ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO pps

Khái niệm về đạn đạo Vật sắc nhọn, hay mảnh đạn có tốc độ thấp gây thương tổn dọc đường đi; mảnh đạn có tốc độ cao gây thương tổn lan tỏa ra dọc quanh đường đi của nó, đây là điều cơ bả

ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

Vết thương sọ não (VTSN) thường gặp ở thời bình và thời chiến

Các tiến bộ về vận chuyển chẩn đoán, điều trị giúp việc điều trị ngày càng có hiệu quả

Mục tiêu của điều trị phẫu thuật ngoại thần kinh là ngăn chặn các thương tổn não thứ phát Để đạt được mục tiêu này cần: kiểm soát tăng áp lực trong sọ, ngừa nhiễm trùng, động kinh

VTSN thường có hai loại, VTSN gây bởi đạn, mảnh hỏa khí trong chiến tranh và VTSN gây bởi vật nhọn trong các tai nạn ở nhà, xí nghiệp, đánh nhau

Thương tổn ở VTSN do hỏa khí thường nặng hơn VTSN do vật bén nhọn, xử trí 2 loại thương tổn này cùng theo một nguyên tắc mà Harvey

Cushing đề xướng từ chiến tranh thế giới lần thứ nhất, là “Mổ triệt để, hoặc

là như chưa làm gì cả”

Khái niệm về đạn đạo

Vật sắc nhọn, hay mảnh đạn có tốc độ thấp gây thương tổn dọc đường đi; mảnh đạn có tốc độ cao gây thương tổn lan tỏa ra dọc quanh đường đi của nó, đây là điều cơ bản giải thích sự khác nhau của các loại V.T.S.N

Năng lượng phát ra từ mảnh đạn di chuyển trong mô tế bào sẽ biến thành động năng, tàn phá cơ cấu mô tế bào theo công thức sau:

E = 1/2m (V/i – V/r)2

Với: m: là khối lượng của mảnh đạn

Vi: vận tốc ở lỗ vào

Vr: vận tốc ở lỗ ra (hay ngừng lại)

*

Khoa phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Chợ rẫy

Đối với vận tốc bình phương, động năng của mảnh đạn tác động vào

mô tế bào cực kỳ mạnh

Tốc độ ánh sáng (320m/giây) được làm trung gian cho tốc độ cao và thấp của các mảnh đạn Tốc độ cao như ở đạn chiến đấu thường trên

750m/giây tốc độ thấp ở các mảnh đạn mìn có tốc độ trên dưới 250m/giây, tốc độ nầy có ở các đạn dùng trong dân sư Vật sắc nhọn được xếp vào loại

có tốc độ thấp

Với tốc độ 100m/giây của viên đạn đủ gây tàn phá não nghiêm trọng, thương tổn còn tùy thuộc vào các vị trí quan trọng của não (hình 1, hình 2)

SINH LÝ BỆNH

VTSN do vật sắc nhọn gây ra

Thương tổn nguyên phát ở loại này gồm các tổn thương ở da đầu, sọ

và não Rách, dập não có thể gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú

Xương thái dương trái dễ bị thương tổn khi hung thủ thuận tay phải Vùng thái dương sâu được chia một cách đơn giản, gồm hai vùng trước và sau:

Các cấu trúc phía trước gồm xoang hang, thần kinh III, IV, V, động mạch cảnh trong và tuyến yên Cấu trúc sau gồm thân não và động mạch nền

Tùy theo góc độ của dao dâm, mà có các thương tổn khác nhau Nếu cấu trúc sau bị tổn thương, bệnh nhân thường tử vong

Thương tổn thứ phát ít gặp ở loại VTSN do vật sắc nhọn gây ra

VTSN do mảnh đạn

Thương tổn tiên phát

Mảnh đạn gây tổn thương hộp sọ từ ngoài vào trong; mức độ thương tổn tùy tốc độ của mảnh đạn Mảnh đạn có thể ở trong mô não, nẩy qua lại khi chạm bản trong xương sọ, tạo các đường hầm trong mô não (bom bi), vỡ

ra nhiều mảnh khi vào hộp sọ, tạo lỗ vào - lỗ ra Năng lượng va đập của mảnh đạn sẽ tàn phá da đầu, xương sọ, mô não

Hình 1: Các loại đạn: (A): đầu đạn chiến đấu được bọc kín (B): đầu

đạn “dum dum” có các khía ở đầu, sẽ biến thành hình nấm khi đập vào vật cản, lổ ra sẽ rất lớn (C,D,E): đầu đạn có tác dụng như đạn “dum dum”; (C) đầu đạn không bọc, (D) đầu đạn có rãnh, (E) trong đầu đạn có thuốc no

Hình 2: Đường bay của các loại đạn tùy thuộc vào hình dáng, sức

nặng của viên đạn, không khí :(A): đầu đạn xoay quanh trục viên đạn (B): đầu đạn nhào lộn xoay quanh trọng tâm viên đạn (C): đầu đạn xoay xoắn ốc quanh trọng tâm viên đạn (D): đầu đạn xoay tạo những vòng tròn nhỏ hình hoa hồng

Da dầu

Mô mềm của da đầu bị rách Nếu vũ khí phát hỏa gần sẽ gây tổn thương cháy bỏng Mô dập nát là nơi xâm nhập tốt của vi khuẩn

Hình 3: Xương sọ vỡ trong VTSN do đạn súng cưa nòng chụp trong

lúc mo

Hình 4: Các loại VTSN do đạn

Xương so

Lún, vỡ phức tạp gây rách mô não Các mảnh xương vỡ có thể tạo hiệu quả như mảnh đạn bắn vào não (Hình 3)

Mô não

Khi mảnh đạn di chuyển xuyên mô não nó truyền năng lượng dọc đường đi, gây ra các thương tổn sau:

- Xuyên thấu: mô não bị tổn thương, xé rách dọc đường đi của mảnh đạn, vùng thương tổn quanh đạn đạo có đường kính chỉ lớn hơn đường hầm của đạn đạo một chút Thương tổn xuyên thấu thường do nguyên nhân có tốc

độ thấp (Hình 4)

- Sóng chấn thương: di chuyển trước mảnh đạn với vận tốc siêu thanh, gây tổn thương cấu trúc, chức năng mô não lan rộng dọc đạn đạo Thân não

không hoạt động, dù đạn đạo ở cách xa, sóng chấn thương giải thích cho thương tổn này

-Tạo hốc: Khi mảnh đạn di chuyển, mô não bị đẩy ép ly tâm từ bề mặt mảnh đạn, tạo thành hốc, kích thích của hốc tỉ lệ với động nãng của mảnh đạn (Hình 5)

Hình 5: VTSN tạo hốc do đạn có vận tốc cao

Áp lực lúc tạo hốc của mảnh đạn rất lớn, có thể làm vỡ tung hộp sọ

Thương tổn thứ phát

Thương tổn nguyên phát của VTSN, kéo theo các thương tổn thứ phát với các hậu quả như ở các loại chấn thương đầu

Tăng áp lực trong so

Do phù não xảy ra sau vài phút Tốc độ cao của mảnh đạn khi tạo hốc, hoặc máu tụ nội sọ do thương tổn các mạch máu, làm tăng nhanh áp lực trong sọ

Thay đổi tim mạch

Ngay sau khi áp lực trong sọ tăng, cung lượng tim giảm làm huyết áp giảm, điều này kéo theo một loạt: giảm tưới máu não, suy giảm dòng máu tới não và biến dưỡng của não

Sự rối loạn tim mạch và tự điều hòa mạch máu có thể do thương tổn thân não gián tiếp gây bởi sóng chấn thương

Sinh bệnh học nội tế bào

Ở nội tế bào xảy ra sự tăng calcium toan hóa, sản sinh oxy gốc tự do

từ các tế bào dập này Tiến trình này diễn tiến cho tới khi tử vong nếu VTSN gây bởi mảnh đạn có tốc độ cao

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

VTSN do vật sắc nhọn

Bệnh nhân thường tỉnh, dấu hiệu thần kinh khu trú ít có Vết thương

da đầu - mặt, có thể rất phức tạp Nếu hung khí còn cắm ở trong đầu, không được rút nó ra ở nơi xảy ra tai nạn, hoặc ở phòng cấp cứu

VTSN do mảnh đạn

Tỉ lệ tử vong là 43% - 66% thương tổn biểu hiện rất đa dạng, lỗ vào rất khó tìm hay rất lớn thấy rõ tổn thương da, xương não

Hạ huyết áp do chảy máu da đầu có thể xảy ra ở lỗ vào, lỗ ra hoặc từ các mảnh xương sọ

Bệnh nhân thường có các dấu hiệu thần kinh khu trú

CẬN LÂM SÀNG

X quang sọ thường

Xác định lỗ vào, lỗ ra và các mảnh trong sọ

C.T não

Có giá trị nhất, xác định chính xác đạn đạo, các mảnh, các loại máu

tụ, dập, phù não (Hình 6) Mảnh cây gỗ có cản quang như không khí, muốn thấy được trên C.T não cần mở cửa sổ xương

Hình 6: Các thương tổn VTSN thấy được trên CT não

Mạch não đo

Có giá trị xác định các thương tổn liên quan mạch máu, VTSN ở sàn

sọ, dư chứng VTSN: phồng động mạch, dò động tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

Mục đích là kiểm soát áp lực trong sọ, các tổn thương thứ phát như động kinh, nhiễm trùng xuất huyết, tiêu hóa

Tăng áp lực trong so

Cần quan tâm ở các bệnh nhân VTSN có mê, cần dùng mannitol, tăng thông khí, hiệu quả của corticoid trong điều trị VTSN không được chứng minh rõ ràng

Động kinh

50% bệnh nhân có động kinh ngay sau VTSN hoặc một thời gian sau, nên điều trị động kinh ngay lúc cấp cứu và sau mổ VTSN

Trong cấp cứu dùng Benzodiazepine, tiếp theo đó nên dùng các thuốc chống động kinh có tác dụng dài

Nhiễm trùng

Xảy ra ngay hoặc nhiều năm sau, gồm các loại: viêm màng não, áp xe, viêm não do vi khuẩn gram âm và gram dương gây ra Cấy vi khuẩn ở tổn thương da đầu và não thì 75% trường hợp có kết quả giống nhau

Cần dùng ngay kháng sinh phổ rộng, chú ý các kháng sinh nhậy với

các vi khuẩn Streptococcus, Staphylococcus và các kháng sinh dễ vào dịch

não tủy qua hàng rào máu não

Xuất huyết tiêu hóa

Cần đặt ống thông mũi dạ dày hay miệng dạ dày ở các bệnh nhân VTSN nặng Bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng các thuốc chống acid, ức chế thụ thể H2.

Phẫu thuật

Các bệnh nhân VTSN thường tử vong khi có các dấu hiệu thần kinh nặng như: đồng tử dãn, không phản xạ với ánh sáng; gồng mất vỏ, mất não;

điểm Glasgow từ 3-5 điểm mà không có máu tụ, 6-8 điểm với thương tổn xuyên não thất xuyên hại bán cầu, nhiều thương tổn ở bán cầu ưu thế

Các bệnh nhân có vết thương sọ não cần được mổ cấp cứu

Mục tiêu phẫu thuật

a.- Cắt lọc mô dập nát

b.- Lấy máu tu

c.- Lấy dị vật nếu có the

d.- Cầm máu

e.- Khâu vá kín màng cứng

f.- Ngăn cách hộp sọ với xoang hơi bị tổn thương

g.- Xác định lỗ vào lỗ ra

Vài điểm kỹ thuật mo

a.- Tư thế đầu, trải drap, bộc lộ rõ lỗ vào, lỗ ra

b.- Cắt lọc da lỗ vào, lỗ ra

c.- Xương lún vỡ nên được lấy bằng cách cắt xương quanh nó

d.- Các xoang hơi cần được làm sạch các niêm mạc, bịt kín bằng cơ, miếng ghép

e.- Màng cứng nên mở rộng hình sao

f.- Cắt mô não phù dập nát tới mép mô não lành bằng cách hút, máy đốt lưỡng cực

g.- Không nên lấy vật lạ ở bán cầu đối diện nếu không có lỗ ra

h.- Nên khâu kín màng cứng, vá bằng các cân cơ

i.- Vá sọ cần đợi 6 – 12 tháng sau để tránh nguy cơ nhiễm trùng

j.- Cần mổ lại các trường hợp dò dịch não tủy kéo dài hơn hai tuần sau mổ