Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ tại viện tim TP.HCM

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ tại viện tim TP.HCM

Luận văn tốt nghiệp Đặt vấn đề

Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh hẹp van ĐMC theo ghi nhận của Nguyễn Minh Giao và Nguyễn Nhật

Thỏa trong 4 năm 1990-1994 tại bệnh viện Bạch Mai đang có chiều hướng tăng

lên hằng năm tại Việt Nam [3]

Trong số các bệnh lý van tim được phẫu thuật thì bệnh lý van ĐMC cũng

chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh lý van tim khác, theo Phạm Nguyễn Vinh [19]

khi đánh giá kết quả ngắn hạn –trung hạn của phẫu thuật thay van tim nhân tạo ở

trẻ em trong 10 năm từ 1992 đến cuối năm 2001 thì chỉ có 20,9% (9/43) bệnh nhân

là được phẫu thuật thay van tim 2 lá nhân tạo còn lại là phẫu thuật thay van ĐMC

nhân tạo chiếm tỷ lệ 79,1% (34/43)

Ởû Việt Nam tổng kết về bệnh hẹp van ĐMC còn hiếm Cùng với sự phát

triển của ngành phẫu thuật tim mạch cũng như các thăm dò cận lâm sàng như siêu

âm chẩn đoán , chụp động mạch ….việc điều trị bệnh hẹp van ĐMC đã khả quan

hơn nên ngày càng có nhiều người quan tâm đến căn bệnh này

Hẹp van ĐMC là một bệnh nặng có khả năng gây đột tử cao Tiến triển của

bệnh dù được điều trị nội khoa cuối cùng cũng dẫn tới nhiều biến chứng, tử vong,

và phương pháp điều trị hữu hiệu nhất là can thiệp ngoại khoa Theo y văn và một

số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu thì phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van động

mạch chủ thường thành công và mang lại hiệu quả cao Theo Brauwald [6] sau

phẫu thuật thay van động mạch chủ thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm là hơn 85%, cũng

theo báo cáo của Phạm Nguyễn Vinh [9] thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm ước tính là

93,2 ± 4,7% sau phẫu thuật thay van động mạch chủ nhân tạo và tỉ lệ còn sống

không bị biến chứng liên quan với van là 78,6 ± 1,5% sau 5 năm

Luận văn tốt nghiệp Đặt vấn đề

Mặc dù việc điều trị bệnh hẹp van ĐMC rất khả quan nhưng đa phần các

bệnh nhân đều nhập viện với tình trạng bệnh nặng bởi lẽ do đặc thù của bệnh là có

1 thời gian tiềm ẩn lâu dài không triệu chứng đến giai đoạn sau, khi khởi phát các

triệu chứng thì bệnh đã tiến triển nặng và nhanh chóng dẫn đến tử vong

Chỉ có 35% bệnh nhân hẹp van ĐMC còn sống sau 5 năm và 10% bệnh nhân

còn sống sau 10 năm [6] Theo nghiên cứu của Ross và Braunwald [6] cho thấy khi

có cơn đau thắt ngực thì sống còn trung bình là 5 năm, ngất là 3 năm và suy tim chỉ

còn 2 năm

Chính vì đặc thù của bệnh là tiến triển nhanh chóng sau khi khởi phát các

triệu chứng cơ năng nên cần phát hiện sớm các biểu hiện của bệnh, lượng giá chính

xác tình trạng bệnh lý thông qua khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận

lâm sàng trong đó siêu âm đóng vai trò khá quan trọng giúp chúng ta đưa ra chỉ

định can thiệp ngoại khoa hay tiếp tục điều trị nội khoa đúng lúc kịp thời

Vì vậy với thời gian hạn chế và khả năng có hạn, chúng tôi đã thực hiện một

nghiên cứu hồi cứu 61 bệnh án hẹp van ĐMC đã được phẫu thuật tại Viện Tim TP

HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 nhằm đưa ra một cái nhìn tổng quát về đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật và trong

một chừng mực nào đó cho thấy được tầm quan trọng và hiệu quả trung hạn của

phẫu thuật Hơn nữa chúng tôi cũng mong muốn các kết quả thu được sẽ góp phần

nhỏ bé cho các nghiên cứu sâu hơn, chất lượng hơn về bệnh hẹp van ĐMC để từ đó

phần nào giúp cho thầy thuốc có được những cơ sở vững chắc hơn trong các quyết

định điều trị, phù hợp với bệnh cảnh và đem lại tiên lượng tốt

đẹp cho những người bị hẹp van ĐMC tại Việt Nam

Luận văn tốt nghiệp Mục tiêu nghiên cứu

Chương 2: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ tại Viện Tim TP HCM từ

24/2/1992 đến 14/5/2004

2.2 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

2.2.1 Khảo sát đặc điểm dịch tễ học của các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã

được phẫu thuật tại Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004

2.2.2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã được

phẫu thuật tại Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004

2.2.3 Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã

được phẫu thuật tại Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004

2.2.4 Đánh giá hiệu quả trung hạn của phẫu thuật hẹp van ĐMC qua mức độ

suy tim theo NYHA trước và sau mổ 2 tuần; động học của phân suất tống

máu và độ chênh áp trung bình giữa thất T và ĐMC ở các thời điểm trước

mổ, sau mổ 2 tuần , 6 tháng và 1 năm trên các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã

được phẫu thuật tại Viện Tim TP HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004

2.2.5 Khảo sát các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC và kết quả phẫu thuật

trên bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật tại Viện Tim TP HCM từ

24/2/1992 đến 14/5/2004

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Chương 3: TỔNG QUAN Y VĂN

Van ĐMC còn được gọi là van sigma hay van tổ chim, gồm 3 lá: lá vành phải, lá vành trái và lá không vành Các bệnh lý thường gặp ở van này là : hẹp, hở van ĐMC

Hẹp van ĐMC là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường ra thất trái thường gặp nhất, bên cạnh bệnh cơ tim phì đại, hẹp trên van ĐMC, hẹp dưới van ĐMC … Bệnh diễn tiến rất chậm, thậm chí trong hàng chục năm không có một biểu hiện của bệnh Nhưng khi bệnh đã có biểu hiện triệu chứng thì tỷ lệ biến chứng và tử vong rất cao

Ở các nước đang phát triển, phân nữa bệnh tim mạch là do sốt thấp, nguyên nhân tử vong hàng đầu của bệnh tim mạch

Hẹp van ĐMC là tổn thương van thường gặp nhất của người lớn ở các nước công nghiệ: 60% có van 2 lá, 10% van 3 lá, 15% bệnh van tim do thấp và 10% là các thể còn lại Tần số hẹp van ĐMC ở người lớn tuổi hiện nay rất cao; 28000 người đã tiến hành thay van ĐMC ở nước Mỹ năm 1994 và 61% trên 60 tuổi Trong những BN lớn tuổi này tỉ lệ bệnh theo giới là Nam : Nữ = 4 :1

Khoảng 1% dân số Hoa Kỳ có van ĐMC 2 lá, do đó đây là bất thường bẩm sinh thường gặp nhất của tim

Ngoài sự lớn tuổi và yếu tố giới tính, các yếu tố lâm sàng khác liên quan đến bệnh hẹp ĐMC vôi hóa là :

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

• Mức Cholesterol và Lipoprotein trong máu

• Chiều cao

• Huyết áp

• Hút thuốc

• Đái tháo đường

Hiện nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào kiểm chứng các yếu tố liên quan trên nhằm làm giảm quá trình bệnh lý cũng như giảm tỉ lệ mắc bệnh

Bệnh thường có biểu hiện lâm sàng từ 50 -60 tuổi ở những BN có van động mạch chủ 2 lá , 60 -70 tuổi đối với van ĐMC 3 lá

3.3 NGUYÊN NHÂN VÀ HÌNH THÁI HỌC CỦA BỆNH HẸP VAN ĐMC

Có hai thể chính trong bệnh hẹp van ĐMC : bẩm sinh và mắc phải Hai thể

này có thể tồn tại trên cùng một BN

3.3.1 HẸP ĐMC BẨM SINH :

+ Van ĐMC 1 lá :

Các lá van dính đồng nhất với nhau được đặc trưng bởi 1 lá van đơn độc với

1 lỗ hẹp ở trung tâm Loại này thường gây ra tắc nghẽn nặng ở trẻ nhỏ và là dị tật thường nhất gây tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi bị hẹp van ĐMC

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

chảy bị hỗn loạn, dẫn đến sự chấn thương lá van và cuối cùng dẫn đến xơ hoá, gia tăng sự cứng chắc và sự vôi hoá lá van

+ Van ĐMC 3 lá :

Là van ĐMC với 3 lá van không bằng nhau và có vài sự dính ở mép van Mặc dù các lá van vẫn giữ chức năng bình thường suốt cuộc đời nhưng những xáo trộn của dòng chảy được gây ra bởi sự bất thường nhẹ về cấu trúc có thể dẩn tới xơ hoá và cuối cùng dẫn tới vôi hoá và hẹp van Hẹp van ĐMC 3 lá ở người lớn có thể có nguồn gốc bẩm sinh, thấp hoặc thoái hoá

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Hình 3.1 : (A) Van ĐMC 3 lá, vôi hóa ở bệnh nhân lớn tuổi

(B,C) Van ĐMC 2 lá bẩm sinh

(D,E) Hình vi thể của hẹp van ĐMC vôi hóa

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

3.3.2 HẸP ĐMC MẮC PHẢI :

• Hẹp van ĐMC do thấp :

Là do sự dính và hợp nhất ở mép van và lá van và sự phân bố mạch máu của lá van và vòng van, dẫn tới sự co rút và cứng ở bờ tự do của lá van, với các nốt vôi hoá hiện diện ở cả bề mặt lá van và ở lỗ van, tất cả sự thay đổi này sẽ tạo ra lỗ mở hình tròn nhỏ hoặc hình tam giác

• Hẹp van ĐMC do thoái hoá vôi :

Các lá van bị bất động do sự tích tụ canxi dọc theo đường uốn cong ở đáy van Đây là nguyên nhân phổ biến gây hẹp ĐMC ở người lớn Nó là kết quả sau nhiều năm lá van bị chấn thương cơ học

Hình 3.2 : Van ĐMC 3 lá, vôi hóa

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

3.3.3 SINH LÝ BỆNH :

1 Bệnh hẹp van ĐMC có đặc trưng là quá trình hẹp từ từ lổ van theo thời gian

Do diện tích lổ van ĐMC giảm từ từ , nên thất trái sẽ bị gia tăng hậu tải

2 Để duy trì cung lượng tim thất trái phải tăng áp lực tâm thu và dẫn đến tăng sức căng thành Cơ tim sẽ phì đại đẻ làm giảm sức căng thành như là một cơ chế bù trừ theo định luật Laplace :

X =

h2

rP

×

×

Tuy nhiên , kết quả của sự phì đại là giảm tính đàn hồi thất trái

3 Khi thất trái giảm tính đàn hồi thì khả năng đổ đầy thất trái thụ động đầu kỳ tâm trương cũng giảm Lúc đó sự co bóp của nhĩ trái tống máu xuống thất trái là rất quan trọng, nhằm duy trì đủ tiền tải cho thất trái

4 Một hậu quả khác, khi khối cơ thất trái tăng do phì đại , thì nhu cầu cxy cho

cơ tim cũng tăng

5 Áp lực thất trái cuối kỳ tâm trương làm giảm áp lực tưới máu tại các giường mao mạch vành, gây chèn ép lên các động mạch trong cơ tim ở nơi tâm mạc và làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim

3.3.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG :

1 Triệu chứng cơ năng :

Biểu hiện lâm sàng thường bắt đầu từ 60 tuổi, gồm: đau ngực, ngất, suy tim Thời gian sống còn từ khi có triệu chứng suy tim đến khi chết là 2 năm, ngất là 3

X : sức căng thành

P : áp lực buồng thất

r : bán kính buồng thất

h : bề dày vách thất

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Khó thở: triệu chứng khởi phát thường gặp nhất, với đặc điểm là khó thở khi

gắng sức, khó thở phải ngồi hay khó thở kịch phát về đêm và phù phổi Đây cũng là những triệu chứng ở giai đoạn muộn của bệnh Khi những triệu chứng này tồn tại hơn 5 năm thì rất có thể còn có thêm bệnh van 2 lá đi kèm

Đau ngực: gặp ở 2/3 các trường hợp hẹp ĐMC điển hình mà rất giống với

bệnh cảnh mạch vành Có đặc điểm: khởi phát khi gắng sức và mất đi khi nghỉ tĩnh

Ngất: theo tư thế với nguyên nhân thường gặp nhất là giảm tưới máu não

trong quá trình gắng sức

Suy tim: có thể do vừa rối loạn cơ năng tâm thu vừa cơ năng tâm trương

Theo tiến trình của bệnh, sự xơ hóa cơ tim làm suy giảm tính co bóp

Xuất huyết dạ dày ruột: vô căn hay do loạn sản mạch máu (thường nhất là ở

đại tràng phải) hay do những rối loạn cấu tạo mạch máu khác

Đột quỵ và tai biến mạch máu não thoáng qua: do mảng vi thuyên tắc Hẹp

ĐMC vôi hóa có thể gây thuyên tắc ở nhiều cơ quan như tim, thận, não

Mất thị lực đột ngột: do mảng thuyên tắc làm tắc động mạch trung tâm võng

mạc

Rung nhĩ, tăng áp phổi và tăng áp tĩnh mạch hệ thống trong hẹp ĐMC đơn độc thường bỏ sót Mặc dù hẹp ĐMC gây ra đột tử nhưng đột tử thường xảy ra trên

BN có triệu chứng trước đó

2 Dấu hiệu thực thể :

Mạch: mạch nhỏ, chìm lâu (pulsus parvus et tardus) BN hẹp nhẹ kèm hở

ĐMC và BN lớn tuổi có giường động mạch kém đàn hồi, mạch có thể bình thường

Rung tâm thu: nghe rõ nhất khi ngồi cúi ra trước và thở ra tối đa, ở khoang

liên sườn II 2 bên bờ xương ức hoặc ở hõm ức, lan động mạch cảnh

T1 bình thường hay giảm

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

T 4 : rõ do tâm nhĩ co bóp và van 2 lá đóng từng phần trong kì tiền tâm thu

T 2 : đơn độc, tách đôi đảo ngược

Click tống máu: tùy thuộc vào tính di động của các lá van, biến mất khi các

lá van bị vôi hoá nghiêm trọng, thường gặp ở trẻ em bị hẹp ĐMC bẩm sinh, hiếm gặp ở BN lớn tuổi, xuất hiện sau T1 , cùng tần số với T1 và nghe rõ bằng màng dọc theo bờ trái xương ức Nó thường lan xuống mỏm, gây nhầm lẫn với T1, không thay đổi theo hô hấp

Âm thổi tâm thu (ATTT): nghe rõ nhất ở đáy tim, lan theo mạch cảnh và

xuống mỏm, chấm dứt trước A2 giúp phân biệt với âm thổi toàn tâm thu do hở van 2 lá Ở những BN có van ĐMC vôi hóa, âm thổi nghe thô ráp, có tần số cao (rasping) ở đáy tim Ở mỏm tim âm thổi này nghe rất rõ, dễ nhầm lẫn với âm thổi của hở van 2 lá Đây là hiện tượng Gallavardin

Các lá van bị vôi hóa nhưng không dính dao động một cách tự do, tạo ra âm thổi nhỏ, âm sắc cao Thường gặp âm thổi tâm trương decrescendo do hở ĐMC thứ phát ở những BN hẹp ĐMC nặng

3.3.5 DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG:

1 X Quang

Hình ảnh X Quang học có thể bình thường ở 10% BN hẹp van ĐMC

Trên phim X Quang ngực sau trước, bóng tim thường không lớn, ngay cả khi hẹp van ĐMC nặng Tuy nhiên có thể cung thứ 3 bên trái (cung của thất trái) hơi lồi do dày đồng tâm thất trái Do đó chỉ số tim lồng ngực (R C/T) bình thường hoặc tăng nhẹ

Nhưng khi đã có bóng tim to (RC/T >0.5) có thể đã có suy tim hay các bệnh van tim khác đi kèm

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Dãn ĐMC lên do dãn sau hẹp

Dấu hiệu suy tim xung huyết ở mạng mạch máu phổi và phế trường khi suy tim trái

Rất hiếm khi điện tâm đồ bình thường trong trường hợp hẹp van ĐMC khít Không nên làm điện tâm đồ gắng sức ở BN hẹp van ĐMC nặng hay hẹp vừa

Phần lớn các trường hợp hẹp van ĐMC có sự tương quan giữa biểu hiện dày thất trái, tăng gánh tâm thu thất trái với độ nặng của hẹp van Tuy nhiên khoảng ¼ các trường hợp không có sự tương quan này Thông thường là lúc dấu hiệu tăng gánh tâm thu thất trái và lớn tâm nhĩ trái:

3 Siêu âm tim

1 Mục tiêu:

Siêu âm tim 2D và Doppler màu giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trị nội ngoại bệnh hẹp van tim ĐMC Mục tiêu siêu âm hẹp van ĐMC bao gồm :

- Chẩn đoán xác định hẹp van

- Độ nặng của hẹp van

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

- Khảo sát tình trạng lá van: mềm mại, dày, sợi hóa, vôi hóa, dính mép van

- Khảo sát cơ chế hẹp van

- Ảnh hưởng của hẹp van trên huyết độn: phân xuất tống máu, cung lượng tim, áp lực động mạch phổi

- Các tổn thương phối hợp: dãn ĐMC, vôi hóa vòng van, hở ĐMC phối hợp, bệnh van khác phối hợp

2 Các dấu hiệu

Có hai phương pháp giúp khảo sát độ nặng của hẹp van ĐMC:

+ Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ được khảo sát bằng Doppler liên tục Độ chênh áp lực được tính bằng công thức Bernouilli giản lược :

P = 4V2

Khi độ chênh ≥ 50mmHg, được coi là hẹp nặng Một số trường hợp khó cắt, có thể cần đo độ chênh lệch bằng mặt cắt trên hõm ức hoặc mặt cắt 5 buồng dưới sườn

+ Phương trình liên tục :

V1 * S1 = V2 * S2 V1 : Vận tốc dòng máu qua buồng tống thất trái

S1 : Diện tích buồng tống thất trái

V2 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua van ĐMC

S2 : Diện tích mở van

S2 = (V1 * S1) / V2

P : Độ chênh áp lực

V : Vận tốc dòng máu cao nhất ghi được bằng Doppler liên tục

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Phương pháp này rất cần thiết khi có suy tim hoặc hở van ĐMC phối hợp hoặc hở van 2 lá phối hợp

Khi có suy tim thất trái độ chênh lệch áp lực thất trái và ĐMC sẽ giảm, do đó lượng giá độ nặng bằng độ chênh áp lực tối đa hay trung bình sẽ không đúng

Khi có hở van ĐMC phối hợp, độ chênh áp lực sẽ cao hơn trị giá thật Khi có hở van 2 lá phối hợp, độ chênh áp lực sẽ thấp hơn trị giá thật, vì có một lượng máu đổ về nhĩ trái kỳ tâm thu

Nghiên cứu cho thấy khảo sát diện tích mở van ĐMC bằng phương pháp trên có giá trị tương đương với kết quả thông tim sử dụng công thức Gorlin

+ Phân suất tống máu (PXTM):

3.3.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:

1 Diễn tiến tự nhiên của bệnh :

a Những BN không triệu chứng :

- Mức độ tăng độ chênh áp qua van ĐMC trung bình khoảng 7mmHg/ năm ở

BN không có triệu chứng và diện tích lổ van giảm từ 0,12 – 0,19 cm2/ năm

- Bệnh hẹp ĐMC nặng, mãn tính thường không có triệu chứng tim mạch cho đến giai đoạn muộn của bệnh

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

- Nhóm không có triệu chứng có tiên lượng sống còn tương đối tốt, chỉ khoảng 4% bị đột tử Pellika và cộng sự theo dõi 113 ca không triệu chứng thì 38% xuất hiện triệu chứng trong vòng 2 năm Không ca nào đột tử trong 118 ca theo dõi

b Những BN có triệu chứng :

- Một khi đã có triệu chứng cơ năng, tiến triển nặng dần đến tử vong thường rất nhanh 5 năm sau khi có triệu chứng cơ năng chỉ có 35% BN còn sống 10 năm sau chỉ còn 10% BN còn sống Nghiên cứu của Ross và Braunwald cho thấy khi có cơn đau thắt ngực, thời gian sống còn trung bình là 5 năm, ngất là 3 năm và suy tim

chỉ còn 2 năm

- BN hẹp ĐMC đã có triệu chứng có thể bị đột tử

2 Điều trị nội khoa :

- BN chưa có triệu chứng, cần được khuyến khích báo cho thầy thuốc sự xuất hiện bất kì triệu chứng nào liên quan đến hẹp ĐMC

- Tắc nghẽn có khuynh hướng tiến triển ngày càng nặng hơn , nên BN hẹp ĐMC không triệu chứng cần được theo dõi cẩn thận, đánh giá qua các lần thăm khám, tìm các dấu hiệu cho thấy bệnh đang tiến triển là hết sức cần thiết

- BN hẹp ĐMC nặng không có triệu chứng có chỉ định theo dõi trên lâm sàng nhiều lần, ECG và SÂ thực hiện mỗi 6-12 tháng

- Kháng sinh dự phòng ngừa VNTMNT cho BN hẹp ĐMC

3 Phẫu thuật :

a Các phương pháp phẫu thuật thay van :

Biện pháp thay van thường được dùng nhiều hơn là sửa van khi van bị vôi hóa nhiều, xơ hóa và co dúm Sửa van khi van bị hẹp nhưng không bị vôi hóa

Các phương pháp thay van gồm: ghép tự thân van ĐMP (phương pháp Ross), ghép van đồng loại, ghép van sinh học và ghép van cơ học :

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Phương pháp Ross: thường được dùng cho em và trẻ vị thành niên do van ghép vẫn còn có thể tiếp tục phát triển theo sự phát triển của trẻ Lợi điểm là sự cải thiện huyết động học rất tốt, không dùng kháng đông sau phẫu thuật và van ít bị vôi hóa hơn các van mô học khác, nhưng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp

Phương pháp ghép van đồng loại: thường dùng ở các bệnh nhân trẻ Sau phẫu thuật, bệnh nhân cũng cải thiện huyết động học rất tốt, không dùng kháng đông, nhưng theo thời gian van bị vôi hóa và hở van

Phương pháp ghép van sinh học: dùng nhiều nhất ở bệnh nhân trên 70 tuổi Bệnh nhân không cần dùng kháng đông, nhưng van dễ bị thoái hóa cấu trúc

Phương pháp ghép van cơ học: ngày nay dùng nhiều nhất là van St.Jude, Medtronic-Hall và van Carbon Bệnh nhân phải dùng kháng đông và kháng sinh dự phòng

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Hình 3.3: (A)Van St Jude

(B) Van sinh học từ van heo

(C) Van sinh học từ van bò

b Chỉ định phẫu thuật thay van:

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Bảng 3.1: Khuyến cáo thay van trong hẹp van ĐMC :

1 Bệnh nhân có triệu chứng và hẹp chủ nặng

2 Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng mổ bắc cầu mạch vành

3 Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng phẫu thuật trên ĐMC hay van tim

khác

4 Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa mổ bắc cầu mạch vành, phẫu thuật

trên ĐMC hay van khác

5 Bệnh nhân không triệu chứng, hẹp van ĐMC nặng và có :

§ Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

§ Đáp ứng bất thường với gắng sức (như tụt HA …)

§ Nhịp nhanh thất

§ Dày thất trái nặng hay quá mức

§ Diện tích van < 0,6 cm2

6 Dự phòng đột tử ở bệnh nhân không triệu chứng và không có dấu

hiệu nào liệt kê ở mục (5)

I

I

I IIa

IIa IIa IIb IIb IIb III

4 Biến chứng:

* Các biến chứng của phẫu thuật thay van ĐMC là :

- Thoái hóa cấu trúc van

- Rối loạn chức năng huyết động học của van

- Thuyên tắc huyết khối

- Huyết khối trên van

- Xuất huyết liên quan đến việc sử dụng kháng đông

- Viêm nội tâm mạc do van nhân tạo

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

- Tán huyết

- Chẹn tim

* Sử dụng kháng đông cẩn thận và dùng kháng sinh dự phòng ở tất cả BN sẽ kéo dài tuổi thọ của van nhân tạo

* Những BN bị giới hạn vận động có sức căng huyết động lên van ít hơn và

có sự thoái hóa cấu trúc van chậm hơn

c Cần phải có hệ thống kiểm tra mức độ dùng kháng đông để kịp thời điều chỉnh liều lượng kháng đông cho BN

7 Các công trình nghiên cứu trong nước:

(1) Theo nghiên cứu của Nguyễn Cửu Long [1] khảo sát mức độ hẹp van ĐMC bằng siêu âm Doppler trên 40 bệnh nhân tại BV TW Huế trong 3 năm 95 - 97: tuổi trung bình là 38,4 , tuổi thấp nhất là 15, cao nhất là 82 tuổi Chỉ có 6 bệnh nhân hẹp khít (15%), còn chủ yếu là hẹp vừa (57,5%) Tổn thương phối hợp chiếm

đa số là dày dãn thất trái (52,5%), dày không dãn thất trái (27,5%), dãn không dày thất trái (5%), thất trái bình thường (15%)

(2) Theo nghiên cứu của Trần Văn Hùng [2] trên 145 bệnh nhân có bệnh lý van ĐMC đơn thuần được mổ thay van tại Viện Tim: tuổi trung bình là 32 ± 11 tuổi, đa số bệnh nhân có độ tuổi 20 – 50 tuổi Tỷ lệ nam trong nghiên cứu chiếm đa số (77%) so với nữ (23%), chỉ số Tim-Lồng ngực trước mổ bằng 0,58 ± 0,06

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương van ĐMC đơn thuần là hậu thấp, chiếm tỷ lệ 84,8%; ít gặp nhất là vôi hóa (0,7%) Độ suy tim trước mổ chủ yếu là NYHA II và sau mổ là NYHA III, mức độ suy tim theo NYHA sau mổ 1 năm giảm có ý nghĩa so với trước mổ (p < 0,01) EF sau mổ 1 năm so với trước mổ tăng có ý nghĩa (p < 0,001)

(3) Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Giao và Nguyễn Nhật Thỏa [3] trên

31 bệnh nhân hẹp van ĐMC tại bệnh viện Bạch Mai từ 1990 – 1994: tần suất bệnh từ 1992 gấp đôi năm 1990 – 1991 Bệnh gặp ở nam giới nhiều gấp đôi nữ giới Bệnh nhân dưới 50 tuổi nhiều gấp đôi trên 50 tuổi Tỷ lệ tử vong là 29,03%, khá cao so với các bệnh khác và so với tỷ lệ tử vong chung của bệnh tim mạch là 5% Nguyên nhân thường gặp nhất là hậu thấp 58% Triệu chứng khó thở hay gặp nhất (100%), tiếp đến là đau ngực (90,3%), ngất chỉ gặp 19,3% Âm thổi tâm thu gặp trong 100% các trường hợp, xuất hiện ở liên sườn III phải và trái lan lên cổ; âm thổi tâm trương gặp ở 50% các trường hợp Dấu hiệu dày thất trái trên ECG chiếm đa số (70,9%), có 5 ca rung nhĩ (16,1%) Thất trái dãn trên X-quang ngực chiếm tỷ lệ 30,8% Vôi hóa van ĐMC trên siêu âm gặp ở 32%

(4) Theo báo cáo của Phạm Nguyễn Vinh [19], trên 43 bệnh nhân tuổi từ 7 –

15 được mổ thay van nhân tạo tại Viện Tim từ 1992 – cuối 2001: có 34 bệnh nhân được mổ thay van ĐMC nhân tạo, trong đó có 1 ca tử vong trong bệnh viện và 1 ca tử vong trễ Tỷ lệ còn sống sau 5 năm ước tính là 93,2± 4,7% Có 3 bệnh nhân bị rối loạn hoạt động van không do cấu trúc (8,8%) Không có những biến chứng khác liên quan đến van Tỷ lệ còn sống không bị biến chứng liên quan đến van là 78,6 ±1,5% sau 5 năm

(5) Theo nghiên cứu của Hồ Huỳnh Quang Trí [5] trên 53 bệnh nhân có bệnh lý van ĐMC đơn thuần được mổ thay van tại Viện Tim từ 1/1996 – 12/1998,

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

trong đó có 6 bệnh nhân không tái khám hay không được siêu âm kiểm tra vào tháng thứ 6 sau mổ Chỉ còn lại 47 đối tượng khảo sát: có 93,6% bệnh nhân có phì đại thất trái trước mổ, có 21,2% phì đại thất trái đồng tâm trước mổ EF thất trái 6 tháng sau mổ thay đổi không đáng kể (64,2 ± 7,6% so với 63,5±7,8% , p=0,6 )

8 Các công trình nghiên cứu ngoài nước :

(1) Soyer R, Bouchart F và các cs [13] nghiên cứu 137 bệnh nhân hẹp van ĐMC vôi hóa được tiến hành phẫu thuật thay van sau một hay nhiều lần nong van bằng bóng qua da từ tháng 2/1987 đến tháng 12/1993 Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá quyết định phẫu thuật thay van là do tình trạng cơ bản nặng sau thủ thuật nong van hay do sự tiến triển của hẹp van ĐMC Các tác giả thấy có 51,1% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, 17,5% có triệu chứng ngất, NYHA độ II chiếm 22,6%, NYHA độ III chiếm 51,1% và NYHA độ IV là 26,3%

(2) Ristic-Andelkov A, Gligic B và các cs [11] nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng trên 78 bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng (< 0,7 cm2) Các kết quả thấy tỷ lệ xuất hiện triệu chứng khó thở là 78,2% ; triệu chứng đau ngực là 52,5%; ngất là 34,6% và tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng là 17,9% Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ở 77% các trường hợp, trong khi đó tất cả các bệnh nhân đều đã có rối loạn chức năng tâm trương thất trái

(3) Walters HL 3rd, Lobdell KW và các cs [14] nghiên cứu 33 trường hợp hẹp van ĐMC bẩm sinh được tiến hành phẫu thuật Ross từ tháng 10/1993 đến tháng 3/1997 Kết quả cho thấy có 64% bệnh nhân có NYHA độ , 34% có NYHA độ II, chức năng tâm thu thất trái vẫn bảo tồn với phân suất rút ngắn trước mổ là 41

± 1.4%, áp lực trung bình cuối tâm trương thất trái 16.6 ± 1.3 mmHg 17 tháng sau mổ 94% bệnh nhân có NYHA độ I và 6% bệnh nhân có NYHA độ II

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

(4) Pellikka PA, Nishimura RA và các cs [12] nghiên cứu bệnh sử tự nhiên của bệnh nhân hẹp van ĐMC không triệu chứng, có rối loạn huyết động học đáng kể 471 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van ĐMC bằng siêu âm Doppler từ tháng 1/1984 đến tháng 8/1987, thấy có 143 bệnh nhân không có triệu chứng , chiếm tỷ lệ 36,66

(5) Lopez Ayerbe, Evangelista Masip A et al: khảo sát động học độ chênh áp trong thất sau phẫu thuật thay van ở bệnh nhân hẹp ĐMC Mặc dù sự ảnh hưởng của độ chênh áp trong thất và các dấu hiệu lâm sàng ít được biết đến Kết quả qua nghiên cứu tiền cứu ghi nhận được có 109 bệnh nhân bị hẹp van ĐMC đang được phẫu thuật thay van ĐMC có 16 bệnh nhân (14,9%) có sự gia tăng độ chênh áp trong thất sau mổ Sự thay đổi có ý nghĩa ở đường kính thất trái giữa nhóm bệnh nhân có chênh áp trong thất và nhóm bệnh nhân không có chênh áp trong thất Chênh áp trung bình qua van ĐMC giữa trước và sau mổ là (68 so với 59 mmHg, p

< 0,01) Phân suất tống máu trước và sau mổ là (73 so với 61%, p < 0,001)

(6) Nimesh D Desai & George T Christakis thực hiện nghiên cứu sự thay van cơ học và sinh học Điều trị sau phẫu thuật thay van ĐMC ghi nhận: có khoảng 10% bệnh nhân có hội chứng cung lượng tim thấp ngay sau mổ Về kết quả của phẫu thuật thay van ĐMC thì tỷ lệ tử vong thay đổi từ 1 - 6% tuỳ thuộc vào dân số nghiên cứu và loại nghiên cứu Theo dữ liệu báo cáo từ hội phẫu thuật lồng ngực có 86.580 ca thay van ĐMC thì có tỷ lệ tử vong là 4,3% đối với phẫu thuật thay van đơn thuần và 8% cho phẫu thuật thay van ĐMC có kèm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Theo ghi nhận của hiệp hội phẫu thuật lồng ngực thì hầu hết các trường hợp tử vong sớm sau mổ thường là do hội chứng cung lượng thấp, tổn thương thần kinh và nhiễm trùng Trong hầu hết các trường hợp được báo cáo thì sống còn sau

5 năm là 80-85%, 10 năm là 65-75%, 45-55% sau 15 năm Trong nghiên cứu của

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn

Hammermeister tử vong liên quan tới van cơ hoc là 37% và 41% cho các trường hợp tử vong liên quan tới van sinh học sau 15 năm

Luận văn tốt nghiệp Phương pháp nghiên cứu

Chương 4: NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

4.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU :

• Nghiên cứu hồi cứu mô tả các trường hợp bệnh

4.2 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU :

• Dân số đích : Tất cả các bệnh nhân nhập bị hẹp van động mạch chủ đến khám tại Viện Tim

• Dân số nghiên cứu : Tất cả các bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật tại Viện Tim từ 24/2/1992 đến 14/5/2004

4.3 CỠ MẪU:

• Tất cả các bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật tại Viện Tim từ 24/2/1992 đến 14/5/2004

• Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu :

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van động mạch chủ sau phẫu thuật

• Tiêu chuẩn loại khỏi mẫu nghiên cứu :

- Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nhân tạo

- Bệnh nhân hẹp ĐMC dưới van

- Bệnh nhân hẹp ĐMC trên van

- Bệnh nhân hẹp tại van ĐMC chưa được phẫu thuật

Luận văn tốt nghiệp Phương pháp nghiên cứu

4.5.1 Biến số nghiên cứu :

4.5.1.1 Các yếu tố dịch tễ:

Nghiên cứu quan sát các dữ liệu sau:

+ Tiếng tim : đặc điểm âm thu tâm thu, âm thổi tâm trương, âm thổi liên tục, T1, T2 và tiếng tim khác

4.5.1.3 Các yếu tố cận lâm sàng :

• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên X Quang ngực thẳng

• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên điện tâm đồ

• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên siêu âm tim

4.5.1.4 Hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van ĐMC

• NYHA trước và sau mổ 2 tuần

• Phân suất tống máu trước mổ và ở các thời điểm: 2 tuần, 6 tháng và

1 năm sau mổ

Luận văn tốt nghiệp Phương pháp nghiên cứu

• Độ chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ trước mổ và ở các thời: điểm 2 tuần, 6 tháng và 1 năm sau mổ

4.5.1.5 Nguyên nhân gây hẹp van ĐMC và kết quả phẫu thuật

• Nguyên nhân gây hẹp van ĐMC

• Kết quả phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van ĐMC:

+ Tử vong trong lúc nằm viện sau phẫu thuật

+ Các biến chứng trong lúc nằm viện sau phẫu thuật

4.5.2 Cách thu thập số liệu :

• Hình thức thu thập số liệu :

Phòng Y Vụ Viện Tim cung cấp danh sách hồ sơ bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật tại Viện Tim từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 Danh sách này được ghi nhận theo thứ tự thời gian được phẫu thuật

• Công cụ thu thập số liệu :

Bệnh án NCKH về bệnh hẹp van ĐMC được phẫu thuật (phụ lục 1)

4.6 NHÂN SỰ :

Hai sinh viên Y6 trực tiếp ghi hồ sơ

4.7 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU :

• Phương pháp xử lý số liệu :

- Thống kê các bệnh án mẫu

- Thống nhất các qui ước

- Mã hoá các số liệu

• Phương pháp phân tích số liệu :

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for windows

Luận văn tốt nghiệp Phương pháp nghiên cứu

- Kiểm định (Chi – square test ) được sử dụng để kiểm định tính độc lập giữa hai biến định tính Với độ tin cậy 95%, p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

- Kiểm định T – test dược sử dụng so sánh giá trị trung bình giữa hai nhóm đối tượng

- Kết quả nghiên cứu được biểu diễn dưới dạng bảng, biểu và một số hình ảnh minh họa

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

Chương 5: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

5.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC:

Từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 tại Viện Tim có tất cả 108 bệnh nhân được phẫu thuật hẹp động mạch chủ, trong đó chúng tôi chọn được 61 bệnh nhân

được chẩn đoán hẹp tại van động mạch sau khi được phẫu thuật

5.1.1 Phân bố dân số nghiên cứu theo giới tính:

Biểu 5.1.1 Phân bố dân số nghiên cứu theo giới tính

*Nhận xét:

- Nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn gấp đôi nữ giới (p = 0,003)

5.1.2 Phân bố dân số nghiên cứu theo tuổi:

Tuổi trung bình 38,25 ± 21,93

68.80%

31.20%

Nam Nữ

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

70.0 65.0 60.0 55.0 50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0

- Đa số bệnh nhân ở độ tuổi dưới 60

- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 71 tuổi

5.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

5.2.1 Thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng cơ năng đến khi được phẫu thuật:

Thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng cơ năng đến khi được phẫu thuật trung bình : 2,3 ± 0,71 năm

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

Biểu 5.2.1: Thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng cơ năng đến khi được phẫu thuật

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

*Nhận xét:

- Phần lớn bệnh nhân đều có tiền căn bình thường (72%) , còn lại chỉ ghi nhận tiền căn thấp khớp cấp (8%) và cao huyết áp (8%)

5.2.3 Triệu chứng cơ năng:

Bảng 5.2.3.1 Đặc điểm triệu chứng ngất

* Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân đều không có biểu hiện ngất (85,2%)

Bảng 5.2.3.2 Đặc điểm triệu chứng đau ngực

Triệu chứng đau ngực Số bệnh nhân Tỷ lệ %

- Đau ngực khi gắng sức chiếm tỷ lệ cao nhất (34,3%) trong nhóm bệnh

nhân có triệu chứng đau ngực (55,7%)

Bảng 5.2.3.3 Đặc điểm triệu chứng khó thở

* Nhận xét:

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu Bảng 5.2.3.4 Phân bố chung của các triệu chứng cơ năng

*Nhận xét về các triệu chứng cơ năng:

- Hơn phân nữa các bệnh nhân đều có triệu chứng đau ngực (55,7%) và khó thở (52,5%), và triệu chứng ít gặp nhất là ngất (14,8%)

Biểu 5.2.3.4 Phân bố chung của các triệu chứng cơ năng

5.2.4 Đặc điểm triệu chứng thực thể:

Bảng 5.2.4.1 Tần số mạch

Giá trị trung bình Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu Bảng 5.2.4.2 Huyết áp động mạch

Huyết áp động mạch Giá trị trung bình Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất

*Nhận xét:

- Tất cả bệnh nhân đều có trị số huyết động mạch nằm trong giới hạn

bình thường ( trung bình là 110/70 mmHg)

Bảng 5.2.4.3 Phân bố đặc điểm NYHA trước phẫu thuật

*Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhập viện với tình trạng NYHA độ II (60,7%), kế

đến là NYHA độ I (36,1%) Thấp nhất là NYHA độ III (3,3%)

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu Bảng 5.2.4.4 Triệu chứng âm thổi tâm thu :

Âm thổi tâm thu

Lan lên cổ 17 74,0

-Đa số bệnh nhân đều có âm thổi tâm thu (98,4%), cường độ 3/6 (83,7%),

ở ổ van ĐMC (54,1) và lan lên cổ (74%)

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu Bảng 5.2.4.5 Triệu chứng âm thổi tâm trương

Âm thổi tâm trương Số bệnh nhân Tỷ lệ %

*Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân không có âm thổi tâm trương

Bảng 5.2.4.6 Đặc điểm âm thổi liên tục

Âm thổi liên tục Số bệnh nhân %

*Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân không có biểu hiện ATLT

Bảng 5.2.4.7 Phân bố chung ATTT, ATTr và ATLT

Âm thổi tâm thu Âm thổi tâm trương Âm thổi liên tục

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

Biểu 5.2.4.7 Phân bố chung ATTT, ATTr và ATLT

5.2.4.8 Tiếng T 1 , T 2

T1 bình thường (100%)

Bảng 5.2.4.8: Phân bố đặc điểm tiếng T 2

- T1 bình thường ở tất cả các bệnh nhân (100%)

- T2 bình thường chiếm đa số bệnh nhân (73,8%), T2 đanh mạnh cũng xuất hiện nhưng với tần số thấp (19,7%)

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

5.2.4.9 Tiếng tim khác :

*Nhận xét:

- Có tỷ lệ thấp bệnh nhân có biểu hiện click tống máu tâm thu và rung miêu tâm thu (6,5%) và (3,7%)

5.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG:

5.3.1 Đặc điểm XQ ngực thẳng :

5.3.1.1 Chỉ số Tim - Lồng ngực (CST/LN)

- CST/LN trung bình 0,55 ± 0,07

- Giá trị nhỏ nhất là 0,32 và lớn nhất là 0,70

5.3.1.2 Tuần hoàn phổi Bảng 5.3.1.2 Đặc điểm tuần hoàn phổi:

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

5.3.2.1 Trục điện tim

Bảng 5.3.2.2 Biến đổi nhịp trên ECG

*Nhận xét:

- Đa số các bệnh nhân không có bất thường về nhịp tim (96,8%)

Bảng 5.3.2.3 Biến đổi cấu trúc trên ECG

Có phì đại Không phì đại Tổng

5.3.3 Đặc điểm siêu âm:

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

Bảng 5.3.3.1 Đặc điểm diện tích mở van ĐMC

Giá trị trung bình Giá trị thấp nhất Giá trị cao nhất

- Đa số bệnh nhân ở mức độ hẹp nặng ( dtlv tb 0,58 ± 0,22)

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC ở mức độ từ hẹp nặng đến rất nặng chiếm tỷ lệ đa số (96,8%), chỉ có 3,2% bệnh nhân là ở mức độ hẹp trung bình

Biểu 5.3.3.1 Phân độ hẹp van ĐMC theo diện tích mở van ĐMC

Luận văn tốt nghiệp Kết quả nghiên cứu

5.3.3.2 Phân suất tống máu

- Đa số bệnh nhân có biểu hiện chức năng thất trái tốt ( EF ≥ 55%) chiếm

tỷ lệ (86,9%), chỉ có 13,1% là có biểu hiện rối loạn chức năng thất trái

5.3.3.3 Áp lực động mạch phổi tâm thu

Số bệnh nhân Tỷ lệ %