Những yếu tố tiên lượng, yếu tốnguy cơ của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong CTSN nặng cũngđược nghiên cứu để giúp cho điều trị CTSN nặng được hiệu quả hơn.. Ở Việt Nam, đây là côn
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO
TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y -
Trang 2HÀ NỘI - 2018
Trang 3CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y - BỘ QUỐC PHÒNG
-Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN CÔNG TÔ
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ
cấp Học viện Quân y – Bộ quốc phòngVào hồi giờ, ngày tháng năm 2018
Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:
1. Thư viện Học viện Quân y – Bộ quốc phòng
2. Thư viện Quốc gia Việt Nam
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Chấn thương sọ não (CTSN) được xác định là nặng khi điểm GlasgowComa Scale (GCS) ≤ 8 sau khi được xử trí cấp cứu ban đầu, chiếm 28,3%tổng số CTSN, có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6 - 80% Theo thống
kê của bệnh viện Việt Đức, trong 3 năm (1995-1997) tỉ lệ tử vong do CTSNchiếm 93% trong tổng số tử vong do tai nạn và chiếm 3/4 số tử vong củatoàn viện, năm 2005 tỷ lệ tử vong do CTSN nặng là 64,3%
Điều trị CTSN nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ (ALNS) đểduy trì áp lực tưới máu não (ALTMN), giúp cho tổ chức não được cungcấp đủ ô xy, giảm tử vong và di chứng Điều trị nội khoa được thực hiệnngay từ khi bệnh nhân (BN) bị chấn thương nhưng không phải trường hợpnào cũng đưa được ALNS về giá trị bình thường Khi điều trị hồi sức tíchcực không thể kiểm soát được tăng ALNS, phẫu thuật giải phóng chèn épnão (GPCEN) đã được nhiều tác giả thực hiện
Chỉ định phẫu thuật GPCEN cũng như kỹ thuật mổ, thời điểm phẫuthuật và các yếu tố tiên lượng ở BN CTSN nặng còn chưa thống nhất ỞViệt Nam, từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng năm
1991, chẩn đoán và điều trị CTSN nặng đã đạt được rất nhiều thành tựu sovới trước Theo đó nhiều nghiên cứu về CTSN nặng đã được thực hiệnnhằm tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật và hồi sức tích cực, vai trò của theodõi ALNS, kỹ thuật mở và vá màng cứng Những yếu tố tiên lượng, yếu tốnguy cơ của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong CTSN nặng cũngđược nghiên cứu để giúp cho điều trị CTSN nặng được hiệu quả hơn Tuynhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuậtGPCEN trong CTSN nặng
2 Mục đích của đề tài
2.1 Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của CTSN nặng.
2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật GPCEN ở chấn thương sọ não nặng.
3 Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài
Trang 5Ở Việt Nam, đây là công trình nghiên cứu đầu tiên có hệ thống thựchiện một cách đầy đủ về phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng trong đó
BN được đánh giá đầy đủ về lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, ALNS vàđược theo dõi trước mổ, sau mổ, trước ra viện và sau ra viện
Nghiên cứu đưa ra được một số kết quả có ý nghĩa về mặt thực tiễn:
- Phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng, kết quả nghiên cứu theo dõisau mổ 12 tháng, kết quả xấu có đểm GOS 1-3 điểm (BN tử vong, thực vậthoặc di chứng nặng) chiếm 57,6%, trong đó tỷ lệ tử vong là 18,2% Kếtquả tốt với điểm GOS 4-5 điểm (di chứng nhẹ và hồi phục tốt) chiếm42,4% Phẫu thuật GPCEN có hiệu quả giảm ALNS
- Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị sau mổ là mức độ hôn mêtheo thang điểm GCS, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, mức độ di lệchđường giữa, mức độ chèn ép bể đáy ALNS trước mổ, ALNS sau mổ vàmức độ giảm sau mổ cũng là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị
Qua các kết quả của công trình nghiên cứu giúp cho việc thực hànhlâm sàng được tốt hơn với các hướng: Thứ nhất là phẫu thuật GPCEN cầnđược xem xét và chỉ định cho BN CTSN nặng có ALNS tăng cao màkhông kiểm soát được bằng các biện pháp điều trị khác Tuy nhiên, cần lưu
ý tới các dấu hiệu tiên lượng nặng ở BN Thứ hai là nên đặt máy đo ALNS
nhằm theo dõi ALNS cho BN CTSN nặng
4 Cấu trúc của luận án
Luận án được trình bày trong 120 trang, 38 bảng số liệu, 8 biểu đồ và
31 hình minh họa Nội dung bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổngquan tài liệu 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
19 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 23 trang; Chương 4: Bàn luận 36trang và Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Danh mục các công trìnhnghiên cứu công bố kết quả luận án 1 trang; Tài liệu tham khảo 12 trang(18 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng nước ngoài)
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương
sọ não nặng
1.1.1 Tri giác: Theo Sattman dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN:
CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8
Trang 61.1.3 Dấu hiệu liệt vận động
Ở CTSN nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổn giải phẫu mà
có các hình thái liệt khác nhau
1.1.4 Dấu hiệu vỡ nền sọ
*Vỡ nền sọ trước: Dấu hiệu “đeo kính râm” Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các
trường hợp CTSN Có thể kèm liệt các dây thần kinh sọ từ I đến VI
* Vỡ nền sọ giữa: Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài Bầm tím,
tụ máu sau vành tai Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sangbên đối diện Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn
1.1.5 Dấu hiệu thần kinh thực vật
Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạn thầnkinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướngngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn
co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao Khi tổnthương não mất bù, BN thường tử vong
1.1.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng
Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổn chảymáu trong hộp sọ như: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng (DMC), máu
tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giập não Ngoài
ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đườnggiữa, chèn ép bể đáy và phù não
Trang 71.2 Phẫu thuật GPCEN trong chấn thương so não nặng
1.2.1 Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não
Chỉ định phẫu thuật GPCEN trong CTSN nặng được thực hiện ở 2trường hợp:
+ BN CTSN nặng, trên CLVT có khối choán chỗ phải mổ, thường làmáu tụ DMC, giập não, máu tụ trong não, sau khi lấy bỏ khối choán chỗ,tình trạng phù não nhiều, nguy cơ tăng ALNS sau mổ
+ BN CTSN nặng, trên CLVT không có khối choán chỗ hoặc khốichoán chỗ không đáng kể, chủ yếu tăng ALNS do phù não, đã được điềutrị hồi sức tích cực nhưng không kiểm soát được ALNS
1.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật giải phóng chèn ép não
Kỹ thuật phẫu thuật GPCEN được mô tả với nhiều thay đổi khác nhauphụ thuộc vào kích thước mảnh xương sọ, phẫu thuật một bên hay hai bên,
mở hay không mở màng cứng, để hở màng cứng hay đóng màng cứng, tạohình màng cứng hay không Vị trí phẫu thuật cũng được bàn tới như phẫuthuật vùng thái dương một bên, hai bên, trán hai bên, hay mở nửa bán cầu
1.2.3 Biến chứng phẫu thuật GPCEN ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
Biến chứng sau phẫu thuật GPCEN ở BN CTSN nặng gặp khoảng 62%, trong đó các biến chứng có thể gặp là chảy máu sau mổ, khối choán chỗbên đối diện tiếp tục to lên, thoát vị não qua ổ khuyết xương sọ, tụ dịch DMC,giãn não thất, nhiễm khuẩn gây viêm màng não, áp xe não, toác vết mổ
8-CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 66 BN CTSN nặng được phẫu thuật GPCEN tại khoa Phẫuthuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 04/2010 đến 12/2015
*Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN được chẩn đoán CTSN nặng trước mổ (có điểm GCS ≤ 8), có
Trang 8chỉ định phẫu thuật GPCEN và được phẫu thuật GPCEN tại khoa Phẫuthuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội trong thời gian thựchiện nghiên cứu.
- BN có hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin chẩn đoán lâm sàng, hìnhảnh CLVT sọ não
- Các BN tuân thủ quy trình điều trị và theo dõi sau mổ, tái khámđịnh kỳ sau mổ
*Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN tuổi cao > 70 tuổi, thể trạng yếu, có nhiều bệnh nội khoa kèmtheo ảnh hưởng tới gây mê, hồi sức và đánh giá kết quả sau mổ
- BN có tình trạng sốc chấn thương, BN đa chấn thương với nhiềutổn thương nặng ngoài sọ phối hợp với CTSN Những BN này với thươngtổn ngoài sọ nặng sẽ ảnh hưởng đến kết quả đánh giá và theo dõi sau mổ
- BN phẫu thuật GPCEN ở nơi khác chuyển đến bệnh viện đa khoaXanh Pôn điều trị tiếp
- BN phẫu thuật GPCEN với bệnh lý sọ não khác
- BN và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả tiến cứu có can thiệp không đối chứng Lựachọn BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu vào nghiên cứu Theo dõi BN trước,sau phẫu thuật và tái khám sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và trước khikết thúc nghiên cứu, được ghi chép rõ ràng vào bệnh án nghiên cứu
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh trên CLVT, đánh giá kếtquả sau phẫu thuật giải phóng chèn ép não
2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên cho tất cả các BN đến khám
và điều trị phẫu thuật GPCEN tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nộitrong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 04/2010 đến tháng 12/2015.Tất cả BN có đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu Cỡ mẫu đượctính áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau:
Trang 9n: là số BN
Z1- α /2: giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩathống kê hai phía của sai số α đã ấn định
d: là sai số cho phép khi ước lượng tỷ lệ tử vong, d = 0,1.
p: là tỷ lệ tử vong Theo nghiên cứu của Yuan (2013), nghiên cứu có
tỷ lệ tử vong sau mổ là 22% Do đó ta có p = 0,22.
Thay vào công thức ta được cỡ mẫu tối thiểu là là 66 BN
2.2.3 Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng
Tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, thời gian từ tai nạn đến khi mổ, trigiác trước mổ, phản xạ đồng tử với ánh sáng, dấu hiệu vỡ nền sọ
2.2.3.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trước mổ và sau mổ
Phân loại chảy máu trong sọ (Máu tụ ngoài màng cứng, máu tụDMC, giập não và tiến triển của giập não, máu tụ trong não, chảy máumàng nhện), tụ dịch dưới màng cứng, giãn não thất, mức độ đè đẩy đườnggiữa, mức độ chèn ép bể đáy, bảng điểm Rotterdam
2.2.3.4 Theo dõi ALNS: Trong nghiên cứu ALNS được đánh giá theo
biến định lượng rời rạc, đơn vị tính là mmHg tại các thời điểm: trước mổ,sau mở màng cứng, ngay sau mổ, sau mổ 12 giờ và 24 giờ, trước khi rútmáy đo ALNS
2.2.3.5 Kết quả phẫu thuật
Được đánh giá theo thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS)
2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin
Thông tin được thu thập qua bệnh án và thăm khám và hỏi bệnh khi
BN đến khám tại phòng khám và khi nhập viện Các dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng trước mổ, diễn biến trong mổ, theo dõi sau mổ và những lầntái khám sau mổ
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được làm sạch trước khi mã hóa và nhập vào máy tính và xử
lý theo chương trình SPSS 16.0 với các test thống kê y học
2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Trang 10Nghiên cứu được tiến hành có sự đồng ý và cho phép của hội đồngchấm bài luận dự định nghiên cứu của Học viện Quân Y, Hội đồng khoa họcBệnh viện đa khoa Xanh Pôn Các số liệu thu thập sau nghiên cứu chỉ sửdụng cho mục đích khoa học và các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ
bí mật tuyệt đối Nghiên cứu đảm bảo quyền tự nguyện tham gia của cácđối tượng nghiên cứu
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi nghiên cứu trên 66 trường hợp phẫu thuật GPCEN, có 40trường hợp trong số này được đặt máy đo và theo dõi ALNS trước, trong
và sau mổ Tất cả 66 BN được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ở thờiđiểm khi ra viện và sau khi ra viện 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng và trướckhi kết thúc nghiên cứu
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N=66)Nhận xét: Độ tuổi từ 20 đến 59 tuổi chiếm số đông (51/66 trường hợp)chiểm tới 77,28%
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N=66)
Dấu hiệu lâm sàng của đồng tử Số BN Tỷ lệ (%)
Đồng tử 2 bên không giãn và có PXAS 22 33,33
Đồng tử 1 bên giãn và mất PXAS 33 50,00
Trang 11Đồng tử 2 bên giãn và mất PXAS 11 16,67
Nhận xét: 50,00% trường hợp có đồng tử giãn và mất PXAS một bên
Bảng 3.9 Các loại máu tụ nội sọ có chỉ định phẫu thuật (N=66)
Loại máu tụ nội sọ có chỉ định
mổ GPCEN
Số BN
Tỷ lệ (%)
Một loạimáu tụ
Cả Máu tụ DMCkèm giập não haymáu tụ trong não
Không có chảy máu màng nhện 15 22,73
Có chảymáumàng
Chảy máu màngnhện 1 vị trí
22 33,33Chảy máu màng 29 43,94
Trang 12nhện nhện ≥ 2 vị tríNhận xét: Đa BN có chảy máu màng nhện, 29 BN có chảy máu nhiều
Trang 13Vá chùng màng cứng 60 90,91Không vá được màng
cứng
Nhận xét: Đa phần các BN được vá chùng màng cứng chiếm 90,91%
Bảng 3.23 Truyền máu trong mổ (N=66)
3.3.2 Kết quả phẫu thuật GPCE não ở các bệnh nhân CTSN nặng
*Kết quả chung theo điểm GOS
Biểu đồ 3.6 Kết quả theo điểm GOS tại các thời điểm sau mổ
(N=66)Nhận xét: Từ thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, BN cókết quả điều trị theo điểm GOS là tương đối ổn định
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 11 năm
2017, chúng tôi đánh giá được kết quả điều trị theo điểm
GOS cho 52/66 BN nghiên cứu Tỷ lệ tử vong là 30,77%, có 1 trường hợp(1,29%) BN sống thực vật
Chú thích
Hồi phục tốt
Di chứng nhẹ
Di chứng nặng Sống thực vật
Tử vong
Trang 14*Hiệu quả giảm áp lực nội sọ sau phẫu thuật GPCEN
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ ALNS trung bình theo từng thời điểm (N=40)
Nhận xét: ALNS sau mở màng cứng ALNS giảm nhiều nhưng ngaysau mổ, sau mổ 12h, 24h có xu hướng tăng cao hơn nhưng không nhiều
*Các biến chứng sau mổ GPCEN
Nhận xét: Số BN không có các biến chứng khác nhau sau mổ là 31trường hợp chiếm 46,97% Số còn lại BN có thể có các biến chứng khácnhau, trong đó gặp nhiều nhất là tụ dịch DMC chiếm 34,85% tổng số BN.4/7 trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ phải mổ lại (3 trường hợp tụmáu NMC và 1 trường hợp tụ máu DMC), 4/8 trường hợp giãn não thấtđược chỉ định đặt dẫn lưu não thất ổ bụng
3.4 Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng
Theo kết quả nghiên cứu ở mục 3.3.2 ở trên, chúng tôi nhận thấy kết quảđiều trị theo thang điểm GOS ở thời điểm sau ra viên 3 tháng là tương đối ổnđịnh so với các thời điểm theo dõi tiếp theo, do vậy chúng tôi chọn kết quả ở thờiđiểm này để phân tích mối liên quan với các yếu tố tiên lượng ở các BN nghiêncứu và chúng tôi đã thu được các kết quả như sau:
3.4.1 Liên quan giữa kết quả điều trị và các đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.29 Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố
lâm sàng trước mổ (N=66)
Các yếu tố lâm sàng Điểm
GOS xấu
Điểm GOS tốt
(CI95%)
Trang 15(n=43 ) (n=23 )
GCS GCS 4-5 đ (n=11)GCS 6-8 đ (n=55) 1033 221 0,046 (1,14-2,02)1,51Tuổi Tuổi > 50 (n=10) 5 5 0,229 (0,38-1,41)0,74
Nhận xét: Tỷ lệ điểm GOS xấu ở nhóm BN có điểm GCS thấp và mấtPXAS đồng tử 1 hoặc 2 bên cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại.Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố
Bảng 3.31 So sánh hiệu quả giảm ALNS theo đường mổ trán-đỉnh-tháidương 2 bên và đường mổ trán - đỉnh - chẩm - thái dương 1 bên (N=40)
ALNS
Mổ trán - đỉnh - thái dương
2 bên (N=6)
Mổ trán đỉnh - chẩm -
-p
Trang 160,057Nhận xét: Không có sự khác biệt về ALNS trước mổ và sau mổ và hiệuquả giảm ALNS ở 2 nhóm BN được mổ theo các đường khác nhau
Bảng 3.32 Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với các yếu tố lâm sàng
trước và trong mổ (N=40)
Các yếu tố lâm sàng
ALNS sau mổ (mmHg)
P
Tuổi
Tuổi > 50 (n=5) 15,20 ± 6,02
0,124Tuổi ≤ 50 (n=35) 19,83 ± 7,76
Còn phản xạ 2 bên (n=12) 15,33 ± 4,56Truyền máu
trong mổ
Truyền > 350 ml (n=20) 20,30 ± 8,85
0,393
Không hoặc truyền ≤ 350
Không vá được màngcứng (n=4)
30,50 ± 9,15
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có PXAS đồng tử 2 bên và có vá đượcmàng cứng trong mổ có ALNS thấp hơn có có ý nghĩa thống kê so vớinhóm còn lại