CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT doc

Cường cận giáp nguyên phát là bệnh lý chuyển hoá liên quan đến sự tiết hormon quá mức của các tuyến cận giáp do u hoặc cường sản tuyến.. Hormon tuyến cận giáp tiết quá nhiều tác động lên

CƯỜNG CẬN GIÁP NGUYÊN PHÁT

(PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM)

1 Định nghĩa - Phân loại

Cường cận giáp nguyên phát là bệnh lý chuyển hoá liên quan đến sự tiết hormon

quá mức của các tuyến cận giáp do u hoặc cường sản tuyến

Cường cận giáp thường do đa u nội tiết gây nên (multiple endocrine neoplasi-

MEN)

- MEN-I: Sự thay đổi diễn ra tại tuyến cận giáp, chiếm tới 85-95% các trường hợp,

bao gồm; cường sản tuyến, adenoma, carcinoma

- MEN-II: Sự thay đổi có thể diễn ra tại các tuyến nội tiết khác, bao gồm

calcinoma tuyến giáp, pheochromocytoma

2 Cơ sở thay đổi gen trong cường cận giáp.

Đa số các trường hợp xuất hiện u là do đột biến gen của các tiền chất gây u kết

hợp với đột biến các gen ức chế u Các gen đáp ứng tương tự như của u tuyến cận

giáp gọi là PRAD1 nằm ở nhiễm sắc thể 11 Bệnh nhân cường cận giáp tiên phát

có sự sắp xếp lại DNA, RNA đối với hormon cận giáp và PRAD1 PRAD1 được

trình diện quá mức là yếu tố chủ yếu gây ra sự phát triển của u về kích thước

3 Cơ chế bệnh sinh.

Hormon tuyến cận giáp tiết quá nhiều tác động lên xương làm tăng hoạt tính huỷ

cốt bào Trong quá trình huỷ cốt bào, acid citric được tiết ra gây tình trạng toan

hoá tại chỗ và dẫn đến huy động phospho và calci từ xương vào máu Thiếu calci

và phospho ở xương tạo thành các nang xương, thay thế tổ chức xương bằng tổ

chức xơ, xương bị mềm, dễ uốn cong, dễ gẫy Hormon cận giáp ức chế tái hấp thu

phospho ở ống lượn gần, tăng bài tiết phospho theo nước tiểu gây giảm nồng độ

phospho trong máu Do vậy, cơ thể sẽ điều động phospho vô cơ từ xương vào

máu Ngược lại, hormon cận giáp ngăn cản bài tiết calci qua thận gây tăng calci

máu Tăng calci máu sẽ làm giảm hưng phấn thần kinh, làm giảm trương lực cơ

Do tăng calci máu dẫn đến tăng calci niệu sẽ ức chế tác dụng của ADH tại ống

lượn xa và ống góp gây đái nhiều, uống nhiều (đái tháo nhạt thứ phát do thận)

Mặt khác, tăng calci máu và nước tiểu còn là nguyên nhân của sỏi thận, vôi hoá

thận

4 Lâm sàng

4.1 Biểu hiện tại thận

Cơn đau quặn thận do sỏi là một trong những triệu chứng hay gặp Có tới 80%

bệnh nhân cường cận giáp bị sỏi thận Thường là sỏi oxalat calci, sỏi phosphate

calci rất hiếm gặp Có thể thấy nốt vôi hoá thận trên X-quang ổ bụng Đa số bệnh

nhân khát và đái nhiều, đôi khi đái ra máu Một số bệnh nhân sỏi thận sẽ có biến

chứng viêm thận-bể thận, suy thận và teo thận

4.2 Biểu hiện tại xương

Thể điển hình nhất có các biểu hiện về xương trước đây được gọi là viêm xương

xơ và nang hoá (Bệnh Von Recklinghausen xương- osteitis fibrosa cystica)

+ Triệu chứng lâm sàng

Đau ở các xương dài, cột sống, xương chậu Tính chất đau: vừa phải có khi đau

buốt tới xương, gãy xương tự nhiên, lâu liền cũng hay xảy ra Răng rụng sớm, biến

dạng muộn ở xương

+ Triệu chứng X-quang

- Mất chất vôi

- Tiêu xương khu trú

- Calci hoá sụn khớp

Bàn tay: Vết trợt dưới cốt mạc theo chiều dọc của xương – hình ảnh vết bấm

móng tay Núm tua ở đầu xương ngón tay bị biến mất xương rỗ như tổ ong Cốt

mạc xương mỏng, calci hoá ở khớp xương cổ tay

Xương sọ: Tạo ra những hang nhỏ rải rác, mất đường viền hốc răng và răng

Xương chậu: calci hoá khớp mu hoặc có hình khuyết

Cột sống: Có hình bánh mì kẹp thịt (sandwich) với thân đốt sống mất chất vôi và

lắng đọng ở các mặt đốt sống

Xương các nơi khác: Xương chày có từng lớp như tờ giấy Loãng xương rải rác,

nhuyễn xương Do có sự lắng đọng các tinh thể pyrophosphat calci vào bao hoạt

dịch khớp gây ra giả gút

Cũng có thể tăng axit uric máu gây bệnh gút thực thể với đầy đủ các biểu hiện của

bệnh

4.3 Biểu hiện thần kinh cơ

Có thể yếu cơ mức độ trung bình hoặc nặng gây khó khăn khi vận động, cơ bị teo

Yếu cơ còn có thể do thoái hoá thần kinh

4.4 Biểu hiện thần kinh

Đa số bệnh nhân rất nhanh mệt, lo lắng, trầm cảm có thể lú lẫm, trí nhớ giảm, dễ

bị ức chế, tăng phản xạ thần kinh Các triệu chứng tâm thần có thể xuất hiện rất đa

dạng từ ức chế mức độ nhẹ đến loạn thần nặng

4.5 Biểu hiện tiêu hoá

Chán ăn, buồn nôn, đau thượng vị, táo bón, có thể loét dạ dày-hành tá tràng, hay bị

tái phát Viêm tụy bán cấp hoặc cấp tính

4.6 Các biểu hiện khác

Có thể tăng huyết áp có lẽ liên quan đến thận, trên điện tim có QT ngắn lại

Ngoài calci hoá ở thận, có thể gặp calci hoá thành động mạch lớp áo giữa, ở mô kẽ

rải rác đôi khi ở mắt, da gây ngứa

Thể trạng chung thường là mệt mỏi, gầy sút, có thể thiếu máu do xơ hoá tuỷ

xương

5 Cận lâm sàng

- Calci ion hoá tăng trên 2,75 mmol/l, nồng độ Ca++ có giá trị hơn calci toàn phần

- Nồng độ hormon cận giáp (PTH) tăng, xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch

phóng xạ

- Calci niệu/24 giờ tăng

- Chloride máu tăng, tỷ lệ chloride/phosphate > 33

6 Điều trị.

6.1 Chỉ định điều trị

- Calci huyết tăng > 1 mg so với chỉ số bình thường

- Tăng calci niệu

- Giảm mức lọc cầu thận

- Giảm tỷ trọng xương

- Tăng huyết áp

- Bệnh nhân trên 50 tuổi

6.2 Phương pháp điều trị nội khoa

+ Chế độ ăn giảm calci chỉ có tác dụng hỗ trợ

+ Phosphat đường uống: liều 2g/ ngày, dùng kéo dài có thể làm giảm nồng độ

calci huyết Cơ chế làm hạ calci huyết của phosphat:

- Làm tăng sản phẩm calci-phosphat, tăng độ tập trung tại xương và giảm calci

huyết

- Ức chế tổng hợp 1,25 dihydroxyvitamin D dẫn đến giảm hấp thu calci qua đường

tiêu hoá Có thể sử dụng cho những bệnh nhân sỏi thận có nồng độ phosphat < 3,8

mg/dl, chức năng thận bình thường

Tác dụng phụ: diarrhea, sỏi thận, chuột rút, lắng đọng calci ở tổ chức mềm

+ Calcitonin Tác dụng của calcitonin:

- Ức chế quá trình huỷ cốt bào

- Ức chế tái hấp thu calci tại ống thận

Liều lượng: 50- 200 đơn vị/12 giờ, tiêm tĩnh mạch, đợt dùng: 4- 5 ngày

Nếu dùng kết hợp với corticoid thì tác dụng còn tăng thêm Sự phối hợp này có thể

được dùng nhắc lại đối với carcinoma cận giáp

Các biệt dược thường dùng có tác dụng tốt là: Bisphosphanates, pyrophosphotes,

Elidronate, Clodronate Đặc biệt amino-hydroxypropilidine (ADD) là thuốc mới

có tác dụng ức chế huỷ cốt bào rất tốt Liều dùng 750 mg/ngày đường uống hoặc

15 mg/ngày đường tiêm tĩnh mạch

+ Plicamycin (mithramycin) là thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, RNA,

đồng thời có tác dụng ức chế huỷ cốt bào Liều dùng 15-25 mcg/kg/24 giờ, truyền

tĩnh mạch, dùng một lần, chỉ dùng nhắc lại khi nồng độ calci huyết tăng trở lại,

ngay sau dùng Plicamyxycin nồng độ calci huyết về bình thường sau 48 giờ, ổn

định từ vài giờ đến vài tuần Tác dụng phụ: có thể gây tổn thương gan, suy giảm

chức năng thận, cá biệt có thể gây xuất huyết do giảm thrombocyt

+ Glucocorticoid: liều dùng 60-120 mg/ngày Có thể kết hợp với calcitonin 100 đv

x 2 lần/ ngày Sau khi calci huyết trở lại bình thường cần cân nhắc chỉ định phẫu

thuật

+ Cimetidine có thể làm giảm nồng độ PTH, tác dụng giảm calci huyết không rõ

lắm

+ Trong một số trường hợp, trước mổ có thể truyền dịch, dùng furosemid,

plicamycin Furosemid dùng liều 20- 40mg/mỗi 2 giờ

+ Proprananol: có tác dụng làm giảm calci huyết và giảm nồng độ PTH Tuy vậy,

thuốc có tác dụng rõ rệt trong cường cận giáp thứ phát hơn là cường cận giáp

nguyên phát

6.3 Phương pháp điều trị ngoại khoa

Mục tiêu của điều trị ngoại khoa là hồi phục lại chức năng bình thường tuyến cận

giáp và tránh được tình trạng tăng calci máu thường xuyên hoặc tạm thời

Trước khi quyết định phẫu thuật cần phải được chẩn đoán chắc chắn; bộc lộ cả 4

tuyến cận giáp trước khi quyết định cắt bỏ

Trường hợp chỉ có u hoặc tăng sản ở một tuyến thì cần cắt bỏ tuyến bị tổn thương

Nếu u hoặc tăng sản ở cả 4 tuyến thì cắt bỏ 3 tuyến, tuyến còn lại sẽ cắt bỏ một

nửa Sau phẫu thuật nếu xảy ra cơn hạ calci huyết thì điều trị bằng calci và vitamin

D