PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU pptx

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu thực hiện trên 27 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều của hãng Brainlab tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM

PHẪU THUẬT NỘI SOI NGÁCH TRÁN VỚI HỆ THỐNG HƯỚNG

DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU

TÓM TẮT:

Mục tiêu: bước đầu nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định

vị 3 chiều

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu thực hiện trên 27 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống định vị 3 chiều của hãng Brainlab tại bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM từ 3/2008 đến tháng 10/2008

Kết quả: có 45 ngách trán (27 bệnh nhân) được phẫu thuật Tất cả các trường

hợp đều tìm và mở được ngách trán mà không có biến chứng ổ mắt hay nội sọ

Tế bào K1 được tìm hấy ở 4 ngách trán (2 bệnh nhân), tế bào K2 được tìm thấy

ở 2 ngách trán (1 bệnh nhân), tế bào K3 được tìm thấy ở 4 ngách trán (3 bệnh nhân), 3 bệnh nhân có tế bào trên ổ mắt 2 bên (6 ngách trán), 2 bệnh nhân có tế bào vách liên xoang trán, 1 bệnh nhân có tế bào bóng trán 1 bên Có 9 trường hợp là phẫu thuật mổ lại do đã được phẫu thuật nạo sàng hàm hay nội soi trước

đó Độ chính xác của hệ thống định vị 3 chiều là ≤ 2mm

Kết luận: hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp định vị chính xác

các cấu trúc giải phẫu trong lúc phẫu thuật nội soi ngách trán, giúp mở rộng ngách trán, lấy sạch bệnh tích và giảm thiểu tai biến, biến chứng

ABSTRACT

USE OF IMAGE GUIDANCE IN ENDOSCOPIC FRONTAL RECESS SURGERY

Tran Viet Luan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nhan Trung Son, Huynh Khac Cuong,

Nguyen Thi Quynh Lan, Huynh Vĩ Son, Tran Trong Uyen Minh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 229 – 233

Objectives: to preliminarily evaluate the utility of image guidance in

endoscopic frontal recess surgery

Methods: a prospective study of 27 patients undergoing endoscopic frontal

recess surgery with Brainlab image guidance system at ENT hospital-Ho Chi Minh city, Vietnam between March 2008 and October 2008

Results: the surgery was successfully completed in all 27 patients without

orbital or intracranial complications K1, K2 and K3 cells were found in 4 (2 patients), 2 (1 patient) and 4 (3 patients) frontal recesses respectively Supra-orbital cells was found bilaterally in 3 patients Two patients had intersinus

septal cell, and 1 patient had frontal bulla cell unilaterally Revised surgery was performed in 9 patients that had had sinus surgery previously The image guidance accuracy in anatomic localization was within 2 mm

Conclusion: Image-guided surgery provides accurate intra-operative

information that helps to perform a complete dissection with minimal complications

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi ngách trán được xem là phức tạp và khó do cấu trúc ngách trán tương đối hẹp, giải phẫu phức tạp, góc nhìn qua nội soi bị hạn chế, khi mỗ

dễ gây biến chứng đối với các cấu trúc lân cận xung quanh ngách trán như động mạch sàng trước, ổ mắt và hố não trước Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (Three dimension image-guided navigation system: IGNS) rất hữu ích trong phẫu thuật xoang trán: giúp khảo sát chi tiết cấu trúc giải phẫu vùng ngách trán trước mổ, giúp định vị chính xác trong lúc mổ, và tránh làm tổn thương các cấu trúc lân cận như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ Chúng tôi bước đầu tiến hành nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều.” tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh

Tổng quan tài liệu

Phân loại các tế bào vùng ngách trán:

Các tế bào bao quanh ngách trán khá phức tạp gồm: tế bào ager nasi, tế bào trên

ổ mắt, các loại tế bào trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán, và tế bào vách ngăn xoang trán

Có 4 loại tế bào sàng trán theo phân loại cổ điển của Kuhn:

- Loại 1: một tế bào ngách trán duy nhất nằm trên tế bào Ager nasi

- Loại 2: một dãy tế bào ngách trán nằm trên tế bào Ager nasi

- Loại 3: một tế bào có kích thước lớn khí hóa vào trong xoang trán

- Loại 4: một tế bào nằm trong xoang trán

Wormald (2002) đưa ra phân loại Kuhn cải tiến đối với xoang trán và các tế bào vùng ngách trán như sau:

Tế bào ager nasi: thường là một tế bào duy nhất, là tế bào sàng nằm phía trước nhất, nằm trước cuốn mũi giữa

Tế bào trên ổ mắt: thường xuất phát từ vị trí của động mạch sàng trước, là tế bào sàng kéo dài theo hướng trên và sau ổ mắt từ ngách trán

Tế bào sàng trán: cũng được phân làm 4 loại:

- Loại 1,2 và 3 (K1, K2 và K3) giống phân loại của Kuhn

- Loại 4 (K4): một tế bào thông khí vào trong xoang trán và vượt quá 50% chiều cao của xoang trán (hình 8)

Tế bào trên bóng: một hay vài tế bào nằm trên bóng sàng

Tế bào bóng trán: tế bào trên bóng khí hóa dọc sàn sọ vào trong xoang trán

Tế bào vách ngăn xoang trán: nằm trong vách liên xoang trán, đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra ngoài và làm hẹp lỗ thông tự nhiên xoang trán

Phân loại Kuhn cải tiến của Wormald là phân loại dễ ứng dụng trên lâm sàng

và tương đối hoàn chỉnh, nó cho phép phẫu thuật viên biết rõ tế bào nào vùng ngách trán có thể lấy được qua nội soi, tế bào nào cần phải mở đường ngoài phối hợp mới lấy được Chẳng hạn như tế bào sàng trán loại 4 (K4) không thể lấy được qua nội soi mà phải dùng kỹ thuật Lothrop cải tiến mở rộng hay mổ đường phối hợp

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nhiên cứu

Chọn bệnh nhân  16 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hoà Chí Minh bị viêm xoang trán mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa có chỉ định phẫu thuật dựa vào triệu chứng nhức đầu hay nặng vùng trán, và CT scan

có hình ảnh viêm xoang trán, polyp xoang trán hay ngách trán

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang - ứng dụng kỹ thuật mới

Phương tiện nghiên cứu

- Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ: phim CT scan trước mổ được chụp bằng máy chụp kỹ thuật số, khoảng cách gữa các lát cắt là 1mm, được lưu vào đĩa CD để nạp vào máy

- Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều Kolibri navigation system cranial/ENT version 2.6 của hãng Brainlab thế hệ mới với ưu điểm: gọn nhẹ, thời gian lắp đặt, đăng kyù máy nhanh, máy cho phép xoay đầu bệnh nhân trong lúc mổ mà không bị sai lệch kết quả Hệ thống này sử dụng các quả cầu đánh dấu thụ động (passive marker spheres), một camera 2 ống kính phát ra tia hồng ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên dụng

Các bước tiến hành nghiên cứu

- Khảo sát các cấu trúc giải phẫu vùng ngách trán trên CT định vị ba chiều Ghi nhận các tế bào vùng ngách trán

- Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều: Lắp đặt hệ thống, đăng ký bệnh nhân, kiểm tra độ chính xác của hệ thống, đăng

ký dụng cụ: ống hút, que thăm dò, J currete,…

Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 27, nam: 20, nữ: 7; Tuổi 18-63, trung bình: 35,3 tuổi

Trong đó 18 bệnh nhân được phẫu thuật ngách trán 2 bên (36 ngách trán), và 9 bệnh nhân được phẫu thuật ngách trán 1 bên (9 ngách trán), tổng cộng có 45 ngách trán được phẫu thuật Có 9 ngách trán (5 bệnh nhân) là các trường hợp được mổ lại, trong đó 2 bệnh nhân được phẫu thuật nạo sàng hàm theo đường rãnh lợi môi trước đây, 3 bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soi mũi xoang Triệu chứng cơ năng và CT scan viêm xoang trán trước mổ: được trình bày như bảng 1

Bảng 1: triệu chứng cơ năng và hình ảnh CT scan trước mổ

ngách trán

Nặng, nhức vùng trán, nhức đầu

Mổ lại

Lund Mackay scores cho xoang trán

Viêm mũi xoang mạn tính

Bệnh polyp mũi

Tổng cộng

Các thông số sử dụng hệ thống định vị

- Thời gian nạp dữ liệu, lắp đặt máy và đăng ký bệnh nhân: 10-15 phút

- Độ chính xác của máy định vị: ≤ 2mm

Kết quả phẫu thuật

Bảng 2: bệnh tích ở ngách trán và xoang trán

Bệnh tích

ở ngách trán: tất

cả trường hợp đều

có thoái hóa niêm mạc, 23

Niêm mạc thoái hóa

Polyp Nhầy

đục

Mủ bã đậu

ngáchtrán

(51%) có

polyp, 27

ngách

trán

(60%) có

nhầy đục,

và 5

ngách

trán

(11,1%)

có mủ bã

đậu cần

bơm rửa

làm sạch

Bệnh tích

ở ngách

trán và

xoang

45

(100%)

23 (51,1%)

27 (60%)

5 (11,1%)

trán

Tất cả các trường hợp đều tìm được và mở ngách trán (45/45), có 1 ngách trán không thể mở rộng ngách trán do cấu trúc ngách trán hẹp tự nhiên, xương dày

và cứng 5 ngách trán (3 bệnh nhân) có mủ bã đậu đặc chiếm đầy xoang trán cần phải bơm rửa xoang trán

Có 4 ngách trán (2 bệnh nhân) có tế bào K1, 2 ngách trán (1 bệnh nhân) có tế bào K2, và 4 ngách trán (3 bệnh nhân) có tế bào K3 Tế bào trên ổ mắt được tìm thấy cả 2 bên trong 3 bệnh nhân 2 bệnh nhân có tế bào vách liên xoang trán, và 1 bệnh nhân có tế bào bóng trán 1 bên

Tai biến, biến chứng: không có tai biến chứng nặng nào đươc ghi nhận trong lúc phẫu thuật như tổ thương động mạch sàng trước, chảy dịch não tủy hay tổn thương xương giấy, cơ trực

Hậu phẫu: có 1 bệnh nhân chảy máu nhiều sau khi rút merocel, bệnh nhân này được đưa vào phòng mổ đốt điện cầm máu do chảy máu lan tỏa, không có tổn thương động mạch sàng

BÀN LUẬN

Trước khi mổ, chúng tôi khảo sát cấu trúc ngách trán chi tiết nhờ phần mềm CT scan định vị ba chiều trên máy Phần mềm của máy giúp hiển thị một cấu trúc

mà ta muốn khảo sát cùng một lúc trên cả 3 bình diện CT scan: coronal, axial

và sagital (hay parasagital), và khi di chuyển dấu thập trên màn hình theo các hướng khác nhau sẽ thấy rõ tương quan giữa các mốc giải phẫu một cách rõ ràng trên cả ba bình diện này Những ưu điểm này không thể có được khi xem phim CT scan thông thường Nhờ đó chúng tôi xác định chắc chắn các tế bào vùng ngách trán và không bị nhầm lẫn như với cách xác định cũ là phải liên tưởng hình ảnh một cấu trúc nào đó trên 3 bình diện CT riêng lẻ khác nhau Việc khảo sát trước mổ giúp chúng tôi đưa ra phương pháp mổ thích hợp cho từng trường hợp một cách có hiệu quả(Error! Reference source not found.)

(A) (B)

Hình 1: Tế bào ager nasi và polyp ngách trán (A), sau khi được lấy đi: ngách

trán trở nên thông thoáng (B:) vị trí đầu của que thăm dò đang ở trong xoang trán

Chúng tôi phẫu thuật ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc Mở ngách trán theo kỹ thuật "bóc vỏ quả trứng" (uncapping the egg) của Stammberger nếu cấu trúc ngách trán đơn giản và không hẹp Lấy bỏ thành sau và trần Ager nasi bằng thìa nạo xoang trán chữ J (J currete), để làm rộng đường dẫn lưu xoang trán nếu thấy hẹp(Error! Reference source not found.)

Đối với các tế bào sàng trán K1, K2, K3 chúng tôi lấy bỏ xương thành trước tế bào Ager nasi để góc nhìn vào vùng ngách trán được dễ dàng hơn và thao tác dụng cụ ở vùng này cũng dễ hơn Có 4 tế bào K1 và 2 tế bào K2 chúng tôi đều

lấy được qua nội soi Đối với 4 tế bào K3, do nằm cao vào trong xoang trán, chúng tôi lấy được hoàn toàn trong 2 trường hợp, 2 trường hợp còn lại do cấu trúc ngách trán hẹp và chảy máu nhiều, cúng tôi chỉ lấy được thành sau và

thành trong của K3 và mở thông dẫn lưu vào ngách trán (Error! Reference source not found.)

Chúng tôi lấy bỏ được tế bào bóng trán (1 trường hợp), tế bào này bị viêm và làm hẹp ngách trán.Mở thông tế bào trên ổ mắt với ngách trán (6 ngách trán-3 bệnh nhân) Tất cả trường hợp đều thực hiện được thành công nhờ hệ thống định vị ba chiều

Đối với tế bào vách liên xoang trán, nếu khí hóa nhiều gây hẹp ngách trán: lấy

bỏ thành ngoài tế bào này bằng curette và kềm giraffe để làm rộng thêm ngách trán

Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp chúng tôi có một “cái nhìn 3 chiều” đối với các cấu trúc giải phẫu, giúp định vị chính xác dụng cụ

mổ trong cấu trúc đó, tương quan với các cấu trúc lân cận, và cho thấy hình ảnh động của dụng cụ khi di chuyển trong phẫu trường Nhờ vậy giúp chúng tôi tìm ra ngách trán tương đối dễ dàng, giúp xác định và phẫu thuật các tế bào vùng ngách trán khá an toàn, mà trước đây, khi chưa có phương tiện này, chúng tôi hiếm khi dám phẫu thuật triệt để do mức độ nguy hiểm như chảy dịch não tủy, vỡ xương giấy

Lúc mới sử dụng, việc lắp đặt hệ thống hướng dẫn định vị ba chiều còn mất nhiều thời gian, khiến cuộc mổ bị kéo dài Về sau khi đã sử dụng và lắp đặt thành thạo, chỉ cần khoảng 10-15 phút

Hình 2: ngách trán bị bít tắc do tế bào K3 bị viêm (A) và thông thoáng sau khi

lấy đi tế bào K3 (B)

KẾT LUẬN

Hệ thống định vị ba chiều rất hữu ích trong việc giúp đánh giá cấu trúc ngách trán trước mổ và giup cho phẫu thuật ngách trán an toàn và hiệu quả hơn, đặc biệt là trong những trường hợp có các tế bào vùng ngách trán phức tạp và các trường hợp mổ lại