PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT pdf

Trong những trường hợp tổn thương lớn, mất đọan OMC, hẹp đường mật hoàn toàn, điều trị nội soi thất bại, phẫu thuật là cần thiết và có kết quả tốt... Tuy nhiên, có một số trường hợp các

PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT

TÓM TẮT

Mở đầu: Tổn thương đường mật do phẫu thuật là một biến chứng phức tạp,

khó điều trị, có thể gây hậu quả trầm trọng, thậm chí tử vong Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc xử trí biến chứng này

Phương pháp: hồi cứu và tiền cứu, mô tả

Kết quả: Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp

tổn thương đường mật được xử trí bằng phẫu thuật 29% phát hiện trong khi

mổ, 24% trong thời gian hậu phẫu, 47% phát hiện muộn sau mổ Tùy theo mức độ thương tổn, chúng tôi may chỗ rách bằng mổ nội soi hoặc mổ mở (có hoặc không có dẫn lưu Kehr), khâu nối OMC tận – tận với dẫn lưu Kehr, nối đường mật – hổng tràng Roux en Y Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết

mổ 9,5%, dò mật tự hết 24% Không có trường hợp nào có biến chứng phải

mổ lại, không có tử vong

Kết luận: Điều trị tổn thương đường mật có nhiều phương pháp khác nhau

Trong những trường hợp tổn thương lớn, mất đọan OMC, hẹp đường mật hoàn toàn, điều trị nội soi thất bại, phẫu thuật là cần thiết và có kết quả tốt

ABSTRACT

Background: Iatrogenic bile duct injury is a serious and possibly mortal

complication The treatment is very difficult and complex The goal of this study is to evaluate the role of surgery in managing this disease

Methods: retrospective and prospective study

Results: Between January 2003 and December 2006, 21 patients with

iatrogenic bile duct injuries underwent surgical treatment 29% detected during operation, 24% in postoperative period, 47% later According to degree of bile duct injuries we made lacerated dile duct suture (laparoscopic

or open surgery), end-to-end repair, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis The infected wound rate 9,5%; the bile leak rate 24% (spontaneously resolved within a few days) No complication required reoperation, no death

Conclusion: There are many methods of treatment for bile duct injuries In

most cases such as: major injuries, failed endoscopic managed injuries… Surgical repair is required with minimal morbidity and good outcomes

một tỉ lệ tai biến và biến chứng do cuộc mổ hoặc do bệnh lý của bệnh nhân gây ra Những tổn thương đường mật do phẫu thuật làmột vấn đề lớn, nhất là trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Trong đa số các báo cáo, tỉ lệ này đều cao hơn so với phẫu thuật mở, ngay cả khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm(5,8,20) Các thương tổn đường mật bao gồm tổn thương ống mật chủ, ống gan Các tổn thương này có thể được phát hiện và

xử trí ngay trong khi mổ Tuy nhiên, có một số trường hợp các tổn thương không được phát hiện trong khi mổ gây nên những bệnh cảnh khác nhau trong thời gian hậu phẫu như viêm phúc mạc mật,dò mật, vàng da tắc mật, nhiễm trùng đường mật Đôi khi, biểu hiện muộn sau một thời gian vài tuần, vài tháng như hẹp đường mật Đây là những bệnh không phổ biến nhưng lànhững thách thức điều trị trên lâm sàng Triệu chứng của bệnh có thể không rầm rộ, nhưng gây những biến chứng rất trầm trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân như viêm đường mật tiến triển, áp xe gan, xơ gan Điều trị những tổn thương này có thể bằng nội soi nong hay đặt stent, hoặc phẫu thuật Khuynh hướng điều trị bằng nội soi được nhiều phẫu thuật viên ưa thích nhưng có những trường hợp không thể đưa stent qua được và tỉ lệ hẹp tái phát cao(7) Gần đây, có một số nghiên cứu điều trị các tổn thương này bằng phẫu thuật nội soi, tuy nhiên số trường hợp còn ít và thời gian mổ rất dài (8h-10h)

Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý này Do đây

là bệnh ít gặp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu từ 1/2003 đến 01/2007 những trường hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân

Mục tiêu

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong điều trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật

Mục tiêu chuyên biệt:

Đề xuất chỉ định điều trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật

Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật các thương tổn đường mật do phẫu thuật dựa vào tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật Chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cho từng trường hợp cụ thể

Phương pháp nghiên cứu

Loại nghiên cứu

Hồi cứu và tiền cứu Nghiên cứu mô tả

Cở mẫu

Là bệnh ít gặp, cở mẫu nhỏ

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán có thương tổn đường mật

do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật, nhập viện trong thời gian từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2006

*Các tổn thương phát hiện và xử trí ngay trong lúc mổ

Rách, đứt ngang, mất đoạn ống mật chủ, ống gan theo phân loại Strasberg Các phương pháp điều trị trong lúc mổ như: may chỗ rách, tạo hình, khâu nối đường mật, khâu nối đường mật – hổng tràng

* Các tổn thương biểu hiện trong hậu phẫu

Viêm phúc mạc mật, dò mật, tắc mật, nhiễm trùng đường mật Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán chính xác như: ERCP, ECHO, PTC, MRCP Đánh giá theo phân loại strasberg Các phương pháp phẫu thuật điều trị như: tạo hình ống mật chủ, khâu nối ống mật chủ, hoặc khâu nối đường mật - hổng tràng

*Các tổn thương biểu hiện muộn: hẹp đường mật

Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình ảnh, đánh giá vị trí tổn thương, mức độ tổn thương theo phân loại Strasberg Chọn lựa bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật như khâu nối đường mật-hổng tràng, khâu nối OMC

Phân lọai Strasberg:

- Lọai A: Dò mật từ ống túi mật, giường túi mật

- Lọai B: Cột ống gan phụ

Lọai C: Dò mật từ ống gan phụ

Lọai D: Rách thành bên ống mật chủ (OMC),

Lọai E:

- E1: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung còn lại > 2cm

- E2: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung còn lại < 2cm

- E3: tổn thương chỗ hợp lưu 2 ống gan (P) và (T)

- E4: tổn thương trên chỗ hợp lưu 2 ống gan

- E5: lọai E và có tổn thương ống gan phụ

Thu thập các dữ kiện về lâm sàng và cận lâm sàng, diễn tiến hậu phẫu, tái khám, đánh giá kết quả dựa vào các triệu chứng như đau hạ sườn (P), sốt

nhiễm trùng, vàng da, dò mật tái phát, hẹp đường mật tái phát

- Các bệnh nhân bị bệnh lý đường mật do ung thư

- Các trường hợp hẹp đường mật nguyên phát

Các trường hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật nhưng được điều trị bằng phương pháp khác như nong đường mật xuyên gan qua da, qua nội soi, đặt stent

Có 3 trường hợp tổn thương đường mật tại bệnh viện, 2 trường hợp khác từ nơi khác chuyển đến, vì vậy tỉ lệ tổn thương đường mật là 0,16% trong năm

2006

Tổn thương đường mật phát hiện trong khi mổ

Chúng tôi có 6 trường hợp tổ thương đường mật được phát hiện trong khi

mổ, tỉ lệ 29%, với 4 trường hợp phẫu thuật nội soi, 2 trường hợp phẫu thuật

mở Theo tường trình phẫu thuật, 5 trường hợp viêm túi mật cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, 1 trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai Có 3/6 trường hợp có sỏi kẹt cổ túi mật

Thương tổn được ghi nhận

- Rách OMC (D): 4 trường hợp, trong đó 2 trường hợp rách nhỏ được may bằng nội soi

- Rách lớn OMC (D): 2 trường hợp, cả 2 trường hợp này đều được chuyển mơ,û may lại OMC dẫn lưu Kehr xa chỗ may OMC

- Đứt OMC, đọan ống gan còn lại < 2cm (E2): 1 trường hợp, xử trí bằng khâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y

- Đứt cả 2 ống gan (E4): 1 trường hợp, xử trí bằng phẫu thuật Kasai

Tổn thương phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu

Chúng tôi có 5 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu, tỉ lệ 24%, với 4 trường hợp mổ nội soi và1 trường hợp mổ

mở Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình 10,4 ngày (từ 7 đến 15 ngày)

Biểu hiện lâm sàng

Tụ dịch mật và dẫn lưu ra mật 1 trường hợp, viêm phúc mạc mật 4 trường hợp

Các triệu chứng bao gồm: đau hạ sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, tăng bạch cầu, tăng bilirubine, tăng men gan Siêu âm 100% trường hợp có tụ dịch dưới gan hoặc dịch ổ bụng Có 2 trường hợp bệnh nhân đã xuất viện, nhập viện lại mổ cấp cứu vì viêm phúc mạc Các trường hợp không mổ cấp cứu đều được thực hiện ERCP Tuy nhiên, 1 trường hợp không tìm được OMC, 2 trường hợp tổn thương nặng, không xử trí được bằng nội soi

Theo tường trình phẫu thuật, có 3 trường hợp túi mật vách mỏng, 1 trường hợp viêm cấp, 1 trường hợp viêm mãn

Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận

- Rách đường mật (D): 2 trường hợp, với 1 trường hợp rách OMC và 1 trường hợp rách ống gan Các bệnh nhân này nhập viện lại sau khi mổ cắt túi mật nội soi 7 ngày và 10 ngày Cả 2 trường hợp đều có biểu hiện lâm sàng viêm phúc mạc Đặc biệt, có 1 trường hợp được ghi nhận có hoại tử chỗ vết rách có lẽ do đốt Xử trí phẫu thuật 2 trường hợp này là may chỗ rách và dẫn lưu Kehr

- Đứt OMC: 1 trường hợp Xử trí phẫu thuật là khâu nối OMC tận-tận và dẫn lưu Kehr

- Đứt OMC: 1 trường hợp E1, 1 trường hợp E2 Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y

Tổn thương phát hiện muộn sau mổ (hẹp đường mật)

Chúng tôi có 10 trường hợp hẹp đường mật, tỉ lệ 47%, với 7 trường hợp mổ nội soi và 3 trường hợp mổ mở Trong đó có 6 trường hợp (5 mổ nội soi, 1

mổ mở) từ nơi khác chuyển đến Có 2 trường hợp đã mổ lại tại bệnh viện đầu tiên để xử lý tổn thương đường mật, nhưng không thành công

Thời gian từ lúc mổ đến khi vào BVBD trung bình 32 tháng (1 tháng đến 96 tháng)

Triệu chứng bao gồm: 100% vàng da, 80% ngứa, 60% đau hạ sườn (P), 30% sốt, 20% xơ gan

Các xét nghiệm sinh hóa: 40% bạch cầu > 10.000/ mm3, 100% tăng bilirubine > 10 mg% (2,7 mg% đến 33mg%), 100% tăng SGOT trung bình 90UI/l, 90% tăng SGPT trung bình 66UI/l

Về chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: 100% có dãn đường mật trong gan, 2 trường hợp có xơ gan lách

to, 1 trường hợp có báng bụng

- ERCP: có 6 trường hợp được thực hiện ERCP Tuy nhiên, thất bại 2 trường hợp, 4 trường hợp còn lại có hình ảnh tắc rốn gan, thuốc không lên được đường mật trong gan

- PTC: 6 trường hợp được thực hiện có hình ảnh tắc hoàn toàn ống gan chung

- MRCP: chỉ 3 trường hợp được thực hiện kỹ thuật này, có hình ảnh tắc ống gan chung

Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận:

- Hẹp 1 đoạn ngắn OMC: 1 trường hợp, trường hợp này được tạo hình nối lại OMC, dẫn lưu Kehr

- Hẹp ống gan chung (E2): 7 trường hợp Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y

- Hẹp chỗ hợp lưu 2 ống gan (E3): 1 trường hợp Xử trí phẫu thuật là khâu nối 2 ống gan- hổng tràng Roux en Y

Hẹp cao trên chỗ hợp lưu 2 ống gan (E4): 1 trường hợp Xử trí bằng phẫu thuật Kasai

Thời gian mổ 21 trường hợp:

- Khâu chỗ rách, khâu nối OMC: trung bình 98 phút (70-120 phút)

- Nối ống gan chung hổng-tràng: trung bình 160 phút (100-220 phút)

- Nối 2 ống gan-hổng tràng: 100 phút

- Phẫu thuật Kasai: trung bình 330 phút (240 và 420 phút)

Thời gian hậu phẫu trung bình sau mổ 10,6 ngày (7- 17 ngày)

Biến chứng: nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp, tỉ lệ 9,5%; dò mật ống dẫn lưu 5 trường hợp, tỉ lệ 24% Các trường hợp dò mật này đều tự hết trong thời gian hậu phẫu

Không có biến chứng cần mổ lại

Không có tử vong

Theo dõi 1 tháng sau mổ tốt 100%

Theo dõi lâu dài đến 04/2007 được 10 trường hợp

Theo dõi được 5 trường hợp tổn thương đường mật đơn giản, xử trí bằng khâu hoặc nối đường mật Thời gian theo dõi từ 6-32 tháng, trung bình là 17,3 tháng, kết quả tốt

Theo dõi được 5 trường hợp tổn thương đường mật nặng, xử trí bằng khâu nối mật-ruột và phẫu thuật Kasai Thời gian theo dõi từ 23-46 tháng, trung bình 36,6 tháng Có 2 trường hợp thỉnh thoảng có đau ít hạ sườn (P), khó tiêu ít, sốt nhẹ Chúng tôi có thực hiện siêu âm được 2 bệnh nhân với kết quả tốt Trong số 5 bệnh nhân này, 4 bệnh nhân nhận định kết quả phẫu thuật là

tốt, hài lòng với cuộc mổ; 1 bệnh nhân cho rằng kết quả phẫu thuật là trung bình

Xử trí mổ mở

Rách

ĐM (D)

Đứt OMC

Hẹp ngắn E1 E2 E3 E4

Xử trí

NS

Khâu nối OMC

Nối mật- ruột

BÀN LUẬN

Carl Langebuch là người đầu tiên thực hiện cắt túi mật năm 1882 Trong thời kỳ này, tổn thương đường mật không được nhắc đến, có thể do số trường hợp cắt túi mật quá ít Cho đến năm 1905, Mayo báo cáo 2 trường hợp hẹp đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, được điều trị bằng cách nối OMC tá tràng Sau đo,ù số trường hợp tổn thương đường mật tăng lên nhanh chóng, vì phẫu thuật cắt túi mật càng ngày càng trở nên là một phẫu thuật phổ biến trên thế giới Tổn thương đường mật có thể do nhiều loại phẫu thuật khác như cắt dạ dày, cắt gan, chấn thương gan, điều trị can thiệp ung thư gan… nhưng cắt túi mật là nguyên nhân thường gặp nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 trường hợp do cắt túi mật nội soi hoặc mở, 1 trường hợp cắt túi mật và mở ống mật chủ nội soi, không có nguyên nhân nào khác Phát hiện và xử trí tổn thương đường mật là 1 thách thức cho mọi phẫu thuật viên ngoại tổng quát Mọi phẫu thuật viên đều biết rõ những yếu tố nguy cơ, nhưng tổn thương đường mật vẫn xảy ra, ngay cả khi được thực hiện bỡi những phẫu thuật viên kinh nghiệm nhất Tỉ lệ tổn thương đường mật theo nhiều nghiên cứu thay đổi từ 0,13- 0,9%(6,8,13) Tỉ lệ của chúng tôi trong năm

2006 là 0,16%, đây là 1 tỉ lệ thấp so với các nghiên cứu nước ngoài

Đa số tác giả cho rằng tỉ lệ tổn thương đường mật tăng từ 0,1-0,2% lên 0,7% giữa giai đoạn cắt túi mật hở và nội soi Trong 21 trường hợp, chúng

0,4-tôi có 6 trường hợp mổ hở và 14 trường hợp mổ nội soi Do số trường hợp còn ít nên chưa có giá trị thống kê

Tổn thương đường mật phát hiện trong khi mổ

Tỉ lệ này không nhiều từ 20-39% (4,17,20) Chúng tôi có 6/15 trường hợp phát hiện trong khi mổ, tỉ lệ 40% Theo mô tả tường trình phẫu thuật: 1 trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai 5 trường hợp còn lại viêm cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, 3 trong 5 trường hợp này có sỏi kẹt cổ túi mật Đây chính là những yếu tố nguy cơ được nhiều tác giả đề cập Strasberg (21) cho rằng viêm mãn, sẹo dính, chảy máu làm mờ phẫu trường, và bất thường giãi phẫu cũng là những mối nguy hiểm gây tổn thương đường mật Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận những bất thường về giãi phẫu

Để giảm tỉ lệ tổn thương đường mật và phát hiện ngay trong khi mổ, Debru(6) đề nghị chụp đường mật thường qui trong khi mổ Tác giả có 90,7% của 3145 trường hợp cắt túi mật nội soi, có chụp đường mật trong khi mổ, phát hiện được 4 trường hợp tổn thương đường mật trong khi mổ, 1 trường hợp sau mổ Tỉ lệ tổn thương đường mật là 0,16% với 80% phát hiện đươcï trong khi mổ Debru cho rằng chụp đường mật trong khi mổ giúp hạ thấp tỉ

lệ và giảm mức độ trầm trọng tổn thương đường mật, đồng thời tăng tỉ lệ phát hiện được trong khi mổ