp điều trị cơ bản của ARDS Yêu cầu đặt ra với TKNT là bảo đảm nòng độ oxy máu động mạch thoả đáng và nguy cơ biến chứng do thở máy thấp nhất

 Phơng thức thông khí nhân tạo :

- Có thể bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập với bệnh nhân ALI hoặc ARDS nhng cha có thiếu oxy quá nặng (xem bài

thông khí không xâm nhập không có hiệu quả hoặc tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép thông khí không xâm nhập

- Có thể chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích hoặc áp lực

- ở Việt nam : chọn thông khí hỗ trợ/điều khiển thể tích

 Thông số ban đầu (cho thông khí xâm nhập) :

- Vt bắt đầu đặt 8 ml/kg, nếu không duy trì đợc Pplateau dới 30 cmH2O thì giảm dần xuống 6 ml/kg (cần giữ Pplateau < 30 cmH2O

để tránh nguy cơ chấn thơng áp lực)

- Tần số 12 - 20/phút

- PEEP bắt đầu 5 cmH2O, tăng dần đến 10 - 15 cmH2O (theo kết quả xét nghiệm khí máu và theo dõi SpO2) Sử dụng PEEP là biện pháp cơ bản trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân ALI và ARDS

- FiO2 bắt đầu 1,0 sau giảm dần tuỳ theo oxy máu, cố gắng giảm

đến < 0,6 nhng phải giữ đợc SpO2 > 90% Điều chỉnh PEEP và FiO2 để có tình trạng oxy máu thoả đáng

- I/E = 1/2

 Theo dõi và điều chỉnh thông số máy thở :

- Điều chỉnh PEEP và FiO2 để duy trì SpO2 = 92 - 94%

- Theo dõi các áp lực đờng thở : duy trì Pplateau < 30 cmH2O, nếu

Pplateau > 30 cmH2O cần giảm bớt Vt

- Khi giảm Vt có thể tăng tần số để duy trì thông khí phút thoả

đáng

 Một số biện pháp thông khí nhân tạo khác có thể sử dụng trong

ARDS :

- Tăng CO2 chấp nhận đợc (giảm thông khí phế nang điều khiển): giảm Vt và tần số để giảm nguy cơ chấn thơng áp lực, chấp nhận tăng CO2 và nhiễm toan

- Thông khí với tỷ lệ I/E đảo ngợc : thông khí điều khiển áp lực,

đặt I/E = 1/1 đến 1,5/1

- Nghiệm pháp huy động phế nang

3.2 Các biện pháp điều trị khác :

 Điều chỉnh dịch :

- Cần hạn chế dịch vào cơ thể để không làm tăng nguy cơ phù phổi

- Nếu có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn : hạn chế dịch kết hợp cho lợi tiểu

- Nếu huyết động không ổn định : có thể truyền dịch (thận trọng, cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm) kết hợp với thuốc vận mạch

 Các thuốc :

- Corticosteroid : Còn nhiều tranh cãi về hiệu quả Không có chỉ

định dùng liều cao trong giai đoạn đầu Có thể có hiệu quả trong giai đoạn sau (khi không có nhiễm khuẩn), liều đợc đề nghị : methylprednisolon 2 mg/ngày x 14 ngày, sau đó giảm dần liều

- Kháng sinh : chỉ định khi nguyên nhân của ARDS là nhiễm khuẩn, hoặc trong điều trị nhiễm khuẩn do thở máy

 Các biện pháp khác :

- T thế đầu cao

- Bảo đảm dinh dỡng, cố gắng dinh dỡng đờng tiêu hoá

4 Biến chứng :

- Tiến triển đến suy đa phủ tạng

- Biến chứng của thở máy :

• Nhiễm khuẩn bệnh viện

• Chấn thơng áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất)

• Tổn thơng phổi do dùng nông độ oxy cao, kéo dài

- Biến chứng muộn : xơ phổi

ARDS - các điểm chủ yếu :

Chẩn đoán:

- Suy hô hấp cấp tính

- X quang: tổn thơng phổi lan toả 2 bên

- PCWP < 18 mmHg

- PaO 2 /FiO 2 < 300 (ALI), < 200 (ARDS)

Sinh lý bệnh:

- Tăng tính thấm mao mạch phổi

- Giảm compliance phổi

- Tăng shunt phải-trái

- Các đơn vị phổi tổn thơng không đồng nhất

- Tăng áp động mạch phổi

Điều trị:

- TKNT với Vt 6 - 8 ml/kg

- Duy trì P plateau < 30 cmH 2 O nếu có thể

- Dùng FiO 2 thấp nhất mà vẫn có thể duy trì

đ-ợc SaO 2 thoả đáng.

- Điều chỉnh PEEP để có thể đa FiO 2 xuống dới 0,50.

- Chăm sóc, nuôi dỡng đờng tiêu hoá, điều trị nhiễm khuẩn nếu có.

Biến chứng:

- Nhiễm khuẩn bệnh viện.

L©m sµng:

- Khã thë t¨ng dÇn

- NhÞp tim nhanh, thë nhanh

- T×m yÕu tè nguy c¬

- Trµn khÝ mµng phæi.

- Suy ®a phñ t¹ng.

- X¬ phæi.