Mô tả tổn thương đường mật và đánh giá kết quả điều trị nội soi tán qua đường hầm Kehr bằng điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi dọc không đối chứng trên 72 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI QUA ĐƯỜNG HẦM KEHR
Nguy ễn Quang Nam 1
, Bùi Tu ấn Anh 1
, Lê Trung H ải 1
TÓM T ẮT
M ục tiêu: Mô tả tổn thương đường mật và đánh giá kết quả điều trị nội soi tán qua đường
h ầm Kehr bằng điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi dọc không đối chứng trên
72 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại K ết quả:
Sau m ổ, có 40 BN quay lại tán sỏi qua đường hầm Kehr điều trị sót sỏi; viêm chít hẹp đường
m ật chiếm 57,5%; chít hẹp ở đường mật trong gan 60,87%; tỷ lệ sạch sỏi đạt 97,50%; số lần tán s ỏi trung bình là 1,58 ± 0,87 lần; thời gian tán sỏi trung bình trong một lần: 56,42 ± 21,16 phút Không có tử vong và biến chứng nặng trong nhóm nghiên cứu K ết luận: Số lần tán sỏi cũng
nh ư thời gian tán sỏi giảm đáng kể trong nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr bằng điện thủy
l ực sau phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại
* T ừ khóa: Nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr; Điện thủy lực
Results of Endoscopy Through Tunnel Tube T by Electrohydraulic Lithotripsy in the Treatment of Remnant Stones after Laparoscopic
of Biliary Stones with Previous Surgery
Summary
Objectives: To assess results of endoscopy through tunnel of T tube by electrohydraulic
lithotripsy after laparoscopic in the treatment of billary stones with previous surgery Subjects and methods: Prospective study on 72 patients having laparoscopic bile duct stones remove
stones with previous surgery Results: 40 patients returned to endoscopy through tunnel T tube
lithotripsy; biliary stenosis accounts for 57.5%; stenosis intrahepatic bile ducts 60.87%; The rate of gravel clean is 97.50%; Averaged times of percutaneous transhepatic lithotripsy: 1.58 ± 0.87; The average time of percutaneous transhepatic lithotripsy: 56.42 ± 21.16 minutes There were no deaths and serious complications in the study group Conclusion: Laparoscopy
in the treatment of billary stones with previous surgery has significantly reduced the number of times lithotripsy as well as time in endoscopy through tunnel T tube by electrohydraulic lithotripsy
* Keywords: Endoscopy through tunnel tube T lithotripsy; Electrohydraulic
1
B ệnh viện Quân y 103, H ọc viện Quân y
Ng ười phản hồi: Nguyễn Quang Nam (nguyenquangnam80@gmail.com)
Ngày nh ận bài: 14/10/2020
Ngày bài báo được đăng: 08/12/2020
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là một bệnh lý hay gặp
ở nước ta Hiện nay, nhiều phương pháp
chẩn đoán và điều trị hiện đại được áp
dụng để góp phần cải thiện đáng kể kết quả
điều trị sỏi đường mật Tuy nhiên, tỷ lệ
sót sỏi sau mổ và sỏi tái phát vẫn còn khá
cao, đặc biệt là đối với những trường hợp
sỏi trong gan gây nên những biến chứng
như tổn thương đường mật, viêm chít hẹp
đường mật, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng
đa dạng và khó khăn trong điều trị
Những năm gần đây, sỏi sót được giải
quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và
các kỹ thuật tán sỏi mật Kỹ thuật điều trị
sót sỏi sau mổ bằng phương pháp tán sỏi
qua đường hầm Kehr được áp dụng ngày
càng phổ biến và mang lại hiệu quả cao,
đây là phương pháp can thiệp ít xâm hại
mang lại nhiều kết quả tốt Đó là lý do
chúng tôi thực hiện đề tài nhằm: Mô tả
và kết quả nội soi tán qua đường hầm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN C ỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
40 BN sót sỏi sau PTNS sỏi đường
mật mổ lại được nội soi tán sỏi bằng điện
thủy lực qua đường hầm Kehr tại Trung
tâm Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện
Quân y 103 từ tháng 6/2013 - 4/2016
2 Ph ương pháp nghiên cứu
* Các máy móc và trang thiết bị phục
vụ nghiên cứu:
- Máy siêu âm Aloka SSD 2000
(Nhật Bản), đầu dò hình quạt 3,5 Mhz
- Ống soi mềm đường mật CHF - P20 (hãng Olympus)
- Máy nội soi đường mật và nguồn tán sỏi điện thủy lực EL27 - Compact
- Bộ dụng cụ nong chít hẹp đường mật
và dụng cụ lấy sỏi khác
đường hầm Kehr:
- Sau mổ đặt Kehr ống mật chủ 3 - 5 tuần, khi đường hầm Kehr đã tạo lập chắc chắn, tiến hành nội soi theo đường hầm này vào ống mật và tán sỏi bằng điện thủy lực
- Các kỹ thuật phối hợp: bơm rửa đường mật, nong chít hẹp đường mật
- Thống kê các chỉ số: khả năng tiếp cận sỏi của ống soi, thời gian và số lần tán sỏi
- Tỷ lệ chít hẹp đường mật; vị trí chít
hẹp theo đường dẫn mật; phân bố vị trí chít hẹp; mức độ chít hẹp đường mật
* Đánh giá kết quả điều trị:
- Tỷ lệ hết sỏi: Dựa trên X-quang đường mật, siêu âm và nội soi đường mật trong quá trình tán sỏi
- Tỷ lệ sót sỏi
- Nguyên nhân còn sỏi
* Chúng tôi xin áp dụng theo khái niệm
- Hẹp đường mật là sự thu giảm khẩu kính tại một vị trí ống mật so với phần ống
mật kế cận phía trên và phía dưới, nhỏ hơn đường kính 4,9 mm của máy soi
- Hẹp nhẹ là đường kính chỗ hẹp gần bằng đường kính ống soi, đưa được ống soi qua nhưng khó khăn
Trang 3- Hẹp nặng là đường kính chỗ hẹp nhỏ
hơn nhiều so với ống soi, không thể đưa
được ống soi qua
- Hẹp đường mật vùng Oddi là khi đã
dùng thuốc chống co thắt, vẫn không đưa
được ống soi qua
K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LU ẬN
1 Đặc điểm lâm sàng
40 BN được PTNS điều trị sỏi đường
mật mổ lại, sau mổ BN sót sỏi chủ động
và được hẹn quay lại tán sỏi qua đường
hầm Kehr bằng điện thủy lực
2 Các đặc điểm tổn thương đường
m ật thường gặp
Trong 40 BN tán sỏi qua đường hầm
Kehr, tỷ lệ hẹp đường mật là 23/40 BN
(57,50%)
Theo Đặng Tâm thông báo tỷ lệ chít
hẹp nặng là 44,03% [1]; Trần Đình Thơ
gặp 42,1% [3]; Võ Văn Hùng và CS (2014):
tỷ lệ hẹp đường mật là 31,4% [2]
* Vị trí chít hẹp theo đường dẫn mật:
dẫn mật
Trong 23 BN có chít hẹp đường mật,
chủ yếu gặp chít hẹp ở đường mật trong gan (60,87%), hẹp đường mật ngoài gan
chỉ có 26,09% Trong nhóm nghiên cứu,
3 trường hợp hẹp đường mật phối hợp ở
2 vị trí trong và ngoài gan chiếm 13,04% Theo Trần Đình Thơ [3], tỷ lệ gặp chít
hẹp trong gan chiếm ưu thế tới 95,65%; Đặng Tâm gặp chít hẹp trong gan là 91,74% [2]; Đỗ Trọng Hải (2005): Hẹp đường mật trong gan là 21,3% [4]
Hẹp đường mật có thể là hậu quả của quá trình viêm nhiễm xơ hóa kéo dài do sỏi mật gây nên và là nguyên nhân gây ứ đọng mật và tái phát sỏi Tình trạng hẹp còn làm ứ mật kéo dài, gây ra hậu quả xơ gan mật thứ phát
Trong số 23 trường hợp chít hẹp đường mật có 16 trường hợp (69,57%)
có 1 vị trí chít hẹp; 4 trường hợp (17,39%)
có 2 vị trí chít hẹp; 2 trường hợp (8,69%)
có 3 vị trí chít hẹp và 1 trường hợp hẹp
> 3 vị trí Tóm lại, chít hẹp đường mật là
một trong những biến chứng của sỏi mật
và là nguyên nhân gây khó khăn trong điều trị sỏi mật như sót sỏi hay sỏi tái phát (đặc biệt là sỏi trong gan)
Như vậy, chít hẹp ống mật là một tổn
thương rất thường gặp trong sỏi đường
mật Nó vừa là hậu quả của sỏi, của viêm
Trang 4đường dẫn mật tái diễn, kéo dài, lại vừa
là nguyên nhân tạo sỏi do gây tắc nghẽn và
ứ đọng Hẹp đường mật còn gây khó khăn
lớn cho lấy sỏi, là nguyên nhân chủ yếu
của sót sỏi Tỷ lệ tái phát sỏi luôn rất cao
ở các BN có hẹp đường dẫn mật
1- Hẹp nhẹ, 2- Hẹp nặng
(Nguồn: Theo Bùi Tuấn Anh) [9]
Chen CH và CS (2005): Tỷ lệ hẹp đường mật là 37/74 trường hợp [11]
Bảng 4: Mức độ chít hẹp đường mật
Trong 23 BN có hẹp đường mật, mức
độ chít hẹp nhẹ và vừa là chủ yếu chiếm
86,96%, còn 13,04% là chít hẹp mức độ
nặng Chít hẹp nặng là những trường hợp
rất khó khăn trong việc lấy sỏi
Hẹp đường mật có thể là hậu quả của
quá trình viêm nhiễm xơ hóa kéo dài do
sỏi mật gây nên và là nguyên nhân gây ứ
đọng mật và tái phát sỏi Tình trạng hẹp
còn làm ứ mật kéo dài sẽ gây ra hậu quả
xơ gan mật thứ phát
Hẹp đường mật chủ yếu gặp ở đường
mật trong gan Những trường hợp hẹp đường mật nhưng khẩu kính lớn hơn
khẩu kính của ống soi, ống soi vẫn qua được thì chúng tôi vẫn tiến hành tán sỏi bằng điện thủy lực và bơm rửa đẩy sỏi qua
lỗ hẹp tống xuống tá tràng Những trường
hợp khẩu kính đường mật nhỏ hơn khẩu kính của ống soi thì nhìn qua lỗ hẹp chúng tôi vẫn có thể tán sỏi bằng điện thủy lực, tuy nhiên tỷ lệ sót sỏi sẽ cao
Trang 5Đây cũng chính là những trường hợp làm
tăng khả năng sót sỏi trong đường mật
3 K ết quả nội soi tán sỏi qua đường
h ầm Kehr bằng điện thủy lực sau phẫu
thu ật nội soi điều trị sỏi đường mật
m ổ lại
Bảng 5: Tỷ lệ hết sỏi sau tán sỏi qua Kehr
Ở nhóm nghiên cứu được tiến hành
nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr cho
thấy, tỷ lệ hết sỏi đạt 97,50%, 1 trường
hợp không lấy hết sỏi (do gập góc đường
mật, ống soi không đưa vào tán được)
Một số tác giả cho rằng, yếu tố gây
khó khăn cho kỹ thuật nội soi sẽ làm hạn
chế kết quả điều trị lấy sỏi bằng nội soi
tán sỏi qua đường hầm Kehr Trong đó, 2
yếu tố đáng kể là: Sỏi nằm trong một ống
mật quá gấp góc và tổn thương chít hẹp đường mật
Đặng Tâm (2003): Tỷ lệ không giải quyết được sỏi là 8,9%, nguyên nhân do không tiếp cận được sỏi: Do hẹp đường mật và gập góc [1]
Hoàng Trọng Nhật Phương và CS (2008) tán sỏi qua đường hầm Kehr và qua quai ruột dưới da là 82,35% Tác giả
kết luận: Hạn chế chính của phương pháp tán sỏi điện thủy lực là viêm hẹp,
gập góc đường mật, đường mật quá nhỏ nên không tiếp cận được với sỏi [5]
Lê Quan Anh Tuấn (2009): Tỷ lệ hết
sỏi 85,5%, nguyên nhân không lấy hết sỏi
do đường mật nhỏ, gập góc hay hẹp đường mật Tỷ lệ hẹp đường mật là 28% [6]
Nguyễn Cao Cương (2014): Tỷ lệ sạch sỏi qua đường hầm Kehr 87,5%; 15%
trường hợp còn sỏi là do ống soi không
thể tiếp cận được do hẹp đường mật hay
do sỏi nhỏ ở ngoại biên Tác giả cũng nhận định hẹp đường mật là yếu tố làm khó lấy hết sỏi (sỏi sót) và gây sỏi tái phát [7]
(BN: Lê Mạnh H; SBA: 1442)
Trang 6* Đánh giá số lần nội soi tán sỏi cho một BN:
Một hạn chế chủ yếu của phương pháp nội soi tán sỏi là BN thường phải trải qua nhiều lần lấy sỏi, làm cho thời gian điều trị kéo dài Các yếu tố làm tăng số lần thủ thuật là: Số lượng sỏi nhiều, sỏi trong gan hai bên, hẹp đường mật
Đa số BN (60,0%) được tán sỏi 1 lần, 27,5% BN tán sỏi 2 lần Số lần tán sỏi ít nhất là
1 lần, nhiều nhất là 5 lần
Bảng 7: Số lần nội soi tán sỏi trung bình
Số lần tán sỏi trung bình là 1,58 ± 0,87 lần
* Thời gian trong một lần nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr:
Thời gian tán sỏi trung bình: 56,42 ± 21,16 phút Thời gian một lần nội soi tán sỏi
ngắn nhất: 10 phút, dài nhất: 150 phút
Trang 7So sánh với kết quả nghiên cứu của
các tác giả khác, thời gian tán sỏi trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp, thời gian
tán sỏi trung bình cũng ít hơn là do lượng
sỏi sót chủ động đã được lấy một cách tối
đa ở lần phẫu thuật trước Việc áp dụng
PTNS đã thám sát được đường mật trong
gan mức ống phân thùy, sót sỏi thụ động
chủ yếu nằm trong ống hạ phân thùy Do
đó giảm số lần tán sỏi cũng như thời gian
tán sỏi qua đường hầm Kehr
trình bơm rửa đường mật trong nội soi tán
- Lượng dịch sử dụng để bơm rửa
đường mật vào ruột BN trong một lần nội
soi tán sỏi qua đường hầm Kehr: 2,41 ±
0,41 lít
- Lượng dịch sử dụng để bơm rửa
đường mật vào ruột BN trong một lần nội
soi tán sỏi ít nhất là 0,5 lít, nhiều nhất là
8 lít
- Nguyên nhân chính của hạn chế này
là BN phải chịu một lượng lớn dịch rửa
xuống ruột trong quá trình nội soi, làm
“no nước”, hạ thân nhiệt dẫn tới xuất hiện
các cơn rét run Do đó, thời gian của mỗi
lần lấy sỏi thường không thể kéo dài quá
60 phút
- Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp
dụng kỹ thuật của tác giả Bùi Tuấn Anh
[8] đã hạn chế được lượng dịch vào trong
ổ bụng bằng cách đặt sonde dạ dày,
như vậy trong quá trình bơm rửa khi dịch
rửa xuống tá tràng, một lượng dịch sẽ
qua sonde dạ dày Do đó, thời gian phẫu
thuật có thể kéo dài hơn và khả năng lấy
sỏi tối đa trong một lần tán cũng tăng
K ẾT LUẬN
- Tỷ lệ gặp hẹp đường mật là 57,50%,
hẹp đường mật trong gan là 60,87% (nguyên nhân gây sỏi tái phát)
- Hẹp đường mật mức độ nhẹ là 86,96%,
mức độ nặng là 13,04%
- Tỷ lệ hết sỏi sau tán sỏi qua đường
hầm Kehr là 97,50%
- Số lần tán sỏi trung bình là 1,58 ± 0,87 lần
- Thời gian tán sỏi trung bình là 56,42 ± 21,16 phút
- Lượng dịch trung bình bơm rửa đường
mật vào ruột BN trong một lần tán sỏi là: 2,411 ± 0,41 lít
- Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại làm giảm tối đa việc sót sỏi
chủ động nhờ thám sát được ống gan mức phân thùy Do vậy, quá trình nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr sẽ làm giảm
số lần tán sỏi cũng như thời gian tán sỏi
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
1 Đặng Tâm Nội soi đường mật qua da trong ch ẩn đoán và điều trị bệnh lý đường
m ật Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2003; 7(3):176-183
2 Võ V ăn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Bùi M ạnh Côn và CS 25 so sánh hiệu quả
k ỹ thuật nội soi qua đường hầm Kehr và qua ngõ vào đường mật bằng túi mật trong điều trị sỏi sót đường mật Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2014; 18(1):127-134
3 Tr ần Đình Thơ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm k ết hợp với nội soi đường mật trong
m ổ để điều trị sỏi đường mật trong gan
Lu ận án Tiến sĩ Y học Trường Đại học Y
Hà N ội 2006
Trang 84 Đỗ Trọng Hải Kết quả điều trị sỏi trong
gan v ới phẫu thuật nội soi so sánh với mổ mở
có k ết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực Tạp chí
Y h ọc TP Hồ Chí Minh 2005; 9(1):62-66
5 Hoàng Tr ọng Nhật Phương, Phan Đình
Tu ấn Dũng, Đặng Ngọc Hùng và CS Hiệu quả
c ủa tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi
đường mật Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh
2008; 12(4):114-118
6 Lê Quan Anh Tu ấn Lấy sỏi qua đường
h ầm ống Kehr bằng ống soi mềm Tạp chí Y học
Th ực hành 2009; 670(8):68-72
7 Nguy ễn Cao Cương Điều trị sót sỏi
trong gan b ằng nội soi qua đường hầm Kehr
và túi m ật - ống mật chủ - da Tạp chí Y học
TP H ồ Chí Minh 2014; 18(5):150-155
8 Bùi Tu ấn Anh Nghiên cứu kỹ thuật dẫn
l ưu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đường mật Luận án Tiến sĩ Y học Học viện Quân y, Hà N ội 2008
9 Tr ần Hoàng Ân, Tạ Văn Trầm, Phạm Hữu Thi ện Chí Tỷ lệ sạch sỏi của phương pháp điều trị sỏi sót đường mật trong gan qua đường
h ầm ống Kehr Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2013; 17(4):59-65
10 Võ Đại Dũng, Lê Nguyên Khôi, Đoàn
V ăn Trân và CS Phẫu thuật nội soi trong điều
tr ị sỏi đường mật trong gan Tạp chí Y học
TP H ồ Chí Minh 2015; 19(5):91-100
11 Chen CH, Huang MH, Yang JC et al Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis Surg Endosc 2005; 19:505-509.