PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN SẢN KHOA pps

+ Diễn biến chuyển dạ đẻ - Thời điểm xuất hiện dấu hiệu chuyển dạ - T/C chuyển dạ - Xử trí ở tuyến trước - Giờ vào viện - Hồi cứu bệnh án: kết quả khám lúc vào viện: tóm tắt diễn biến qu

PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN SẢN KHOA

I – HÀNH CHÍNH:

1 – Họ và tên – tuổi sản khoa:

Con so ở sản khoa ( <18 tuổi, > 35 tuổi không tốt)

2 – Nghề nghiệp: tiếp xúc độc hại, Ngồi bàn giấy

3 – Giời chuyển dạ, giờ vào viện

II – HỎI BỆNH:

1 – Ly do vào viện: T/C cơ năng của chuyển dạ: đau bụng ( do cơn co tử cung tăng

dần):

- Ra nhầy lẫn máu âm đạo

- Ra nước từ âm đạo ( vỡ ối)

- Mót rặn ( đến muộn)

- Ra máu âm đạo ( khi có chuyển dạ, trước chuyển dạ)

+ Đẻ tại nhà, trên đường đi từ nhà -> viện , chuyển từ viện khác tới

- Ly do chuyển viện: rau tiền đạo chảy máu

- Ngôi ngang, ngôi ngược

- Bệnh xá: rặn lâu, ngôi không rõ, ối vỡ sớm, sốt trong chuyển dạ

2 – Bệnh sử:

+ Kinh cuối cùng (KCC): Ngày đầu tiên KCC để tránh tuổi thai để dự kiến ngày

sinh

+ Diễn biến của thai kỳ

- 3 tháng đầu: nghén, cúm, niễm khuẩn

- 3 tháng giữa: thời điểm thai máy để xác định tuổi thai ( thai máy từ tuần thứ 18 -

20)

- 3 tháng cuối: ra máu âm đạo ko? Do rau tiền đạo doạ đẻ non

- Phù không? sốt cao, BC tưng -> NĐTN

+ Quá trình mang thai được khám và quản ly thai ở đâu, tăng bao nhiêu cân

+ Diễn biến chuyển dạ đẻ

- Thời điểm xuất hiện dấu hiệu chuyển dạ

- T/C chuyển dạ

- Xử trí ở tuyến trước

- Giờ vào viện

- Hồi cứu bệnh án: kết quả khám lúc vào viện: tóm tắt diễn biến quá trình chuyển

dạ tại bệnh viện, kết quả cuộc chuyển dạ ( đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ lấy thai)

+ Đẻ thường:

- Thời gian than, giờ thai sổ

- Các đặc điểm sơ sinh ( Kg, Apgar, ….)

- Đau bụng sổ kiểu gì?

- Sổ thường hay bóc rau nhân tạo, rách tầng sinh môn, khâu!

+ Đẻ thủ thuật:

- Đẻ chỉ huy

- Đẻ Forceps

- Nội soi - đại kéo thai

- Tổn thương ngôi ngược

- Tai biến, biến chứng thủ thuật

+ Đẻ lấy thai: CĐ, phương pháp mổ ( mổ ngang, mổ dọc thân TC

Kết quả cuộc mổ: trai, gái, chỉ số Apgar, tình trạng sơ sinh có bất thường không)

+ Diễn biến sau đẻ

+ Hiện tại: mẹ, trẻ

3 – Tiền sử:

- Tiền sử sản khoa

- Bệnh phụ khoa

- Tiền sử toàn thân từ khi có thai đến khi sinh

- Gia đình:

III – KHÁM BỆNH:

1 – Toàn thân: chiều cao, cân nặng, hình dáng, gù vẹo cột sống không, Mạch, HA,

nghe phổi, khám thiếu máu, khám biếu cổ…

2 – Khám sản khoa:

+ Hình thái TC, bè ngang hay dị dạng ( hình trụ, hình ống, song bì)

+ Đo : chiều cao TC, chu vi ổ bụng Sờ nắn xác định cực đến ( dưới, trên), ngôi

đầu, ngôi ngang

+ Nge tim thai

+ Thăm âm đạo: CTC, độ xóa mở CTC, Mật độ CTC

+ âm đạo có bất thường

+ Mốc xương -> đánh giá khung chậu

+ Đo các đường kính khung chậu

3 – Cơ quan khác

4 – Các XN: CTM, MĐ, MC, Nhóm máu, Anti HIV, HBsAg, điện tim, SA, 10 chỉ

tiêu nước tiểu, Sinh hoá, CN gan thận

IV – KẾT LUẬN

1 – Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ tên tuổi, TS sản khoa (PARA: P – số lần đẻ đủ tháng, A - đẻ non, R – nạo

hút thai lưu, Đ - Số con còn sống): PARA: 2.0.2.2

- Diễn biến thai kỳ ( H/C thai nghén)

- Diễn biến chuyển dạ ( H/C chuyển dạ)

- H/C nhiễm độc thai nghén

- Diễn biến sau đẻ

- Hiện tại

2 – Chẩn đoán:

+ Chưa đẻ: con so ( rạ lần mấy), thai bao nhiêu tuần, chuyển dạ giai đoạn Ia, Ib

+ Đã đẻ thường: Con so (rạ) bao nhiêu tuần, đẻ thường giờ thứ mấy

+ Mổ: Con so (rạ) bao nhiêu tuần , mổ lấy thai do ? ( nguyên nhân), phương pháp

mổ, giờ thứ mấy?

3 – Tiên lượng:

4 – Hướng điều trị:

+ Chưa đẻ: theo dõi và xử trí chuyển dạ

+ Đã đẻ, mổ: theo dõi sản phụ sau mổ, sau đẻ: mạch, HA, co hồi TC, sản dịch

5 – Chế độ săn sóc hộ ly

6 – Dự kiến thời gian điều trị

7 – Tư vấn khi ra viện