Chóng Mặt, Tai Biến Mạch Não, Điều Trị Chống Đông (1) docx

* Chóng mặt là hậu quả của sư mất quân bằng của hệ thống tiền đình, do tổn thương hay rối lọan của mê đạo labyrinth, thần kinh tiền đình vestibular nerve, hoặc các cấu trúc tiền đình tru

Chóng Mặt, Tai Biến Mạch Não,

Điều Trị Chống Đông (1)

Trường hợp bệnh lý

- Bà P 60 tuổi, tiền căn cao huyết áp, không có bảo hiểm nên không uống thuốc đều Ngày 12-8 bà bị chóng mặt, “quay mòng mòng”, ói mửa, đến cấp cứu Bệnh nhân tỉnh táo, nói bình thường, áp huyết 142/88, không dấu định vị, CT não bộ bình thường, được cho về, cho uống meclizine 25mg, 3 lần mỗi ngày Sau 2 ngày bệnh nhân vẫn chóng mặt, ói mửa nên trở lại cấp cứu; MRI phát hiện sang thương 10x5 mm ở mặt trong của bán cầu tiểu não phải, về phía sau và bên của não thất thứ tư do nhồi máu cấp-bán cấp MRA không thấy động mạch tiểu não sau dưới trái, hẹp ở chỗ phát xuất của động mạch tiểu não sau dưới phải Bệnh nhân được nhập viện, điều trị

hạ áp với ức chế men chuyển, hạ mỡ, aggrenox (aspirine-dipyridamol), vật

lý trị liệu, xuất viện sau 2 ngày để tiếp tục theo dõi với bác sĩ gia đình nhưng bệnh nhân không đến theo dõi Một tháng sau bệnh nhân lại bị chóng mặt, đi

không vững, bị té nhưng không bất tỉnh, không co giật Thân nhân đem trở lại cấp cứu, MRI không thấy tổn thương mới, được bắt đầu điều trị chống đông bằng coumadine 2.5mg uống 5 ngày mỗi tuần, nghỉ ngày Thứ Bảy và Chủ Nhật Bệnh nhân tự ý uống coumadine 2.5mg mỗi ngày kể cả Thứ Bảy Chủ Nhật Sau 3 tuần, bệnh nhân thấy nối nhiều vết bầm tím ở da tuy không

bị va chạm Bệnh nhân nghĩ là bị “tụ máu” và “nghe nói” rằng “aspirine chống tụ máu” nên tự ý uống thêm aspirine 81 mg mỗi ngày một viên Các vết bầm càng nổi nhiều hơn Thăm khám sinh hiệu ổn, có nhiều mảng xuất huyết dưới da, không xuất huyết niêm mạc, nước tiểu trong nhưng có nhiều hồng cầu, INR 7.0, ngưng coumadine Sau 1 tuần INR 1.3, các vết bầm bắt đầu nhạt màu, tiếp tục lại coumadine 2.5mg 4 ngày mỗi tuần uống vào Thứ Hai, Tư, Sáu và Chủ Nhật, không uống Thứ Ba, Năm, Bảy, được giải thích cặn kẽ về điều trị chống đông, tác dụng phụ, biến chứng, không được uống aspirine và các thuốc chống đau không steroid, và dặn đến thử máu sau 1 tuần để điều chỉnh liều lượng Sau 1 tuần không thấy trở lại thử máu, điện thoại gọi lại, bệnh nhân cho biết tự ý uống mỗi ngày nửa viên 2.5mg, cảm thấy “ổn” nên không đến thử máu!!!

Trường hợp này cho ta dịp để đề cập đến:

1- chóng mặt,

2- tai biến mạch não,

3- điều trị chống đông

I Chóng Mặt

Chóng mặt là một triệu chứng rất thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau, phần nhiều là lành tính nhưng cũng có khi trầm trọng có thể gây

tử vong Mặt khác nhiều người cũng dùng chữ “chóng mặt” để chỉ những cảm giác khác nhau, do đó thăm khám một bệnh nhân bị chóng mặt là một thử thách đối với người thầy thuốc

* Trước nhất cần biết người nói ”chóng mặt” ngụ ý gì, sau đó tìm nguyên nhân để chữa Chóng mặt là ảo giác về di chuyển của bản thân hay của môi trường, thường là cảm giác quay vòng giống như khi ta quay chung quay mình nhiều vòng rồi đột ngột ngừng lại, lúc đó thấy các vật chung quanh quay tròn Đó là nghĩa của chóng mặt thật sự (vertigo) Nhiều người cũng dùng từ “chóng mặt” để chỉ cảm giác khác như xây xẩm, hoa mắt khi đứng dậy mà y khoa gọi là “tiền ngất xỉu” (presyncope), cũng có người nói chóng mặt khi cảm thấy choáng váng (lightheadedness) hoặc khi đi không vũng nghĩa là mất thăng bằng (disequilibrium) Các triệu chứng trên có những nguyên nhân khác nhau

Trong bài này ta bàn về chóng mặt thật sự (vertigo) là triệu chứng của bệnh nhân này

* Chóng mặt là hậu quả của sư mất quân bằng của hệ thống tiền đình,

do tổn thương hay rối lọan của mê đạo (labyrinth), thần kinh tiền đình (vestibular nerve), hoặc các cấu trúc tiền đình trung tâm ở cuống não (brain stem) Hệ thống tiền đình, các ống bán khuyên và thạch nhĩ (otolith organ) cảm nhận sự di chuyển theo đường cong và đường thẳng Hệ thần kinh trung ương tiếp nhận và so sánh tín hiệu từ hệ tiền đình bên phải và bên trái Khi đầu ở vị trí bất động, có sự quân bình về tín hiệu phát xuất từ hệ tiền đình hai bên Khi ta di chuyển, mê đạo phải và trái được luân phiên kích hoạt và

ức chế tạo ra sự khác biệt về họat động của thần kinh số Vlll do đó được não nhận biết là có sự chuyển động Khi có tổn thương hay rối lọan của hệ tiền đình một bên, tín hiệu của hệ tiền đình đó bị nhiễu, sự họat động khác thường của hệ thống tiền đình được não bộ nhận định nhầm là có chuyển

động tạo ra cảm giác chóng mặt Hệ Tiền Đình

(nguồn Wikipedia)

Thông tin từ mê đạo được chuyển qua phần tiền đình của thần kinh số Vlll đến nhân tiền đình (vestibular nuclei) ở cuống não và từ đó đến tiểu não, nhân vận nhãn (ocular motor nuclei) và tủy sống (spinal cord) Sự nối kết (connection) giữa hệ tiền đình và mắt giúp phối hợp cử động của mắt khi đầu di chuyển, sự nối.kết giữa hệ tiền đình và tủy sống giúp cơ thể giữ được

tư thế đứng thẳng (upright posture) Sự nối kết với tiểu não giúp điều chỉnh các họat động kể trên

* Chóng mặt có thể do ngyên nhân ngoại biên hay trung tâm

* Phần lớn chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên

- 1 Chóng mặt tư thế (benign positional vertigo) do một mảng calcium

ở ống bán khuyên sau tróc ra Bệnh nhân cảm thấy quay mòng mòng khi trở mình trên giường hay khi ngửa đầu ra đằng sau, chỉ kéo dài vài dây, ít khi quá vài phút, kèm theo buồn nôn nhưng ít khi nôn mửa, không có giảm thính lực hay ù tai

- 2 Viêm thần kinh tiền đình (vestibular neuritis) do siêu vi liên hệ đến

phần tiền đình của thần kinh số Vlll, xảy ra đột ngột, kéo dài , kèm theo nôn mửa, đi không vững Khi có giảm thính lực một bên gọi là viêm mê đạo (labyrinthitis)

- 3 Hội chứng Ramsey Hunt do bệnh dời leo (herpes zoster) gồm

chóng mặt, giảm thính lực, liệt thần kinh mặt một bên, đau tai, có mụn nước nhỏ ở ống tai

- 4 Bệnh Ménière do tăng áp lực trong ống nội bạch huyết

(endolymphatic duct) gây chóng mặt dữ dội từ vài phút đến vài giờ, kèm theo nôn mửa, mất thăng bằng, ù tai giảm thính lực và rung giật nhãn cầu ngang và quay (horizontal-torsional nystagmus)

- 5 Chấn động mê đạo do chấn thương hay chuyển động mạnh của

đầu

- 6 Dò quanh ống nội bạch huyết (perilymphatic fistula) do chấn

thương ở bao tai chuyển các thay đổi về áp lực vào các thụ thể của macula

và cupula làm cho bệnh nhân bị chóng mặt, ù tai, mất thính lực khi ho, nhảy mũi, nâng vật nặng hoặc nghe tiếng động mạnh

- 7 Bướu thần kinh thính giác phát triển chậm nên không gây chóng

mặt chỉ gây cảm giác ngả nghiêng, ù tai hoặc mất thính lực một bên

- 8 Ngộ độc aminoglycoside gây tổn thương tiền đình hai bên nên

bệnh nhân không chóng mặt, chỉ có cảm giác ngoại cảnh di động tới và lui khi thay đổi vị trí của đầu

- 9 Viêm tai giữa có thể gây triệu chứng tiền đình, cũng như gây viêm

mê đạo mủ (suppurative labyrinthitis), bệnh nhân chóng mặt, sốt, mất thính lực, nôn mửa

* Một số trường hợp do nguyên nhân trung tâm

- 1 Nhức nửa đầu có thể gây chóng mặt kéo dài từ vài phút đến vài giờ

- 2 Thiếu máu cuống não do thuyên tắc hay hẹp động mạch cột sống-đáy não (vertebrobasilar artery) gây chóng mặt cùng với các triệu chứng cuống não Trong khi nhồi máu cuống não gây triệu chứng kéo dài, cơn thoáng thiếu máu cuống não chỉ gây triệu chứng từ vài phút đến vài giờ

Hội chứng Wallenberg hay nhồi máu hành tủy bên (lateral medullary infarction) do tắc động mạch tiểu não sau dưới gây chóng mặt và mất thăng bằng đột ngột kèm theo vận nhãn bất thường, hội chứng Horner cùng bên, mất điều hòa chi (limb ataxia) cùng bên, khan tiếng và khó nuốt, mất cảm giác phân ly (mất cảm giác đau và nhiệt cùng bên ở mặt, đối bên ở thân)

- 3 Nhồi máu và xuất huyết tiểu não gây chóng mặt đột ngột và dữ dội kèm nôn mửa, mất điều hòa chi, bệnh nhân ngã về bên có tổn thương, rung giật mắt cũng mạnh hơn về bên tổn thương CT xác định hoặc lọai bỏ xuất

huyết tiểu não nhưng cần làm MRI để chẩn đoán nhồi máu tiểu não vì nhạy bén hơn

- 4 Dị tật Chiari gây chóng mặt khi ngửa cổ về phía sau, kèm theo đau

cổ, nhức đầu, khó nuốt và tổn thương của các thần kinh sọ dưới

- 5 Xơ cứng rải rác gây chóng mặt khi mảng xơ cứng gần nhân tiền đình và vùng rễ của thần kinh số Vlll

* Thăm khám lâm sàng có vai trò chủ yếu trong việc tìm nguyên nhân Trong thực tế 93% các trường hợp do chóng mặt tư thế lành tính, viêm thần kinh tiền đình cấp hoặc bệnh Ménière, các trường hợp còn lại do thuốc (rượu, aminoglycosides, phenytoin ), tai biến mạch não, nhức nửa đầu, viêm mê đạo cấp, xơ cứng rải rác, u não Các chi tiết như thời điểm xuất hiện, sự kéo dài trong thời gian, các yếu tố gây ra hoặc làm nặng chóng mặt, các triệu chứng kết hợp như mất thính lực, triệu chứng thần kinh giúp phân biệt nguyên nhân ngoại biên với nguyên nhân trung tâm Ảo giác quay tròn thường do nguyên nhân ngoại biên nhất là khi kèm theo buồn nôn Rung giật nhãn cầu ngang và quay giảm bớt hoặc hết khi bệnh nhân nhìn vào một điểm

cố định là dấu hiệu của chóng mặt do nguyên nhân ngoại biên Trong chóng mặt do nguyên nhân trung tâm, rung giật mặt thuần túy ngang, thẳng hoặc quay tròn, kéo dài và không giảm khi bệnh nhân nhìn vào một điểm cố định

Cơn chóng mặt càng kéo dài thì càng có nhiều khả năng do nguyên nhân trung tâm Chóng mặt buổi sáng khi ngủ dậy thường do nguyên nhân ngoại biên Chóng mặt ngoại biên thường xảy ra đột ngột so với chóng mặt trung tâm ngoại trừ chóng mặt do tai biến mạch não

Các chi tiết giúp chẩn đoán nguyên nhân

1- Thời gian

- vài giây: rối loạn tiền đình, viêm thần kinh tiền đình cấp, bệnh Ménière;

- vài giây đến vài phút: chóng mặt tư thế lành tính;

- nhiều phút đến một giờ: cơn thoáng thiếu máu của hệ tuần hoàn sau,

dò quanh ống nội bạch huyết;

- nhiều giờ: bệnh Ménìère, dò quanh ống nội bạch huyết, nhức nửa đầu, u thần kinh thính giác;

- nhiều ngày đến nhiều tuần: viêm thần kinh tiền đình, tai biến, nhức nửa đầu, xơ cứng rải rác, tâm lý

2- Yếu tố gây chóng mặt

- thay đổi tư thể của đầu: chóng mặt tư thế, viêm mê đạo, dò ống bạch huyết;

- tự phát: tai biến mạch não, viêm thần kinh tiền đình, bệnh Ménière, nhức nửa đầu;

- viêm đường hô hấp trên: viêm thần kinh tiền đình cấp

3- Triệu chứng kết hợp

- nhức đầu: nhức nửa đầu, u thần kinh thính giác;

- thần kinh: tai biến mạch não, xơ cứng rải rác, u góc tiểu não-cầu não;

- mất thính lực: thường là ngoaị biên như bênh Ménìere, dò quanh ống bạch huyết, u thần kinh thính giác, trung tâm: cơn thoáng thiếu máu hoặc nhồi máu của vùng thuộc động mạch tiểu não trước dưới;

- mất thăng bằng nhẹ, có thể đi được: ngoại biên (viêm thần kinh tiền đình), nặng không đi được: trung tâm (tai biến, u góc cầu nảo tiểu não);

- rung giật mắt: ngoại biên hay trung tâm;

- sợ ánh sáng và tiếng động: nhức nửa đầu

4- Thăm khám thần kinh

Thăm khám thần kinh sọ để tìm dấu liệt, giảm thính lực và rung giật mắt Rung giật ngang và quay liên hệ đến viêm thần kinh tiền đình cấp, rung giật thẳng là dấu hiệu tổn thương nhân tiền đình hoặc thùy nhộng (vermis) của tiểu não Bệnh nhân chóng mặt ngoại biên mất thăng bằng, có thể đi được nhưng không dám cử động vì sợ chóng mặt, bệnh nhân chóng mặt trung tâm không đi được vì mất thăng bằng, bị ngã vì không đứng được Nghiệm pháp Dix-Hallpike gây rung giật mắt sau thời gian tiềm ẩn 20 giây, cùng với bệnh sử chóng mặt và nôn mửa giúp chẩn đoán chóng mặt tư thế Rung giật mắt xẩy ra sau thời gian tiềm ẩn và giảm dần sau nhiều nghiệm pháp liên tiếp trong chóng mặt ngoại biên, trong trường hợp ngược lại cần tìm nguyên nhân trung tâm như u bướu hay chảy máu hố sau

* Các xét nghiệm cận lâm sàng như đếm máu, đường, chất điện giải không giúp chẩn đoán chóng mặt, chỉ giúp loại trừ các bệnh khác Đo thính lực giúp chẩn đoán bệnh Ménière

* Xét nghiệm định hình Cần làm xét nghiệm định hình ở các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch, có dấu thần kinh và giảm thính lực một bên kéo dài.Chụp não bộ cắt lớp CT dễ thực hiện cần trong trường hợp khẩn cấp để xác định hoặc loại bỏ xuất huyết tiểu não vì tiến triển nhanh Cần làm MRI

để chẩn đoán nhồi máu tiểu não Cần chụp động mạch não bằng cộng hưởng

từ MRA để chẩn đoán các nguyên nhân mạch máu gây chóng mặt như suy động mạch cột sống-đáy não, thuyên tắc động mạch mê đao, suy động mạch tiểu não trước hoặc sau dưới

Nhìn chung phần lớn bệnh nhân bị chóng mắt thường gặp do nguyên nhân lành tính có thể chẩn đoán bằng bệnh sử và lâm sàng, một số ít do nguyên nhân trung tâm và nguy hiểm cần chụp CT và MRI

Bệnh nhân này đã lớn tuổi, có tiền căn cao áp huyết và cao mỡ trong máu, điều trị không đầy đủ, bị chóng mặt dữ dội kèm ói mửa kéo dài nên có nhiều khả năng bị chóng mặt do nguyên nhân trung tâm, nghĩa là tai biến mạch não Trường hợp này cũng cho thấy rằng CT chỉ giúp loại bỏ xuất huyết tiểu não, không đủ nhạy để phát hiện sang thương tiểu não, cần làm MRI để chẩn đoán sang thương hố sau

Tham khảo:

Labuguen R.H Initial evaluation of vertigo Amer.Fam.Phys 2006; 73:244-51, 254

Furman J.M.& al Pathophysiology, etiology and differential diagnosis of vertigo UptoDate, 2008, 16.2

Chóng Mặt, Tai Biến Mạch Não, và ĐiềuTrị Chống Đông (2)

Có thể tóm tắt diễn tiến bệnh của bà P 60 tuổi (Lâm sàng 3/11/08) như sau:

1 Bệnh nhân bị chóng mặt, nôn mửa, đến cấp cứu, khám không thấy

dấu định vị, chụp CT không thấy không thấy sang thương, được cho về điều trị triệu chứng;

2 Bệnh nhân trở lại sau 2 ngày vì tiếp tục chóng mặt, nôn mửa, bác sĩ thần kinh khám thấy có rung giật mắt, dáng đi không vững, mất phối hợp trong dấu từ ngón tay đến mũi MRI cho thấy nhiều vùng nhồi máu nhỏ ở mặt trong và dưới của bán cầu tiểu não phải và trái ba trong số đó có vẻ bán cấp và ở vùng của động mạch tiểu não sau dưới phải và trái (posterior inferior cerebellar artery-PICA) Có nhồi máu cũ ở vùng của PICA trái Sang thương có thể do bệnh mạch máu nhỏ hoặc do huyết khối MRA cho thấy động mạch PICA phải là chủ yếu (dominant) và bị hẹp ở gốc, không có động mạch PICA trái Bệnh nhân được nhập viện, điều trị hạ áp, hạ mỡ, chống kết

tụ tiểu cầu với kết hợp apirine dipyrridamol và tập vật lý trị liệu;

3 Xuất viện tiếp tục đìều trị ngoại trú;

4 Sau hơn 1 tháng, bệnh nhân lại bị chóng mặt đi không vững, bị ngã

nhưng không bất tỉnh, trở lại cấp cứu, sau khi thăm khám, được bắt đầu điều trị chống đông với coumadin và cho về theo dõi ngoại trú

Có thể nhận xét như sau:

1 Bác sĩ nhận bệnh đầu tiên đã bỏ sót chẩn đoán vì không thấy dấu

định vị, cho về sau khi CT bình thường Thăm khám thần kinh là một việc làm tỉ mỉ và mất nhiều thời gian, bác sĩ đa khoa không chuyên môn thần kinh và bác sĩ cấp cứu vì khối lượng bệnh nhân đông và vì thời giờ hạn chế,

dễ bị bỏ sót;

2 Bệnh nhân đến khám vì chóng mặt, sau khi chụp CT bình thường,

được cho là bị chóng mặt lành tính, kinh nghiệm cho thấy rằng chóng mặt do nguyên nhân trung tâm không bao giờ là một triệu chứng riêng rẽ, nhưng luôn luôn đi cùng các triệu chứng khác, do đó cần thăm khám đầy đủ để tìm các triệu chứng kết hợp;

3 CT dễ làm, có sẵn ở mọi nơi, thuờng dùng để lọai trừ xuất huyết

não, sau đó làm lại CT sau 2 ngày hoặc làm MRI ngay để xác định nhồi máu não CT không phải là xét nghiệm định hình tốt để khảo sát sang thương ở

hố sau vì tiểu não bị che khuất bởi các cấu trúc của hộp sọ Nếu nghi ngờ