BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH HOÀNG HOÀI THẢO ĐÁNH GIÁ GIỌNG NÓI SAU PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH DÂY THANH QUA CÁC CHỈ SỐ JITTER,
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRỊNH HOÀNG HOÀI THẢO
ĐÁNH GIÁ GIỌNG NÓI SAU PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH DÂY THANH QUA CÁC CHỈ SỐ JITTER, SHIMMER, HNR TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN
GIA ĐỊNH TỪ 06/2019 – 06/2020.
Chuyên ngành Tai - Mũi Họng
Mã số 8720155
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn: PGS TS BS TRẦN VIỆT HỒNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020
Trang 2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả nghiên cứu
Trịnh Hoàng Hoài Thảo
Trang 3
MỤC LỤC
CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1 Lịch sử nghiên cứu 3
1.1 Trên thế giới 3
1.2 Ở Việt Nam 4
2 Giải phẫu và sinh lý dây thanh 5
2.1 Giải phẫu dây thanh 5
2.2 Sinh lý dây thanh 15
3 Các tổn thương lành tính dây thanh 20
3.1 Hạt dây thanh 21
3.2 Polyp dây thanh 23
3.3 Nang dây thanh 26
4 Các tính chất vật lý của âm thanh 28
4.1 Cường độ âm thanh 29
4.2 Cao độ của âm thanh 29
4.3 Âm sắc của tiếng nói 30
4.4 Trường độ của tiếng nói 31
5 Các phương pháp thăm khám đánh giá 31
5.1 Nội soi thanh quản 31
5.2 Chương trình phân tích âm PRAAT 32
6 Các phương pháp điều trị các TTLTDT 36
6.1 Luyện giọng (hay luyện âm) 37
6.2 Soi treo vi phẫu thanh quản dưới kính hiển vi 38
6.3 Soi treo vi phẫu thanh quản qua ống soi quang học cứng 5.0 39
CHƯƠNG 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
7 Đối tượng nghiên cứu 41
Trang 4
7.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 41
7.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41
8 Phương pháp nghiên cứu 41
8.1 Thiết kế nghiên cứu 41
8.2 Phương tiện nghiên cứu 42
8.3 Phương pháp và các bước tiến hành 42
8.4 Quy trình ghi âm giọng nói 43
8.5 Phương pháp phân tích âm 44
8.6 Biến số trong nghiên cứu 45
8.7 Thu thập và xử lý số liệu: 47
8.8 Quy trình thực hiện nghiên cứu 48
8.9 Dự kiến kết quả 48
8.10 Vấn đề y đức 48
8.11 Tính ứng dụng của đề tài 49
CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
9 Đặc điểm lâm sàng 49
9.1 Tuổi 49
9.2 Giới tính 50
9.3 Thời gian khàn tiếng 51
9.4 Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng 52
9.5 Kiểu khàn tiếng 53
9.6 Mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 54
9.7 Triệu chứng kèm theo 55
10 Đặc điểm tổn thương lành tính dây thanh 56
10.1 Dây thanh tổn thương 56
10.2 Vị trí tổn thương 57
10.3 Phân loại tổn thương 58
10.4 Kích thước của tổn thương: 58
Trang 5
11 Chỉ số phân tích âm 59
11.1 Kết quả thời gian phát nguyên âm 59
11.2 Kết quả chỉ số Jitter trước phẫu thuật 60
11.3 Kết quả chỉ số Shimmer trước phẫu thuật 61
11.4 Kết quả chỉ số HNR trước phẫu thuật 63
11.5 Kết quả thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu thuật…… 64
11.6 Cải thiện giọng nói sau phẫu thuật theo đánh giá chủ quan 65
11.7 Kết quả chỉ số Jitter sau phẫu thuật 66
11.8 Kết quả chỉ số Shimmer sau phẫu thuật 68
11.9 Kết quả chỉ số HNR sau phẫu thuật 70
11.10 Kết quả đánh giá chung các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước và sau phẫu thuật 72
11.11 Kết quả thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu thuật…… 74
CHƯƠNG 5 BÀN LUẬN 75
12 Dịch tễ học 75
13 Các đặc điểm lâm sàng 76
14 Các đặc điểm tổn thương lành tính dây thanh 77
14.1 Hạt dây thanh 78
14.2 Polyp dây thanh 78
14.3 Nang dây thanh 78
15 Kết quả phân tích âm 79
15.1 Kết quả thời gian trung bình phát nguyên âm 79
15.2 Giá trị chỉ số Jitter trước phẫu thuật: 79
15.3 Giá trị chỉ số Shimmer trước phẫu thuật 80
15.4 Giá trị chỉ số HNR trước phẫu thuật 81
15.5 Đánh giá tổng hợp các chỉ số theo thang điểm trong chẩn đoán trước phẫu thuật 82
Trang 6
15.6 Đánh giá mức độ cải thiện giọng nói của bệnh nhân theo tiêu
chuẩn chủ quan 82
15.7 Giá trị chỉ số Jitter sau phẫu thuật 83
15.8 Giá trị chỉ số Shimmer sau phẫu thuật 84
15.9 Giá trị chỉ số HNR sau phẫu thuật 84
15.10 Sự tương đồng trong đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn chủ quan và khách quan bằng thang điểm tổng hợp 85
CHƯỜN 6 KẾT LUẬN 86
CHƯƠNG 7 ĐỀ XUẤT Ý KIẾN 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO 89
PHỤ LỤC 95
PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU 95
Trang 7
DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Vị trí dây thanh 6
Hình 2:Cấu tạo dây thanh 7
Hình 3: Cấu tạo niêm mạc dây thanh 8
Hình 4: Mô học thanh quản, dây thanh 9
Hình 5: Các lớp dây thanh 10
Hình 6: Các cơ dây thanh (nhìn bên) 11
Hình 7: Các cơ dây thanh (nhìn sau) 12
Hình 8: Các cơ dây thanh (nhìn trên) 13
Hình 9: Thần kinh và mạch máu thanh quản 15
Hình 10: Thanh môn bình thường khi mở và đóng 17
Hình 11: Chu kỳ hoạt động rung của dây thanh khi phát âm 18
Hình 12: Nguyên lý Bernoulli 19
Hình 13: Cơ chế phát âm cao 19
Hình 14: Cơ chế phát âm trầm 20
Hình 15: Hạt dây thanh 2 bên qua nội soi 22
Hình 16: Mô học hạt dây thanh 23
Hình 17: Polyp dây thanh qua nội soi 25
Hình 18: Mô học polyp dây thanh 26
Hình 19: Nang dây thanh qua nội soi 28
Hình 20: Mô học nang dây thanh 28
Hình 21: Cường độ trung bình của một số loại âm thanh 29
Hình 22: Nội soi thanh quản ống mềm 31
Hình 23: Giao diện chương trình Praat 33
Hình 24: Kết quả phân tích của chương trình PRAAT 34
Hình 25:Soi treo vi phẫu thanh quản qua ống soi quang học cứng 40
Hình 26:Bộ máy tính cài phần mềm ghi âm, phân tích âm và micro dùng trong nghiên cứu 42
Trang 8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân loại âm dựa trên cao độ của âm thanh 30
Bảng 2: Sự phân bố theo tuổi 50
Bảng 3: Sự phân bố theo giới 50
Bảng 4: Thời gian khàn tiếng 51
Bảng 5: Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng 52
Bảng 6: Kiểu khàn tiếng trước phẫu thuật 53
Bảng 7: Phân loại mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 54
Bảng 8: Các triệu chứng kèm theo 55
Bảng 9: Bên dây thanh bị tổn thương 56
Bảng 10: Vị trí tổn thương trên dây thanh 57
Bảng 11: Phân loại tổn thương lành tính dây thanh 58
Bảng 12: Kích thước của tổn thương 58
Bảng 13: Thời gian trung bình phát nguyên âm 59
Bảng 14: Trung bình chỉ số Jitter trước phẫu thuật so với nhóm chứng 60
Bảng 15: Phân nhóm chỉ số Jitter trước phẫu thuật 61
Bảng 16: Trung bình chỉ số Shimmer trước phẫu thuật so với nhóm chứng 61
Bảng 17: Phân nhóm chỉ số Shimmer trước phẫu thuật 62
Bảng 18: Trung bình chỉ số HNR trước phẫu thuật so với nhóm chứng 63
Bảng 19: Phân nhóm chỉ số HNR trước phẫu thuật 63
Bảng 20: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu thuật 64
Bảng 21: Phân loại mức độ cải thiện giọng nói sau phẫu thuật 65
Bảng 22: Trung bình chỉ số Jitter trước và sau PT so với nhóm chứng 66
Bảng 23: Phân nhóm Jitter trước và sau phẫu thuật 67
Bảng 24: Trung bình chỉ số Shimmer trước và sau PT so với nhóm chứng 68
Bảng 25: Phân nhóm Shimmer trước và sau phẫu thuật 69
Bảng 26: Trung bình chỉ số HNR trước và sau PT so với nhóm chứng 70
Bảng 27: Phân nhóm HNR trước và sau phẫu thuật 71
Bảng 28: Kết quả đánh giá chung các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước và sau PT so với nhóm chứng 72
Bảng 29: So sánh khoảng chênh lệch các chỉ số trước và sau PT so với nhóm chứng 74
Bảng 30: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu thuật 74
Trang 9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1: Quy trình thực hiện nghiên cứu 48
Biểu đồ 2: Phân bố lâm sàng theo tuổi 50
Biểu đồ 3: Tỷ lệ về giới 51
Biểu đồ 4: Thời gian khàn tiếng 52
Biểu đồ 5: Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng 53
Biểu đồ 6: Phân bố các kiểu khàn tiếng trước phẫu thuật 54
Biểu đồ 7: Tỷ lệ mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 55
Biểu đồ 8: Các triệu chứng kèm theo 56
Biểu đồ 9: Tỷ lệ dây thanh bị tổn thương 57
Biểu đồ 10: Tỷ lệ các tổn thương lành tính dây thanh 58
Biểu đồ 11: Phân loại kích thước của tổn thương lành tính dây thanh 59
Biểu đồ 12: Thời gian trung bình phát nguyên âm trước và sau phẫu thuật (s) 60
Biểu đồ 13: Phân nhóm chỉ số Jitter trước phẫu thuật 61
Biểu đồ 14: Phân nhóm chỉ số Shimmer trước phẫu thuật 62
Biểu đồ 15: Phân nhóm chỉ số HNR trước phẫu thuật 64
Biểu đồ 16: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR trước phẫu thuật 65
Biểu đồ 17: Tỷ lệ mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật 66
Biểu đồ 18: Trung bình chỉ số Jitter trước và sau phẫu thuật so với nhóm chứng 67
Biểu đồ 19: Phân nhóm Jitter trước và sau phẫu thuật 68
Biểu đồ 21: Phân nhóm Shimmer trước và sau phẫu thuật 70
Biểu đồ 22: Trung bình chỉ số HNR trước và sau phẫu thuật so với nhóm chứng 71
Biểu đồ 23: Phân nhóm HNR trước và sau phẫu thuật 72
Biểu đồ 24 : Kết quả đánh giá chung các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước và sau PT so với nhóm chứng 73
Biểu đồ 25: Thang điểm tổng hợp Jitter, Shimmer, HNR sau phẫu thuật 75
Trang 11
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Jitter (Frequency pertubartion) Rối loạn tần số âm
Shimmer (Amplitude perturbation) Rối loạn, bất ổn định biên độ âm
HNR (Harmonic to noise ratio) Độ hài thanh, tỷ lệ tiếng thanh so với tiếng ồn
Praat Theo tiếng Hà Lan có nghĩa giống từ “talk” trongtiếng Anh, nghĩa là nói chuyện Đây là tên phần mềm phân tích âm
Indirect laryngoscopy Soi thanh quản gián tiếp
Direct laryngoscopy Soi thanh quản trực tiếp
REMS (Rigid Endoscopy associated Vi phẫu thanh quản kết hợp với nội soiwith Microlaryngeal Surgery) cứng
Trang 12
CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Giọng nói của mỗi người khác nhau đặc trưng bởi sự khác biệt về giảiphẫu (dây thanh, thanh quản, khoang mũi, miệng…) và sinh lý phát âm.Trong đó dây thanh là một cơ quan có vai trò đặc biệt quan trọng tạo ra giọngnói Dây thanh có cấu trúc mảnh, phức tạp gồm cơ và niêm mạc dễ bị tổnthương Các tổn thương dây thanh dù là lành tính đều có thể gây ra rối loạngiọng nói, khàn tiếng, biến đổi về thanh điệu và chất giọng làm bệnh nhânnhanh mệt khi phát âm, dần dần có thể mất giọng nói (thường gặp nhất làkhàn tiếng), ảnh hưởng đến giao tiếp xã hội và khó khăn cho hoạt động nghềnghiệp của người bệnh [21]
Bệnh lý thanh quản ngày càng phổ biến, hạt xơ, u nang và polyp dâythanh là những tổn thương lành tính ở dây thanh được hình thành do hậu quảcủa những chấn thương trong quá trình phát âm, gặp ở nhiều lứa tuổi khácnhau, gặp ở cả hai giới nam và nữ, đặc biệt hay gặp ở những người có nghềnghiệp phải nói nhiều hoặc nói lớn như giáo viên, ca sĩ, bán hàng [13]… Tổnthương lành tính dây thanh (TTLTDT) ảnh hưởng trực tiếp tới sự căng, sựrung của dây thanh, sự khép của thanh môn vì vậy nó ảnh hưởng tới chấtlượng của giọng nói
Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ, việc chẩn đoán xác địnhbệnh không khó, chúng ta có thể đánh giá TTLTDT một cách chính xác bằngcác phương tiện như nội soi ống cứng, nội soi ống mềm, soi hoạt nghiệmthanh quản… Trên thế giới, việc phát hiện, điều trị tổn thương lành tính dâythanh đã đạt được rất nhiều tiến bộ Ở Việt Nam vẫn có rất nhiều quan điểm
về điều trị tổn thương lành tính dây thanh như dùng thuốc, luyện giọng, phẫuthuật…
Trang 13
Việc phẫu thuật điều trị TTLTDT đòi hỏi phải tinh tế và chính xác, vừalấy được tổn thương vừa giữ toàn vẹn tổ chức lành xung quanh để không ảnhhưởng đến chức năng phát âm Hiện nay hầu hết các phương pháp phẫu thuậtđiều trị TTLTDT đều có thể mang lại kết quả khả quan về sự cải thiện giọngnói cho người bệnh Tuy nhiên cần có một phương tiện khách quan để đánhgiá mức độ phục hồi giọng nói của bệnh nhân sau điều trị phẫu thuật.
Phân tích giọng nói lần đầu tiên được sử dụng trong Thế chiến II chomục đích tình báo quân sự và sau đó được áp dụng rộng rãi trong nhiều lĩnhvực khác bao gồm cả y học [27] Những năm gần đây nhiều tác giả đã dùngmột số chương trình phân tích âm chuyên sâu vào việc đánh giá tình trạnggiọng nói ở bệnh nhân Trong đó phần mềm PRAAT là chương trình đượcchấp nhận sử dụng rộng rãi ở nhiều nước do có tính linh hoạt và tiện lợi Vấn
đề đặt ra là liệu có sự cải thiện về giọng nói trước và sau phẫu thuật liên quanđến các chỉ số khi phân tích âm bằng phần mềm PRAAT hay không và nếu cóthì sự thay đổi là như thế nào?
Để trả lời câu hỏi đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá giọng nóisau phẫu thuật các tổn thương lành tính dây thanh qua các chỉ số Jitter,Shimmer, HNR tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 06/2019 – 06/2020.”, với
ba mục tiêu sau:
1 Khảo sát đặc điểm giọng nói ở bệnh nhân có các tổn thương lànhtính dây thanh như hạt, nang, polyp trước phẫu thuật bằng ghi âm - phân tích
âm theo chỉ số Jitter, Shimmer, HNR
2 Khảo sát đặc điểm giọng nói ở bệnh nhân có các tổn thương lànhtính dây thanh như hạt, nang, polyp sau phẫu thuật bằng ghi âm - phân tích
âm theo chỉ số Jitter, Shimmer, HNR
3 Khảo sát sự thay đổi các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR trước và
Trang 14
CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Lịch sử nghiên cứu
1.1 Trên thế giới
Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, được mô tả đầutiên bởi Turek (1868) và sau đó đã được nhiều tác giả ở nhiều nước nghiêncứu như: Garde, Frankel, Giraad, Mayoux…[9]
Verneuil (1852) lần đầu tiên mô tả u nang thanh quản [37]
Hollinger P.H (1951) đưa ra định nghĩa về tổn thương lành tính thanhquản Salco (1958) lần đầu tiên đã dùng kính hiển vi phẫu thuật của Zeiss đểkhám và phẫu thuật tổn thương thanh quản [5]
Muler H (1981) đã dùng phổ âm để đánh giá khả năng phục hồi phát
âm của dây thanh sau mổ [23]
Những năm gần đây một số tác giả tiêu biểu như: Hirano, Mosallam,Bouchayer… đã đi sâu nghiên cứu về hạt xơ dây thanh trên cơ sở những hiểubiết mới về cấu trúc mô bệnh học của dây thanh, sinh lý phát âm, cơ chế bệnhsinh của hạt xơ dây thanh kết hợp với những kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như:Đánh giá sự rung động của dây thanh bằng phổ âm, soi hoạt nghiệm dâythanh, phân tích ngữ âm
Năm 2005, Wertzner H nghiên cứu phân tích tần số cơ bản, Jitter,Shimmer và cường độ âm thanh ở trẻ bị rối loạn phát âm [34]
Năm 2006, Yu Zhang nghiên cứu về cách phân tích âm thanh phát ra ởbệnh nhân có bệnh lý thanh quản [51]
Năm 2009, Dárcio G.Silva nghiên cứu sự đánh giá Jitter nhằm pháthiện các âm bệnh lý [43]
Năm 2013, Takeshi Ikuma nghiên cứu về tỷ số HNR và các dạng sóng
âm vùng thanh môn nhằm xác định chất lượng giọng nói [35]
Trang 15
1.2 Ở Việt Nam
Năm 1966, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trườnghợp về hạt xơ dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Bạch Mai tronghai năm 1963 -1965 [9]
Năm 2000, Nguyễn Giang Long đã nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnhhọc, ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân hạt xơ dây thanh [4]
Năm 2002, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa [12] đãnhận xét về sự biến đổi thanh điệu của giáo viên tiểu học bị bệnh thanh quản
và bước đầu nhận định phân tích âm học trong chẩn đoán bệnh và giám địnhnghề
Năm 2004, Nguyễn Hoàng Huy nghiên cứu ngoài sự thay đổi về mặtthanh điệu còn có sự biến đổi về mặt chất thanh [8] Nguyễn Tuyết Xươngnghiên cứu tình hình u lành tính dây thanh và đánh giá kết quả vi phẫu quaphân tích âm [23]
Năm 2005, Trần Thái Sơn đã sử dụng chương trình PRAAT để số hóa
âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh ở bệnh nhân bị sẹohẹp thanh quản [15] Đỗ Anh Hòa đã nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâmsàng và đánh giá kết quả vi phẫu cắt u lành tính thanh quản tại khoa Tai mũihọng, bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa [16] Nguyễn Ngọc Hà đã nghiên cứu vềđặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em [2]
Năm 2006, Nguyễn Quang Hùng đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, môbệnh học và sự biến đổi chất thanh của bệnh nhân u nang dây thanh, tác giả đãđưa ra một số đặc điểm lâm sàng u nang dây thanh, sự ảnh hưởng của u nangtới chỉ số chất thanh [7]
Năm 2008, Thái Thanh Hải dùng phần mềm phân tích âm để đo các chỉ
số Jitter, Shimmer, HNR ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lý dây thanh [3]
Trang 16
Năm 2010, Trần Việt Hồng đã nghiên cứu về lâm sàng và kết quả viphẫu thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng [5].
Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa đã nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điềutrị u nang dây thanh qua soi hoạt nghiêm và phân tích chất thanh, kết quả chothấy u nang ảnh hưởng tới sóng niêm mạc dây thanh và chỉ số chất thanh [13]
2 Giải phẫu và sinh lý dây thanh
2.1 Giải phẫu dây thanh
2.1.1 Vị trí – kích thước – liên quan
Dây thanh hoặc nếp thanh còn gọi là dây thanh thật, thanh đai (vocalcord), là một bộ phận di động có thể khép mở hoặc rung động nằm trên bờdưới sụn giáp khoảng 8mm Nó là một cái nẹp gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi
và cơ đi từ phía trước ở góc sụn giáp ra phía sau đến hai sụn phễu
Kích thước của dây thanh thay đổi tùy theo tuổi và giới tính [29]
Trang 18
Hình 2:Cấu tạo dây thanh [1]
Cấu trúc của dây thanh được chia làm 3 lớp chính: [33]
Trang 19Hình 3: Cấu tạo niêm mạc dây thanh [42]
Biểu mô
Là lớp ngoài nhất của dây thanh Mặt trên và dưới giống biểu môđường hô hấp: biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiếtnhầy Bờ tự do của dây thanh được che phủ bởi niêm mạc biểu mô lát tầngvới đặc điểm rất lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới Ở 1/3 trướcniêm mạc mỏng, ở 2/3 sau niêm mạc dày hơn
Lớp đệm dưới niêm mạc thưa mỏng, lỏng lẻo nên niêm mạc rất dễ dànglướt trên lớp cơ phía dưới vì vậy có khả năng rung động theo kiểu những sóngđộng niêm mạc khi phát âm
Biểu mô gồm 3 lớp: [38]
- Lớp bề mặt: tạo bởi nhiều lớp tế bào với các tế bào thoái triển
- Lớp gai: rất dày với nhiều lớp tế bào, thay đổi theo các nhú bì
- Lớp đáy: lớp này tựa trên màng đáy, các tế bào có hình trụ
Trang 20
Tổ chức dưới niêm mạc (lamina propria).
Lớp này lại được chia thành 3 lớp bao phủ cơ dây thanh Dựa vào tỷ lệsợi chun và sợi collagen, người ta lại chia lớp này thành 3 lớp
- Lớp nông: nằm ngay dưới lớp biểu mô, tương ứng với khoảngReinke, chiều dày trung bình khoảng 0,5mm Lớp này chứa ít sợi protein nhấttrong các lớp của màng đáy, gồm các sợi chun và sợi collagen được đan dệtvới nhau một cách lỏng lẻo giúp dây thanh rung động trong suốt quá trìnhphát âm Nếu do nguyên nhân nào đó (viêm nhiễm, khối u…) gây xơ cứnglớp nông sẽ gây những biến đổi về giọng nói
- Lớp giữa (trung gian): nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun,dày 0.5-1.5mm
- Lớp sâu: chủ yếu là sợi collagen được xếp sát nhau và xoắn vặnthành bó song song với bờ của cơ thanh âm Càng ở lớp sâu, sự tập trung củasợi chun càng giảm, ngược lại tỷ lệ sợi collagen tăng làm tăng dần độ cứngcủa dây thanh
Hình 4: Mô học thanh quản, dây thanh [33]
Trang 21
Lớp giữa và lớp sâu không tách biệt hẳn nhau mà cùng nhau tạo thànhdây chằng thanh âm (các sợi đàn hồi) nằm theo chiều ngang, gồm hai sợi bênphải và trái Ở phía trước trong góc tạo bởi sụn giáp nó tiếp xúc với dây chằngbên đối diện, ngay dưới nơi bám của dây chằng giáp thanh thiệt Phía sau dâythanh âm đi qua đầu trước của mấu thanh âm, đó là nơi bám của các thớ cơgiáp thanh và phễu thanh.
Khoảng Reinke là khoảng điện thế, nó làm mất sự gắn kết giữa niêmmạc dây thanh và dây chằng thanh âm Ranh giới của khoảng Reinke là niêmmạc dây thanh ở trong, dây chằng thanh âm ở ngoài, phía trước là mép trước
và phía sau là mấu thanh của sụn phễu Chính sự gắn kết lỏng lẻo của niêmmạc dây thanh với lớp đệm là một yếu tố rất quan trọng trong sự rung độngcủa dây thanh [14]
Hình 5: Các lớp dây thanh [53]
Trang 22
Cơ dây thanh:
Theo các công trình nghiên cứu của Goerller, Delgalo, Olirier thì cơcủa dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, giúp hay đổi vềhình dạng, độ căng của dây thanh và điều khiển thanh quản khi thở hay nói
Các thớ sợi đi song song từ trước ra sau, từ sụn giáp tới sụn phễu
Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh đó là bógiáp thanh (Thyro - Vocal)
Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân của dây thanh đó là bóphễu thanh (Ary – Vocal) Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắtchéo nhau khi phát âm (theo Wustrow) [48]
Cơ căng dây thanh: Gồm cơ giáp - phễu và cơ nhẫn - giáp
- Cơ giáp - phễu rất rộng, được chia làm 3 phần:
Cơ giáp- phễu trong (dây thanh) là một cơ quan trọng nhấttrong các cơ phát âm của thanh quản và là thành phần chính của dây thanh,
Hình 6: Các cơ dây thanh (nhìn bên) [53]
Trang 23
bên trong của bờ tự do dây thanh, có tác dụng căng dây thanh và làm hẹpthanh môn.
Cơ giáp - phễu ngoài: Là cơ chính, bên trong dây thanh
Cơ giáp - thiệt làm ngắn dây chằng thanh âm
- Cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trước và xuống dưới làm dâythanh bị kéo căng về phía trước, do đó có chức năng làm tăng sức căng củadây thanh, đặc biệt ở cường độ cao
Hầu hết các cơ này chịu sự chi phối của các trung tâm ở võ não và ởhành não qua dây thần kinh quặt ngược, trừ cơ nhẫn - giáp do nhánh ngoàithần kinh thanh quản trên chi phối
Cơ mở dây thanh: Cơ nhẫn phễu sau, thanh quản có hai cơ nhẫn - phễusau, nằm ở phía sau sụn nhẫn và sụn phễu, nguyên ủy từ mặt sau của sụn nhẫncạnh đường giữa đến bám tận ở mấu cơ sụn phễu, có chức năng mở thanhmôn bằng chuyển động xoay sụn phễu ra ngoài theo trục thẳng đứng của khớpnhẫn - phễu làm hai mấu thanh xa nhau, thanh môn mở ra và làm căng dây
Hình 7: Các cơ dây thanh (nhìn sau) [53]
Trang 24
thanh khi phát âm, đây là cơ mở duy nhất, nếu cơ này hay nhánh thần kinh chiphối của nó bị tổn thương sẽ gây ra liệt khép dây thanh.
Cơ khép dây thanh: Gồm cơ nhẫn - phễu bên và cơ liên phễu
- Cơ nhẫn - phễu bên có nguyên ủy từ bờ trên và trước của sụnnhẫn đến bám tận mấu cơ của sụn phễu, kéo mấu cơ về phía trước làm chosụn phễu quay về phía trong xung quanh trục đứng thẳng, mấu thanh hai bênkhít lại gần nhau và thanh môn đóng lại
- Cơ liên phễu gồm có hai cơ: Cơ phễu ngang và cơ phễu chéo Cơphễu ngang là cơ đơn duy nhất, bám ở mặt trong của hai sụn phễu, có chứcnăng áp thân sụn phễu vào cạnh nhau làm kín thanh môn Cơ phễu chéo kếthợp với chức năng cơ phễu ngang để cùng khép kín thanh môn Cơ liên phễu:nối hai sụn phễu bên phải và bên trái, tác dụng kéo hai sụn phễu lại gần nhaulàm đoạn sau của thanh môn khít lại
Thần kinh chi phối: [6]
Thanh quản được chi phối bởi hai nhánh của dây thần kinh X: Thầnkinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản dưới (thần kinh quặt ngược
Hình 8: Các cơ dây thanh (nhìn trên) [53]
Trang 25
thanh quản, còn gọi là dây hồi quy) Dây thần kinh quặt ngược xuất phát từcác trung tâm vỏ não và nhân hành não Sau khi chui qua khỏi nền sọ qua lỗrách sau, dây thần kinh X chia làm hai ngành, ngành ngoài điều khiển các cơ
ức đòn chũm và cơ thang, ngành trong chui vào cực trên hạch gối của dây X
và sát nhập mang lại chức năng vận động của thanh quản cho dây này
Dây thần kinh quặt ngược thanh quản trái tách ra khỏi dây số X tráingang tầm quai động mạch chủ Nó luồn dưới quai động mạch này, giữa dâychằng động mạch và cuống phế quản, đi sát bên cạnh nhĩ thất trái Từ đây,dây thần kinh quặt ngược đi ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản - thựcquản trái đến chi phối các cơ thanh quản
Dây thần kinh quặt ngược phải tách ra khỏi dây thần kinh X ở ngangtầm động mạch hạ đòn phải, chui dưới động mạch này, giữa quai dây giaocảm và quai dây hoành, sát ngay dưới góc màng phổi phải Từ đây, dây quặtngược di ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản thực quản phải
Dây thần kinh quặt ngược trái dài hơn bên phải vì có một đoạn nằmtrong lồng ngực nên dễ bị liệt hơn nếu có sự chèn ép Ở vùng cổ cả hai dâyquặt ngược đều nằm ép vào thực quản và bị hai thùy tuyến giáp che phủ Dâythần kinh quặt ngược chui vào thanh quản ở bờ dưới sụn nhẫn hay phía saudưới khớp giáp nhẫn và chia ra làm hai ngành: Ngành trước gọi là ngành nói,điều khiển các cơ khép; Ngành sau là ngành thở, chi phối các cơ mở
Dây thần kinh thanh quản trên tách ra từ dây thần kinh X, phần dướihạch gối, chếch xuống dưới, tới phía sau sừng lớn của xương móng, chia ralàm hai nhánh: Nhánh trên theo mặt ngoài của màng giáp móng, chui vàomàng giáp móng ở 1/3 sau, chi phối cảm giác hai mặt thanh thiệt, phần trướcthanh thiệt ở đáy lưỡi, phần trên thanh môn; Nhánh ngoài theo bờ ngoài củathanh quản đi qua cơ khít họng dưới để kích thích vận động cơ giáp nhẫn và
Trang 27
Chức năng phát âm: Thể hiện qua 2 diễn biến: thì thở ra tạo luồng thởphát âm và hoạt động rung của dây thanh Phát âm là kết quả của sự kết hợp
Các quá trình trên đều dưới sự chỉ huy, điều chỉnh của não trung ương
và tai nghe Bất kỳ sự thay đổi nào của dây thanh hoặc các cấu trúc điều khiểnhoạt động của dây thanh đều tạo nên giọng nói bất thường Có thể do sự rungkhiếm khuyết của dây thanh (rối loạn giọng cơ học) hoặc có thể rối loạn giọng
mà cấu trúc giải phẫu học vẫn bình thường (rối loạn giọng chức năng) [17]
Luồng thở phát âm là nguồn động lực chính của phát âm Luồng thởphát âm là luồng từ ngực, bụng thở ra, nhưng không như luồng thở trong sinh
lý hô hấp
- Thở ra trong sinh lý hô hấp là một hiện tượng tự động và thụđộng, do sự tự động co lại của lồng ngực và mô phổi, dung tích thở ra đềunhau cho mỗi lần thở
- Thở ra trong sinh lý phát âm là hiện tượng chủ động, có huyđộng thêm các cơ bụng Chủ động về thời gian thở ra, ngắn hay dài tùy thuộcphát âm ngắn hay dài Chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộc vàoyêu cầu của động tác phát âm mạnh hay yếu
Trang 28
Nhờ vào những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản, người ta đãthấy rõ rằng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung động của dâythanh.
Trên lâm sàng, tác động của luồng hơi thở như một động lực, điều nàyđược chứng minh trên những bệnh nhân đã được mở khí quản hoàn toànkhông có khả năng phát âm bình thường mặc dù hệ thần kinh, dây thanh cònnguyên vẹn
2.2.1 Hiện tƣợng rung của dây thanh [10] [18]
Âm cơ bản phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh đồng thờivới luồng hơi đi qua Muốn vậy trước tiên hai dây thanh từ thế giãn sẽ chuyểnsang tư thế phát âm Hai dây thanh khép lại đồng thời căng lên cơ nhẫn giáp
và cơ giáp phễu Hai cơ này làm cho hình dây thanh có thể biến đổi từ dày,mỏng, căng ít, căng nhiều tùy theo yêu cầu của phát âm Với tư thế phát âm,luồng hơi thở đi qua sẽ xuất hiện sự rung của dây thanh
Sự rung của dây thanh: Có nhiều giả thuyết cơ bản về sự rung của dâythanh
Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)
Hình 10: Thanh môn bình thường khi mở và đóng [15]
Trang 29
Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson (1950)Giả thuyết sóng rung niêm mạc của Perello (1962) – Smith (1965)
Lý thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod (1968)Nhìn chung: Dây thanh rung động là một hiện tượng sinh lý chủ động
do thần kinh chỉ huy Tần số các rung động do các hiệu điện thế sinh tác độngvào lực dao động của cơ theo kiểu con lắc Tất cả các thuyết trên đã bổ sungcho nhau để cùng giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh
2.2.2 Cơ chế phát sinh giọng nói
Để tạo ra tiếng nói, các cơ khép dây thanh được kích hoạt tạo nên lựckháng đẩy không khí thoát ra ngoài Khi không khí thoát qua khe hẹp giữa haidây thanh sẽ tạo áp lực giữa hai dây thanh làm rung dây thanh (hiệu ứngBernoulli) Hiện tượng rung dây thanh làm luồng không khí bị đẩy ra và hútvào liên tục (hàng trăm đến hàng ngàn lần mỗi giây) tạo ra âm thanh có thểnghe được Âm này được điều chỉnh bởi các cơ ở thanh quản, họng, lưỡi, môi,khẩu cái và hàm để tạo nên giọng nói Ngoài ra âm cộng hưởng ở các xoang
Hình 11: Chu kỳ hoạt động rung của dây thanh khi phát âm [27]
Trang 30
mặt giúp tăng cường độ và âm sắc tiếng nói khiến cho giọng nói biểu lộ đượctình cảm.
Hình 12: Nguyên lý Bernoulli [26]
Cơ chế phát âm cao:
Trong cơ chế phát âm cao, 2 dây thanh sẽ giãn ra dưới hoạt động củadây chằng thanh âm, căng lên và trở nên mỏng đi Cơ thanh âm chùng xuống.Chỉ có bờ tự do rung động và song niêm mạc rất khó nhận ra Không còn sựchênh lệch giữa các pha Thời gian đóng thanh môn ngắn hơn
Hình 13: Cơ chế phát âm cao [27]
Trang 31
3 Các tổn thương lành tính dây thanh
Các tổn thương lành tính tại chỗ là những khối u không tăng sản,thường liên quan đến viêm hay quá trình chức năng [54]
Chủ yếu là ở người lớn, đặc tính mô học và nội soi dc xác định rõ.Chúng bao gồm hạt, nang, polyp – là những tổn thương thường gặp, uhạt và u dạng bột ít gặp hơn
Các loại tổn thương này gây ra rối loạn giọng nói hay gặp do ảnhhưởng đến hoạt động của hai dây thanh Ngoài những tác nhân bên ngoàikhác tác động vào dây thanh, bệnh lý ở dây thanh còn do chính quá trình phát
âm gây ra Dấu hiệu chủ yếu của rối loạn này là khàn tiếng (Dysphonia) do sự
Hình 14: Cơ chế phát âm trầm [27]
Trang 32
rung dây thanh mất đều đặn khi bờ tự do của hai dây thanh không thẳng hàng,
do tính đàn hồi của hai dây thanh bị biến đổi hoặc thanh môn bị hở, khônghoàn toàn khép kín Nếu mất giọng nói hoàn toàn thì gọi là mất tiếng(Aphonia) Các bệnh rối loạn giọng nói thanh quản được chia làm hai loại: tổnthương thực thể giọng nói (do có tổn thương thực thể ở thanh quản) và rốiloạn nói chức năng (không có tổn thương thực thể trên dây thanh)
Rối loạn giọng nói chức năng gồm: giảm hoạt động 2 dây thanh(Hypokinetic), tăng hoạt động 2 dây thanh (Hyperkinetic) và nhược giọng(Phonasthenia)
Rối loạn giọng nói do tổn thương thực thể ở thanh quản gồm các nhómbệnh lý viêm, u lành tính, rối loạn giọng nói do hở thanh môn… Trong nghiêncứu này chúng tôi tập trung nghiên cứu về hạt, nang và polyp dây thanh
3.1 Hạt dây thanh [40]
Tổng quan:
Bệnh thường gặp ở người lớn và trẻ em, nữ nhiều hơn nam Hạt dâythanh là tổn thương dạng khối nhỏ, đối xứng vị trí 1/3 giữa dây thanh hai bên,thường gặp nhất ở vị trí tiếp hợp 1/3 trước và 1/3 giữa dây thanh, chân khốithường rộng Vị trí tổn thương nằm 1/3 giữa được cho là hậu quả của nhữngchấn thương trong quá trình phát âm Khi có hạt dây thanh sẽ làm người bệnhphát âm nặng nề, tình trạng giọng nói ngày càng khàn, hay hụt hơi, nói gắngsức, đau ngực khi nói Hạt dây thanh thường xuất hiện ở những bệnh nhân nữtrẻ hoặc nam ở độ tuổi vị thành niên Hạt dây thanh cũng rất thường gặp ởnhững người có nghề nghiệp phải nói nhiều hoặc nói lớn như giáo viên, ca sĩ.Các nhà khoa học cũng thấy rằng có sự liên hệ trực tiếp giữa tần suất nói(nhiều), tần số âm thanh với hạt dây thanh
Trang 33
Đại thể:
Hạt xơ dây thanh thường tổn thương đối diện hoặc gần như đối diện.Kích thước hạt rất đa dạng trên từng bệnh nhân khác nhau Hạt xơ thường cóchân rộng và nhìn giống như một khối mô gắn hờ (lỏng lẻo) trên mép dâythanh [44] Hạt xơ có màu tương đương với mép tự do dây thanh, đây là điểmkhác biệt lớn để phân biệt polyp và hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh thường
có màu đỏ sẫm hoặc đỏ hơn hẳn màu hồng nhạt của mép trong dây thanh Hạt
xơ không phát triển nhanh trong thời gian ngắn như polyp, nó hình thành donhững “chấn thương” giọng nói lặp đi lặp lại
Hình 15: Hạt dây thanh 2 bên qua nội soi nguồn [16]
Trang 34
Vi thể:
Ban đầu sang thương hiện diện đơn độc, tại chỗ, niêm mạc có sự dàylên dạng hình thoi Trong quá trình phát triển, sang thương dày lên và lan dọctheo bờ tự do dây thanh Độ đặc của dây thanh mềm, bề mặt bở Không giốngnhư polyp, sang thương mô học chính của hạt dây thanh là ở biểu mô, baogồm tăng sản gai, có hoặc không có sừng hóa Phù nề nhẹ lớp chân bì viêmnhỏ có thể thấy, nhưng những sang thương này không nghiêm trọng như ở lớpbiểu mô Không có thay đổi mạch máu Hạt dây thanh nhỏ có thể biến mất tự
ý hoặc sau luyện thanh Giống như polyp, hạt dây thanh lớn cần phẫu thuật vàluyện thanh
3.2 Polyp dây thanh [30] [36]
Tổng quan:
Polyp dây thanh là một trong những loại u hay gặp nhất ở dây thanh.Chủ yếu gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em Các nhà nghiên cứu cho rằngtổn thương này liên quan mật thiết với những chấn thương do tạo âm “stress”trên dây thanh (thường lạm dụng giọng nói, các viêm nhiễm, nói hoặc thét
Hình 16: Mô học hạt dây thanh [33]
Trang 35
nhiều khi dây thanh đang viêm.) nếu xảy ra rất có hại cho giọng nói Bệnhnhân thường khàn tiếng, có khi nói giọng đôi, ít khi bệnh nhân mất tiếng hẳn,hiện tượng khó thở ít thấy, không có nuốt khó Một số người còn cho rằngpolyp được tạo thành bởi sự chảy máu hoặc mạch máu nhỏ trên dây thanh bị
vỡ do dây thanh căng quá mức Soi thanh quản thấy những u cứng hoặc mềm,
có màu hồng nhạt to bằng hạt gạo hoặc hạt ngô mọc ở dây thanh hoặc băngthanh thất U là tổn thương dạng khối (không phải u dạng ung thư hay tiềnung thư), polyp thường thấy ở 1/3 giữa dây thanh, có thể có cuống hoặckhông có cuống Nếu là u nhỏ và cứng thì có thể gây ra dầy dây thanh bên đốidiện và gây ra sung huyết niêm mạc xung quanh khối u Không ác tính hóanhưng ảnh hưởng đến nghề nghiệp, giao tiếp
Điểm khác biệt giữa polyp dây thanh và polyp các cơ quan khác trong
cơ thể là: polyp trên dây thanh thường không phải là tổn thương tiền ung thưhay ung thư Tuy nhiên nên nhớ rằng, tổn thương lành tính và ác tính khôngphải lúc nào cũng phân biệt dễ dàng bằng quan sát thường qua nội soi, vì vậygiải phẫu bệnh (mô học) bằng cách sinh thiết qua nội soi là rất cần thiết
Đại thể:
Trang 36
Khối polyp thường có màu đỏ đậm hoặc đỏ nhạt, thường đóng ở méptrong hai dây thanh Bề mặt khối polyp thường trơn láng, sạch hoặc có ít giảmạc bao quanh Chân polyp thường rộng hoặc dạng cổ hẹp.
Polyp có một khối (như hình giọt nước đọng trên mặt kính) hoặc đamúi (đa thùy) Những khối polyp đã tồn tại lâu có thể có những hình dạng lạ.Polyp có thể có một khối hoặc dạng đôi, và thường có tổn thương ở phần dâythanh đối diện (kissing lesion) cũng ở vị trí giữa dây thanh [52]
Hình 17: Polyp dây thanh qua nội soi (tác giả)
Vi thể:
Thay đổi mô học chính xảy ra ở lớp chân bì Ưu thế của một hoặc thayđổi khác và tuổi sang thương giải thích sự đa dạng trong nội soi Bất thườngmạch máu, nhiều lúc đồng thời một u mạch máu .Những bất thường này lànhững hốc hình thành huyết khối Phù nề hằng định có thể đi kèm với xuấttiết tơ huyết hoặc xuất huyết [45] Tổn thương là dịch thấm chứa tế bào sợitrong mô đệm, có các vùng mạch máu tân sinh, teo hoặc tang sản tế bào biểu
mô, phù nề lan tỏa trong mô đệm và có hiện tượng viêm kín đáo
Trang 37
Thâm nhiễm viêm có thể xảy ra, nhưng nó tồn tại riêng biệt Nhữngsang thương lâu ngày thường xơ hóa rõ ràng, thỉnh thoảng đi kèm lắng đọngdạng bột Biểu mô thường bình thường, đôi khi mỏng đi hoặc bị loét Trongquá trình phát triển, lớp biểu mô đôi khi trở nên tăng sản và có thể thể hiệndày sừng và dày lớp gai ở mức độ khác nhau Điều này giải thích tại sao cácnhà bệnh học thường nhầm lẫn giữa polyp và hạt dây thanh.
Hình 18: Mô học polyp dây thanh [24], [33]
3.3 Nang dây thanh
Tổng quan:
Gặp ở người lớn, các nang hiện diện đơn độc, bề mặt trơn láng, khối uthường phát triển ở dây thanh nhiều hơn băng thanh thất hay vùng trên xươngmóng thanh thiệt Nang dây thanh là một khối tạo thành do một lớp màng baobọc bên ngoài, bên trong khối thường là chất nhầy, đôi khi hóa mủ Nangnước dây thanh thường thấy dưới lớp niêm mạc mỏng ( lớp phủ này rất quantrọng để tạo nên một giọng nói bình thường) Nguyên nhân tạo nên nang nướcdây thanh chưa được biết rõ ràng Tuy nhiên các nhà khoa học cho rằng đây là
Trang 38
nghẽn này có thể xảy ra khi hai dây thanh bị kích thích mạnh (la hét to, viêmdây thanh cấp, chấn thương dây thanh) Thường nang nước dây thanh ở 1/3giữa của một bên dây thanh.
Nang nước dây thanh không phải là tổn thương ung thư hoặc tiền ungthư Tổn thương này hoàn toàn chỉ ảnh hưởng đến chất giọng
Triệu chứng lâm sàng:
Nang nước dây thanh là nguyên nhân phổ biến gây khàn tiếng, nhưngkhông đau Triệu chứng khàn tiếng là kết quả do 2 dây thanh đóng không kín,không đều làm giảm độ rung của dây thanh Mức độ khàn tiếng còn tùy thuộcvào số lượng và vị trí của các nang Trong một vài trường hợp, khàn tiếng điđôi với cảm giác dị vật đường thở ( vướng họng) ngang mức vị trí của 2 dâythanh Cảm giác này làm bệnh nhân cứ cố khạc hoặc ho
Đại thể
Khối nang nước dây thanh thường có hình cầu màu trắng đục hoặcnhầy nhầy nằm dưới niêm mạc của dây thanh Vì lớp niêm mạc phủ bên trênđôi khi rất dày tạo thành một khối gồ không có ranh giới rõ ràng Chính vì lý
do này những nang nhỏ đôi khi khó phân biệt Việc nội soi bằng ống mềm đểchẩn đoán là phương pháp tốt nhất để phân biệt vì hình ảnh nội soi rất rõ sovới chụp bằng ống cứng truyền thống hiện nay Thường thì nang nước dâythanh xuất hiện đơn độc, vị trí có thể dọc theo chiều dài của dây thanh, 1/3giữa là vị trí phổ biến nhất
Trang 39
Vi thể
Trên vi thể đường viền của các nang dây thanh chứa các tế bào vảyhoặc biểu mô Trong một số trường hợp khác, đường viền bao gồm biểu môtuyến
Hình 20: Mô học nang dây thanh.[54]
4 Các tính chất vật lý của âm thanh
Khi phân tích và nhận định đánh giá bất cứ âm thanh nào phát ra ởngười, chúng ta đều dựa vào 4 yếu tố cơ bản sau:
Hình 19: Nang dây thanh qua nội soi [54]
Trang 40
4.1 Cường độ âm thanh
Là sự to nhỏ, mạnh yếu của âm thanh phát ra tùy thuộc vào biên độrung của dây thanh, biên độ càng lớn thì âm thanh càng lớn
Đơn vị cường độ âm thanh là deciBel Viết tắt là dB
Hình 21: Cường độ trung bình của một số loại âm thanh [53]
Người ta đã đo được áp lực của luồng hơi đi qua thanh môn (tạo nênbiên độ rung của dây thanh) tương đương với cường độ của âm thanh phát ranhư sau:
Áp lực bằng 10 cm nước của tiếng nói chuyện bình thường 30dB
Áp lực bằng 60 cm nước của tiếng giảng bài 60dB
Áp lực bằng 160 cm nước của tiếng nhà hùng biện 80dB
Áp lực bằng 360 cm nước của giọng hát nam cao đại hợp xướng 120dB
4.2 Cao độ của âm thanh
Là độ cao thấp của âm thanh, nó cho ta nghe một cảm giác tiếng trầmhoặc tiếng cao bổng
Cao độ của tiếng nói liên quan trực tiếp đến tần số rung của dây thanh
Ở người bình thường, tần số này gọi là tần số cơ bản, phát âm càng thấp và