Đánh giá tai biến tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Bình Dân từ 2008-2013

Xác định tỷ lệ tai biến TTĐM, đánh giá các thương tổn đó theo phân loại của Strasberg và đánh giá kết quả sớm của các phương pháp xử trí TTĐM.

ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 2008-2013

Bùi Minh Thanh*, Bùi Mạnh Côn**

TÓM TẮT

Tổng quan: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật đã trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý

sỏi túi mật Phương pháp này có nhiều thuận lợi nhưng cũng tiềm tàng nguy cơ tăng tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật (TTĐM) gây nhiều tổn hại cho bệnh nhân (BN)

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tai biến TTĐM, đánh giá các thương tổn đó theo phân loại của Strasberg và đánh

giá kết quả sớm của các phương pháp xử trí TTĐM

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, báo cáo hàng loạt ca

Kết quả: Từ 2008-2013, BV Bình Dân đã mổ 13,118 ca PTNS cắt túi mật và có 29 ca có tai biến TTĐM Tỷ

lệ tai biến TTĐM là 0,22% Trong đó tổn thương Strasberg A, D lần lượt là 41,38% và 31,03%, riêng Strasberg

E chiếm 24,14% Xử trí chủ yếu của tốn thương loại A,D là làm ERCP hoặc mổ khâu lại chỗ dò và/hoặc dẫn lưu Kehr Xử trí tổn thương kiểu Strasberg E là nối mật ruột theo Roux-en-Y hoặc nối tận-tận Tỷ lệ rò mật hoặc hẹp miệng nối sau điều trị thương tổn là 24,14% Không có ca tử vong trong nhóm khảo sát này

Kết luận: Tổn thương đường mật vẫn là một tai biến đáng sợ trong PTNS cắt túi mật.Do đó cần hết sức

tránh hoặc phải phát hiện sớm tổn thương để xử trí kịp thời

Từ khóa:Tổn thương đường mật, Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

ABSTRACT

EVALUATING OF BILIARY COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSECTOMY IN

BINH DAN HOSPITAL FROM 2008-2013

Bui Minh Thanh, Bui Manh Con * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 5 - 2016: 52 - 56

Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the treatment of choice for gallbladder stones It has

many conveniences but it can be associated with higher incidence of bile duct injury

Objectives: Find out the new incidence of bile duct injury, organize its injury using Strasberg’s

classification and estimate the early results of its management

Methods: Retrospective review, case series

Results: There were 29 bile duct injury cases on total 13118 laparoscopic cholecystectomies in Binh Dan

Hospital from 2008-2013 The incidence of this event was 0.22% Type A, D of Strasberg’s classification was 41.38% and 31.03%, respectively Type E had 24.14%, properly Type A and D were mainly treated by using ERCP or suture at the area-leak with or without Kehr tube Roux-en-Y hepaticojejunostomy or end-to-end anastomosis was chosen for type E lesion Bile leak or occlusion after treatment presented at 24.14% patients and there was no case of death

Conclusion: Bile duct injury during LC is still fearful and potentially life-threatening complication It

should be prevented or early recognized to have a significant treatment

* Bộ môn Ngoại trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch - Khoa Ngoại Tổng Quát Bệnh viện Nhân dân 115

** Bệnh viện An Bình – Thành phố Hồ Chí Minh

Key word: Bile duct injury , Laparoscopic cholecystectomy

TỔNG QUAN

Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật ngày

càng được ứng dụng rộng rãi Phẫu thuật này có

nhiều ưu điểm thuận lợi cho bệnh nhân như ít

đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, trở lại lao

động được sớm và tính thẩm mỹ cao vì sẹo nhỏ

Tuy nhiên phương pháp cắt túi mật qua nội soi

cũng gây gia tăng tỷ lệ tổn thương đường mật

(TTĐM) cao hơn so với mổ hở cắt túi mật từ 2,5

đến 4 lần(3,10,5,8,9)

Tại Việt nam đã áp dụng kỹ thuật mổ nội soi

cắt túi mật hơn 20 năm Các nghiên cứu tại Việt

nam trong giai đoạn đầu báo cáo tỷ lệ TTĐM vào

khoảng 0,83-0,93%(5,10,2,8,9) Nghiên cứu này nhằm

xác định lại xem tỷ lệ tai biến tổn thương đường

mật trong 06 năm gần đây (2008-2013) liệu có

thay đổi so với những năm đầu ứng dụng

phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Mục tiêu

Xác định tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật

trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật và đánh giá

các thương tổn theo phân loại Strasberg

Đánh giá kết quả sớm trong xử trí tổn

thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt

túi mật

ĐỐI TƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu mô tả, báo cáo hàng loạt ca (case

series)

Địa điểm

Bệnh viện Bình Dân

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân được xác định là có tai biến tổn

thương đường mật do cắt túi mật nội soi nằm

trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến

31/12/2013

Tiêu chuẩn loại trừ

Tổn thương đường mật không do phẫu thuật

nội soi cắt túi mật gây ra hoặc nội soi chuyển mổ

hở trước khi bóc tách tam giác Calot.Tổn thương đường mật do cắt túi mật nội soi từ trung tâm y

tế khác chuyển đến để sửa chữa.Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có mở ống mật chủ để lấy sỏi

đường mật

Cỡ mẫu

Lấy tất cả những ca cắt túi mật nội soi và xác định có tai biến tổn thương đường mật

Phương pháp xử lý số liệu

Dùng phần mềm SPSS 16.0 xử lý các số liệu

và thực hiện các test thống kê

KẾT QUẢ

Tỷ lệ tổn thương đường mật chung

Trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2013 tại Bệnh viện Bình Dân đã tiến hành 13,118 ca cắt túi mật nội soi Sau đó chúng tôi lọc

ra được 29 ca có tai biến liên quan đến tổn thương đường mật trong khoảng thời gian này

Tỷ lệ tổn thương đường mật trong 6 năm khảo sát là 0,22% Trong đó có 12 bệnh nhân nam và

17 bệnh nhân nữ BN lớn tuổi nhất là 74 tuổi và nhỏ nhất là 23 tuổi Tuổi trung bình là 44,39 ± 13,32 tuổi

Bảng 1: Tần suất tổn thương đường mật theo từng

năm

Năm Số ca mổ túi mật

nội soi

Số ca tổn thương đường mật

Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Số ca mổ cắt túi mật nội soi qua

từng năm không chênh lệch nhiều, có khoảng hơn 2000 ca/năm Nhưng tỷ lệ tổn thương đường mật có thay đổi qua các năm Năm 2008 và 2011

có tỷ lệ tai biến lần lượt là 0,46% và 0,34%, cao hơn so với các năm còn lại Năm 2013 chỉ có 1 ca

tai biến tổn thương đường mật trong 2155 ca cắt

túi mật nội soi, chiếm tỷ lệ 0,05%

Tổn thương đường mật theo phân loại của

Strasberg

Phân bố của các ca TTĐM trong khảo sát này

theo biểu đồ sau:

Biểu đồ 1:Biểu đồ phân bố số ca tổn thương đường

mật theo Strasberg

Ta nhận thấy rằng tổn thương loại A và D

là các rò mật nhỏ từ ống cổ túi mật hoặc ống

Luska hoặc tổn thương một phần đường mật

chính- chiếm tỷ lệ nhiều nhất (21 ca, chiếm

72,41%) Tổn thương đường mật loại E- cắt

ngang hoặc hẹp hoàn toàn đường mật chính-

chiếm 21,14% (7 ca) Có một ca rò mật 100-300

ml/ngày nhưng không xác định chính xác

được vị trí rò nên xếp vào nhóm không xác định(KXĐ) được vị trí rò mật Không có TTĐM thuộc phân loại B,C theo nhóm phân loại của Strasberg trong đợt khảo sát này

Thời gian phát hiện tổn thương đường mật

và loại tổn thương

Có 17 ca rò mật được phát hiện lúc hậu phẫu (58,62%), 7 ca (24,14%) sau khi xuất viện thì phải nhập viện trở lại và phát hiện TTĐM Chỉ có 5 ca TTĐM phát hiện được trong mổ (17,24%).Trong nghiên cứu chỉ có 1 ca tắc mật trong nhóm BN phát hiện tai biến sau mổ (4,17%), còn lại gần như tất cả tai biến đều liên quan đến vấn đề rò mật lúc hậu phẫu (23/24 ca)

Hiệu quả điều trị

ERCP được chỉ định trong 12 ca thì trong đó

có 3 ca thất bại do không thông được nhú Vater,

5 ca chẩn đoán được vị trí tổn thương sau đó phải mổ can thiệp tiếp Can thiệp qua ERCP thành công có 4 ca thì chỉ có 1 ca là can thiệp lần đầu, còn lại 3 ca can thiệp thành công sau khi đã

có 1 lần mổ can thiệp trước đó nhưng vẫn bị rò mật tái phát

Bảng 2: Phân loại cách xử trí tổn thương và hiệu quả điều trị

Loại can thiệp Số ca Strasberg Tái phát

sau can thiệp

Tỷ lệ thất bại Xử trí tiếp theo

Kẹp hoặc khâu chỗ tổn thương trực tiếp 15 A,D 3 ca rò mật 20% ERCP 3 ca

Khâu chỗ tổn thương + đặt Kehr 4 A,D 1 rò mật 25% Chuyển viện 1 ca

Nối mật ruột theo Roux-en-Y 6 D,E1,

E2,E3

1 rò mật

33,3%

Mổ lại 1 lần

1 rò + hẹp miệng nối

Mổ lại 1 lần (sau tái phát 3 lần nhiễm trùng đường mật)

Như vậy, với 29 ca có tai biến tổn thương

đường mật đã được xử trí lần đầu thì có tất cả 7

ca có biến chứng rò mật hoặc hẹp miệng nối cần

phải can thiệp lại, chiếm 24,14%.Sau khi kẹp

hoặc khâu trực tiếp chỗ TTĐM thì có 3/15 ca có

rò mật (20%) và tất cả đều được can thiệp thành

công qua ERCP Nối ống mật chủ trực tiếp thì

nguy cơ hẹp đường mật rất cao (50%) Các ca tổn

thương đường mật chính (loại D và E) cần nối

mật ruột theo Roux-en-Y thì có đến 2/6 ca (33,3%) có rò mật sau mổ cần phải mổ lại Không

có ca tử vong trong nhóm khảo sát tổn thương đường mật này

BÀN LUẬN

Trong 6 năm từ 2008 đến 2013, tại Bệnh Viện Bình Dân đã thực hiện được 13,118 ca cắt túi mật nội soi, nghĩa là gần 2200 ca /năm Chúng tôi

khảo sát lại hồ sơ thì có 29 ca được ghi nhận là có

tai biến tổn thương đường mật liên quan đến

phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 0,22% So sánh với các

nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như

Strasberg(6,7) (1995-0,5%), Krahenbuhl(4)

(2001-0,3%) và trong nước như Nguyễn Hoàng Bắc(5)

(1998-0,92%), Đỗ Kim Sơn(2) (2003-0,9%), Văn

Tần(9)(2008-0,83%) thì tỷ lệ TTĐM của chúng tôi

thấp hơn dù số lượng ca mổ là lớn hơn rất nhiều

so với các tác giả trên Đây có thể là một tín hiệu

khả quan cho thấy vấn đề tổn thương đường

mật do cắt túi mật nội soi có vẻ giảm đi đến hơn

4 lần so với giai đoạn đầu thực hiện phẫu thuật

này tại Việt Nam

Trong nhóm của chúng tôi tổn thương loại

A,D (được gọi là tổn thương đường mật nhỏ)

chiếm đến 71,43%, có nhiều hơn so với các

nghiên cứu của Ajay KS(1) (69 ca-4,9%), Võ Văn

Hùng(10) (21 ca-28,57%), Trà Quốc Tuấn(8) (53

ca-47,18%) nhưng tỷ lệ tổn thương đường mật

chính dạng cắt ngang hoặc chít hẹp hoàn toàn

đường mật chính (loại E – 21,14%) lại thấp hơn

các tác giả nêu trên lần lượt là AjayKS (94,20%),

Võ Văn Hùng (71,42%), Trà Quốc Tuấn

(52,82%).Điều này có thể là do sự khác biệt của

quần thể (tác giả Ajay K.S) hoặc khác biệt về

chọn mẫu (tác giả Võ Văn Hùng chọn nhóm có

điều trị phẫu thuật, tác giả Trà Quốc Tuấn chọn

nhóm tại BV Chợ Rẫy và cả những trung tâm

khác đưa đến) Đặc biệt trong nghiên cứu này

không có 2 dạng tổn thương là E4 và E5 hoặc tổn

thương đến động mạch nuôi gan trong 6 năm

khảo sát

Tổn thương đường mật có thể được xử trí

bằng cách điều trị không mổ (nội khoa, chọc

dò dẫn lưu hoặc ERCP) hoặc can thiệp bằng

phẫu thuật

Trong nhóm của chúng tôi thì điều trị nội

khoa và không mổ thành công 2 trên 29 ca

(6,89%) bao gồm 1 ca rò mật tự hết và xuất viện ở

ngày hậu phẫu thứ 12, 1 ca ERCP can thiệp đặt

stent thành công

Các ca tổn thương đường mật trong mổ (5 ca-17,24%) đều được sửa chữa ngay thì đầu Hậu phẫu của các ca tổn thương được phát hiện và

xử trí trong mổ thì kết quả rất khả quan, chỉ có rò mật cung lượng thấp 10-20ml/ ngày và tự hết Các bệnh nhân xuất viện mà không có thêm biến chứng gì khác

Chúng tôi nhận thấy với loại tai biến nhỏ trên đường mật (nhóm A,D) được khâu trực tiếp chỗ thương tổn và/hoặc có đặt thêm ống Kehr thì

tỷ lệ thành công là 15/19 ca (78,95%) và chỉ có 4

ca có rò mật Với các loại rò mật đó can thiệp tiếp qua ERCP thì tỷ lệ hết rò là 75% (3 ca) Riêng ca

rò mật xin chuyển viện vì lý do BN không can thiệp qua ERCP được (do không vào được nhú Vater) và BN cũng không đồng ý phẫu thuật lại Nối OMC tận-tận tỷ lệ hẹp đường mật rất

minh được điều đó, có 2 ca nối OMC tận tận thì

đã có 1 ca hẹp tái phát sau 1 năm phải mổ lại nong đường mật Nối mật ruột theo Roux-en-Y kết quả có khả quan hơn(4/6 ca thành công-66,7%) nhưng tỷ lệ biến chứng vẫn còn cao, có đến 33,3% số ca cần phải mổ lại do biến chứng rò hoặc hẹp miệng nối gây nhiễm trùng đường mật kéo dài Như vậy có đến 3/8 ca (37,5%) cần phải

mổ lại để can thiệp vấn đề hẹp hay rò mật của lần xử trí trước Con số này cao hơn với tác giả Nguyễn Hoàng Bắc(5) là 2/10 ca can thiệp lại do thất bại của lần phẫu thuật trước đó Nhóm tác giả Trà Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Cường(8) cho kết quả tốt hơn khi khảo sát trên 53 ca TTĐM các loại thì tỷ lệ rò mật chỉ có 4 ca (7,55%) và tất cả đều được điều trị bảo tồn thành công Tuy nhiên trong lô nghiên cứu của nhóm tác giả trên có đến

2 ca tử vong (3,77%) do hôn mê gan hoặc nhiễm trùng nhiễm độc sau mổ Tác giả Ajay(1) cũng có

1 ca tử vong trong lô của ông (1,45%), 17% ca có biến chứng sau mổ nối mật ruột, tỷ lệ tổn hại trong lô nghiên cứu của ông lên đến 30% Như vậy, khảo sát của chúng tôi cho thấy tuy tỷ lệ tai biến đường mật có thấp hơn các nghiên cứu trước, nhưng về hiệu quả xử trí của các tổn thương thì tỷ lệ rò hoặc tắc mật cần phải can

thiệp lại khá cao lên đến 24,14% Không có ca tử

vong trong nhóm khảo sát này

KẾT LUẬN

Tổn thương đường mật là một biến chứng

đáng sợ của phẫu thuật nội soi cắt túi mật.Tỷ lệ

tai biến hiện nay có xu hướng giảm xuống

nhưng tốt nhất là nên phòng tránh không để xảy

ra tổn thương Xử trí tổn thương cần cân nhắc

đến tính hiệu quả của phương pháp sữa chữa

trên đường mật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ajay KS, Chow SC, Dixon E(2010) Bile duct injuries

associated with laparoscopic cholecystectomy: Timing of

repair and long-term outcomes Ann Surg 145(8) , pp.757-763

2 Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh Long (2003) Nghiên cứu nguyên

nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu

thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức Tạp chí ngoại

khoa 53(3), tr 9-14

3 Gigot JF (2003) Bile duct injury during laparoscopic

cholecystectomy: Risk factors, mechanisms, type, severity and

immediate detection Acta Chir Belg (103), pp 154-160

4 Krahenbuhl L, Buchler MV (2001) Incidence, risk factors, and

prevention of biliary tract injuries during laparoscopic

cholecystectomy in Switzerland World J Gastrointest Surg 25,

pp 1325-1330

5 Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi An Thọ (1998) Tổn thương đường

mật chính trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.Y học TPHCM ,

tr 1-9

6 Strasberg SM (1995) An analysis of the problem of biliary

injury during laparoscopic cholecystectomy J Am Coll Surg

180 , pp.101-125

7 Strasberg SM(2007) Reconstruction of Bile Duct Injuries In Clavien PA,ed Atlas of upper gastrointestional and

hepatopancreatobiliary surgery Heidelberg, SpringerInc, pp

631-641

8 Trà Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Cường (2008) Tổn thương đuờng mật chính do cắt túi mật: phương pháp và kết quả xử

trí.Y học TPHCM 12(1) , tr 1-7

9 Văn Tần (2006) Tiến bộ trong cắt túi mật qua nội soi ổ bụng

tại bệnh viện Bình Dân.Y học TPHCM 1(10):, tr 368-378

10 Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2006) Kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương đường mật Y học

TPHCM 1(12) , tr 61-70

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2016 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016