VIÊM ĐƯỜNG MẬT DO SỎI pdf

VIÊM ĐƯỜNG MẬT DO SỎI I - ĐẠI CƯƠNG : 1/ Khái niệm: Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc biệt của

VIÊM ĐƯỜNG MẬT DO SỎI

I - ĐẠI CƯƠNG :

1/ Khái niệm:

Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc biệt của viêm đường mật

Viêm đường mật do sỏi (VĐMDS) là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ hoặc

to, bùn ) nằm trong lòng ống mật( trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)

2/ Cấu tạo sỏi:

* Sỏi tổng hợp: 52%

+ Thành phần gồm : - Cholesterol 94%

- Canxium 2%

- Sắc tố mật: 3%

+ Đặc điểm: Có tính cản quang , thường có nhiều viên sỏi

Sỏi có hình tròn đồng tâm

* Sỏi Cholesterol đơn độc: 14,8%

+ Đặc điểm: Không cản quang , hình tròn, bầu dục, màu vàng hoặc ngà sẫm

* Sỏi sắc tố: 3,2%( sắc tố và canxium)

+ Đặc điểm: cản quang kém, sỏi nhỏ, cứng, màu xanh, xanh sẫm, đen óng ánh

* Sỏi Carbonate Canxium : 30%

+ Đặc điểm: có tính cản quang, không phối hợp với Bilirubin và canxium

=> Các sỏi trên có thể to, nhỏ hoặc mùn

3/ Mật người bình thường:

Cholestrol -> Acid mật nguyên thủy

Acid Cholic: BT trong huyết thanh = 1àmol/l

Acid Chenodesoxychlic : BT= 1,3àmol/l

Acid Cholic /Acid Chenodesoxychlic <1

2 acid trên + Glycin và Taurin trong tb gan để tạo thành Acid mật thứ phát ở ruột gồm:

Acid Cholic ->Desoxycholic -> về gan : Acid ChenoDesoxychlic

-> Lithocholic -> thải qua phân

II – TRIỆU CHỨNG:

Tiền sử:

- Sỏi mật đã điều trị tại các bệnh viện

- Giun chui ống mật

- Đau quặn vùng gan

A Lâm sàng thể điển hình (sỏi cơ oddi/ và ống mật chủ):

* T/C cơ năng: Tam chứng trên được gọi tên là Tam chứng Charcot: Xuất hiện

theo một tình tự: Đau-> Sốt -> Vàng da Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần

1 Đau hạ sườn phải :đau dữ dội, lan lên ngực lên vai phải có khi vừa đau HSP vừa đau thượng vị

2 Sốt : sốt bất chợt, nóng 39-400C, rét run vã mồ hôi Sốt không theo một quy

- Gan to mấp mé, ấn vào đau

- Điểm túi mật đau Hoặc dấu hiệu Murphy (+)

- Mạch chậm: 60 nhịp/l phút

B – Theo thể lâm sàng:

1 – Thể điển hình: là thể co cơn đau quặn gan điển hình

+ Rất điển hình:

- Tam chứng trên được gọi tên là Tam chứng Charcot: Xuất hiện theo một tình

tự: Đau-> Sốt -> Vàng da Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần

- Tắc mật hoần toàn: triệu chứng nhiễm độc muối mật , nước tiểu vàng thẫm vỡ tăng bilirubin liên hợp , phân trắng do không có stercobilin

- Không có biểu hiện tắc mật

2 – Thể không điển hình( thường gặp trên lâm sàng)

- Là trường hợp không có cơn đau quặn gan điển hình, hoặc thiếu 1, hoặc 2 triệu chứng của tam chứng Charcot

3 – Thể theo vị trí:

- Sỏi bóng valter: đầy đủ triệu chứng

- Sỏi ống mật chủ: đầy đủ triệu chứng

- Sỏi túi mật và ống túi mật: không có triệu chứng tắc mật, chỉ có đau và sốt, khám thấy túi mật to và đau

- Sỏi đường mật lớn trong gan: thường nằm ỏ ống gan trái, đau ít nhưng sốt kéo dài, tắc mật rõ nhưng không có túi mật to

4 – Thể phối hợp: sỏi mật + Bệnh khác (xơ gan, tan huyết )

5 – Thể vi sỏi (sạn hoặc bùn mật): sốt là chủ yếu, đau ít, ít tắc mật

6 – Thể nghèo hoặc nàn không có triệu chứng

Sốt nhẹ hoặc đau âm ỉ hoặc chỉ rối loạn tiêu hóa

C Xét nghiệm:

1 XN SH máu:

- Bilirubin máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin kết hợp (bt bilirubin toàn phần:

3,5-17 micromol/l (Bi - kết hợp bằng dưới 1/3TP)

- BC tăng

- Máu lắng tăng

- Phosphataza kiềm tăng (bình thường 98-279 U/l ở 370C, dưới 170 U/l ở 250)

- Test Kohler: tiêm vitamin K 30mg, tính tỷ lệ prothrombin 24 giờ, nếu prothrombin tăng gặp trong tắc mật vàng da

2 Nước tiểu

- Muối mật (+) Phản ứng Hay +

- Gan có màu xanh sẫm, có ổ mủ nhỏ, bờ gan tù trên mặt có giải fibrin

- Túi mật căng giãn tăng tưới máu hoặc teo nhỏ nhẽo

5 Siêu âm:

+ Sỏi túi mật:

- Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không tùy t/c sỏi

- Thành ống mật dày > 0,4cm( bt< 0,3cm)

- Sỏi to: hình vòng cung đậm âm có bóng cản quang rõ

- Sỏi bùn: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch trong(rỗng âm), dưới là dịch đặc ( đậm âm)

-> SA thấy khối không có bóng cản âm là Polip

6 Các xét nghiệm khác: để xác định nguyên nhân

* XQ :

+ Không chuẩn bị:thấy hình cản quang vuông hoặc tròn bên phải(FT)

Sỏi cản quang phía trước cột sống (FN)

+ Chụp tuỵ mật có chuẩn bị( uống Bilitrast hoặc Pheniodol)

Nếu có sỏi sẽ xuất hiện hình khuyết không ngấm thuốc cản quang

- Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubil có hình trong ở giữa 1 đám mờ cản quang

- Sỏi cản quang( Canxium) xung quanh là quầng sẫm màu

* Xạ đồ, axit mật huyết thanh thay đổi

* Chụp đường mật ngược dòng:

Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn lên, thuốc vào toàn

bộ hệ thống mật, tụy-> cho ta biết vị trí sỏi

III – TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

1 – Tóm tắt bệnh án:

BN nam 50 tuổi có tiền sử sỏi mật đã được điều trị nhiều lần tại bệnh viện,

vào viện ngày x với lý do đau , sốt, vàng da, qua thăm khám thấy các t/c, h/c sau:

* H/C đau bụng: Đau bụng 1/4 trên bên phải (vùng gan), đau quặn từng cơn,

- Túi mật to: to và đau khi sờ nắn

- Nước tiểu vàng , phân bạc màu

* SOB, SA hỗ trợ thêm làm rõ được nguyên nhân

- Hình ảnh sỏi: Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không tùy t/c sỏi

- Hình ảnh viêm đường mật:Thành ống mật dày > 0,4cm( bt< 0,3cm)

2 - Chẩn đoán xác định

2.1 Dựa vào tam chứng Charcot Xuất hiện theo một tình tự: Đau-> Sốt -> Vàng

da Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần

- Đau HSP kiểu đau quặn gan

- Sốt: nóng rét, vã mồ hôi

- Vàng da từng đợt khi vàng da vẫn sốt

2.2 Máu: Bi - tăng, BC máu, máu lắng tăng

2.3 Dịch mật: albumin tăng, tế bào mủ (+) đây là tiêu chuẩn “vàng”

2.4 SOB, SA hỗ trợ thêm làm rõ được nguyên nhân

- Hình ảnh sỏi: Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không tùy t/c sỏi

- Hình ảnh viêm đường mật:Thành ống mật dày > 0,4cm( bt< 0,3cm)

3 – Chẩn đoán vị trí: vị trí sỏi liên quan đến các thể lâm sàng

-(1): Tam chứng Charcot điển hình, cơn đau quặn gan do tăng áp lực túi mật đột ngột (bình thương áp lực túi mật là 8 – 10 cm H2O muối sinh lý

Áp lực túi mật tăng khi:

+ Do thức ăn kích thích túi mật: Túi mật co bóp khi thức ăn xuống đến tá tràng KT

tá tràng tiết CCK – PZ vào máu -> làm cơ oddi mở, túi mật bóp -> đẩy mật xuống

tá tràng nhưng không xuống được do sỏi OMC (viên số 1) -> tăng áp lực túi mật đột ngột -> đau lan theo trục túi mật

+ Khi dùng thuốc nhuận mật

+ Khi áp lực túi mật tăng trên 12 cm H2O, mục đích đẩy dịch mật xuống tá tràng, khi viên sỏi ở vị trí (1) làm tăng áp lực túi mật đột ngột, dần dần gây dãn túi mật không còn gây đau quặn

-(2) Đau tức (do căng giãn đường mật chỉ gây đau tức), sốt, vàng da: tam chứng Charcot không điển hình

-(4), (4’) Đau tức, sốt, hiếm khi vàng da chỉ vàng da khi cả hai vị trí đều bị tắc sỏi

- (3) Đau tức âm ỉ sau ăn, có thể có sốt nhưng không có vàng da Biến chứng dẫn tới teo túi mật

IV - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1/ Những trường hợp gây tắc mật : vàng da

* U đầu tụy:

+ Tắc mật từ từ ngày càng tăng

+ Không đau HSF, không sốt

+ Chẩn đoán dựa vào chụp khung tá tràng( khung tá tràng giãn rộng)

* Viêm tụy mạn thể tắc mật:-> xơ đầu tụy-> chít hẹp đường mật t/c như U đầu

tụy Chẩn đoán khó

* Viêm vi quản mật tiên phát:

+ Gđ đầu : có vàng da tắc mật kèm theo sốt và đau HSF

+ Cuối cùng dẫn tới xơ gan, lách to

+ Thông tá tràng lấy dịch mật vẫn bình thường

+ Chụp đường mật vẫn bình thường

+ Chẩn đoán bằng SA, sinh thiết gan

* K bóng Water và đường mật.

+ Có H/C tắc mật, có thể có sốt

+ Tiến triển nhanh, gầy sút cân

+ không có tiền sử đau HSF

- Huyết tán: Do SR, vàng da ở trẻ sơ sinh, do thuốc,

- Không sốt, không vàng da

- Chẩn đoán dựa vào lấy dịch định phút: bị rối loạn

+ Viêm tụy cấp:

- Đau thượng vị, Amylase máu tăng

+ K gan

V - BIẾN CHỨNG :

1- Thấm mật phúc mạc ( hay gặp ):

+ Nguyên nhân: Sỏi gây tắc -> mật ứ đọng ở trên chỗ tắc của OMC và túi mật

căng giãn -> mật thấm qua thành ống mật và túi mật , nhất là thấm vào ổ bụng

+ LS: Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng nhất là nữa bụng phải

- Vô cảm : mê nội khí quản + giãn cơ

- Đường mổ : đường trắng giữa trên rốn, có thể thêm 2-3 cm dưới rốn

- Lấy sỏi + bơm rửa đường mật

- Dẫn lưu đường mật ( dẫn lưu OMC hoặc dẫn lưu túi mật)

- Sau mổ: KS + hồi sức tốt + Chăm sóc theo dõi

3 - Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật:

+ Do ứ đọng mật và nhiễm trùng gây nên viêm đường mật mủ: dịch mật đen đục, mùi thối và lẫn mủ Sau đó hình thành nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, thường ở gan trái

+ Lâm sàng:

- Sốt cao, rét run, gan to và đau, thể trạng suy sụp nhanh

+ Điều trị nội khoa để chuẩn bị cho PT : truyền dịch, kháng sinh liều cao, thuốc chống co thắt, trợ tim, trợ lực

- Mổ lấy sỏi + bơm rửa và dẫn lưu đường mật

- Sau mổ: KS + Bơm rữa đường mật bằng huyết thanh mặn + kháng sinh

4 - Chảy máu đường mật:

+ NN: Thường do sỏi và áp xe gây loét thành ống mật làm ống mật thông với 1

động mạch hoặc một nhánh tĩnh mạch trong gan

+ LS: BN có nôn ra máu đông hình thỏi bút chì (DH Foldarri) Chảy máu thường

kéo dài, dai dẳng

+ Điều trị: Nội khoa là chủ yếu và để chuẩn bị cho PT: truyền máu, kháng sinh, thuốc cầm máu

- Mổ lấy sỏi , bơm rữa, dẫn lưu

- Có thể thắt ĐM gan chung hay ĐM gan riêng Tắc mạch qua máy chụp mạch Angiography

- Chảy máu túi mật thì cắt túi mật

5 - Viêm tụy cấp do sỏi mật:

+ NN: Do sỏi ở đoạn cuối OMC hoặc sỏi chít vào cơ oddi,

+ LS: Bệnh cảnh của sỏi mật , vừa có bệnh cảnh của VTC: đau dữ dội, nôn nhiều,

co cứng thành bụng vùng trên rốn, ấn điểm sườn thắt lưng đau (Mayo- Robson) đau, Amylza máu và nước tiểu tăng cao, SA : sỏi đường mật ở cơ oddi và sỏi trong ống tụy, kích thước tụy to ra, ống tụy giãn, ứ dịch quanh tụy

+ Xử trí : mổ cấp cứu

6 - Viên thận cấp do sỏi mật ( Hội chứng gan thận):

+ LS: Đái ít , vô niệu , urê máu tăng ( BT = 3,3 – 6,6mmol/l), vàng da tăng dần

Tiên lượng nặng tỷ lệ tử vong cao tới 60%

- Khi thiểu, niệu vô niệu cần truyền đủ dịch và lợi tiểu, chạy thận nhân tạo khi Urê máu tăng quá cao ( 4g/l)

7 - Sốc nhiễm khuẩn đường mật:

+ Nguyên nhân và cơ chế:

- Do nội độc tố của vi khuẩn Gram (-) tiết ra chất Lipopolysacaride gây hoạt hóa chuổi phản ứng nội tại

- Do tổn thương gan, tổn thương túi mật, tổn thương đường mật trong và ngoài gan

- Giảm khối lượng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch, giảm sức bóp cơ tim do nhiễm độc nội độc tố

- Sốc đặc biệt nặng khi : sỏi + xác giun chết trong đường mật, ở BN đã mổ mật nhiều lần

- Dịch mật: đen, mùi thối, có nhiều cặn mủ, sỏi, xác giun

- Urê máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã, ý thức lơ mơ

- Tỷ lệ tử vong cao: 50-90%

+ Dùng kháng sinh : Cephalosporin TH2,3 Gentamycin, bactrim, Metronidazol

Những ca sốc nặng + tắc mật rõ thì nên tiến hành dẫn lưu mật tối thiểu bằng kim chọc qua da dưới hướng dẫn của SA vào đường mật để giảm áp lực đường mật và chuẩn bị tốt cho PT

- ăn giảm kalo:2000 calo/24h

- Uống nước khoáng, nhân trần, actiso

* Cụ thể chế độ ăn 5C:

+ 11h cơm + thịt nạc( luộc,dim) + Rau luộc, xào

+ 17h ăn như lúc 11h

+ 20h ăn chuối hoặc bánh ngọt

3/ Giảm đau giãn cơ trơn:

-Papaverin 0,04g x 4 viên /24h uống s/c

-Papaverin 0,02 x 2ô/24h tiêm dưới da

-Nos-pa: 0,04g x 4 viên/24h uống s,c

Flagentyl 0,5 x 3v/24h

-Nhom Quinolon:

Ofloxacin

Ciprofloxacin

- Các thuốc sau chuyển hoá đào thải qua mật và qua gan nh*ưng vẫn còn hoạt tính

kháng khuẩn, đư*ợc chỉ định tốt trong nhiễm trùng đường mật và apxe gan : Ampicilin, Lincomycin, các Macrolid, có nồng độ trong mật cao hơn trong máu từ

2 - 3 lần Thiamphenicol có nồng độ thuốc trong mật cao hơn huyết t*ương hàng

6/ Thuốc tan sỏi:

Bình thường: Acid Cholic (C)/ Acid Chenodesoxychlic (CD) < 1

(C/CD<1) Khi > 1 tạo sỏi Muốn chống tạo sỏi tăng CD

+ Chenodesoxicholic: Chenodex, Chenar

- Chenodex : viên 250mg

- Chenar:viên 200mg

-> Liều: 12-15mg/kg/24h x 6 tháng- 3 năm

Chú ý biến chứng gây ăn mòn xuất huyết tiêu hóa

Điều trị tán sỏi khi kích thước sỏi < 2cm Thành công cao nhất đối với sỏi cholesterol đơn thuần

+ Acid mật nội sinh:

-Urodesoxycholic: Ursolvan, Delursan, Destolit

- Ursolvan:viên 200mg

- Delursan:viên 250mg

- Destolit :viên 150mg

Câu hỏi phụ thêm: Khi vàng da vàng mắt đậm lên, dấu hiệu NTNĐ nặng lên

mà không có dấu hiệu tắc mật thì dùng bổ sung thuốc gì?

-Dùng thuốc chống nề: dùng corticoid liều cao ngắn ngày:

+ Mổ cấp cứu:

- Viêm túi mật hoại tử

- Viêm FM mật

- Viêm tụy cấp

- Đau giữ dội dùng thuốc giảm đau không kết quả

- Chảy máu đường mật

- Áp xe đường mật dọa vỡ

+ Mổ phiên:

+ Sỏi có biến chứng nhưng không cấp cứu:

- Viêm đường mật kéo dài

- Tắc mật kéo dài không đỡ

Thường ưu tiên điều trị ngoại khoa

+ Sỏi không có triệu chứng:

- Dưới 50 tuổi nên mổ, không nên điều trị nội khoa

- Tuổi 50-60 nếu túi mật không hoạt động nên mổ

- BN > 65 tuổi nên điều trị nội khoa

- BN già yếu, bệnh tim mạch nên điều trị nội khoa

+ Sỏi có triệu chứng :

- BN < 65 tuổi cần phải mổ

- BN > 65 tuổi nên điều trị nội khoa

+ Sỏi có biến chứng:

- Viêm túi mật cấp, Viêm FM mật

- Túi mật ứ nước, hóa sứ

- K túi mật, đường mật

- Thủng vào các tạng

-> Nên phẫu thuật cấp cứu

3/ Các phương pháp phá sỏi:

3.1/ Lấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bên

Qua ống nội soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua ống vater vào ống Choledoque, tán sỏi rồi lấy sỏi ra Thời gian làm xong một lần lấy sỏi 30-60 phút

3.2/ Chỉ định:

- Sót sỏi sau mổ

- Sỏi tái phát sau mổ

- Các trường hợp sót sỏi ở ống Choledoque nhưng không mổ được

- Số lượng sỏi ít, Kích thước sỏi nhỏ(< 2cm)

- Điều trị nội khoa không kết quả