Cấp cứu chấn thương sọ não potx

− Nhìn chung chỉ có một tỉ lệ nhỏ BN có thể cần điều trị phẫu thuật cấp cứu nhằm lấy bỏ khối máu tụ choán chỗ làm gia tăng áp lực nội sọ ALNS hoặc mở sọ giải ép khi có dấu hiệu tăng ALN

Cấp cứu chấn thương sọ não

TS.BS Đỗ Quốc Huy*

1 Giới thiệu

1.1 Khái niệm: chấn thương sọ não (CTSN) còn gọi là chấn thương đầu (CTĐ) là những

tổn thương sọ và não do tác động đột ngột của vật cứng đập (hoặc xâm nhập) vào đầu hoặc đầu đập vào vật cứng

1.2 Đặc điểm về CTSN:

− Một cấp cứu thường gặp do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt (té, ngã), đánh nhau …

− Một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng:

+ Tại Việt Nam theo thống kê của Ủy ban An Toàn Giao Thông Quốc Gia 2007 thì “trong

11 tháng đầu năm 2006, cả nước đã xảy ra 13.253 vụ tai nãn giao thông, làm chết 11.489 người, bị thương 10.213 người (bình quân mỗi ngày có 34 người chết, 31 người bị

thương vì TNGT) trong đó chủ yếu là CTSN”

+ Tại Hoa kỳ: theo CDC 2004 “ít nhất có 1,4 triệu người bị CTSN một năm trong đó có trên 1,1 triệu lượt bệnh nhân (BN) được cấp cứu, 235 000 BN nhập viện và tử vong 50

000 người”

− Thường gặp ở người trẻ, nam nhiều hơn nữ

− Nhìn chung chỉ có một tỉ lệ nhỏ BN có thể cần điều trị phẫu thuật cấp cứu nhằm lấy bỏ khối máu tụ choán chỗ làm gia tăng áp lực nội sọ (ALNS) hoặc mở sọ giải ép khi có dấu hiệu tăng ALNS đáng kể hay khâu cầm máu vết thương da đầu và sửa chữa phần xương sọ bị lún, phần lớn được điều trị nội khoa, chủ yếu là công tác chăm sóc điều dưỡng hết sức tỷ mỉ và tích cực nhằm hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và đảo ngược hay ngăn ngừa tổn thương thứ phát hoặc các biến chứng có thể

1.3 Giải phẫu - sinh lý liên quan CTSN:

− Ở người lớn hộp sọ là một khoang cứng có dung tích cố định khoảng 1400 đến 1700 ml, chứa đựng và bảo vệ mô não (80% thể tích), dịch não tủy (10% thể tích) và máu (10% thể tích) Sự gia tăng thể tích một cách bất thường của một trong ba thành phần chứa trong hộp sọ đều có thể dẫn đến gia tăng đáng kể áp suất bên trong hộp sọ (intracranial pressure – ICP), bình thường ICP khoảng 10 đến 15 mmHg, nếu tăng trên 20 mmHg có thể gây nên tình trạng bệnh

lý tăng ICP) ICP ở trẻ em thấp hơn ở người lớn và có thể thấp hơn áp suất khí quyển ở trẻ sơ sinh ICP trong điều kiện sinh lý luôn ổn định với những thời điểm gia tăng thoáng qua như

ho, hắt hơi nhảy mũi hay khi làm nghiệm pháp Valsalva Trong điều kiện bệnh lý, ICP luôn

có xu hướng tăng cao, đặc biệt khi có tổn thương não do chấn thương, gây nên những khối choán chỗ (máu tụ nội sọ) hay tình trạng sưng phù não

Tương quan giữa sự thay đổi của thể tích các

−

thành phần bên trong hộp sọ với sự thay đổi

về áp suất nội sọ được gọi là đặc tính giãn

nở của các thành phần trong hộp sọ Khi có

khối choán chỗ nội sọ (máu tụ, …) phát triển

hay phù não gia tăng, trước hết cơ thể sẽ đáp

ứng bù trừ bằng cách dịch chuyển bớt dịch

não tủy ra khỏi hộp sọ và giảm bớt thể tích

máu trong hệ thống tĩnh mạch não bằng cách

co thắt hệ tĩnh mạch não dẫn lưu máu về đại

tuần hoàn Tuy nhiên khi các cơ chế bù trừ

đó không còn khả năng đáp ứng đủ nhu cầu

thì chỉ cần gia tăng chút ít về thể tích nội sọ có thể dẫn đến gia tăng đáng kể ICP (hình 1) Như vậy mức độ và tốc tộ gia tăng về thể tích nội sọ sẽ quyết định mức ảnh hưởng đến ICP, điều này rất quan trọng khi nghiên cứu tiếp cận chẩn đoán và điều trị CTSN

Thể tích nội sọ (ml)

Hình 1: tương quan thể tích và ICP (độ giãn nở)

* Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương

−

trong máu (hypercapnia) hoặc khi có giảm PO2 mô (hypoxia)

ờ cơ chế tự động điều chỉnh, cơ chế này có thể bị rối loạn khi

−

pres

máu

ự

áp đ

não

− Phân lo

+

+ Tổn

ƒ giập não

up ntraCoup)

an tỏa

− Phân lo

+

ban

Lưu lượng máu não (Cerebral blood flow - CBF) quyết định thể tích máu trong hộp sọ CBF gia tăng khi có tăng PaCO 2

CBF luôn được giữ ổn định nh

có tổn thương thần kinh và có thể dẫn đến phù não một cách nhanh chóng và nghiêm trọng, đặc biệt ở trẻ em Khi ICP gia tăng đáng kể, có thể làm tổn thương não do đè ép vào cuống não và/hoặc làm giảm CBF CBF được xác định theo định luật Ohm như sau:

CBF = (CAP – JVP ) ÷ CVR

(CAP: carotid arterial pressure – áp lực động mạch cảnh, JVP: jugular venous pressure – áp lực tĩnh mạch cảnh và CVR: cerebrovascular resistance – sức cản mạch máu não)

Áp lực tưới máu não (Cerebral perfusion

sure – CPP) là áp lực cần thiết để đẩy

đến tưới (cung cấp) đầy đủ cho não

bộ CPP sẽ bị giảm sút nghiêm trọng khi

có tình trạng tụt giảm huyết áp (MAP)

và/hoặc gia tăng ICP và sẽ gây ra những

tổn thương thiếu máu não (ischemia) cục

bộ hay toàn thể Mặt khác CPP cũng có

thể gia tăng quá mức dẫn đến tổn thương

kiểu bệnh não do tăng huyết áp

(hypertensive encephalopathy) và phù não

do phá vỡ cơ chế tự động điều chỉnh (đặc

biệt khi CPP > 120 mmHg)

CPP = MAP – ICP

(MAP: mean arterial pressure – MAP)

Tóm lại rối loạn cơ chế t

Hình 2: tổn thương hở Hình 3: tổn thương kín

Hình 4: tổn thương dội (Coup-ContraCoup) Hình 5: tổn thương trục lan tỏa do lực xoắn

động điều

BF (cục bộ hay toà

nhân gì và tình trạng tụt giảm huyế

ộng mạch đều gây ra một hậu quả cuối

cùng là tăng ICP nghiêm trọng (làm tụt não –

thoát vị não)

1.4 Phân loại tổn thương

sọ

-ại theo giải phẫu:

Tổn thương hở (xuyên

u) (hình 2)

ƒ Vỡ sọ hở mô não

ƒ Vết thương xuyên

thấu

ƒ Vết thương do đạn

bắn

thương kín (hình

3,4,5):

Đụng

ƒ Tổn thương dội (Co

– Co

ƒ Tổ thương trục l

(Diffuse axonal injury)

ại theo cơ chế:

Nguyên phát (trực tiếp

đầu, ngay sau khi bị

n thương

Hình 6: máu tụ ngoài màng cứng Hình 7: máu tụ dưới màng cứng

Hình 8: máu tụ trong não Hình 9: Xuất huyết dưới nhện

ƒ Vỡ sọ

ƒ Đụng giập não

ƒ Xuất huyết nội sọ (xuất huyết trong não, xuất huyết dưới màng nhện, xuất huyết não

+ Thứ gián tiếp, sau tổn thương ban

oán

u giữa xương sọ và màng

ng cứng và ngoài não)

ƒ Phù

vào oạn ý thức được tính theo

3 Scale –

BN vào cấp cứu là nhẹ (GCS từ 13 – não), hoặc nặng hơn là ngủ gà và lẫn lộn

ƒ

éo dài và

+ CT

úc, hoặc hiểu

h xác

+

t, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau từ chính xác cho đến duỗi

g

Bảng 1: Glasgow Coma Scale (GCS) score 1) Mắt

2)

2

3

(6)

m (5)

u (4) (3) 2)

thất)

ƒ Tổn thương sợi trục lan tỏa

phát (

đầ nhiều giờ tới nhiều ngày)(hìn

6,7,8,9):

ƒ Máu tụ nội sọ gây hiệu ứng ch

chỗ:

) Máu tụ ngoài màng cứng (tụ

má cứng)

Máu tụ dưới màng cứng (tụ m

dưới mà ) Máu tụ trong não

não Tăng áp lực nội sọ,

10)

ƒ Nhiễm trùng nội sọ

Co gi

ại theo mức độ nặng:

mức độ rối l

thang điểm hôn mê tính từ sau khi bị CTSN

ngay khi tiếp nhận lần đầu (Glasgow Coma

GCS) (Bảng 1):

+ CTSN mức độ nhẹ:

ƒ Phần lớn

0’ hoặc

15)

ƒ Ý thức có thể hoàn toàn bình thường (chấn

động

(đụng giập não) nhưng vẫn có thể tiếp xúc và

làm theo yêu cầu một cách dễ dàng

Ngay cả CTSN nhẹ cũng có thể làm thay đổi

cấu trúc não gây những triệu chứng k

đáng kể, đôi khi có thể diễn tiến xấu hơn do

biến chứng máu tụ trong sọ lan tỏa

SN mức độ vừa (GCS từ 9 - 12)

Khi ý thức BN xấu hơn nhưng khôn

sâu, có thể ngủ lịm, không tiếp x

lời nói chút ít, kích đau mở mắt và đáp ứng chín

Cần đánh giá cẩn thận về CTSN và những tổ

thuốc, giảm oxy máu, và những rối loạn chuyển hóa

ƒ Thường tổn thương cấu trúc não mức độ nặng hơn, có nguy cơ tổn thương thứ phát lớn hơn và diễn biến lâm sàng xấu hơn về sau

CTSN mức độ nặng

Khi BN hôn mê sâu sau chấn thương (GCS ≤ 8)

ƒ BN không mở mắ

cứng mất vỏ, mất não hay hoàn toàn không đáp ứn

ƒ Thường CTSN nặng đe dọa tính mạng phải nhanh chóng can thiệp tích cực và toàn diện

- Mở mắt tự nhiên (4)

M t khi ra lệnh (3)

- ở mắ

- Mở mắt khi gây đau (

- Không mở mắt (1)

) Lời nói

(5)

- Trả lời đúng nhanh

- ả lời ch

- Trả lời không đúng (3)

(2)

- Ú ớ hoặc kêu rên

- Không trả lời (1)

) Vận động

nh

- Làm theo lệnh nha

Làm the nh chậ

- Gạt đúng khi kích thích đa

u

- Gấp tay khi kích thích đa

- Duỗi cứng tay chân khi gây đau (

1)

- Không cựa khi kích thích đau (

Hình 10: tụt não

2 Xử

độ nặng

)

−

−

g

ề sau

ời ghi

−

−

+

< 9 bóp bóng ảng 16 – 20l/p)

− Trán

vận

iết: (bảng 2)

i có chỉ định (bảng 3) Cần nghĩ ngay đến có thể có tăng ALNS

ảng 4; 5):

bảo SpO >92 %

ứ phát;

thứ phát như: về huyết động (tụt HA hay tăng HA quá mức), về hô hấp (SpO2 < 90%)

trí cấp cứu trước bệnh viện

- Kiểm tra nhanh mức đường huyết

- Huyết học: HC, Hct, TC và tình trạng đông

máu

- Nhóm máu/phản ứng chéo nếu có thể phải mổ

- Sinh hóa: ionogram, BUN, creatinin

− Trước hết cần đánh giá nhanh mức

ủa tổn thương não (bất tỉnh? co

hịp thở? huyết động? nôn ói? …

thương phối hợp (cột sống cổ, bụng , ngực,

chi…), tùy theo mức độ thương tổn mà quyết

định thái độ ưu tiên can thiệp theo trình tự cấp

cứu những vấn đề đe dọa tính mạng (A, B, C

Nếu BN có chảy máu nhiều ở vết thương da

đầu, cần băng cầm máu ngay

Ghi nhận tình trạng tri giác, tình trạng hai đồng

- Nồng độ cồn (nếu nghi ngờ có uống rượu)

- XQ sọ (thẳng, nghiêng), cột sống cổ hoặc CT

đầu xoắn ốc nếu nghi ngờ có tổn thương

Bảng 3: Chỉ định chụp CT-Scan đầu nếu BN có bất kỳ rối loạn nào:

- Rối loạn ý thức hoặc bị quên sự kiện vừa xảy

ra

- Đau đầu tiến triển, nôn ói nhiều

tử BN lúc tiếp cận BN, điều này rất quan trọn

cho việc chẩn đoán và điều trị v

− Chú ý thương tích ở các bộ phận khác như gãy

xương, chấn thương bụng, ngực v.v… Băng

bó hoặc cố định các vết thương đồng th

chú, không nên lấy dị vật ra khỏi vết thương

Đặt BN nằm nghiêng cho lưỡi hạ xuống thấp,

để đàm dãi và máu chảy ra ngoài, tránh gây tắc

nghẽn đường hô hấp

− Sau khi xử trí cấp cứu ban đầu, cần tìm

phương tiện đưa nạn nhân đến trung tâm y tế

(TTYT) hay bệnh viện (BV) có chuyên khoa

- Có dấu hiệu ngộ độc rượu hay thuốc

- Có bệnh sử chấn thương không rõ ràng hay cơ

chế chấn thương nguy hiểm

- Co giật sau chấn thương

- Dấu bầm tím bất thường kiểu gọng kính hoặc

sau tai

- Dấu nghi có tổn thươngsọ: lún, vỡ

- Dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú

Bảng 4: Dấu hiệu sớm đe dọa tụt não:

- Nhức đầu lan toả, dữ dội và liên tục

- Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ: ngáp, ngủ gà,

lẫn lộn và hôn mê

ngoại thần kinh gần nhất

Khi vận chuyển cần phải giữ thẳng cột sống

2.2 Trên xe cứu thương

- Nôn ói, nôn vọt mà không buồn nôn

- Tam chứng Cushing: tăng HA, mạch chậm, rối

loạn nhịp thở

- Xuất huyết võng mạc (trong tăng ALNS đột

ngột)

− Để đầu cao 20 – 300, chú ý cột sống cổ

ảo vệ và chăm sóc đường thở

Bảo đảm SpO > 92 % 2

+ Đặt nội khí quản giúp thở nếu GSC

+ Chỉ tăng thông khí vừa phải (

- Phù gai thị

- Phù phổi TK (thường nghiêm trọng và đột

ngột)

Bảng 5: Những dấu hiệu muộn hơn của tăng ALNS (hội chứng thoát vị não)

hay giúp thở với tần số kho

nếu có dấu hiệu lâm sàng của tăng ALNS - Hôn mê tiến triển nhanh (điểm GCS tụt nhanh) hoặc của đe dọa tụt não (bảng 4, 5)

h tụt huyết áp (HA): truyền dịch và/hoặc

mạch

- Rối loạn TK thực vật sớm: vận mạch (tụt giảm

HA), thân nhiệt (sốt cao), nhịp thở (nhanh sâu hoặc rất chậm)

- Rối loạn trương trương lực cơ lan tỏa: cơn

gồng duỗi, xoắn vặn, …

- Dấu thần kinh khu trú tiến triển nhanh: giãn

đồng tử một bên hoặc hai bên

3 Xử trí tại khoa cấp cứu

Mời BS Ng

− Làm các xét nghiệm cần th

− Chụp CT Scan đầu ngay kh

nếu BN có dấu hiệu đe dọa tụt não (b

+ Đặt NKQ an toàn, thở máy ngay đảm 2

+ Tăng TK vừa phải (F∼16 – 20l/p) giữ PaCO2 ∼ 35 mmHg

+ Đầu cao 20 – 300

+ Mannitol bolus TM nếu HA > 100 mmHg

Th ờng xuyên theo dõi và đánh giá: về thần kinh để phát hiện sớ

kinh nguyên phát và th

Th ờng xuyên theo dõi dấu hiệu sinh tồn để ng

− Các dấu hiệu lâm sàng cuả tăng ALNS phụ thuộc vào nguyên nhân gây tăng ALNS và tốc độ tiến triển cuả ALNS, bệnh cảnh không hoàn toàn tương xứng giữa mức độ ALNS đo được và

ói,

−

11)

+

iữa, hoặc ở hố sau…

đè

p, đường giữa lệch khi có phù não hoặc khối

− Chu

+ g, cần nhanh chóng chuyển đến khoa

ó dấu hiệu đe dọa hay tụt não (thoát vị não)

ng không đáp ứng truyền dịch

%) + BN mổ, cần khẩn trương tiến hành công tác chuẩn bị mổ (cạo đầu, thủ tục

t

ặn

ò những điều cần chú ý khi ra viện, kê đơn thuốc giảm đau không ảnh hưởng đến

N mức độ vừa để tiếp tục theo dõi,

4 Điều tr

Điều tr

Đặ

) nếu không có rối loạn huyết động,

g gian (trục đầu – cổ thẳng)

c )

tính trầm trọng cuả tăng ALNS:

+ Có thể có các biểu hiện cuả thoát vị – tụt não

Hình 11: hình gợi ý có tăng ALNS

chết người trong khi ALNS đo được không cao

nhiều (20 – 25 mmHg) trong các giờ đầu mới bị

CTSN

+ Có thể chỉ có những biểu hiện: nhức đầu, nôn

ngủ gà nhưng khi đo ALNS thì đã thấy rất cao (#

90 mmHg), hay gặp trong các ngày sau của

CTSN

Hình ảnh CT Scan đầu gợi ý có tăng ALNS (hình

Có khối choán chỗ đáng kể trên lều, đẩy lệch

đường g

+ Các rãnh vỏ não bị xóa, các bể dịch não tủy bị

sậ

choán chỗ

Não thất giãn khi đường đi củ

tắc

yển khoa khi có chỉ định:

BN quá nặn

Hồi Sức Tích Cực khi:

ƒ C

(bảng 4, 5)

ƒ Hôn mê sâu (GCS ≤ 8)

ƒ Có rối loạn huyết độ

ƒ Có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (SpO2<90

có chỉ định

gi y báo mổ, hồi sức trước m

tố

BN CTSN nhẹ và vừa, cần theo dõi thêm tại khoa cấp c

tiến triển của các triệu chứng trước khi quyết định:

ƒ Cho về nếu là CTSN nhẹ (chú ý tư vấn cho gia đình và BN, phát giấy ghi rõ lời d d

trạng thái ý thức)

ƒ Chuyển khoa Ngoại thần kinh những BN CTS

chăm sóc và điều trị

ị tại khoa Hồi sức tích cực

ị BN CTSN nặng chủ yếu là chăm sóc với mục đích hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa nguyên phát và nhằm

4.1 Ngày đầu tiên

Trong 24 giờ đầu tiên tại khoa Hồi sức tích cực, quan trọng hơn cả là tiến hành các biện pháp, phòng ngừa và điều trị tăng ALNS:

t BN ở tư thế dẫn lưu

− Mục tiêu: tạo thuận lợi cho lưu thông từ hệ tĩnh mạch não về hệ tuần hoàn

− Biện pháp:

0 + Tư thế Fowler (đầu cao 30

+ Giữ cổ ở vị trí trun

+ Tránh đè ép vào tĩnh mạch cảnh (dây cố định NKQ, tư thế đầu thẳng trụ

An thần giảm đau và giãn cơ

,

− n

- thở máy

ặc tiêm TM

Tăng t

− n

2O nếu không có PaO2/FiO2 < 200

− Trán

Kiể

− c

ớm: Dopamin, Noradrenalin

Hg: nên hạ HA đường TM như Nitroprusside,

dipin tùy theo tổn thương cơ quan

Không giảm HA quá 25%

− Mục

k

độ nhớt của máu (tác dụng tức thì) Có thể kết hợp với

ng hiệu quả

dụng khi Hct <30% và cần tránh giảm thể +

Mụ tiêu: yên tĩnh (không còn một cử động chủ động nào), thở theo m

HA tránh nguy cơ tăng ALNS (vật vã, chống ống NKQ, chống máy thở…)

Biệ pháp:

+ Dùng ngay lúc đặt NKQ

+ Duy trì yên tĩnh, thở theo máy cho đến khi ổn định

+ Chú ý tăng liều an thần giảm đau và sử dụng giãn cơ khi:

sóc đường thở (hút đờm gây kích thích),

ƒ Thay đổi tư thế (thay vải trải giường),

ƒ Vận chuyển (chụp CT),

+ Có thể kết hợp lidocain 2% 2 – 4 ml nhỏ giọt qua NKQ ho

hông khí vừa phải, giữ Oxy hóa máu tối ưu

tiêu: làm giảm nhẹ PaCO2 (PCO2 = 30 –

hoảng 35–40 mmHg Đảm bảo PaO2 = 60 – 90 mmHg (SpO2>90%) và S

Biệ pháp: thở máy kiểm soát

+ Mode thở:

ƒ Volume Assit/Control (VT: 10 – 15ml/kg; f: 10 – 16l/p duy trì PaCO2 = 30 – 35mmHg) lúc bắt đầu thở máy

ệu quả có thể chọn mode PSV

ƒ Khi BN bắt đầu thở lại hi

g PEEP > 5cmH + Không dùn

+ Khi phù phổi TK, tăng PEEP 2 – 3 cmH2O/lần/30 phút, phối hợp với FiO2 = 100 % và tìm cách giải quyết nguyên nhân tăng ALNS sớm

h PaCO2 < 25 mmHg hoặc < 30 mmHg nhưng kéo dài

m soát huyết áp động mạch

Mụ tiêu: đảm bảo cho áp lực tưới máu não > 70 mmHg và < 130 mmHg

− Biện pháp:

+ Nếu có tụt HA (HA tâm thu < 90 mmHg)

ƒ Dùng thuốc vận mạch s

ƒ Bù thể tích dịch lưu hành bằng các loại dịch tinh thể và keo

tăng HA:

+ Nếu có

ƒ HATT >180mmHg hoặc HATTr > 105mm

Labetalol, Esmolol, Enalapril hoặc Furosemid, Nicar

đích, tốc độ tiến triển, tiền sử THA và dùng thuốc trước đó

iờ

trong vòng 24 g

ƒ HATT < 180 mmHg hoặc HATTr < 105 mmHg , cần trì hoãn điều trị THA ít nhất trong

24 – 72 giờ sau và việc s ử dụng các thuốc hạ HA uống tùy thuộc vào bệnh nền có sẵn cùng với các chống chỉ định của thuốc

lợi tiểu thẩm thấu M

tiêu:

ây lợi tiểu thẩm thấu, kéo nước ra khỏi mô não qua đó ↓ ALNS (tác dụng sau 45 phút

éo dài từ 4 – 6giờ),

+ Tăng thể tích lưu hành, giảm

ợi tiểu quai (lasic) làm tă thuốc l

− C cá h dùng và chú ý khi dùng:

+ Mannitol 20% liều 1 - 1,5 g/kg bolus TM, chia làm 4 lần /ngày

+ Có thể dùng khi nghi ngờ có ↑ALNS quan trọng (dấu hiệu LS của thoát vị não, hôn mê tiến triển nhanh không giải thích được)

3 ngày, không sử + Không dùng kéo dài quá 0

tích dịch lưu hành bằng truyền dịch thay thế

Áp lực TTHT đo được (osmolarity) nên giữ < 320 mOsmol/kg

Dù t

ơ

−

toin trong tuần đầu sau chấn thương Khuyến cáo sử dụng một liều

huẩn hay sử dụng lại

Cân nh

− Barb

− r

ột số trường hợp tăng ALNS liên quan đến U não nguyên phát

− Dun

Mannitol)

− t

ý và hóa dược nhằm giảm

ng nhưng có thể có

heo

Cần ó

chứ

ránh tăng hay giảm đường máu

trùng bệnh viện:

ng huốc chống co giật

tiêu: ngăn ngừa co giật sau CTSN vì

thư ng não thứ phát do làm tăng ALNS, tăng chuyển hóa của não, kích hoạt sự phóng thích mức các chất dẫn truyền thần kinh và gây thêm

Thuốc:

+ Thường dùng pheny

TM bolus càng sớm càng tốt sau khi bị CTSN, khởi đầu từ 15-18 mg/kg đường tĩnh mạch sau đó 5mg/kg/ngày

+ Không cần thiết tiếp tục duy trì sau 7 ngày khi không có biểu hiện co giật Nếu co giật tái

hay kéo dài thì nên bắt đầu với liệu trình chống co giật tiêu c

phát

thuốc chống co giật trước kia cho BN có tiền sử động kinh

ắc một số biện pháp khác

iturat:

+ Mục tiêu: giảm tối đa mức độ tiêu thụ oxy của não (CMRO2), qua đó làm giảm lưu lượng máu não (CBF)

Chỉ định: khi đã dùng các biện pháp khác mà chưa kiểm soá

hai) và huyết động ổn

ùng: Pentobarbital + Cách d

ƒ Khởi mê: 5 – 7 mg/kg TM trong 5 phút

ƒ Duy trì: 1 – 2 mg/kg/ gi ờ truy ền TM

ƒ Chú ý: có thể dẫn đến tụt giảm HA và cung lượng tim

Co ticosteroids:

+ Có thể có hiệu quả trong m

hay di căn, áp xe não, chấn thương đầu

Liều lượng: Dexamethasone 4-6 mg mỗi 6

g dịch muối ưu trương 1,25 – 3 %:

ắc khi không thể dùng Mannitol (suy thận do + Được cân nh

+ Có thể có hiệu quả trên nhóm tăng ALNS có giảm Natri máu, giảm thể tích lưu hành

Hạ hân nhiệt:

+ Nên sử dụng khi có sốt và cần thiết kết hợp các biện pháp vật l

iêu thụ oxy não

tốc độ chuyển hóa não và nhu cầu t

0 + Hạ thân nhiệt quá mức (<35 C) chưa có bằng chứng rõ ràng về tác dụ

nhiều biến chứng nên không được khuyến cáo

ão tủy:

− Dẫn lưu dịch n

+ Qua hệ thống đặt catheter não thất bên để đo ALNS có thể dẫn lưu dịch não tủy nếu ALNS vượt quá giới hạn 20 – 25 mmHg

+ Chỉ dùng biện pháp này khi không thể kiểm soát ALNS bằng các biện pháp khác hoặc đang có sẵn hệ thống đo ALNS qua não thất

4.2 Những ngày tiếp t

c kế hoạch cụ thể cho công tác chăm sóc điều dưỡng BN CTSN

CTSN cần thiết sự chăm sóc điều dưỡng

ng và nhằm gia tăng tối đa khả năng hồi phục chức năng

i dưỡng thỏa đáng: qua TM sau 24 giờ, qua ống

cầu năng lượng sau 1 tuần T

− Chăm sóc hô hấp tích cực

+ Tăng oxy hóa máu trước và sau khi hút đờm qua ống NKQ

+ Thao tác hút nhanh gọn (dưới 15 giây)

+ Hạn chế tối đa hút đờm nếu không có chỉ định rõ ràng (ùn tắc, giảm oxy hóa máu ) + Tránh kích thích đường thở bằng cách cố định ống NKQ đúng cách

ứng nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm

− Theo dõi và điều trị biến ch

+ Vệ sinh răng miệng

+ Hô hấp: hút đờm không chạm, rửa tay mang găng thủ thuật

−

− ă

máu, điện giải

ưu thông đường thở

− ă

+

+

− u

ạng:

ớng đơn giản, GCS > 9 hục: nhấc đầu khỏi giường

có biến chứng của gây mê hay phẫu thuật

, R = 12 – 30 l/p , không có nghẽn hẹp đường thở +

+

đường thở, SPO2 mỗi 8h

24h

−

nh

hưởng đến việc theo dõi ý thức

tăng ALNS:

Thần kinh: ý thức, đồng tử, dấu TK khu trú

t đã đề cập giúp bệnh nhân mau

+ Tiết niệu: rút thông tiểu sớm

Dự phòng xuất huyết tiêu hóa: nuôi ăn qua thông dạ dày sớm

− Tích cực phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu: dùng thuốc chống đông khi có chỉ định

Th o dõi và điều chỉnh nư

Ch m sóc da tỷ mỉ: thay đổi tư thế, vật lý trị liệu sớm

5 Chăm sóc và điều trị tại các khoa khác

5.1 Chăm sóc hậu phẫu

− Theo dõi: phát hiện sớm biến chứng

+ Lượng máu mất, Hct, lượng nước tiểu mỗi giờ, khí

+ Dấu sinh tồn ít nhất 15p/lần:

0

ƒ M, T , HA

ƒ Nhịp thở, kiểu thở, l

ƒ Mức độ ý thức

+ Điện tâm đồ monitoring, Pulse oximetry

Ch m sóc:

Hỗ trợ chống đ

Bổ xung oxy,

Vết mổ

Tiê chuẩn rời hậu phẫu

+ Tổng tr

ƒ Khá tỉnh, định hư

ƒ Sức cơ hồi p

ƒ Không

+ Hô hấp: SpO2 > 92%

ƒ Đã rút NKQ

ƒ Phản xạ ho - nuốt phục hồi

Tuần hoàn:

ƒ M, HA, ECG ổn định,

ƒ Đủ dịch, Hct > 30%, tiểu >30 ml/h

Đau đã kiểm soát

Chăm sóc tại khoa ngoại thần

Tiếp tục theo dõi: phát hiệ

Thần kinh: mức tỉnh táo (GCS), dấu th

+ Hô hấp: lưu thông

+ Tuần hoàn: M, HA mỗi 4 – 6 h/l, tiểu

Chăm sóc:

+ Vết mổ: thay băng, ống dẫn lưu, cắt chỉ theo y lệ

+ Nuôi ăn: thỏa đáng theo nhu cầu và khả năng

+ Vật lý trị liệu, hỗ trợ hồi phục

+ Chú ý giảm đau thỏa đáng nhưng không ảnh

Tóm lại:

Cấ cứu, theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu

các tổn thương thứ phát, trong đó quan trọng nhất là

+ Hô hấp: tránh giảm oxy, tăng CO2

+ Tuần hoàn: tránh tụt HA

+

− Chăm sóc với mục đích hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và dự phòng các biến chứng Thực hiện tốt những hướng dẫn mà bài viế

chóng bình phục

Tài liệ

2

ndation/American Association of Neurologic Surgeons, 1995

et al Guidelines for the Management of Severe Brain Injury New

7

1

11 e, LA, Fergusson, DA, Hebert, PC, et al Prolonged therapeutic hypothermia after

ent;

16

eview of the literature Emerg Med J 2001; 18:453

ol

18

racranial hypertension J Neurotrauma 2000; 17:537

u tham khảo chính

lge , EM, Nathens, AB, Rivara, FP, et al Manag

variations in care and effect on outcome Crit Care Med 2002; 30:1870

Bullock, R, Clifton G, et al Guidelines for the Management of Severe Brain Injury New York: Brain trauma fou

3 Bullock, R, Clifton G,

York: Brain trauma foundation/American Association of Neurologic Surgeons, 1995

Davella, D, Brambilla, GL, Delfini, R, et al Guidelines for the treatm

severe head trauma (part III) Criteria for surgical treatment J Neurosurg Sci 2000; 44:19 Edward RS, Sepideh AH Evaluation and management of elevated intracranial pressu adults © 2008 UpToDate 16.1

Elizabeth KZ, Karen McQ Guidelines for patient care in the first few days after trau injury.www.nursing2005.com

Fields, JD, Lansberg, MG, Skirboll, SL, et al "Paradoxical" transtentorial herniation due to CSF drainage in the presence of a hemicraniectomy Neurology 2006; 67:1513

Imberti, R, Bellinzona, G, Lan

moderate hyperventilation in patients with severe traumatic brain injury J Neurosurg 2002; 96:97

9 Lane, PL, Skoretz, TG, Doig, G, Girotti, MJ Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury Can J Surg 2000; 43:442

0 Marion, DW, Spiegel, TP Changes in the management of severe traumatic brain injury: 1991-1997 Crit Care Med 2000; 28:16

McIntyr

traumatic brain injury in adults: a systematic review JAMA 2003; 289:2992

Murray, MJ, Cowen, J, DeBlock, H, et al Clinica

neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002; 30:142 Palmer, S, Bader, MK, Qureshi, A, et al

setting of using the AANS traumatic brain injury guidelines Americans Associations for Neurologic Surgeons J Trauma 2001; 50:657

14 Procaccio, F, Stocchetti, N, Citerio, G, et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part I) Initial assessment; evaluation and pre-hospital treatm current criteria for hospital admission; systemic and cerebral monitoring J Neurosurg Sci 2000; 44:1

Procaccio, F, Stocchetti, N, Citerio, G, et al G

severe head trauma (part II) Criteria for medical treatment J Neurosurg Sci 2000; 44:11 Robinson, N, Clancy, M In patients with head injury undergoing rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A r

17 Smith, ER, Madsen, JR Cerebral pathophysiology and critical care neurology: basic hemodynamic principles, cerebral perfusion, and intracranial pressure Semin Pediatr Neur 2004; 11:89

Stocchetti, N, Maas, AI, Chieregato, A, van der, Plas AA Hyperventilation in head injury: a review Chest 2005; 127:1812

19 The Brain Trauma Foundation The American Association of Neurological Surgeons The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Critical pathway for the treatment of established int