Sốc phản vệ và một số cập nhật pot

Sốc phản vệ do dị nguyên kết hợp với kháng thể của bệnh nhân phóng thích các hóa chất trung gian histamine, prostaglandin làm dãn mạch gây sốc.. Bệnh lý: histamine và các hóa chất trung

Sốc phản vệ và một số cập nhật

I ĐẠI CƯƠNG:(4), (5)

- Sốc là hậu quả của suy chức năng hệ tuần hoàn cấp làm cho việc cung cấp các dưỡng chất đặc biệt là oxy cho tổ chức cũng như việc đào thải các chất cặn sinh ra từ hoạt động của tổ chức bị suy giảm

BẢNG 1: PHÂN LOẠI LÂM SÀNG SỐC

Rối loạn thần kinh gây rối loạn phân phối dịch dẫn

Thể tích dịch giảm làm giảm cung lượng

Cung lượng tim kém, tím tái, hạ huyết

áp, mạch

Suy tuyến thượng thận

 Sốc phản vệ là phản ứng quá mẫn tức thì đe dọa tính mạng bệnh nhân Sốc phản vệ do dị nguyên kết hợp với kháng thể của bệnh nhân phóng thích các hóa chất trung gian (histamine, prostaglandin) làm dãn mạch gây sốc Ngoài biểu hiện sốc, bệnh nhân còn có thể có dấu hiệu khó thở do phù nề thanh quản hoặc khò khè do co thắt phế quản Nếu không cấp cứu kịp thời

sẽ dẫn đến tử vong

 Các chất gây phản ứng phản vệ thường là: kháng sinh, SAT, thuốc cản quang có Iod, ong đốt, thức ăn

 1 số số liệu thống kê:

o Theo thống kê tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 100 – 500 (0.002%) trường hợp tử vong do phản vệ gây biến chứng hô hấp và tim mạch;

o Trẻ dưới 15 tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh gấp đôi nữ;

o Tuổi trung bình mắc phải là 10,5

 Cơ chế bệnh sinh:

1

1 Mẫn cảm: dị nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích đại thực bào và gây biệt hóa lympho B và T thành tương bào (plasmacell) Chính các tương bào (plasmacell) này sẽ tạo ra kháng thể dị ứng IgE, là thành phần sẽ gắn kết trên bề mặt dưỡng bào (mastcell)

2 Hóa sinh: khi dị nguyên tái xuất hiện, nó sẽ gắn vào IgE trên bề mặt mastcell gây phóng thích histamine và

các hóa chất trung gian khác như serotonin, bradykinine,prostaglandine D2

3 Bệnh lý: histamine và các hóa chất trung gian khác sẽ

đi đến các cơ quan và gây ra các phản ứng:

o da: nổi mề đay

o thanh quản: phù nề, co thắt

o mạch máu: dãn mạch gây sốc

o tiêu hóa: dãn cơ vòng

- Dấu hiệu gợi ý sốc mất bù là (khả năng tử vong rất cao khoảng 99%):

HA tâm thu dưới đường bách phân thứ 5 theo tuổi

 tiền sử có tăng mức độ của phản ứng

 tiền sử bệnh lý phế quản

 đang điều trị thuốc chẹn Beta

Bảng 2: CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU TRONG PHẢN ỨNG DỊ ỨNG

- Qua trung gian IgE:

 Cơ chế cổ điển được khởi đầu khi một dị nguyên (tác nhân gây dị ứng) tương tác với IgE chuyên biệt đã được gắn tại thành phần Fc trên thụ thể RI của dưỡng bào và/hoặc bạch cầu ái kiềm

 Ở những cá thể dị ứng, quá trình tạo ra IgE chuyên biệt dị ứng rất phức tạp Thông qua hoạt động của tế bào T giúp đỡ mang CD4 (Th2), tế bào B sẽ

được huy động để biệt hóa những tế bào sản xuất IgE Cytokine

interleukin-4 và thụ thể của nó đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển và biệt hóa các lympho bào Th2 cũng như thúc đẩy các tế bào B, vốn có rất nhiều ở những mô bạch huyết ngoại biên, sản suất IgE

 Khi được tạo ra, các IgE sẽ khuếch tán qua các mô và mạch máu và sau đó định lại tại các thụ thể IgE có ái lực cao tại các dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm

Hình 1: cơ chế qua trung gian IgE

 Khi tác nhân gây dị ứng khuếch tán gần dưỡng bào hoặc tế bào ái kiềm, nó

sẽ tương tác với bất kỳ chỗ nào có gắn kết với IgE chuyên biệt cho tác nhân

đó Nếu dị nguyên có nhiều cực, nó có thể gắn kết đồng thời với nhiều thụ thể trên bề mặt tế bào (liên kết chéo), làm cho các thụ thể kết hợp lại khởi nguồn cho các tín hiệu gian tế bào Nếu các tín hiệu này đủ mạnh, dưỡng bào hoặc bạch cầu ái kiềm sẽ được hoạt hóa và thoái biến gây phóng thích các hóa chất trung gian như histamine và khởi phát viêc sản xuất các chất trung gian khác và cytokine

 Các chất trung gian này có thể tác động trưc tiếp lên các mô gây ra các triệu chứng dị ứng, hoặc chiêu mộ và hoạt hóa các tế bào viêm, đặc biệt là eosinophil Tới lượt mình, các tế bào được chiêu mộ sẽ phóng thích nhiều chất trung gian hơn nữa và làm bùng nổ chuỗi phản ứng viêm dị ứng

- Qua trung gian IgG (chưa thấy ở người):

Hình 2: cơ chế qua trung gian IgG

Hình 3: cơ chế tác dụng của Omalizumab

- Qua trung gian phức hợp miễn dịch, bổ thể:

Vài loại thuốc có liên quan tới các phản ứng tức thì đe dọa tính mạng

- Các cơ chế khác: nhiều cơ chế không qua trung gian IgE đã được đưa ra để giải thích phản ứng phản vệ gây ra bởi chất cản quang Quá trình này có liên quan tới

sự tương tác các phân tử RCM với thành phần Fc của IgE hoặc IgG đã được gắn sẵn trên bề mặt của dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm, gây ra liên kết chéo và sự hoạt hóa

2 Phản ứng phản vệ không do miễn dịch:

- Nhiều loại thuốc đã cho thấy cơ chế tiềm tàng khi dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm được hoạt hóa mà không có bằng chứng sự tham gia của IgE, các kháng thể cũng như các phức hợp miễn dịch Cơ chế này như sau:

 Hoạt hóa bổ thể mà không hình thành phức hợp miễn dịch Chẳng hạn, Cremophor hình thành các hạt micelle lớn khi kết hợp với lipid huyết thanh

và cholesterol thông qua quá trình hòa tan, gây kích thích sự hoạt hóa bổ thể

Hình 4: cơ chế hoạt hóa bổ thể

 Hoạt hóa trực tiếp các dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm bởi vancomycin, dẫn tới phóng thích histamine, có liên quan trong hội chứng Red man, gây hạ huyết áp và phản ứng phản vệ chiếm đến gần 15% bệnh nhân điều trị Cơ chế này chưa rõ

 Qua trung gian opiate như meperidine và codeine có thể gây phóng thích histamine thông qua sự kích hoạt trực tiếp dưỡng bào Triệu chứng thường nhẹ như mề đay thường gặp nhất mặc dù phản ứng phản vệ cũng thường gặp Trong quá khứ, vài chuyên gia dị ứng đã dùng opiate để làm test lẩy

da

 Mề đay lạnh là một sự rối loạn tạo ra khi tiếp xúc với lạnh, đặc điểm là ban

đỏ, ngứa, phù Hiện tượng này có thể xảy ra khi bơi hay toàn cơ thể tiếp

xúc với không khí lạnh, gây phóng thích lượng lớn histamine và các chất trung gian khác dẫn tới hạ huyết áp Vài giai đoạn có sự tham gia của nhiều protein bất thường như cryoglobulins hoặc cryofibrinogens

 Ức chế men chuyển hóa angiotensin (ACE) hiếm khi gây ra các phản ứng

dị ứng mặc dù phù mạch đơn độc rất thường gặp phản ứng xảy ra do sự tạo

ra quá mức cũng như tích tụ bradykinin

3 Các chất trung gian hóa học:

Dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm:

Quá trình mất hạt của 2 tế bào này dẫn tới sự phóng thích hệ thống nhiều chất trung gian sinh hóa học và hóa chất như:

 Histamine, tryptase, chymase, và heparin,

 Yếu tố phóng thích histamine và các cytokine khác,

 Prostaglandin D2, leukotriene B4, PAF, và cysteinyl leukotrienes, LTC4, LTD4, và LTE4

Hình 5: hình ảnh dưỡng bào

3.1.Histamine: phóng thích khu trú ở da gây nổi mề đay Histamine phóng thích

vào hệ thống tuần hoàn sẽ gây ra sự thay đổi về huyết động và tim mạch nhưng không liên quan đến sự hiện diện của nổi mề đay Nồng độ histamine trong huyết thanh có liên quan đến mức độ nặng cũng như triệu chứng tim mạch trong phản ứng phản vệ

- Tác động hệ thống của histamine phụ thuộc vào liều Người ta tiến hành tiêm histamine cho những người tình nguyện trên 30 phút với liều dao động từ 0.05 đến 1mcg/kg/phút, rồi xác định nồng độ trong huyết tương Kết quả như sau:

 Ở nồng độ thấp, histamine có liên quan tới 30% trường hợp tăng nhịp tim,

 Nồng độ trung bình gây choáng váng và nhức đầu,

 Nồng độ cao hơn, 30% trường hợp tăng huyết áp mạch (huyết áp tâm thu trừ huyết áp tâm trương)

- Các hoạt động của histamine trong phản ứng phản vệ xảy ra khi liên kết với các thụ thể H1 và H2 tại tế bào đích

- Thụ thể H3 có liên quan trong phản ứng phản vệ ở chó làm ảnh hưởng sự đáp ứng tim mạch với norepinephrine nhưng ở người thì chưa được nghiên cứu

3.2.Tryptase: là một protease có rất nhiều trong dưỡng bào, có thể hoạt hóa bổ thể

và con đường đông máu cũng như liên kết với kallikrein – kinin Hậu quả là gây tụt huyết áp, phù mạch, co cục máu và tiêu hủy Điều này dẫn tới hiện tượng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) trong những trường hợp nặng

- Histamine và tryptase không tăng đồng thời trong một nghiên cứu tại khoa cấp cứu, tác giả nhận thấy 42/97 trường hợp có tăng histamine trong khi đó chỉ có 20 trường hợp tăng tryptase

3.3.Nitric oxide: một phân tử khí có liên quan trong viêc tụt huyết áp trong nhiễm

trùng và phản vệ NO thúc đẩy các đáp ứng bảo vệ như dãn phế quản, giãn mạch vành và làm giảm sự phóng thích của histamine

3.4.Arachidonic acid: là 1 acid béo được tạo từ phospholipid màng, có thể

chuyển hóa thông qua con đường lipo-oxygenase và cyclo-oxygenase để tạo ra các

chất trung gian ủng hộ quá trình viêm như leucotriene, prostaglandin và PAF Tác

động của arachidonic acid là co thắt phế quản, hạ huyết áp và ban đỏ

3.5 Leucotriene B4: là tác nhân hóa học có thể gây ra phản ứng 2 pha

4.SINH BỆNH HỌC CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ 2 PHA:

- Xảy ra khoảng 20% trường hợp, thường xảy ra khoảng 10 giờ sau khi bệnh nhân hồi phục ban đầu

8 giờ

- Phản ứng dị ứng do penicillin qua trung gian IgE cho thấy rằng, PAF được phóng thích trong giai đoạn đầu đồng thời hoạt hóa yếu tố sao chép NFkappaB (nuclear factor kappa B), dẫn tới việc sản xuất các yếu tố hoại tử mô alpha (TNF-

alpha) Đến lượt, TNF-alpha kích thích sự tổng hợp PAF gây ra phản ứng muộn

ức chế TNF – alpha và NFkappa B sẽ ngăn phản ứng muộn cũng như ức chế tăng thứ phát PAF Dưỡng bào không có vai trò trong sự xuất hiện phản ứng giai đoan

 biểu hiện tuần hoàn: tình trạng sốc phản vệ với mạch nhanh, huyết áp thấp, tay chân lạnh, vật vã bứt rứt,

 biểu hiện hô hấp: nghẹt mũi, khó thở thanh quản, khò khè, tím tái,

 biểu hiện tiêu hóa: ói mửa, tiêu chảy, đau bụng

o Phản ứng phản vệ: nổi mề đay, đỏ da, ngứa, đau bụng, nôn ói, than mệt nhưng mạch và huyết áp bình thường,

o Sốc phản vệ: có biểu hiện sốc

o

3 Chẩn đoán phân biệt:

o Đau khi tiêm bắp: khóc, mạch chậm, huyết áp bình thường,

o Hạ đường huyết: xa bữa ăn, tay chân lạnh, vã mồ hôi, mạch, huyết

áp bình thường,

o Dị ứng: nổi mề đay, xuất hiện chậm sau vài giờ hay vài ngày, không

có dấu hiệu khác kèm theo

III ĐIỀU TRỊ: (2), (5)

1

1 Nguyên tắc điều trị:

o

 ngưng thuốc, dị nguyên gây sốc,

 đảm bảo thông khí và cung cấp oxy,

 đánh giá lại đường thở

 nếu có biểu hiện thở rít thì bệnh nhân đang bị phù thanh quản

 điều trị cấp cứu đường thở

 nếu bệnh nhân tắc nghẽn đường thở kèm theo rít thanh quản thì gọi ngay chuyên khoa tai mũi họng và gây mê hỗ trợ

 Cho 10 µg/kg Adrenalin (TB) đồng thời khí dung Adrenalin 2

- 3ml dung dịch 10/00

 cân nhắc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

 nếu bệnh nhân ngưng thở, nhanh chóng thông đường thở, bóp bóng qua mask và đặt NKQ giúp thở

 Đánh giá lại thở

 Đánh giá thở gắng sức, hiệu quả thở và ảnh hưởng của thở

 Kiểm tra độ bão hòa oxy bằng máy oxymeter

 Nếu có biểu hiện khó thở khò khè thì trẻ đang bị co thắt phế quản

 Điều trị cấp cứu khó thở:

o

 Nếu bệnh nhân có biểu hiện co thắt phế quản thì khí dung Salbutamol với liều 2.5 – 5mg/lần Nếu chưa cho Adrenalin thì tiêm bắp Adrenalin với liều 10 µg/kg

o

 Đánh giá lại tuần hoàn:

 nếu có ngưng tim phải ấn tim ngoài lồng ngực

 phát hiện các dấu hiệu của sốc

 kiểm tra tần số, nhịp tim trên điện tâm đồ

 điều trị cấp cứu suy tuần hoàn:

o

 nếu bệnh nhân đang bị sốc thì truyền 20ml/kg dung dịch điện giải, dung dịch keo tĩnh mạch hoặc trong xương Nếu chưa cho Adrenalin thì tiêm bắp Adrenalin với liều 10 µg/kg

 không cần thiết cho thuốc vận mạch vì Adrenalin dùng trong sốc phản vệ đã là thuốc vận mạch



 Epinephrine 10/00 TB, lặp lại mỗi 20 phút, không quá 3 lần, vị trí mặt trước bên đùi, hấp thu tốt hơn so với vị trí cơ delta hay tiêm dưới da

 Co thắt phế quản không đáp ứng Epinephrine, dùng Albuterol (2.5 – 5mg/liều)

 Garrot phía trên nơi tiêm thuốc nếu được

 Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngay

 Nếu còn sốc: Epinephrine 10/000 10 µg/kg/ lần, TMC mỗi 15 phút Tối đa 0.5ml/lần Khi cần tiêm TMC nhắc lại nhiều lần

có thể cho Epinephrine truyền TM 0.1µg/kg/phút tăng dần cho đến khi đạt hiệu quả (tối đa 1µg/kg/phút)

 Nếu còn sốc sau khi Epinephrine 10/000 TMC lần đầu:truyền Lactate Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg truyền TM nhanh, sau đó truyền 10 – 20ml/kg/giờ Nếu còn sốc, cho truyền dung dịch cao phân tử (Dextran 40 hoặc Dextran 70)

10 – 20ml/kg/giờ, đo CVP và chỉnh tốc độ truyền theo CVP Nếu CVP bình thường nhưng còn sốc kéo dài nên thay Epinephrine bằng Dopamine hoặc Dobutamine 3 - 10µg/kg/phút

 Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ hoặc Methylprednisolone 1 – 2mg/kg TMC

 Kháng Histamine: Pipolphen 0.5 – 1 mg/kg TB mỗi 6 – 8 giờ

 Nếu có khò khè: (xem điều trị cơn suyễn)

 Tất cả bệnh nhân phản ứng hoặc sốc phản vệ đó cần được theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 – 48 giờ vì nguy cơ tái sốc

 Đối với bệnh nhân chỉ biểu hiện dị ứng da: không xử trí adrenaline, chỉ cho kháng histamin và theo dõi

Lưu ý: nhiều bệnh nhân sẽ có hiện tượng 2 pha Hiện tượng này chưa được biết rõ và thường dễ xuất hiện hơn nếu can thiệp điều trị trễ Hơn 90% đáp ứng 2 pha xảy ra trong vòng 4 giờ đồng hồ, vì thế bệnh nhân nên được theo dõi ít nhất là 4 giờ đồng hồ trước khi ra khỏi khoa cấp cứu

 Phản ứng muộn hay phản ứng 2 pha xảy ra 1 – 20% bệnh nhân

 1 số tác giả khuyên nên theo dõi it nhất là 12 giờ

 nhiều tác giả khuyên nên kết hợp antihistamine H2 như Cimetidine (5mg/kg, tối đa 300mg), Ranitidine (1 – 2mg/kg, tối đa 50mg) tác dụng phụ thấp và H1 trong những trường hợp nặng Chúng có tác dụng hỗ trợ cho nhau

 Vai trò cùa antihistamine thì chưa rõ Chúng không có tác dụng ngăn ngừa các triệu chứng phản vệ do nọc rắn nhưng có vai trò trong sốc do thuốc và chất cản quang

 Thêm anti H2 vào H1 không tạo ra sự khác biệt về huyết áp cũng như triệu chứng nhưng có tác dụng giảm thời gian nổi

mề đay ít nhất là 2 giờ

o

 Cơ chế:

o

 Diphenhydramine (Benadryl) Pipolphen

 Cạnh tranh Histamin tại thụ thể H1 ở đường tiêu hóa, mạch máu và đường thở

 Antihistamine không ức chế phản ứng phản vệ, không ức chế phóng thích Histamine mà chỉ cạnh tranh Histamine tại các thụ thể

 Sốc là dấu hiệu tiên lượng xấu

 Điều trị sớm là tiên lượng tốt

o

6 Phòng ngừa: Epipen

o

 hướng dẫn cách sử dụng Epipen và antihistamine

 giáo dục bệnh nhân: tránh các tác nhân gây bệnh, nhận biết các dấu hiệu sớm của sốc phản vệ, điều trị sớm các triệu chứng dị ứng

 Epipens có 2 dạng: EpiPen Junior (0.15mg adrenaline) cho trẻ

từ 15 – 30 kg và EpiPen adult (0.3mg adrenaline) cho trẻ trên

30 kg

 Trước khi dùng thuốc cho bệnh nhân cần: hỏi tiền sử dị ứng thuốc, đặc biệt người có cơ địa dị ứng Đây là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất

 Thử test đối với Penicilline và Streptomycine

 Ghi vào sổ khám bệnh và thông báo cho thân nhân bệnh nhân biết tác nhân gây sốc phản vệ để báo cho nhân viên y tế biết khi khám bệnh