Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường mật do sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật gan mật tại bệnh viện việt đức

Trường đại học dược hà nội ---o0o--- Nguyễn Duy Thức Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường mật do sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật gan mật t

Trường đại học dược hà nội

-o0o -

Nguyễn Duy Thức

Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường mật do sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh

trên bệnh nhân phẫu thuật gan mật

tại bệnh viện việt đức

(Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học)

Hà Nội 2008

Trường đại học dược hà nội

-o0o -

Nguyễn Duy Thức

Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường mật do

sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh

trên bệnh nhân phẫu thuật gan mật

tại bệnh viện việt đức

(Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học)

Chuyờn ngành: Dược lý và Dược lõm sàng

Mó số : 60.73.05

Người hướng dẫn: PGS.TS Đoàn Thanh Tựng

ThS Nguyễn Thị Liờn Hương

Hà Nội 2008

- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Hà Nội – đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy cô giáo:

- PGS TS Đoàn Thanh Tùng

- ThS Nguyễn Thị Liên Hương, đã dành rất nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: các thày cô giáo Phòng Đào tạo sau đại học và

Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên: Khoa Dược, Khoa Phẫu

Thuật Gan Mật Bệnh viện Việt Đức, Khoa Dược Bệnh viện Mắt Hà Nội, nơi tôi công tác và học tập, đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Tôi cũng vô cùng biết ơn gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè, những người đã luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong công việc

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 07 tháng 01 năm 2008

Học viên

Nguyễn Duy Thức

1.2.1 Định nghĩa kháng sinh 8 1.2.2 Cơ chế tác dụng của kháng sinh 9 1.2.3 Hiện tượng kháng kháng sinh 9 1.2.4 Giới thiệu một số nhóm KS thường dùng tại khoa Phẫu thuật Gan

2.2.2 Phương pháp phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ 23

2.2.3 Quy ước về đánh giá sử dụng kháng sinh dùng trong nghiên cứu 24

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: 27 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân 27 3.1.2 Nghề nghiệp và nơi cư trú của bệnh nhân 28 3.1.3.Tiền sử, hình thức mổ của bệnh nhân 29 3.1.4 Kết quả về vị trí sỏi 30

3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân xét nghiệm VK dương tính 31 3.2.2 Số loài VK phát hiện trên một bệnh nhân 31 3.2.3 Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 32 3.2.4 Các kiểu kết hợp VK trên cùng 1 bệnh phẩm 34

3.3 Kết quả tính nhạy cảm với KS của một số VK trong mẫu nghiên cứu 35

3.3.1 Mức độ nhạy cảm với KS của Enterococcus spp 35

3.3.2 Mức độ nhạy cảm với KS của Pseudomonas aeruginosa 37

3.3.3 Mức độ nhạy cảm với KS của Klebsiella pneumoniae 38

3.3.4 Mức độ nhạy cảm với KS của E coli 39

3.3.5 Mức độ nhạy cảm với KS của E coli ESBL(+) 39

3.4.1 Các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu 41 3.4.2 Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ ban đầu 43 3.4.3 Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ sau khi có KSĐ 46 3.4.4 Sử dụng kháng sinh với các trường hợp nhiễm VK ESBL(+) 51

4.1.1 Về tuổi và giới tính của bệnh nhân 54 4.1.2: Đặc điểm về nghề nghiệp và nơi cư trú của bệnh nhân 54

4.3 Bàn luận về mức độ nhạy cảm với KS của các VK 57

4.3.1 Mức độ nhạy cảm với KS của Enterococcus spp 57

4.3.2 Mức độ nhạy cảm với KS của Pseudomonas aeruginosa 58

4.3.3 Mức độ nhạy cảm với KS của E coli 58

4.3.4 Mức độ nhạy cảm với KS của E coli sinh beta – lactamase phổ 59

4.4.2 Bàn luận về các phác đồ KS khi chưa có kết quả KSĐ 62 4.4.3 Bàn luận về các phác đồ KS sau khi có kết quả KSĐ 64 4.4.5 Bàn luận về sử dụng KS trên những bệnh nhân nhiễm VK có

ESBL(+)

64

1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu: 66

2 VK gây bệnh và mức độ nhạy cảm với KS 66

3 Các phác đồ KS trong điều trị bệnh nhân NKĐM do sỏi 66

khuẩn gây bệnh thường gặp

(Antibiotic Susceptibility Test Surveillance)

C3G Cephalosporin thế hệ III

C4G Cephalosporin thế hệ IV

(Extended spectrum beta – lactamase)

Bảng 1.1 Phân bố bệnh nhân sỏi mật theo vùng địa lý 5 Bảng 1.2 Thành phần sỏi túi mật và đường mật 6 Bảng 1.3 Phân bố sỏi mật theo vị trí và giới 6

Bảng 1.4: Mức độ nhạy cảm với KS của các chủng E.coli sinh ESBL 16 Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.2: Phân bố nơi cư trú và nghề nghiệp 29 Bảng 3.3: Tiền sử mổ của bệnh nhân 29 Bảng 3.4: Vị trí sỏi của bệnh nhân 30 Bảng 3.5: Số loài VK phát hiện trên một bệnh phẩm 32 Bảng 3.6: Số lượng và tỷ lệ phần trăm các loại VK ái khí được phân lập 33 Bảng 3.7: Các kiểu kết hợp VK trên 1 bệnh phẩm 34

Bảng 3.8: Mức độ nhạy cảm với KS của Enterococus spp 36

Bảng 3.9: Mức độ nhạy cảm với KS của Pseudomonas aeruginosa 37

Bảng 3.10: Độ nhạy cảm của Klebsiella pneumoniae 38

Bảng 3.11: Mức độ nhạy cảm với KS của E.coli ESBL(-) 39

Bảng 3.12: Mức độ nhạy cảm với KS của E coli ESBL (+) 40 Bảng 3.13: Các KS sử dụng trong nghiên cứu 42 Bảng 3.14: Các kiểu phác đồ sử dụng khi chưa có KSĐ 43 Bảng 3.15: Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc 44 Bảng 3.16: Các kiểu phối hợp KS trong phác đồ điều trị ban đầu 44 Bảng 3.17: Đánh giá lựa chọn KS ban đầu phù hợp với VK gây bệnh 45 Bảng 3.18: Đánh giá việc sử dụng KS trong phác đồ ban đầu 46 Bảng 3.19: Kết quả đánh giá lựa chọn KS ở các trường hợp không đổi

Bảng 3.20: Các kiểu phác đồ sử dụng sau khi có KSĐ 48 Bảng 3.21: KS lựa chọn trong phác đồ đơn độc sau khi có KSĐ 48 Bảng 3.22: Các kiểu phối hợp KS sau khi có KSĐ 49 Bảng 3.23: Đánh giá lựa chọn KS phù hợp với VK gây bệnh 50 Bảng 3.24: Kết quả đánh giá việc lựa chọn KS ở phác đồ 2 51 Bảng 3.25: Kháng sinh lựa chọn đối với các bệnh nhân nhiễm VK ESBL(+) 52 Bảng 4.1: Kết quả phân lập VK trong dịch mật của một vài tác giả khác 56

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm VK dương tính 31

Biểu đồ 3.3: Sự kháng kháng sinh của E.coli ESBL (+) 41 Biểu đổ 3.4: Tỷ lệ đổi phác đồ sau khi có kết quả KSĐ 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi Flemming phát minh ra Penicilin, KS đã trở thành một loại thuốc quý giá, cứu sống biết bao sinh mạng Đặc biệt đối với ngoại khoa, KS đã giúp các bác sỹ phẫu thuật thực hiện được những phẫu thuật lớn, chữa khỏi nhiều bệnh vì đã khống chế hữu hiệu vấn đề nhiễm khuẩn (NK), nhất là với những trường hợp mổ những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng như sỏi đường mật, viêm phúc mạc Với những trường hợp này, KS đã trở thành thuốc đặc biệt thiết yếu bên cạnh can thiệp phẫu thuật

Do vậy, người ta không ngừng nghiên cứu, phát hiện và sản xuất ra các loại KS mới ngày càng hiệu quả hơn Các thày thuốc cũng sử dụng KS rất nhiều và KS đã trở thành thuốc đầu tay của các bác sĩ

Dần dần việc sử dụng KS đã bị lạm dụng: cho bao vây, không đúng chỉ định Hậu quả là một số tác dụng xấu nảy sinh (tác dụng phụ, gây tốn phí cho bệnh nhân ) và đặc biệt là vấn đề kháng kháng sinh của VK Những hậu quả này sẽ được giảm thiểu nếu người kê đơn tôn trọng nguyên tắc “lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh”

Ở những bệnh nhân NKĐM do sỏi, tỷ lệ phân lập được VK rất cao, nhiều trường hợp có từ hai loại VK trở lên [22],[28],[36] nên việc sử dụng KS đối với những bệnh nhân này gần như là không thể thiếu bên cạnh việc can thiệp bằng phẫu thuật

Bệnh viện Việt Đức là một bệnh viện đầu ngành, là tuyến cuối cùng về ngoại khoa, mỗi năm phẫu thuật từ 600 – 700 trường hợp sỏi mật Các bệnh nhân này được chuyển đến từ khắp mọi nơi và hầu hết đã được sử dụng KS ở các tuyến dưới, do đó lựa chọn và chỉ định đúng đắn các KS điều trị sau phẫu thuật là việc làm hết sức cần thiết và có ý nghĩa

Nhằm góp phần vào việc điều trị hiệu quả bệnh sỏi đường mật – một trong những bệnh hay gặp trong bệnh lý ngoại khoa ở Việt Nam [24],[25],

chúng tôi tiến hành luận văn: “Xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường

mật do sỏi và đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh trên bệnh nhân Phẫu thuật gan mật tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu chính:

1 Xác định VK gây bệnh từ bệnh phẩm của bệnh nhân được phẫu thuật vì

NKĐM do sỏi Đánh giá mức độ nhạy cảm của một số VK phân lập được với kháng sinh

2 Đánh giá tính hợp lý của các phác đồ kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn đường mật do sỏi sau mổ

Từ đó, đề xuất về lựa chọn KS sử dụng trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn đường mật do sỏi

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ NKĐM DO SỎI

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn đường mật do sỏi

Sỏi mật và NKĐM do sỏi là trường hợp bệnh lý đã được biết và đề cập đến

từ lâu trên thế giới Gentille (1300) và Benevicni (1501) là những người đầu tiên phát hiện ra sỏi trong đường mật Từ thế kỷ XIX tới nay, cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, nhiều công trình nghiên cứu và phát hiện về sỏi mật có giá trị lớn được ra đời: Charcot (1877) là người đầu tiên mô tả NKĐM với tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) và mối quan hệ giữa sỏi mật và nhiễm khuẩn; Hartmann (1891) phát hiện ra VK trong dịch mật …[33],[35]

Ở Việt Nam, ngay từ những năm 1937, Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã

có công trình nghiên cứu về sỏi gan mật ở vùng Viễn Đông [41] Nghiên cứu của GS Tôn Thất Tùng và các học trò của ông đã phát hiện ra một loại bệnh gan không phải do Amip mà chính là do giun đũa chui ngược lên đường mật gây tắc mật, sỏi mật, đồng thời VK từ đường ruột đi ngược lên theo giun vào đường mật làm cho mật bị NK Nhiễm khuẩn đường mật, đó là một căn bệnh nguy hiểm, đặc thù của các nước nhiệt đới [28],[41]

Theo Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tùng vcs [24],[25],[28], NKĐM do sỏi là bệnh hay gặp, tiên lượng nặng, tỷ lệ biến chứng và tử vong khá cao, nhất là đối với những bệnh nhân đến muộn

1.1.2 Nguyên nhân NKĐM do sỏi

Nhiễm khuẩn đường mật là có sự hiện diện của VK trong dịch mật

Bình thường, dịch mật trong đường mật là vô khuẩn Hệ thống đường mật có các cơ chế chống lại sự xâm nhập của VK (đặc biệt các VK từ ruột lên) bao gồm:

+ Hàng rào giải phẫu: cơ thắt Oddi và các cầu tế bào gan

+ Cơ chế vật lý: dòng chảy của dịch mật và chất nhày của niêm mạc đường mật ngăn cản không cho VK bám dính và xâm nhập

+Yếu tố hoá học: Muối mật

+ Bảo vệ của hệ thống miễn dịch: Tế bào Kupffer và các Globulin miễn dịch như IgA trong chất nhày của niêm mạc đường mật

Nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng xảy ra khi các yếu tố trên bị thay đổi Nguyên nhân chủ yếu của NKĐM là do đường mật bị tắc do sỏi và / hoặc giun đũa chui lên đường mật, do đó mật bị ứ lại đồng thời VK từ đường ruột

đi ngược lên theo giun vào đường mật làm cho mật bị NK [5],[6],[9],[28].Các VK chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật phát triển mạnh gây viêm nhiễm, đường mật bị giãn và ứ đọng mật Niêm mạc ở thành ống dẫn mật bị viêm và phù nề, nhiều mảnh niêm mạc hoại tử tung ra hoà vào mật, các muối calci cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa lại tạo thành sỏi hay bùn mật, lại làm đường mật bị tắc thêm, mật ứ đọng nhiều hơn gây nhiễm khuẩn tạo nên vòng luẩn quẩn

Các đường của VK xâm nhập vào đường mật: VK có thể xâm nhập vào đường mật qua các con đường chính sau đây[5],[17],[28]:

thôn, làm ruộng, tỷ lệ bệnh nhân sỏi mật ở đô thị, thị trấn, thị xã thường thấp hơn Tuy nhiên, theo Nguyễn Đình Hối vcs trong một nghiên cứu khác trên diện rộng ở TP HCM [11], tỷ lệ bệnh nhân nhiễm sỏi mật ở thành phố, thị xã lại chiếm tỷ lệ cao hơn nông thôn (gần 85% tổng số bệnh nhân)

Bảng 1.1 Phân bố bệnh nhân sỏi mật theo vùng địa lý [28]

1.1.4 Cấu trúc và vị trí của sỏi mật

Cấu trúc của sỏi mật:

Theo nhiều nghiên cứu [5],[6],[7],[17],[28], sỏi đường mật ở người Việt Nam chủ yếu là sỏi sắc tố, hình thành do nhiễm khuẩn đường mật, các mảnh xác giun, trứng giun, các dị vật phối hợp với NK làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi

Bảng 1.2 Thành phần sỏi túi mật và đường mật [11]

Bảng 1.3 Phân bố sỏi mật theo vị trí và giới [11]

Túi mật đơn thuần 21 58 79

Ống gan đơn thuần 13 15 28

OMC + trong gan + túi mật 2 0 2

Trong gan + Túi mật 0 1 1

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng của NKĐM do sỏi:

Sự có mặt của sỏi trong lòng OMC thường không có biểu hiện lâm sàng để tạo nên bệnh trầm trọng ngay, nhưng sớm hay muộn cũng đưa đến ứ đọng mật và nhiễm khuẩn Việc chẩn đoán bệnh NKĐM chủ yếu dựa vào:[5],[17],[28]

Triệu chứng cơ năng

- Đau: do sỏi di chuyển, cơn đau thường xuất hiện đột ngột và dữ dội,

vị trí đau ở dưới sườn phải, sau đó lan ra sau lưng lên ngực

- Sốt: Sau khi đau vài giờ, bệnh nhân sốt 39 – 40P

0

P

C, sốt thường có kèm rét run, bệnh nhân chán ăn Cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vã

mồ hôi, thường hay sốt cao vào buổi chiều

- Vàng da, vàng mắt

Đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và mất đi cũng theo thứ tự thời gian (tam chứng Charcot)

Triệu chứng thực thể:

- Khám thấy gan to, đau do ứ mật

- Túi mật có thể căng to

- Vùng dưới sườn phải có phản ứng thành bụng Nhiều khi bệnh nhân đến muộn, đã có biến chứng áp xe gan, viêm phúc mạc, người bệnh

có thể bị shock, nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng

Thay đổi các chỉ số lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:

+ Bilirubin tăng

+ Phosphatase kiềm tăng

+ Thời gian Quick tăng

+ U rê máu tăng, đặc biệt khi tắc mật, nhiễm khuẩn nhiễm độc làm ảnh hưởng đến hệ tiết niệu

+ Transaminasa: SGOT, SGPT tăng

+ Cholesterol: không tăng hoặc tăng nhẹ

+ Nước tiểu: Có nhiều sắc tố mật và muối mật

+ Cấy dịch mật, máu tìm VK gây bệnh

1.1.6 Biến chứng của NKĐM do sỏi: [5],[17]

- Thấm mật phúc mạc

- Viêm phúc mạc mật

- Sốc nhiễm khuẩn đường mật

- Viêm thận cấp do sỏi đường mật (hội chứng gan thận)

- Viêm tuỵ cấp

- Viêm mủ đường mật và ápxe đường mật

- Chảy máu đường mật

- Tràn mủ màng phổi do ápxe đường mật tràn lên

- Tràn mủ màng tim do ápxe đuờng mật tràn lên…

1.2 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHÁNG SINH

1.2.1 Định nghĩa kháng sinh: [13],[15],[21],[28]

Trước đây, người ta thường dùng định nghĩa về KS của Waksman

“Kháng sinh là chất hoá học nguồn gốc vi sinh thể (nấm hoặc vi khuẩn), có

khả năng ức chế, thậm chí tiêu diệt một số VK hay vi sinh thể khác Các chất này được điều chế bằng cách chiết xuất hay bán tổng hợp”

Tuy nhiên, hiện nay có xu hướng phân loại KS theo tác dụng điều trị

Định nghĩa sau đây rộng rãi hơn và mang sắc thái y học: “Kháng sinh là tất

cả các chất tự nhiên, bán tổng hợp hay tổng hợp, có tác dụng kháng khuẩn”

[28] Theo định nghĩa này, một số thuốc nguồn gốc tổng hợp như các Quinolon, Metronidazol cũng được sắp xếp vào thuốc KS

1.2.2 Cơ chế tác dụng của kháng sinh: [15].

Kháng sinh tác dụng do 4 loại cơ chế chính sau:

- Cơ chế 1: Ức chế tổng hợp Peptidoglycan

Ví dụ: các Penicilin, glycopeptid, cephalosporin

- Cơ chế 2: Tác dụng trên vỏ tế bào:

1.2.3 Hiện tượng kháng kháng sinh

Từ cuối thập kỷ 60, sau khi phát hiện ra chủng Streptococcus

pneumoniae kháng thuốc đầu tiên, người ta nhận thấy sự kháng thuốc của VK

ngày càng tăng Đến nay, hiện tượng VK kháng KS đã trở thành một vấn đề nổi cộm trên thế giới Ngày càng có nhiều KS bị kháng và tốc độ vi khuẩn kháng kháng sinh nhanh hơn nhiều so với tốc độ tìm ra KS mới [23]

Hiện nay, có thể giải thích hiện tượng kháng kháng sinh của VK theo 4 cơ chế

sau [15],[20]:

Vô hiệu hoá bởi enzym:

Đây là cơ chế kháng thuốc rất quan trọng của nhiều chủng VK: Gram (+), Gram (-), ái khí, kị khí Enzym làm vô hiệu KS có thể nằm trong hay ngoài

tế bào và làm giảm hay mất tác dụng của KS Beta-Lactam, Aminoglycosid, Chloramphenicol: Các beta-lactamase thuỷ phân cầu amid của vòng beta –lactam làm thuốc mất tác dụng Với Aminoglycosid, enzym aminoglycosid modifying có thể acetyl hoá, phosphoryl hoá hay adenyl hoá các phân tử đích

và làm cho KS mất tác dụng Men kháng Chloramphenicol bằng hiện tượng acetyl hoá

Men Beta lactamase phổ rộng (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của các Beta lactamase nguyên thuỷ, đây là men qua trung gian Plasmid Các ESBL có khả năng thuỷ phân các KS như các Betalosporin, các Penicilin

Tăng luồng KS trở về:

VK bơm mạnh tống KS ra khỏi tế bào của nó, làm nồng độ KS không đạt

tới mức cần thiết có tác dụng (Enterobacteriaceae kháng Tetracyclin, có thể

với cả Quinolon …)

Làm biến đổi đích:

Phần tử đích của tế bào VK bị biến đổi làm cho KS không bám được

vào và thuốc không còn tác dụng: Streptococcus pneumoniae thay đổi PBPs

lớp ngoài cùng một vỏ bọc lipopolysaccharid như một hàng rào không thấm

KS, muốn có tác dụng, KS phải khuếch tán được qua ống dẫn (pores) của màng ngoài như Amoxicilin, một số Cephalosporin

- Phổ kháng khuẩn:

+ Các penicilin A: Có tác dụng trên cầu khuẩn Gr (+) và Gr (-), trực khuẩn

Gr (+), một số trực khuẩn Gram (-) đường ruột Không có tác dụng với tụ cầu tiết Beta-lactamase và những trực khuẩn Gram (-) khác

+ Các Penicilin phổ rộng: Có tác dụng trên cả trực khuẩn Gram(-) đa kháng,

đặc biệt là nhóm trực khuẩn đường ruột và Pseudomonas Carbenicilin và Ticarcilin có tác dụng đặc biệt trên trực khuẩn mủ xanh và Proteus đã kháng

Ampicilin

+ Các chất ức chế Beta-Lactamase:

Việc kết hợp các Penicilin có hoạt phổ rộng với các chất có khả năng ức chế Beta-Lactamase (Sulbactam, Acid clavulanic .) tạo ra các KS có tác dụng mạnh hơn và bền vững hơn với các Beta-Lactamase (Amoxicilin & Acid Clavulanic, Ampicilin & Sulbactam )

+ Phân nhóm Cephalosporin: Các Cephalosporin gồm bốn thế hệ, nhưng hiện tại, khoa Phẫu thuật Gan Mật BV Việt Đức chủ yếu sử dụng các Cephalosporin thế hệ III: Cefotaxim, Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefoperazon Các KS này có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram (-), nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả chủng tiết Beta-Lactamase Tuy nhiên, tác dụng trên cầu khuẩn Gram(+) lại kém thế hệ I

- Tác dụng không mong muốn

Sốc phản vệ là tác dụng phụ nguy hiểm nhất và có tỷ lệ tử vong rất cao của nhóm KS này, may thay tỷ lệ gặp phải tác dụng phụ này không cao

Ngoài ra, các phản ứng phụ hay gặp khác là mẩn ngứa, tiêu chảy Một số rất ít xảy ra phù Quinke, giảm bạch cầu và dị ứng chéo giữa các Penicilin Những phản ứng phụ này thường xảy ra khi dùng thuốc liều cao và dài ngày

Từ năm 1999, việc xuất hiện các Quinolon thế hệ III (Trovafloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin ) có tác dụng mở phổ kháng khuẩn lên các VK Gram (+) , nhất là những VK đường hô hấp

Các chủng VK nhạy cảm với các Quinolon gồm: E.Coli; Samonella;

Shigella; Enterobacter; Neisseria; Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas spp., Enterococci, Staphylococcus, Chlamydia, Mycobacterium, Mycoplasma, Brucella

- Tác dụng không mong muốn:

+ Có thể gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau thượng vị, dị ứng ngoài da, tăng

áp lực nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, ảo giác co giật )

+ Đôi khi dùng thuốc cũng có thể gây viêm gan, suy thận Các tai biến trên thường thấy rõ hơn ở nhóm Quinolon thế hệ II và ở những người thiếu men G6DP

+ Đặc biệt thuốc nhóm này có thể gây ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn

Vì vậy, không dùng cho trẻ em dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai và đang cho con

bú

1.2.4.3 Nhóm Aminoglycosid:

- Cơ chế tác dụng:

Đây là các KS có tác dụng diệt khuẩn Tác dụng do ức chế quá trình sinh tổng hợp protein của tế bào VK Đây là nhóm KS phụ thuộc vào nồng độ: nồng độ trong máu càng cao thì khả năng diệt khuẩn càng tăng

- Phổ kháng khuẩn:

Phổ kháng khuẩn rộng, chủ yếu lên các VK hiếu khí Gram (-) Tác dụng rất kém hoặc không có tác dụng với đa số các liên cầu, phế cầu, VK kỵ khí và nấm

- Tác dụng không mong muốn :

+ Cần quan tâm nhất là thuốc có độc tính chọn lọc với dây thần kinh VIII (gây rối loạn tiền đình, giảm thính lực có thể dẫn tới điếc) và với thận (gây tăng Creatinin máu, protein niệu, thường phục hồi) Thường xảy ra ở những bệnh nhân dùng liều cao, dài ngày, người cao tuổi, ở phụ nữ mang thai và ở người suy thận

+ Ngoài ra, thuốc có thể có các phản ứng phụ khác như mẩn ngứa, làm nặng thêm chứng nhược cơ

1.2.4.4 Nhóm Nitro Imidazol

- Cơ chế tác dụng:

+ Thuốc có độc tính chọn lọc trên các VK kỵ khí và cả các tế bào trong tình trạng thiếu oxy Trong các VK này, nhóm nitro của thuốc bị khử, tạo ra chất chuyển hoá trung gian không bền, độc với ADN và với tế bào VK, làm chết

VK Sau đó những chất chuyển hoá này chuyển nhanh thành các sản phẩm không độc

- Phổ tác dụng:

Thuốc có tác dụng tốt trên mọi cầu khuẩn kỵ khí và trực khuẩn kỵ khí Gram(-), trực khuẩn kỵ khí Gram (+)

- Tác dụng không mong muốn::

+ Thuốc có thể gây sần da, mẩn ngứa, nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, ảo giác, giảm bạch cầu, hạ huyết áp

+ Trên đường tiêu hoá: Có thể gây đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, rối loạn vị giác, chán ăn

1.3 TỔNG QUAN VỀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG NKĐM DO SỎI VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CHÚNG

1.3.1 Các loại VK thường gặp trong NKĐM do sỏi

Trong các nghiên cứu về NKĐM do sỏi , đa số các bệnh phẩm đều có từ hai loại vi sinh vật trở lên, bao gồm cả VK kỵ khí và VK ái khí Ở Việt Nam, nhiều công trình nghiên cứu [1],[6],[8],[22] cho thấy tỷ lệ VK ái khí trong dịch mật của bệnh nhân NKĐM do sỏi rất cao, thường trên 80%, chủ

yếu là các VK Gram (-) đường ruột trong đó hay gặp là Escherichia coli,

Enterobacter spp Ngoài ra, còn nhiều VK ái khí khác như: Proteus, Citrobacter, Klebssiella, Enterobacter và VK Gram (-) như Enterococcus spp.cũng xuất hiện

Nhiều tác giả tìm thấy tỷ lệ phần trăm VK kỵ khí trong dịch mật của bệnh nhân sỏi mật dao động trong khoảng 20 – 35% Lê Thị Thiều Hoa [8] trong đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ về VK kị khí năm 2003, cấy mẫu dịch mật trong hai năm tại Bệnh viện Việt Đức đã phân lập được 36 VK kị khí trong 169 mẫu chiếm 21,3% Theo Đỗ Kim Sơn, Đoàn Thanh Tùng, Trần Gia Khánh vcs nghiên cứu trên 5000 trường hợp, tỷ lệ VK kị khí phân lập được là 34,4% Nghiên cứu của Finegold S.M cho kết quả khoảng từ 10 – 25% dịch mật bị nhiễm VK kị khí [39], Choi T.K thu được 30% mẫu VK

kị khí khi cấy nước mật [32] Các loại VK kị khí thường thấy trong dịch mật

theo nhiều tác giả [6],[22],[32],[36], chủ yếu là Clostridium và Bacteroides, ngoài ra còn có Peptostreptococcus, Furobacterium, Lactobacillus

1.3.2 Tổng quan về một số chủng VK gây bệnh hay gặp ở bệnh nhân

NKĐM do sỏi:

Trong phần này, chúng tôi trình bày khái quát về đặc điểm và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số chủng VK gây bệnh hay gặp ở bệnh

nhân NKĐM do sỏi bao gồm E.coli, Enterobacter, Klebssiella , Pseudomonas

1.3.2.1 Escherichia coli:

- Đặc điểm:

Là một trực khuẩn Gram (-), E Coli là thành phần cơ bản trong các VK thấy ở phân Trong đường tiêu hoá, E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các

VK hiếu khí (khoảng 80%) Tuy nhiên, E.coli cũng là một VK gây bệnh quan

trọng, nó đứng đầu trong các VK gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết thương, vết mổ, viêm đường mật… [19],[22]

(27,1%), Gentamicin (53,3%), Amoxicilin/a.Clavulanic (37,3%), Norfloxacin (42,9 %), Ciprofloxacin (53,1%) Theo nghiên cứu của Trần Thị Lan Phương

về tính kháng của VK trong dịch mật ở bệnh nhân sỏi mật tại Bệnh viện Việt

Đức [22], E.coli kháng Ampicilin tới 64,3%, kháng Gentamicin và

Ciprofloxacin 10,7%

Đặc biệt, một số chủng E Coli sinh ra ESBL có khả năng kháng KS rất cao

[18],[23],[29],[34],[38] Nhiều KS Cefalosporin thế hệ III, Ciprofloxacin, Gentamicin đã bị kháng từ 50% trở lên

Bảng 1.4: Mức độ nhạy cảm với KS của các chủng

E.coli sinh ESBL[23]

Ampicilin 0 0 (100%) 66 Ticarcilin 0 0 (100%) 66 Cefalotin 0 0 (100%) 66 Amoxicilin +

A.clavulanic (19,6%) 13 (56,1%) 37 (24,3%) 16 Cefotaxim (4,5%) 3 (16,7%) 11 (78,8%) 52 Ceftriaxon (3,0%) 2 (15,2%) 10 (81,8%) 54 Ceftazidim (48,6%) 32 (25,7%) 17 (25,7%) 17 Gentamicin (22,7%) 15 (1,5%) 1 (75,8%) 50 Sulfamethoxazol +

Trimethoprim (13,6%) 9 0 (86,4%) 57 Ciprofloxacin (25,8%) 17 0 (74,2%) 49 Ertapenem (100%) 66 0 0

Cefoperazol +

Sulbactam (79,6%) 35 (11,4%) 5 (9,0%) 4

Amikacin (76,9%) 10 0 (23,1%) 3 Piperacilin +

Tazobactam (71,4%) 10 (21,4%) 3 (7,2%) 1

1.3.2.2 Enterobacter:

- Đặc điểm:

Đây là các trực khuẩn Gram(-), hiếu khí kị khí tuỳ tiện trong đó loài

E.cloacae được biết đến nhiều nhất là một VK gây bệnh cơ hội, nhất là trong

môi trường bệnh viện Có thể phân lập được các VK này trong dịch màng phổi, mủ, đờm… Cũng có thể xuất hiện trong máu, các ống sonde …

- Mức độ nhạy cảm với KS:

Nhìn chung, Enterobacter vẫn còn nhạy cảm (trên 50%) với đa số KS được

thử: Amikacin (98,4%), Ciprofloxacin (98,4%), Gentamicin (92,1%), Cefotaxim (90,5%)…[22] Tuy nhiên, Ampicilin, Piperacilin, Cefalexin,

Chloramphenicol…đã bị E cloacae kháng tới trên 70% [16]

1.3.2.3 Enterococcus: [19] [22]

- Đặc điểm:

Enterococcus là những cầu khuẩn Gram (+) hiếu kị khí tuỳ tiện

Enterococcus đặc biệt là E.faecalis, thường phân lập được trong những nhiễm

trùng đường mật, viêm phúc mạc, vết thương mủ của phẫu thuật bụng, nhiễm trùng tiết niệu

- Mức độ nhạy cảm với KS:

Enterococcus spp nhạy cảm tốt với các KS như Ampicilin, Ciprofloxacin,

Vancomycin (trên 90%) Tuy nhiên, mức độ nhạy cảm không cao với Tetracyclin và Gentamicin

1.3.2.4 Klebsiella:

- Đặc điểm:

Là trực khuẩn Gram (-) hiếu kị khí tuỳ tiện Bình thường hay gặp Klebsiella

pneumoniae ở đường hô hấp trên, trong viêm xoang, viêm tai giữa VK này

có thể xâm nhập vào phổi gây viêm, hoại tử, xuất huyết với khả năng tử vong

khá cao Ngoài ra, Klebsiella còn có khả năng gây viêm đường tiết niệu,

đường mật, viêm màng não

- Mức độ nhạy cảm với KS:

Kết quả của chương trình ASTS năm 2005 cho thấy Klebsiella spp đã

kháng gần 100% với Ampicilin, kháng 49,7% với Amoxicilin/a.clavulanic và kháng trên 50% với các KS Cephalosporin thế hệ III như Ceftazidim, Cefotaxim, Ceftriazon Ngay cả Cefepim cũng đã bị kháng tới 27,9% Các

chủng Klebssiella nhạy cảm với các KS như: Imipenem, Amikacin,

Norfloxacin, Ciprofloxacin [22]

Các Klebsiella spp sinh ESBL cũng đã bắt đầu xuất hiện tỷ lệ kháng các

KS vẫn được cho là mạnh: Cefepim (32,6%), Ceftazidim (53,1%), Ciprofloxacin (53,1%), Amikacin (54,6%) [16],[30]

1.3.2.5 Pseudomonas aeruginosa:

- Đặc điểm:

Pseudomonas aeruginosa có mặt ở mọi nơi trong các bệnh viện và gây

bệnh có điều kiện như khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch, khi dùng Corticoid lâu dài, khi sử dụng KS tuỳ tiện hay sử dụng các dụng cụ thăm khám, vết thương hở

Chúng có khả năng gây viêm mủ tại chỗ Nếu thuận lợi, có thể gây nhiễm khuẩn toàn thân như viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não [22]

- Mức độ nhạy cảm với KS:

Kết quả chương trình ASTS năm 2005 cho thấy Pseudomonas aeruginosa

đã đề kháng ở mức cao với hầu hết các KS thường dùng như Ceftazidim (59,7%), Gentamicin (66,2%), Amikacin (49,1%) Nhạy cảm tốt với Ciprofloxacin (trên 90%).Tuy nhiên, theo Trần Thị Lan Phương thì

Pseudomonas aeruginosa lại vẫn còn nhạy cảm tốt (trên 90%) với các KS:

Amikacin, Ciprofloxacin, Ceftazidim, Imipenem và chỉ còn nhạy 31,6% với Gentamicin [22]

1.3.2.6 Clostridium:

- Đặc điểm:

Đây là trực khuẩn Gram (+) có nha bào, gồm hơn 90 loài, chúng có thể sản sinh ra nhiều loại độc tố Chúng có thể gây ra nhiều loaị bệnh khác nhau tuỳ

theo loài như: C.tetani gây uốn ván, C.botulium gây ngộ độc thức ăn,

C.difficile gây đi ngoài, C.perfringens có mặt trong nhiều nhiễm khuẩn:

nhiễm khuẩn vết thương, hoại tử túi mật hoặc nhiễm khuẩn đường mật nói chung, hoại tử ruột và nhiễm khuẩn huyết [8],[22]

1.3.2.7 Bacteroides:

- Đặc điểm:

Giống Bacteroides thuộc họ Bacteroidaceae, bao gồm các trực khuẩn

Gram (-) kị khí không có nha bào Chúng thường có mặt trong các mủ apxe

và máu và có thể gây ra nhiễm trùng tiêu hoá, sinh dục, sau phẫu thuật apxe khung chậu, đại tràng [8],[22]

- Mức độ nhạy cảm với KS:

Hiện nay, có rất ít công trình nghiên cứu về mức độ nhạy cảm với KS

của chủng VK này Nhìn chung, Bacteroides rất nhạy cảm với Metronidazol

(trên 90%), nhạy cảm tốt với Ampicilin/Sulbactam, Imipenem (trên 80,0%) và sau đó là Chloramphenicol (60%) [8],[9],[22]

1.4 ĐIỀU TRỊ NKĐM DO SỎI

1.4.1 Nguyên tắc điều trị [27]:

- Chống nhiễm khuẩn: Chọn KS hướng vào VK Gram (-) đường ruột, hoặc

KS phổ rộng khuyếch tán tốt trong máu và thải trừ qua gan mật, phối hợp KS chống VK kị khí

- Dẫn lưu đường mật khi có ứ tắc mật qua nội soi mật tuỵ ngược dòng: Cắt

mở cơ Oddi lấy sỏi, giun đường mật, đặt stent dẫn lưu

- Phẫu thuật giải quyết tắc nghẽn đường mật

1.4.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

Trong phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn của Altemeier, các phẫu thuật NKĐM do sỏi đều thuộc một trong hai loại phẫu thuật:[31]

Phẫu thuật loại III: Phẫu thuật nhiễm

Phẫu thuật loại IV: Phẫu thuật bẩn hay nhiễm trùng

Vì vậy, việc đánh giá mức độ nhiễm khuẩn trước khi phẫu thuật để có phác

đồ lựa chọn KS hợp lý là hết sức cần thiết, góp phần quan trọng vào kết quả điều trị cho bệnh nhân

Nguyên tắc trong việc sử dụng KS cho bệnh nhân NKĐM do sỏi đều không nằm ngoài các nguyên tắc chung của việc sử dụng KS: [12],[14]

- Chỉ dùng KS khi có nhiễm khuẩn Các tác nhân gây bệnh cho người có thể

là VK, Virus, nấm Các KS thông thường chỉ có tác dụng với VK Mỗi nhóm KS lại có tác dụng với một loại VK nhất định Do đó, trước khi quyết định sử dụng một loại KS nào đó, ta cần phải thực hiện qua các bước sau đây: + Thăm khám lâm sàng: Tam chứng Charcot, mệt mỏi toàn thân, chán ăn, rối loạn tiêu hoá

+ Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: Bao gồm công thức máu, tốc độ máu lắng, chức năng gan thận, tuỵ (đương huyết), siêu âm, nội soi, X-quang

và đặc biệt là chụp gan mật

+ Tìm VK gây bệnh:

- Phải biết lựa chọn KS hợp lý: Việc lựa chọn KS dựa vào ba yếu tố:

+ VK gây bệnh

+ Vị trí nhiễm khuẩn

+ Cơ địa bệnh nhân

- Phối hợp KS phải hợp lý:

- Phải sử dụng KS đúng thời gian quy định:

Nguyên tắc chung: Sử dụng KS đến khi hết VK trong cơ thể +2 – 3 ngày ở người bình thường và +5 – 7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

1.4.3 Nguyên tắc phối hợp KS:

- Mục đích phối hợp KS: [12],[14]

Đa số các trường hợp NKĐM do sỏi đều có diễn biến khá phức tạp, tiên lượng nặng Phần lớn các kết quả vi sinh đều phân lập được từ hai loại VK trở lên Hơn nữa, NKĐM do sỏi là bệnh thường tái phát nhiều lần làm suy giảm thể trạng bệnh nhân trong một thời gian dài Vì vậy, phối hợp KS trong điều trị NKĐM do sỏi là việc hết sức cần thiết Trên lâm sàng, người ta thường phối hợp KS nhằm mục đích: [12]

+ Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh: Ví dụ phối hợp các KS nhóm Beta-Lactam với các chất ức chế men Beta-Lactamase để khôi phục lại phổ của các KS lên chủng VK đề kháng tiết Beta-lactamase (Ampicilin & acid clavulanic, Cefoperazon & sulbactam)

+ Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng VK đề kháng + Nới rộng phổ tác dụng của KS: Trong phác đồ điều trị bệnh nhân NKĐM

do sỏi, thường phối hợp một KS tác dụng lên các VK Gram(-) đường ruột và một KS tác dụng lên các VK kị khí (Ví dụ: Metronidazol)

+ Cần phải tránh một số trường hợp phối hợp KS sai, chống chỉ định như phối hợp KS nhóm Aminosid với Vancomycin, Erythromycin với Theophylin vì có thể gây ra những phản ứng bất lợi cho bệnh nhân Trong trường hợp

bắt buộc phải phối hợp thì phải có các biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý tai biến kịp thời

- Nếu không tuân thủ những nguyên tắc nhất định thì việc phối hợp hai hay nhiều KS không những không đem lại hiệu quả điều trị mà còn gây ra nhiều bất lợi như [13],[21],[30]:

+ Có thể làm tăng phản ứng độc hại do thuốc, tăng phản ứng quá mẫn hoặc tăng nhiễm độc thuốc Ví du: Kết hợp Colistin với Gentamicin làm tăng độc tính cho thận

+ Xuất hiện những chủng đa kháng thuốc Thường xảy ra trong môi trường bệnh viện, khi kết hợp KS điều trị một loại VK nhưng sẽ làm xuất hiện những chủng VK khác kháng lại KS đó

+ Làm tăng tốn phí trong điều trị

+ Không nên phối hợp hơn hai loại KS vì rất khó đánh giá được tác dụng khi kết hợp 3-4 loại KS và hơn nữa sẽ xuất hiện nguy cơ các chủng VK kháng lại 3-4 loại KS đó

+ Không được phối hợp KS trong cùng một nhóm vì không những không làm tăng hiệu quả điều trị mà còn có thể cộng độc tính và làm tăng chi phí điều trị

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là toàn bộ các bệnh nhân được mổ tại khoa Phẫu thuật Gan Mật Bệnh viện Việt Đức trong thời gian ba tháng: từ tháng 9 – 2007 đến tháng 11 – 2007 đạt các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định bệnh lý NKĐM do sỏi

- Trong quá trình phẫu thuật được lấy mẫu bệnh phẩm là dịch mật để phân lập

vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không được xét nghiệm dịch mật về vi sinh vật

- Không được làm kháng sinh đồ

- Hồ sơ bệnh án không đáp ứng yêu cầu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mở - tiến cứu: quan sát trước, trong và sau khi điều trị

2.2.2 Phương pháp phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Vận chuyển: Bệnh phẩm sau khi lấy được vận chuyển ngay tới khoa

vi sinh để nuôi cấy phân lập

- Nuôi cấy phân lập và xác định các vi khuẩn ái khí [22]

- Tại khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức, bệnh phẩm được đưa cấy ngay trên một đĩa thạch máu và một đĩa thạch Mac – Conkey Các đĩa môi trường sau khi cấy được để tủ ấm 37P

VK thuộc họ Enterobacteriaceae và Aeromonas

- Trên đĩa thạch máu sau 24 giờ ủ ấm 37P

0

P

C, làm thử nghiệm oxydase

xác định vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa; Enterococcus spp

Làm kháng sinh đồ với các chủng vi khuẩn ái khí

- Phương pháp tiến hành: Kirby – Bauner cải tiến của chương trình ASTS

So sánh đường kính vùng ức chế với bảng có sẵn để phân loại mức độ nhạy cảm của VK

Nhạy cảm: S

Nhạy cảm vừa: I

Đề kháng: R

Trong nghiên cứu này không tiến hành phân lập vi khuẩn kỵ khí

2.2.3 Quy ước về đánh giá sử dụng kháng sinh dùng trong nghiên cứu

- Đánh giá lựa chọn kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh:

Chỉ đánh giá trên những bệnh nhân phân lập được vi khuẩn gây bệnh và có kết quả kháng sinh đồ Phương pháp đánh giá cụ thể như sau:

+ Nếu kháng sinh được lựa chọn điều trị trên bệnh nhân có được thử trong kháng sinh đồ:

* Đúng với kháng sinh đồ: nếu kết quả thử là S (nhạy cảm) hoặc I (nhạy cảm vừa)

* Sai với kháng sinh đồ: nếu kết quả thử là R (kháng)

- Nếu kháng sinh được lựa chọn điều trị trên bệnh nhân không được thử trong kháng sinh đồ:

Phù hợp với VK gây bệnh (trong bảng số liệu viết tắt là phù hợp): nếu

vi khuẩn gây bệnh nằm trong phổ tác dụng của kháng sinh

Không phù hợp với VK gây bệnh (trong bảng số liệu viết tắt là không phù hợp): nếu vi khuẩn gây bệnh nằm ngoài phổ tác dụng của kháng sinh hoặc kết quả đánh giá tính kháng trong nghiên cứu này chỉ ra rằng 100% các chủng vi khuẩn đó khi thử kháng sinh đồ cho kết quả R (kháng)

- Đánh giá chung về các phác đồ kháng sinh được sử dụng

+ Hợp lý: nếu lựa chọn kháng sinh đúng với KSĐ hoặc phù hợp với VK gây bệnh

+ Không hợp lý: nếu lựa chọn kháng sinh sai với KSĐ hoặc không phù hợp với VK gây bệnh, hoặc trong phác đồ phối hợp KS không hợp lý (phối hợp

KS trong cùng một nhóm)

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

- Thu thập số liệu:

+ Lập hồ sơ theo dõi bệnh nhân theo mẫu thống nhất (phụ lục 1)

+ Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

+ Các chỉ tiêu theo dõi cận lâm sàng và lâm sàng:

Các biểu hiện lâm sàng như sốt, đau hạ sườn phải Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy: Bạch cầu, tốc độ máu lắng, Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin

+ Xác định, phân loại được VK gây bệnh từ bệnh phẩm của bệnh nhân phẫu thuật gan mật dựa vào kết quả các xét nghiệm vi sinh

- Đánh giá mức độ nhạy cảm với KS của các VK phân lập được

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU:

Qua theo dõi 90 bệnh nhân bị NKĐM do sỏi được phẫu thuật và điều

trị tại Khoa Phẫu thuật Gan Mật Bệnh viện Việt Đức từ tháng 9 đến hết tháng

11 năm 2007, chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân:

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi từ 17 đến 88

Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam nữ của bệnh nhân

3.1.2 Nghề nghiệp và nơi cư trú của bệnh nhân:

Với 90 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả

nghề nghiệp khá đa dạng như giáo viên, công nhân, lái xe, hưu trí… Tuy

nhiên chúng tôi phân loại nghề nghiệp làm 2 lĩnh vực là làm ruộng & các

Bảng 3.2: Phân bố nơi cư trú và nghề nghiệp

Nhận xét:

- Số bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ lớn (65,6%), số bệnh nhân làm nghề khác chỉ chiếm 34.4%

- Ở thành phố, thị xã, thị trấn: có 19 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 21,1%

- Ở nông thôn: có 71 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 78,9%

3.1.3 Tiền sử, hình thức mổ của bệnh nhân:

Bệnh lý của NKĐM do sỏi diễn biến khá phức tạp thường tái phát nhiều lần Chúng tôi thống kê tiền sử và hình thức mổ của 90 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo bảng dưới đây

Bảng 3.3: Tiền sử mổ của bệnh nhân