ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯỢNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát.
Bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm
Bệnh nhân được chẩn đoán là cường cận giáp nguyên phát.
Bệnh nhân cường cận giáp thứ phát
Bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp đệ tam cấp.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Hồi cứu tất cả hồ sơ nhập viện tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian 10 năm, từ tháng 01 năm 2010 đến tháng
Cường cận giáp nguyên phát là bệnh lý hiếm gặp, nên chúng tôi chọn mẫu toàn bộ với cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 30 trường hợp.
Chọn mẫu toàn bộ và tất cả hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, đảm bảo đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh mà không có tiêu chí loại trừ nào.
2.2.4.2 Cách thức thu thập số liệu
Ghi nhận thông tin từ hồ sơ lưu trữ
2.2.4.3 Người thu thập dữ liệu
Người thực hiện nghiên cứu
2.2.4.4 Công cụ thu thập số liệu
Bảng thu thập số liệu bao gồm các thông tin cá nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, phương thức điều trị, cũng như các chỉ số sinh hóa sau phẫu thuật tuyến cận giáp và biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật.
Các đặc điểm nghiên cứu
Khảo sát các yếu tố:
2.3.2 Đánh giá cận lâm sàng
Khảo sát các yếu tố:
Nồng độ canxi máu toàn phần trước phẫu thuật.
Nồng độ PTH máu trước phẫu thuật.
Nồng độ creatinine máu trước phẫu thuật.
Siêu âm bụng tổng quát ghi nhận tình trạng sỏi thận, lắng đọng canxi ở nhu mô thận, sỏi tụy.
Đo mật độ xương là quá trình ghi nhận giá trị T-score trung bình tại vùng xương đùi và cột sống thắt lưng, trong đó chúng tôi sẽ sử dụng giá trị T-score thấp hơn để đánh giá tình trạng sức khỏe xương.
Siêu âm vùng cổ cho phép phát hiện tuyến cận giáp, ghi nhận số lượng, kích thước và vị trí của các tuyến này, cùng với việc phát hiện các bất thường khác như nhân giáp và hạch cổ.
Xạ hình tuyến cận giáp là phương pháp chẩn đoán sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc-sestamibi, giúp xác định các tổn thương cường năng tuyến cận giáp Sau khi tiêm 99mTc-sestamibi, chất này sẽ lưu giữ lâu dài trong các tổn thương, cho phép ghi nhận hình ảnh sau 20 và 120 phút Kết quả xạ hình cung cấp thông tin về số lượng và vị trí của các tuyến cận giáp được phát hiện.
CT-scan vùng cổ cho thấy kết quả phát hiện tuyến cận giáp, bao gồm số lượng và vị trí của các tuyến cận giáp được xác định.
MRI vùng cổ, ghi nhận kết quả phát hiện được tuyến cận giáp trên MRI, ghi nhận số lượng, vị trí của tuyến cận giáp được phát hiện.
2.3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến cận giáp của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được phẫu thuật.
Khảo sát các yếu tố:
Phương pháp điều trị cho bệnh nhân bao gồm cả phẫu thuật và không phẫu thuật Đối với những bệnh nhân phẫu thuật u tuyến cận giáp, chúng tôi sẽ tiến hành khảo sát các yếu tố liên quan.
Kích thước u tuyến cận giáp được phẫu thuật.
Nồng độ canxi máu toàn phần sau phẫu thuật.
Nồng độ PTH máu sau phẫu thuật.
Nồng độ creatinine máu sau phẫu thuật.
Kết quả giải phẫu bệnh.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
2.3.4 Đánh giá các biến chứng liên quan đến phẫu thuật u tuyến cận giáp.
Những bệnh nhân được phẫu thuật u tuyến cận giáp, chúng tôi sẽ tiến hành khảo sát yếu tố:
Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật u tuyến cận giáp có thể bao gồm triệu chứng hạ canxi máu Đối với những bệnh nhân gặp phải tình trạng này sau phẫu thuật, cần tiến hành khảo sát thêm một số yếu tố để xác định nguyên nhân và có biện pháp xử lý kịp thời.
Các triệu chứng hạ canxi máu sau phẫu thuật.
Thời gian xuất hiện triệu chứng hạ canxi máu sau phẫu thuật.
Nồng độ canxi máu toàn phần khi bệnh nhân có triệu chứng hạ canxi máu sau phẫu thuật.
Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu
Nồng độ canxi máu toàn phần
Nồng độ canxi máu toàn phần của bệnh nhân trong nghiên cứu không được hiệu chỉnh với albumin do thiếu dữ liệu albumin máu của nhiều bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án.
Nồng độ canxi máu toàn phần được xác định qua phương pháp đo quang, dựa trên nguyên lý quang phổ hấp thụ, và được thực hiện tự động trên hệ thống Roche Cobas Giá trị tham chiếu bình thường cho người trưởng thành dao động từ 2,15 đến 2,55 mmol/L Tình trạng tăng canxi máu được xác định khi nồng độ canxi máu toàn phần vượt quá 2,6 mmol/L (tương đương 10,4 mg/dl).
Tăng canxi máu được phân thành 3 mức độ [26],[79]:
Tăng canxi máu mức độ nhẹ là khi nồng độ canxi máu toàn phần từ > 2,6 mmol/ L đến 3,0 mmol/L.
Tăng canxi máu mức độ vừa là khi có nồng độ canxi máu toàn phần từ 3,0 mmol/L đến 3,5 mmol/L.
Tăng canxi máu mức độ nặng là khi có nồng độ canxi máu toàn phần
Hạ canxi máu được xác định khi nồng độ canxi máu toàn phần dưới 2,15 mmol/L (hay dưới 8,6 mg/dL) hoặc nồng độ canxi ion hóa máu dưới 1,15 mmol/L Nồng độ canxi máu toàn phần trước phẫu thuật là kết quả xét nghiệm đầu tiên của bệnh nhân sau khi nhập viện, trong khi nồng độ canxi máu toàn phần sau phẫu thuật là kết quả xét nghiệm cuối cùng trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Nồng độ canxi máu toàn phần được kiểm tra khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng hạ canxi sau phẫu thuật Xét nghiệm này giúp xác định mức canxi trong máu để có biện pháp điều trị kịp thời.
PTH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sử dụng công nghệ điện hóa phát quang, với xét nghiệm Elecsys xác định PTH nguyên vẹn thông qua nguyên lý xét nghiệm bắt cặp Kháng thể đơn dòng đánh dấu biotin phản ứng với phân đoạn N tận cùng (1-37) và kháng thể đơn dòng đánh dấu phức hợp rutheniuma phản ứng với phân đoạn C tận cùng (38-84) Hệ thống máy Cobas được sử dụng để đo PTH trong máu, với khoảng đo từ 0,127 – 530 pmol/L và khoảng tham chiếu bình thường là 1,6 – 6,9 pmol/L (15 – 65 pg/mL) Nhiều nghiên cứu đã tiến hành xét nghiệm Elecsys PTH trong phẫu thuật tuyến cận giáp.
Tăng PTH máu được định nghĩa là nồng độ PTH máu > 65 pg/ml (> 6,9 pmol/L) [29],[101].
PTH được xem là không phù hợp khi có tăng canxi máu là nồng độ PTH máu > 20 pg/ml (> 2,1 pmol/L) [17],[101].
Nồng độ PTH máu trước phẫu thuật là nồng độ PTH máu có mức cao nhất của bệnh nhân trong giai đoạn trước phẫu thuật.
Nồng độ PTH máu sau phẫu thuật là nồng độ PTH máu bất kỳ của bệnh nhân được thực hiện sau phẫu thuật.
Nồng độ PTH máu sau phẫu thuật giảm > 50% so với trước phẫu thuật được định nghĩa là tỉ số:
Bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát khi có tăng nồng độ canxi máu và tăng PTH hoặc PTH bình thường không thích hợp Trong khi đó, cường cận giáp thứ phát là tình trạng tăng sản xuất hormone cận giáp từ các tuyến cận giáp, xảy ra để đáp ứng với tình trạng giảm canxi máu hoặc thiếu hụt vitamin D, được chẩn đoán khi có nồng độ canxi máu giảm, tăng phospho máu và tăng PTH máu.
Cường cận giáp đệ tam cấp xảy ra khi có sự gia tăng hormone parathyroid (PTH) trong máu do tình trạng cường cận giáp thứ phát kéo dài, dẫn đến hiện tượng tăng canxi máu.
Tăng phospho máu được định nghĩa là nồng độ phospho máu > 4,5 mg/dL [77].
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [72].
Loãng xương được xác định khi T-Score đạt mức -2,5 hoặc thấp hơn, dựa trên kết quả đo mật độ xương bằng phương pháp DXA tại cột sống thắt lưng Nồng độ PTH trong máu cũng cần được theo dõi, bao gồm cả nồng độ trước và sau phẫu thuật.
Nồng độ PTH máu trước phẫu thuật > 50% lưng hoặc cổ xương đùi [37].
Gãy xương là hiện tượng phá hủy đột ngột cấu trúc bên trong xương do tác động cơ học, dẫn đến mất tính toàn vẹn và liên tục của xương Đái tháo đường được chẩn đoán dựa vào tiêu chí của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2010, với 4 tiêu chí chẩn đoán chính.
1 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở trong phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn của NGSP, sử dụng trong nghiên cứu DCCT.
2 Nồng độ glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Glucose huyết đói được định nghĩa là nồng độ glucose huyết tương tại thời điểm người bệnh nhịn ăn ít nhất 8 giờ khi được rút máu làm xét nghiệm.
3 Nồng độ glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của
Tổ chức Y tế thế giới, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước.
4 Ở những người có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết, có mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu bệnh nhân không có triệu chứng của tăng đường huyết, thì các tiêu chí từ 1 – 3 nên được xác định bằng cách lập lại xét nghiệm
Tuổi của bệnh nhân được tính bằng cách lấy năm bệnh nhân nhập viện và được chẩn đoán bệnh trừ đi năm sinh của bệnh nhân.
Nồng độ creatinine máu trước phẫu thuật là nồng độ creatinine máu thấp nhất được ghi nhận tại thời điểm trước phẫu thuật.
Nồng độ creatinine máu sau phẫu thuật được xác định là mức creatinine của bệnh nhân được đo lần cuối trước khi xuất viện, đặc biệt quan trọng đối với những người đã trải qua phẫu thuật.
Phân độ các giai đoạn của bệnh thận mạn dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular filtration rate - eGFR) theo hướng dẫn của KDIGO năm
2012, chúng tôi chia độ lọc cầu thận ước tính của bệnh nhân thành 6 nhóm[42]:
Giai đoạn 1: eGFR ≥ 90 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn 2: 60 ≤ eGFR < 90 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn 3a: 45 ≤ eGFR < 60 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn 3b: 30 ≤ eGFR < 45 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn 4: 15 ≤ eGFR < 30 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính được xác định khi eGFR dưới 15 ml/phút/1,73 m² Khi phát hiện bệnh nhân có tình trạng tăng canxi máu nặng với mức canxi toàn phần từ 3,5 mmol/L trở lên, cần áp dụng các biện pháp điều trị tăng canxi máu phù hợp.
Bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được chỉ định phẫu thuật khi:
Bệnh nhân có triệu chứng trên lâm sàng [45],[52],[69].
Canxi máu toàn phần > 11,5 mg/dL [8].
Bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có các tiêu chuẩn thỏa tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật theo các khuyến cáo đồng thuận quốc tế.
Phương pháp phẫu thuật, tùy thuộc vào bệnh lý tuyến giáp đi kèm và quyết định của phẫu thuật viên, chúng tôi chia thành 3 nhóm:
Cắt tuyến cận giáp đơn thuần.
Cắt thùy giáp + cắt tuyến cận giáp.
Cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần + cắt tuyến cận giáp.
Kích thước của u tuyến cận giáp được xác định theo trục dài của khối u, mà phẫu thuật viên đánh giá và cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật, đồng thời ghi nhận lại kích thước này trên đại thể.
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS Statistic 25.
Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần suất, phần trăm, ví dụ: giới tính, tiền căn bệnh lý, lý do vào viện, triệu chứng cơ năng…
Biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.
Các biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)
Vấn đề y đức
Đề tài đã xin phép và được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo Đức trong nghiên cứu y sinh của Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp hồi cứu từ hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân để thu thập thông tin cần thiết cho đề tài nghiên cứu, đảm bảo không làm ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
Mã hồ sơ bệnh án không tiết lộ thông tin cá nhân của bệnh nhân.
Sơ đồ nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng
Nồng độ canxi máu toàn phần
Nồng độ creatinine máu, phospho máu
Đo mật độ xương, siêu âm bụng tổng quát
Xạ hình tuyến cận giáp,
Kích thước u tuyến cận giáp.
Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Nồng độ canxi máu toàn phần sau phẫu thuật.
Nồng độ PTH máu sau phẫu thuật.
Nồng độ creatinine máu sau phẫu thuật.
Kết quả giải phẫu bệnh
Bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát
Thu thập từ hồ sơ bệnh án
Canxi máu toàn phần > 2,6 mmol/L và PTH máu > 2,1 mmol/L Đặc điểm điều trị
Không phẫu thuậtPhẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ học
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 50,5 tuổi, với khoảng tứ phân vị từ 42,5 đến 62,8 tuổi Độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 15 đến 80 tuổi.
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Bệnh nhân dưới 50 tuổi trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ 46,9%.
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong nghiên cứu
Nhận xét: Bệnh nhân nữ chiếm đa số, tỉ lệ nữ/nam là 3/1.
Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 1 bệnh nhân có con ruột bị cường cận giáp nguyên phát, chiếm tỉ lệ 3,1%.
68,7% bệnh nhân có tiền sử bệnh lý khi được chẩn đoán Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân được mô tả trong biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.2 Các bệnh lý trong tiền sử của bệnh nhân
Nhận xét: Tăng huyết áp, sỏi thận và đái tháo đường là 3 bệnh lý được ghi nhận chủ yếu trong tiền căn bệnh lý của bệnh nhân.
Sỏi thận Đái tháo đường típ 2
Phẫu thuật tuyến giáp do nhân giáp
Bảng 3.2 Lý do nhập viện của bệnh nhân
Lý do nhập viện n Tỉ lệ %
Sỏi thận 6 18,8 Đau nhức xương, khớp 5 15,7
Sờ thấy khối u vùng cổ 4 12,5 Đau vùng hông lưng 3 9,4
Phát hiện tăng canxi máu khi khám sức khỏe định kỳ 3 9,4
Sỏi thận là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện, tiếp theo là các vấn đề về đau nhức xương khớp và tình trạng mệt mỏi Đáng chú ý, trong các lần khám sức khỏe định kỳ, có tới 9,4% bệnh nhân phát hiện tăng canxi máu mà không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.
Bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát thường gặp nhiều triệu chứng cơ năng đa dạng, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau Mỗi bệnh nhân có thể trải qua nhiều triệu chứng cùng lúc Các triệu chứng này được trình bày chi tiết trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát
Triệu chứng cơ năng n = 32 Tỉ lệ %
Mệt mỏi 15 46,8 Đau nhức xương, khớp 9 28,2 Đau vùng hông lưng 7 21,8
Mỏi cơ, yếu cơ 1 3,1 Đau thượng vị 1 3,1
Nhận xét: Triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh nhân là mệt mỏi, đau nhức xương khớp và triệu chứng đau vùng hông lưng.
Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.1 Nồng độ canxi máu toàn phần và PTH trước phẫu thuật
Bảng 3.4 Nồng độ canxi máu toàn phần và PTH máu trước phẫu thuật Đặc điểm Kết quả
Canxi máu toàn phần (mmol/L, TV, KTV) 2,97 (2,79 – 3,22)
PTH máu (pmol/L, TV, KTV) 34,7 (21,3 – 89,5)
TV: trung vị; KTV: khoảng tứ phân vị
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân cường cận giáp trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tăng canxi máu và PTH máu tăng.
Biểu đồ 3.3 Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ tăng canxi máu.
Trong nghiên cứu, có 7 trường hợp bệnh nhân bị tăng canxi nặng, chiếm 21,8% tổng số trường hợp Đặc điểm của những bệnh nhân này được trình bày chi tiết trong bảng 3.6.
Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân có tăng canxi máu mức độ nặng Đặc điểm Trường hợp 1
Giới Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ
Tiền sử bệnh lý Không Không Có Có Có Không Có
Lý do nhập viện Táo bón Tiểu nhiều Đau nhức xương Mệt mỏi Mệt mỏi Mệt mỏi Nôn ói
(ml/phút/1,73m 2 ) 54 43 53 35 50 40 41 Điều trị khi phát hiện tăng canxi máu mức độ nặng
Truyền dịch, lợi tiểu và calcitonin
Truyền dịch, lợi tiểu và calcitonin
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân có tăng canxi máu nặng đều có eGFR nhỏ hơn 60 ml/phút/1,73 m 2
Tăng canxi máu mức độ nhẹ Tăng canxi máu mức độ vừa Tăng canxi máu mức độ nặng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dữ liệu về phospho máu của nhiều bệnh nhân không được ghi nhận, do đó chúng tôi không thể báo cáo kết quả liên quan đến chỉ số này.
Bảng 3.6 Chức năng thận của bệnh nhân lúc nhập viện Đặc điểm Kết quả
Creatinine (mg/dl, TV, KTV) 1,21 (0,69 – 1,38) eGFR (ml/phút/1,73 m 2 , TV, KTV) 61,5 (41,5 – 89,5) TV: trung vị; KTV: khoảng tứ phân vị
Chức năng thận của bệnh nhân giảm khi nhập viện, và được phân độ theo KDIGO 2012 như mô tả trong biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.4 Phân độ chức năng thận của bệnh nhân theo KDIGO 2012
Nhận xét: 59,4% bệnh nhân có chức năng thận suy giảm có eGFR nhỏ hơn
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3a Giai đoạn 3b Giai đoạn 4 Giai đoạn 5
Các giai đoạn trong bệnh thận mạn
Bảng 3.7 Kết quả điện tâm đồ
Kết quả điện tâm đồ n Tỉ lệ %
Nhận xét: 12,5% bệnh nhân bị block nhĩ – thất độ I hoặc nhịp chậm xoang trên các kết quả điện tâm đồ.
3.3.5 Siêu âm bụng tổng quát
Bảng 3.8 Các bất thường ghi nhận trên siêu âm bụng tổng quát
Kết quả siêu âm bụng tổng quát trên 32 bệnh nhân cho thấy 34,4% không có lắng đọng canxi hay sỏi thận, 46,9% có sỏi thận nhưng không có lắng đọng canxi nhu mô thận, 12,5% có cả sỏi thận và lắng đọng canxi nhu mô thận, và 3,1% chỉ có lắng đọng canxi nhu mô thận mà không có sỏi thận.
Nhận xét: Sỏi thận được ghi nhận trong 59,4% các trường hợp trên siêu âm bụng tổng quát.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 5 bệnh nhân được đo mật độ xương, dẫn đến việc thiếu hụt dữ liệu Do đó, chúng tôi không thể đưa ra kết luận về mật độ xương của các bệnh nhân trong nghiên cứu này.
Trong nghiên cứu, 31 bệnh nhân đã được thực hiện siêu âm vùng cổ, tuy nhiên 1 bệnh nhân diễn tiến nặng sau khi có chẩn đoán sinh hóa nên chưa được siêu âm Siêu âm vùng cổ là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp xác định vị trí tuyến cận giáp bất thường, và kết quả của siêu âm này được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Kết quả siêu âm vùng cổ
Nhận xét: Khả năng phát hiện tuyến cận giáp bằng siêu âm thì thấp Các tuyến cận giáp dưới được ghi nhận trong đa số các trường hợp.
3.3.8 Xạ hình tuyến cận giáp
Xạ hình tuyến cận giáp là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng, được chỉ định sau siêu âm vùng cổ để xác định vị trí bất thường của tuyến cận giáp trước khi phẫu thuật Trong một nghiên cứu, 27 bệnh nhân đã được thực hiện xạ hình tuyến cận giáp trước phẫu thuật, và kết quả được trình bày chi tiết trong bảng 3.10 với các đặc điểm và tỷ lệ phần trăm tương ứng.
Khả năng phát hiện tuyến cận giáp của siêu âm
Không phát hiện u tuyến cận giáp
Nghi ngờ u tuyến cận giáp
Phát hiện được u tuyến cận giáp
Vị trí u tuyến cận giáp được phát hiện trên siêu âm
12,5 12,5 25,0 50,0 Kích thước tuyến cận giáp (mm, TV, KTV ) 18 (10,2 – 22,7)mm Bất thường khác được phát hiện khi siêu âm vùng cổ
Bảng 3.10 Kết quả xạ hình tuyến cận giáp Đặc điểm n Tỉ lệ %
Phát hiện u tuyến cận giáp bằng xạ hình tuyến cận giáp
Không phát hiện tuyến cận giáp
Nghi ngờ u tuyến cận giáp
Phát hiện được u tuyến cận giáp
Số tuyến cận giáp được ghi nhận của 1 bệnh nhân
Vị trí tuyến cận giáp được ghi nhận trên xạ hình
Cực trên thùy trái tuyến giáp
Cực trên thùy phải tuyến giáp
Cực dưới thùy trái tuyến giáp
Cực dưới thùy phải tuyến giáp
8,0 8,0 36,0 48,0 Nhận xét: Các u tuyến cận giáp dưới chiếm đa số các trường hợp, các u tuyến cận giáp ở cực dưới của thùy phải tuyến giáp được phát hiện nhiều hơn.
Bảng 3.11 Sự tương quan về khả năng phát hiện tuyến cận giáp giữa siêu âm vùng cổ với xạ hình
Kết quả xạ hình cận giáp Phát hiện tuyến cận giáp (n = 24)
Nghi ngờ tuyến cận giáp (n = 2)
Không phát hiện tuyến cận giáp (n = 1)
Phát hiện được tuyến cận giáp 8 0 0
Nghi ngờ tuyến cận giáp 3 1 1
Không phát hiện tuyến cận giáp 13 1 0
Xạ hình tuyến cận giáp là phương pháp hiệu quả trong việc phát hiện các bất thường của tuyến cận giáp mà siêu âm vùng cổ không thể nhận diện.
Bệnh nhân không phát hiện tuyến cận giáp trên xạ hình và không tiến hành thêm xét nghiệm hình ảnh nào khác Có đa nhân giáp lâm sàng, siêu âm cho thấy một nhân giáp TI-RADS 4 kích thước khoảng 2cm và một tổn thương nghi ngờ tuyến cận giáp Sau khi chọc hút kim nhỏ, kết quả tế bào học nghi ngờ ác tính dẫn đến chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp Trong quá trình phẫu thuật, phát hiện tuyến cận giáp dưới phải lớn hơn 2cm, phẫu thuật viên quyết định cắt bỏ tuyến cận giáp này Sau phẫu thuật, nồng độ canxi máu trở về bình thường và kết quả giải phẫu bệnh xác nhận u tuyến cận giáp.
Trong trường hợp nghi ngờ u tuyến cận giáp trên xạ hình, cần hội chẩn với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Sau khi hội chẩn, các bác sĩ xác định khả năng cao là u tuyến cận giáp Trong quá trình phẫu thuật, các phẫu thuật viên đã ghi nhận các tuyến cận giáp bất thường giống như trên xạ hình Sau phẫu thuật, nồng độ canxi máu của hai bệnh nhân đã trở về bình thường, và kết quả giải phẫu bệnh học xác nhận đây là u tuyến của tuyến cận giáp.
Có 1 bệnh nhân đã chụp CT-scan vùng cổ trước khi nhập viện, và u tuyến cận giáp được xác định trên CT- scan, kết quả này phù hợp với kết quả xạ hình của bệnh nhân Các bệnh nhân còn lại không thực hiện chụp CT-scan vùng cổ.
Có 2 bệnh nhân đã thực hiện MRI vùng cổ trước nhập viện U tuyến cận
Đặc điểm điều trị
Trong nghiên cứu, 32 trường hợp cường cận giáp nguyên phát đã được chẩn đoán và tất cả đều có chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên, chỉ có 26 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật trong khoảng thời gian này.
Bảng 3.12 Phương pháp điều trị
Nhận xét: 81,2% bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật. Đối với 6 trường hợp không phẫu thuật, đặc điểm được ghi nhận như sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát nhưng không thực hiện chẩn đoán hình ảnh để xác định vị trí tuyến cận giáp bất thường Tình trạng bệnh nhân diễn tiến nặng hơn, dẫn đến quyết định của gia đình xin cho bệnh nhân về.
Một bệnh nhân 80 tuổi đã được phát hiện có 2 tuyến cận giáp qua xạ hình, nhưng gia đình không đồng ý cho phẫu thuật Đáng chú ý, con ruột của bệnh nhân cũng mắc bệnh cường cận giáp nguyên phát.
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng yếu nửa người và được chẩn đoán mắc cường cận giáp nguyên phát Mặc dù siêu âm vùng cổ không phát hiện được tuyến cận giáp, nhưng do bệnh nhân vừa trải qua cơn đột quỵ, gia đình đã quyết định không can thiệp thêm.
3 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát về sinh hóa, siêu âm vùng cổ không phát hiện được các tuyến cận giáp bất thường.
Bệnh nhân xin chuyển Bệnh viện Chợ Rẫy để làm xạ hình tuyến cận giáp và điều trị tiếp.
26 bệnh nhân trong số 32 bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được phẫu thuật tại Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật n = 26 Tỉ lệ %
Cắt u tuyến cận giáp đơn thuần 19 73
Cắt thùy giáp + cắt u tuyến cận giáp 5 19,3
Cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần kết hợp với cắt u tuyến cận giáp 2 7,7 là một phương pháp phẫu thuật thường gặp Khoảng một phần tư bệnh nhân trải qua phẫu thuật tuyến giáp cũng được thực hiện cắt u tuyến cận giáp.
3.4.2.2 Kích thước u tuyến cận giáp
Kích thước u tuyến cận giáp có giá trị trung vị 20 mm, với khoảng tứ phân vị từ 12 đến 22,75 mm Kích thước nhỏ nhất ghi nhận là 8 mm, trong khi kích thước lớn nhất lên đến 50 mm.
3.4.2.3 Nồng độ PTH máu sau phẫu thuật
Bảng 3.14 Nồng độ PTH máu của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật. Đặc điểm Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật p Nồng độ PTH máu
(mmol/L, TV, KTV) 33,9 (18,9 – 61,1) 4,5 (1,4 – 8,4) < 0,005 * TV: trung vị; KTV: khoảng tứ phân vị
*: phép kiểm Mann WhitneyNhận xét: Nồng độ PTH máu của bệnh nhân sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước phẫu thuật.
Bảng 3.15 Nồng độ PTH máu sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật
Nhận xét: 96% bệnh nhân có PTH máu sau phẫu thuật giảm > 50% so với trước phẫu thuật.
3.4.2.4 Nồng độ canxi máu toàn phần sau phẫu thuật
Nồng độ canxi máu toàn phần của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật được trình bày trong Bảng 3.16 Kết quả cho thấy nồng độ canxi máu toàn phần của bệnh nhân trước phẫu thuật và sau phẫu thuật có sự khác biệt đáng kể, với giá trị p đạt mức ý nghĩa thống kê.
(mmol/L, TV, KTV) 2,91 (2,78 – 3,18) 2,33(2,27 – 2,47) < 0.005 * TV: trung vị; KTV: khoảng tứ phân vị
Nhận xét: nồng độ canxi máu toàn phần của bệnh nhân sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật.
Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ canxi máu tại thời điểm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật
Nhận xét: Nồng độ canxi máu toàn phần của bệnh nhân sau phẫu thuật giảm rõ rệt so với trước phẫu thuật. Đặc điểm n Tỉ lệ%
PTH sau phẫu thuật giảm > 50% so với trước phẫu thuật 25 96 PTH sau phẫu thuật giảm 50% so với trước phẫu thuật 1 4
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật
Bảng 3.17 Nồng độ canxi máu toàn phần sau phẫu thuật
Nồng độ canxi máu toàn phần sau phẫu thuật n = 26 Tỉ lệ %
Nhận xét: Sau phẫu thuật có 2 trường hợp còn tăng canxi máu.
Trong 2 trường hợp còn tăng canxi sau phẫu thuật:
Sau phẫu thuật, nếu nồng độ PTH máu của bệnh nhân giảm hơn 50% so với trước phẫu thuật và nồng độ canxi máu toàn phần cũng giảm nhưng vẫn duy trì trên 2,6 mmol/L, đồng thời tiếp tục giảm trong quá trình theo dõi, thì đây là trường hợp cần lưu ý.
Sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân có nồng độ PTH máu giảm hơn 50% so với trước phẫu thuật, nhưng nồng độ canxi máu toàn phần không giảm, đây là trường hợp cần được theo dõi và đánh giá kỹ lưỡng.
3.4.2.5 Kết quả giải phẫu bệnh
25 bệnh nhân được thực hiện giải phẫu bệnh với mô bệnh phẩm được cho là tuyến cận giáp cường chức năng khi phẫu thuật u tuyến cận giáp.
Bảng 3.18 Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh N %
U tuyến của tuyến cận giáp 24 96 Tăng sản tế bào tuyến cận giáp 0 0
Không thấy mô tuyến cận giáp 1 4
Nhận xét: có 96% số bệnh nhân được phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến của tuyến cận giáp (adenoma tuyến cận giáp).
Trong trường hợp không phát hiện mô tuyến cận giáp trong kết quả giải phẫu bệnh, có thể nghi ngờ u tuyến cận giáp ở bệnh nhân bị phình giáp nhân Sau phẫu thuật, bệnh nhân này có mức canxi máu toàn phần không giảm so với trước phẫu thuật, trong khi mức PTH máu giảm dưới 50% so với giá trị trước phẫu thuật.
3.4.2.6 Nồng độ creatinine sau phẫu thuật
Dữ liệu về creatinine máu của bệnh nhân sau phẫu thuật chỉ có trong một số ít bệnh nhân nên chúng tôi không thể báo cáo kết quả này.
3.4.2.7 Tỉ lệ thành công của phẫu thuật u tuyến cận giáp
Bảng 3.19 Tỉ lệ phẫu thuật thành công u tuyến cận giáp
Kết quả phẫu thuật n Tỉ lệ %
Phẫu thuật không thành công 1 4
Nhận xét: Có một trường hợp phẫu thuật u tuyến cận giáp không thành công.
3.4.2.8 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 2 ngày, với khoảng tứ phân vị từ 2 đến 4 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất ghi nhận là 1 ngày, trong khi thời gian lâu nhất có thể lên đến 7 ngày.
3.4.3 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật
3.4.3.1 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật u tuyến cận giáp
Bảng 3.20 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật
Triệu chứng hạ canxi máu 8 30,8
Khàn giọng sau phẫu thuật 0 0
Nhận xét: Có 30,8% bệnh nhân có biểu hiện hạ canxi máu sau phẫu thuật.
3.4.3.2 Biến chứng hạ canxi máu sau phẫu thuật
Bệnh nhân hạ canxi máu thường chỉ gặp triệu chứng tê tay chân và dị cảm Triệu chứng này thường xuất hiện vào ngày thứ hai sau phẫu thuật.
Bảng 3.21 Nồng độ canxi máu toàn phần khi bệnh nhân có biểu hiện hạ canxi máu sau phẫu thuật
Trường hợp bệnh nhân có biểu hiện hạ canxi máu
Nồng độ canxi máu toàn phần
Chỉ có một bệnh nhân bị hạ canxi sinh hóa với biểu hiện lâm sàng hạ canxi máu sau phẫu thuật u tuyến cận giáp Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng hạ canxi máu sau phẫu thuật đều được bổ sung canxi bằng đường uống, và không có trường hợp nào cần điều trị canxi qua đường tĩnh mạch.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 52,4
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát cao hơn so với nhiều nghiên cứu trước đây Cụ thể, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 52,4 tuổi, cao hơn so với các nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ (52,4 tuổi), Trung Quốc (51,3 tuổi), và Brasil (54,4 tuổi) So với các nghiên cứu trong nước, tuổi trung bình của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát cũng cao hơn, như nghiên cứu của Vũ Trung Lương (47,8 tuổi) và Trương Cao Nguyên (45,2 tuổi) Đặc biệt, so với các quốc gia Châu Á khác, như Ấn Độ (38,5 tuổi), Thái Lan (49 tuổi), Iran (38,2 tuổi) và Qatar (49,4 tuổi), tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn có xu hướng cao hơn.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu được thực hiện tại các quốc gia Châu Âu, đặc biệt là tại Ý.
Nghiên cứu của Castellano E cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát là 60,1 ± 13,2 tuổi Tại Thụy Sĩ, Trombetti A ghi nhận tuổi trung bình là 67 ± 15 tuổi, trong khi ở Vương Quốc Anh, Reid L cho biết tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 68 tuổi Tại Cộng Hòa Czech, Broulík P báo cáo tuổi trung bình là 58 ± 14 tuổi Sự khác biệt này có thể do dân số già tại các quốc gia này, với tỷ lệ bệnh nhân dưới 50 tuổi thấp Cụ thể, trong nghiên cứu của Trombetti A., 21% bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi và chỉ 13% dưới 50 tuổi Ngoài ra, nghiên cứu của Castellano E cho thấy 64,7% bệnh nhân nữ là sau mãn kinh, trong khi Broulík P ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân dưới 50 tuổi thấp hơn 20%.
Theo biểu đồ 3.1, tỉ lệ nữ/nam trong nghiên cứu là 3/1, tương đồng với nghiên cứu của Vũ Trung Lương (4/1) và Trương Cao Nguyên (3,5/1) về bệnh cường cận giáp nguyên phát So với các nghiên cứu quốc tế, tỉ lệ nữ/nam của Usta A là 2,5/1, Sun B 3,1/1, Broulík P 3,4/1, Yao X A 3,5/1, Cron D C 3,5/1, Mohamed M H 3,8/1, Ryan S và Pathak P đều là 4/1 Điều này cho thấy bệnh cường cận giáp nguyên phát chủ yếu xảy ra ở nữ giới.
Đặc điểm lâm sàng
Cường cận giáp nguyên phát có tính gia đình là tình trạng hiếm gặp, thường liên quan đến hội chứng MEN 1 và MEN 2A, nhưng cũng có thể xuất hiện đơn lẻ Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận một trường hợp có con ruột mắc cường cận giáp nguyên phát đã được chẩn đoán và phẫu thuật tại bệnh viện, chiếm tỉ lệ 3,1% Tuy nhiên, do bệnh nhân đã lớn tuổi (80 tuổi) nên gia đình không đồng ý phẫu thuật, dẫn đến việc không có dữ liệu để phân tích và không thể đưa ra kết luận rõ ràng về vấn đề này.
Bệnh lý cường cận giáp nguyên phát thường tiến triển âm thầm và không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn sớm, dẫn đến rối loạn và biến chứng tại nhiều cơ quan Theo nghiên cứu, 68,7% bệnh nhân có tiền căn bệnh lý trước đó, trong đó tăng huyết áp, sỏi thận và đái tháo đường là những bệnh lý phổ biến.
Nhiều cơ chế tiềm tàng có thể ảnh hưởng đến huyết áp ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát PTH kích hoạt protein kinase C, làm tăng dòng canxi vào tế bào và gián tiếp ức chế co bóp của tế bào cơ tim dưới tác động của kích thích beta-adrenergic Tăng huyết áp cũng có thể do tăng canxi máu, khuếch đại tác động của hệ thống renin – angiotensin, cùng với nồng độ endothelin cao và sản phẩm từ phản ứng oxy hóa Thêm vào đó, tình trạng giảm đáp ứng của động mạch với tín hiệu nội mô dẫn đến tăng thể tích cuối tâm trương và phì đại thất trái.
Tăng huyết áp là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, ngay cả khi không có triệu chứng Tần suất tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân này thường cao hơn so với dân số chung Trong nghiên cứu của chúng tôi, 37,5% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, tương đồng với nhiều nghiên cứu khác Cụ thể, tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát tại Thổ Nhĩ Kỳ dao động từ 31% đến 45%, theo Kirdak T và cộng sự Các tác giả khác cũng ghi nhận tỉ lệ tăng huyết áp lần lượt là 39,9% (Castellano E.), 42% (Bhansali A.) và 56% (Mittendorf E A.).
Sỏi thận là một bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, với 34,3% bệnh nhân có tiền căn sỏi thận theo nghiên cứu của chúng tôi Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu khác, trong đó tác giả Cipriani C ghi nhận 36,4% bệnh nhân có tiền sử sỏi thận Ngoài ra, tác giả Reid L cũng cho biết có 10% bệnh nhân có tiền căn sỏi thận trước khi được chẩn đoán.
[75], tác giả Castellano E ghi nhận tỉ lệ này là 37% [30].
Tăng canxi máu kích thích tiết insulin và làm rối loạn nhạy cảm insulin, dẫn đến giảm ức chế tân tạo đường ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, từ đó gia tăng tần suất đái tháo đường típ 2 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khi được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát là 18,7%, phù hợp với các nghiên cứu khác Tần suất đái tháo đường típ 2 ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát dao động từ 7,0% đến 24% Các tác giả Castellano E., Cardenas M., và Broulík P lần lượt ghi nhận tỉ lệ này là 11,0%, 15,9% và 24%.
Bệnh cường cận giáp nguyên phát có thể gây ra các vấn đề về xương, với biểu hiện điển hình là viêm xương tạo nang xơ và giảm khối lượng xương, dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương Mặc dù các biểu hiện này đang giảm dần, tỉ lệ gãy xương vẫn cao hơn so với dân số chung Trong nghiên cứu của chúng tôi, 9,4% bệnh nhân có tiền căn loãng xương và 6,2% có nguy cơ dễ gãy xương, thấp hơn so với các nghiên cứu tại Châu Á, đặc biệt là Ấn Độ, nơi tỉ lệ gãy xương ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát dao động từ 33,3% đến 48%.
Tiền căn gãy xương ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát tại các quốc gia Phương Tây thường thấp hơn, với tỉ lệ dao động từ 6,0% đến 17% Theo nghiên cứu của tác giả Kirdak T., tỉ lệ này ở Thổ Nhĩ Kỳ là 6,0%.
[53] Tác giả Reid L ghi nhận tiền căn gãy xương là 16,4% [75], tác giả Trombetti A là 17% [89].
Trong nghiên cứu của chúng tôi về bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, chúng tôi nhận thấy rằng đặc điểm tiền căn bệnh lý của họ có nhiều điểm tương đồng với bệnh nhân ở các quốc gia khác Tần suất mắc sỏi thận, tăng huyết áp và đái tháo đường là những bệnh lý phổ biến thường gặp trong nhóm bệnh nhân này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 9,4% bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được chẩn đoán không có triệu chứng, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 57% ở Thụy Sĩ và 59,3% ở Ý Tại Mỹ, tỷ lệ này thậm chí lên đến 95% Ngược lại, nhiều nước châu Á ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân không triệu chứng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, với chỉ 2,2% ở Thái Lan và khoảng 10% ở Ấn Độ.
Tại Trung Quốc, nghiên cứu của tác giả Yao X A và các cộng sự cho thấy chỉ có 19,29% bệnh nhân không triệu chứng Sự khác biệt này có thể do các quốc gia phát triển thường xuyên thực hiện xét nghiệm canxi máu, giúp phát hiện và chẩn đoán sớm tình trạng tăng canxi máu Ngược lại, ở Việt Nam và một số quốc gia như Ấn Độ, Thái Lan, bệnh nhân thường chỉ đi khám khi có triệu chứng, mà triệu chứng của bệnh cường cận giáp thường không rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và tỉ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm rất thấp.
Bệnh nhân nhập viện vì nhiều lý do khác nhau, trong đó sỏi thận, đau nhức xương khớp và mệt mỏi là ba nguyên nhân hàng đầu Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng bệnh lý xương và tiết niệu là hai nhóm chính dẫn đến nhập viện ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, tương tự như nghiên cứu của tác giả Trương Cao Nguyên Mệt mỏi, mặc dù không đặc hiệu, lại là một trong những lý do chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, như tác giả Vũ Trung Lương đã ghi nhận Ngoài ra, có 12,5% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã nhập viện do phát hiện khối u ở vùng cổ.
Bệnh cường cận giáp nguyên phát ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan, với tình trạng tăng PTH dẫn đến tăng huy động canxi từ xương, gây giảm khối lượng xương và đau nhức Tăng canxi máu có thể làm giảm đáp ứng của ADH ở thận, dẫn đến tiểu nhiều và sỏi thận, có thể không có triệu chứng hoặc gây đau Canxi cũng quan trọng trong việc điều chỉnh giải phóng chất dẫn truyền thần kinh, với tình trạng tăng canxi máu liên quan đến triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, lo âu, rối loạn giấc ngủ và yếu cơ Ngoài ra, bệnh còn có thể gây ra các triệu chứng tiêu hóa như táo bón và viêm dạ dày.
Bệnh cường cận giáp nguyên phát thường có biểu hiện không đặc hiệu, với triệu chứng cơ năng đa dạng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 46,8% bệnh nhân cho thấy triệu chứng mệt mỏi, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong nước Tác giả Vũ Trung Lương cũng ghi nhận mệt mỏi là triệu chứng nổi bật, xuất hiện ở 80% bệnh nhân trong nghiên cứu của mình Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy mệt mỏi là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát.
E ghi nhận có đến khoảng 80% bệnh nhân cường cận giáp có biểu hiện mệt mỏi khi chẩn đoán, và các triệu chứng này cải thiện sau khi phẫu thuật u tuyến cận giáp [51] Tác giả Reid L ghi nhận triệu chứng mệt mỏi ở 23,8% bệnh nhân
[75] Tác giả Zhao L và các cộng sự nhận thấy triệu chứng mệt mỏi biểu hiện ở 62,75% bệnh nhân [102].
Đặc điểm cận lâm sàng
Cường cận giáp nguyên phát là nguyên nhân phổ biến gây tăng canxi máu, được chẩn đoán khi có sự kết hợp giữa tăng canxi máu và tăng PTH hoặc PTH bình thường không thích hợp Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả bệnh nhân đều có tình trạng tăng canxi máu và tăng PTH máu.
4.3.1 Nồng độ canxi máu toàn phần trước phẫu thuật
Nồng độ canxi máu toàn phần trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,21 0,71 mmol/L, tương đồng với các nghiên cứu trước đây của các tác giả trong nước Cụ thể, nghiên cứu của Vũ Trung Lương ghi nhận nồng độ canxi máu trung bình là 3,36 0,43 mmol/L, trong khi tác giả Trương Cao Nguyên cũng báo cáo nồng độ canxi máu trung bình của nhóm bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát là 3,21 mmol/L.
Nồng độ canxi máu trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số nghiên cứu tại Châu Á nhưng cao hơn so với các nghiên cứu ở Châu Âu Cụ thể, nghiên cứu của Prasarttong-Osoth P tại Thái Lan cho thấy nồng độ canxi máu toàn phần trung bình là 13,1 mg/dL (3,28 mmol/L) với phạm vi từ 8,1 – 22 mg/dL Tại miền Bắc Ấn Độ, tác giả Bhansali A ghi nhận nồng độ canxi máu toàn phần trung bình là 3,04 ± 0,27 mmol/L Ngoài ra, nghiên cứu của Mallikarjuna V J ở miền Nam Ấn Độ cho thấy nồng độ canxi máu toàn phần trung bình là 12,7 ± 2,04 mg/dL (3,18 ± 0,51 mmol/L).
Tại các quốc gia Châu Âu, nồng độ canxi máu của bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát thường thấp hơn so với các nơi khác Nghiên cứu tại Ai – Len của tác giả Ryan S cho thấy nồng độ canxi máu trung bình trước phẫu thuật là 2,87 ± 0,02 mmol/L Tại Ý, tác giả Saponaro F ghi nhận nồng độ canxi máu hiệu chỉnh với albumin trung bình là 10,9 ± 1 mg/dL (2,73 ± 0,25 mmol/L) Tác giả Castellano E cũng cho biết nồng độ canxi máu trung bình là 11,14 ± 1,03 mg/dL (2,79 ± 0,26 mmol/L) và cho thấy nồng độ canxi máu cao hơn ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng so với nhóm không có triệu chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tại các nước phương Tây, hơn 50% bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được phát hiện sớm và không có triệu chứng Điều này có thể do việc xét nghiệm canxi máu được thực hiện thường xuyên, giúp phát hiện sớm tình trạng tăng canxi máu Do đó, nồng độ canxi máu trung bình của bệnh nhân ở các quốc gia này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nơi bệnh nhân thường được phát hiện muộn và có triệu chứng lâm sàng với nồng độ canxi máu cao.
4.3.2 Nồng độ PTH máu trước phẫu thuật
Nồng độ PTH máu trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 50,9 43,0 pmol/L, thấp hơn so với 97,44 73,45 pmol/L của tác giả Vũ Trung Lương, người ghi nhận rằng 15 trong số 20 bệnh nhân có khối u được phát hiện muộn, với 76,2% có kích thước u lớn hơn 2 cm Trong khi đó, chỉ có 12,5% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sờ thấy khối u vùng cổ Kết quả của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu phương Tây; cụ thể, tác giả Saponaro F ghi nhận nồng độ PTH trung bình là 17,28 18,35 pmol/L và Ryan S ghi nhận 20,36 2,78 pmol/L Tác giả Reid L cho biết nồng độ PTH có giá trị trung vị là 12,1 pmol/L Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Sun B cho thấy nồng độ PTH ở nhóm bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng cao hơn nhóm không có triệu chứng, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, điều này cũng được xác nhận bởi tác giả Castellano E Như vậy, nồng độ PTH máu có thể liên quan đến thời gian của bệnh.
Bệnh cường cận giáp nguyên phát có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thận, dẫn đến tăng nguy cơ mắc sỏi thận, nhiễm canxi nhu mô thận và suy giảm chức năng thận Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức creatinine trung bình được ghi nhận là 1,22 0,55 mg/dl Kết quả cho thấy 40,6% bệnh nhân có eGFR > 60 ml/phút/1,73 m², trong khi 53,2% bệnh nhân có chỉ số eGFR nằm trong khoảng 30 < eGFR < 60 ml/phút/1,73 m², và không có bệnh nhân nào có eGFR < 15 ml/phút/1,73 m².
Chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không nhất quán với các kết quả từ những nghiên cứu khác Cụ thể, chức năng thận của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu tại Châu Âu Cụ thể, nồng độ creatinine máu được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Cassibba S là 0,9 ± 0,4 mg/dL, trong khi tác giả Saponaro F ghi nhận 0,8 ± 0,2 mg/dL và tác giả Broulík P là 74 ± 5 µmol/L (tương đương 0,84 ± 0,06 mg/dL).
Nghiên cứu của Castellano E cho thấy độ lọc cầu thận trung bình của bệnh nhân là 81,5 ± 22,3 ml/phút/1,73 m², với sự khác biệt đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có triệu chứng và không triệu chứng Nồng độ canxi máu của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó, nhưng chức năng thận lại tương đồng với kết quả từ các nghiên cứu ở Châu Á Cụ thể, nồng độ creatinine trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Chen H H là 1,45 ± 0,16 mg/dL, trong khi đó, tác giả Bhansali A ghi nhận nồng độ là 106,1 ± 88,4 μmol/L (1,2 ± 1,0 mg/dL).
Sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do bệnh nhân phát hiện bệnh muộn và có nồng độ canxi máu toàn phần cao hơn khi nhập viện, dẫn đến ảnh hưởng lớn hơn đến chức năng thận Chúng tôi ghi nhận 7 trường hợp tăng canxi máu nặng cần xử trí, với eGFR của các bệnh nhân này đều thấp hơn 60 ml/phút/1,73 m², có thể ảnh hưởng đến kết quả creatinine trung bình lúc nhập viện Do đó, chức năng thận suy giảm ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát liên quan đến thời gian bệnh và mức độ tăng canxi máu.
4.3.4 Siêu âm bụng tổng quát
Siêu âm bụng tổng quát là xét nghiệm quan trọng cho bệnh nhân nhập viện, cung cấp thông tin về bệnh cường cận giáp nguyên phát Nghiên cứu cho thấy 59,4% bệnh nhân có sỏi thận, trong khi 15,6% có lắng đọng canxi tại nhu mô thận Ngoài ra, sỏi tụy cũng có thể được phát hiện qua siêu âm và có thể liên quan đến cường cận giáp nguyên phát, với 1 trường hợp được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tỉ lệ sỏi thận trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nhiều nghiên cứu khác, với chỉ 16% bệnh nhân được ghi nhận tình trạng sỏi thận hay lắng đọng canxi ở nhu mô thận theo tác giả Trombetti A và các cộng sự, trong khi tác giả Kirdak T ghi nhận tỉ lệ này là 18,6%.
Nghiên cứu của Castellano E và các cộng sự cho thấy bệnh nhân cường cận giáp lớn tuổi có tỷ lệ sỏi thận thấp hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, trong khi đó, những bệnh nhân trẻ tuổi lại có sự bài tiết canxi cao hơn đáng kể.
Nghiên cứu của tác giả Cassibba S cho thấy nhóm bệnh nhân bị sỏi thận có tuổi trung bình thấp hơn so với nhóm không có sỏi thận, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Ngoài ra, không có sự khác biệt về chức năng thận giữa hai nhóm bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có và không có sỏi thận Đặc biệt, nồng độ canxi máu toàn phần ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có sỏi thận cao hơn so với nhóm không có sỏi thận, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân thấp hơn và tỷ lệ bệnh nhân dưới 50 tuổi cao hơn, đồng thời nồng độ canxi máu toàn phần cũng cao hơn so với các nghiên cứu trước đây Những yếu tố này có thể là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ sỏi thận cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi so với các kết quả từ nhiều nghiên cứu khác.
Tăng canxi máu có thể làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, liên quan đến tăng huyết áp, dày thất trái, rối loạn nhịp và co mạch, cũng như tình trạng canxi hóa ở mô tim, van tim và động mạch vành Ngoài ra, tình trạng này còn gây ra những biến đổi trên điện tâm đồ, ảnh hưởng đến hoạt động của tế bào cơ tim thông qua sự thay đổi điện thế ở màng tế bào và các dòng ion Cụ thể, tăng canxi máu có thể kéo dài khoảng PR và khoảng QRS, nhưng làm ngắn khoảng QT Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 3 bệnh nhân mắc Block nhĩ – thất độ I và 1 bệnh nhân có nhịp chậm xoang, chiếm tỷ lệ lần lượt là 9,4% và 3,1%.
Hiệu quả điều trị
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, được chỉ định cho cả bệnh nhân có triệu chứng và những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng đáp ứng tiêu chí trong khuyến cáo quốc tế và Canada lần thứ 4 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 26 bệnh nhân đã được phẫu thuật, chiếm 81,2%.
Trong nghiên cứu, 26 bệnh nhân đã được phẫu thuật, trong đó có 23 bệnh nhân có triệu chứng và 3 bệnh nhân không có triệu chứng Đặc biệt, 3 trường hợp bệnh nhân không triệu chứng đều dưới 50 tuổi và có nồng độ canxi máu toàn phần.
Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân có mức 1 mg/dL so với giới hạn trên của khoảng tham chiếu là phù hợp với các hướng dẫn lâm sàng Tất cả bệnh nhân đều ổn định sau khi phẫu thuật.
4.4.2 Nồng độ canxi máu toàn phần sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân đều có sự thay đổi sớm trong các chỉ số cận lâm sàng, thể hiện qua việc giảm đáng kể nồng độ canxi và PTH trong máu.
Trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, bác sĩ có thể yên tâm về sự thành công của can thiệp khi chờ kết quả giải phẫu bệnh Nghiên cứu cho thấy 84,7% bệnh nhân có nồng độ canxi máu trở về bình thường sau phẫu thuật, trong khi 7,7% bệnh nhân gặp tình trạng hạ canxi máu và 7,7% còn tăng canxi máu Tác giả Vũ Trung Lương ghi nhận nồng độ canxi máu giảm nhanh trong ngày đầu sau phẫu thuật và ổn định sau khoảng 6 ngày Nghiên cứu của Alabdulkarim cho thấy 72,9% bệnh nhân có canxi máu trở về bình thường trong 48 giờ, 13,3% sau 72 giờ, và 13,8% vẫn còn tăng canxi máu sau 72 giờ Tác giả Lai V báo cáo rằng 64% bệnh nhân có canxi máu bình thường trong ngày đầu, 90% sau 14 ngày và 96% sau 30 ngày Như vậy, canxi máu của bệnh nhân thường giảm nhanh chóng sau phẫu thuật u tuyến cận giáp, với phần lớn bệnh nhân hồi phục trong vài ngày đầu.
4.4.3 Nồng độ PTH máu sau phẫu thuật
Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cường chức năng thành công ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được đặc trưng bởi sự giảm nhanh chóng nồng độ PTH máu trong vài phút sau khi loại bỏ mô tuyến cận giáp, dẫn đến bình thường hóa nồng độ canxi huyết thanh Theo tác giả Irvin, nếu nồng độ PTH máu giảm hơn 50% trong vòng 10 phút sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật, điều này cho thấy đã loại bỏ hoàn toàn tuyến cận giáp tăng chức năng, từ đó phát triển thành tiêu chí Miami để dự đoán thành công phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 96% bệnh nhân có PTH máu giảm hơn 50% sau phẫu thuật Tuy nhiên, một số nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ PTH máu có thể chưa trở về bình thường mặc dù nồng độ canxi máu đã ổn định, điều này có thể liên quan đến mức PTH máu trước phẫu thuật và chức năng thận của bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, 26,9% bệnh nhân vẫn có PTH máu tăng sau phẫu thuật, mặc dù hầu hết đã đạt được nồng độ canxi máu bình thường, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Pathak, P R với 16% và Duke W S với 25,2%.
Nghiên cứu của Wang, T S cho thấy tỷ lệ thành công là 15%, trong khi Mittendorf E A ghi nhận tỷ lệ 27% Tác giả Yen T W F cho biết ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật u tuyến cận giáp thành công, nồng độ PTH máu giảm hơn 50% so với giá trị nền, tuy nhiên có 15,9% trường hợp PTH máu vẫn cao sau một tuần phẫu thuật mặc dù canxi máu đã trở về bình thường Do đó, việc giảm nồng độ PTH máu sau phẫu thuật trên 50% so với giá trị nền được coi là yếu tố tiên đoán thành công của phẫu thuật, nhưng PTH máu có thể trở về mức bình thường chậm hơn so với canxi máu nếu nồng độ PTH trước phẫu thuật cao hoặc chức năng thận của bệnh nhân suy giảm.
4.4.4 Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh là yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật u tuyến cận giáp ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, xác nhận tuyến cận giáp được loại bỏ là tuyến cận giáp cường năng Trong nghiên cứu của chúng tôi, 25 bệnh nhân được làm giải phẫu bệnh cho thấy 24 trường hợp là adenoma tuyến cận giáp đơn độc (96%), 1 trường hợp không có mô tuyến cận giáp (4%), và không ghi nhận trường hợp tăng sản hay carcinoma tuyến cận giáp Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu khác, như tác giả Vũ Trung Lương ghi nhận 100% bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u lành tuyến cận giáp Các tác giả Usta A và Saponaro F cũng ghi nhận tỉ lệ adenoma đơn độc lần lượt là 93% và 90,3%, cho thấy bệnh cường cận giáp nguyên phát chủ yếu do adenoma tuyến cận giáp gây ra.
4.4.4 Tỉ lệ phẫu thuật thành công u tuyến cận giáp
Phẫu thuật u tuyến cận giáp là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng, và cũng có thể áp dụng cho những bệnh nhân không có triệu chứng nếu đáp ứng tiêu chí phẫu thuật theo hướng dẫn quốc tế Sau phẫu thuật, nồng độ PTH máu giảm nhanh chóng, dẫn đến giảm canxi máu, và được coi là thành công nếu PTH giảm hơn 50% sau 10 phút hoặc canxi máu trở về bình thường Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp tăng canxi máu sau phẫu thuật, trong đó một trường hợp có adenoma tuyến cận giáp nhưng PTH giảm trên 50%, cho thấy có thể cần thời gian để canxi máu trở về bình thường Trường hợp còn lại không thấy mô tuyến cận giáp và PTH giảm dưới 50%, chứng tỏ phẫu thuật thất bại Tỉ lệ phẫu thuật thành công trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 96%, tương đồng với nhiều nghiên cứu khác như của Saponaro F (94%), Reid L (91,6%), Trombetti A (97%), Usta A (99,5%) và Al-Jawad M (96%).
4.4.5 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật
Phẫu thuật u tuyến cận giáp có thể gây ra nhiều biến chứng sớm, bao gồm chảy máu, tụ máu vết mổ, và tổn thương khí quản Ngoài ra, các biến chứng nghiêm trọng hơn như tử vong, nhiễm trùng vết mổ, tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản, và hạ canxi máu cũng đã được ghi nhận trong y văn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp tử vong, tụ máu, nhiễm trùng vết mổ hay khàn giọng sau phẫu thuật u cận giáp, điều này tương đồng với nhiều nghiên cứu khác Cụ thể, tác giả Trương Cao Nguyên và Vũ Trung Lương cũng không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, chảy máu hay tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản Nghiên cứu của Singh Ospina N M cho thấy tỉ lệ biến chứng như tử vong, chảy máu và nhiễm trùng vết mổ rất thấp, dưới 1% Tác giả Bumpous J M ghi nhận 1,2% trường hợp có tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản tạm thời và nhiễm trùng vết mổ, nhưng không có trường hợp tổn thương vĩnh viễn Tổng hợp lại, phẫu thuật tuyến cận giáp trên bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát được xác định là tương đối an toàn với tỉ lệ biến chứng thấp, thường dưới 2%.
Hạ canxi máu là một biến chứng phổ biến sau phẫu thuật tuyến cận giáp, với tần suất khoảng 0 – 35% Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 8/26 bệnh nhân (30,8%) phẫu thuật u tuyến cận giáp xuất hiện triệu chứng hạ canxi, chủ yếu là cảm giác tê tay chân và dị cảm, mà không có trường hợp nào bị tetany hay co giật Chỉ 1 trong 8 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm cho thấy hạ canxi máu Triệu chứng thường xuất hiện vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật, phù hợp với các nghiên cứu trước đó, như tác giả Trương Cao Nguyên ghi nhận 38,9% bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng tương tự.
Theo nghiên cứu của Mallikarjuna V J., 60% bệnh nhân gặp triệu chứng hạ canxi máu tạm thời sau phẫu thuật, không có trường hợp nào bị hạ canxi máu vĩnh viễn Tương tự, Kaya C ghi nhận 38,4% bệnh nhân có triệu chứng hạ canxi máu vào ngày đầu sau phẫu thuật tuyến cận giáp, nhưng chỉ 6,1% bệnh nhân tiếp tục bị hạ canxi máu kéo dài đến tháng thứ 6 sau phẫu thuật.
Westerdahl J ghi nhận có 26% bệnh nhân có biểu hiện hạ canxi máu trong vòng
Trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật u lành tuyến cận giáp đơn độc, triệu chứng hạ canxi máu là một trong những biến chứng phổ biến ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát Bệnh nhân có thể gặp phải triệu chứng hạ canxi máu ngay cả khi không có dấu hiệu hạ canxi máu trên sinh hóa Thông thường, triệu chứng này nhẹ và xảy ra trong những ngày đầu sau phẫu thuật Hầu hết trường hợp hạ canxi máu là tạm thời, trong khi tỷ lệ hạ canxi máu vĩnh viễn rất thấp.
Hạn chế của đề tài
Nghiên cứu của chúng tôi gặp một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và việc thực hiện tại một trung tâm duy nhất, điều này có thể dẫn đến sai lệch trong lựa chọn mẫu và làm giảm khả năng khái quát hóa kết quả cho toàn bộ bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát tại khu vực hoặc tại Việt Nam.