Kỹ thuật siêu âm buồng trứng, phần phụ và một số bệnh lý

Bài này mô tả cách tiếp cận siêu âm thực hành để đánh giá khung chậu nữ, nó sẽ giúp các bác sỹ X quang 1 tối ưu hoá kỹ thuật để nhìn thấy buồng trứng rõ ràng, tin cậy và xác định các giả

Kỹ thuật siêu âm buồng trứng, phần phụ và một số bệnh lý

Bmir.vn Giới thiệu

Đối với phần lớn các bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý khung chậu thì siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu được yêu cầu để đánh giá thêm Phương pháp này không xâm lấn và có độ chính xác cao trong phát phát hiện cũng như định rõ đặc điểm hình ảnh các khối phần phụ [1-5] Thật may mắn, do nhiều bệnh lý phần phụ hoặc là lành tính hoặc lá ít ý nghĩa lâm sàng nên khi chúng không có triệu chứng thì thường được theo dõi bằng siêu âm Trong một số ít các trường hợp mới cần thiết phải chỉ định thêm chụp cộng hưởng từ hoặc đôi khi là chụp cắt lớp vi tính

Bài này mô tả cách tiếp cận siêu âm thực hành để đánh giá khung chậu nữ, nó sẽ giúp các bác sỹ X quang (1) tối ưu hoá kỹ thuật để nhìn thấy buồng trứng rõ ràng, tin cậy và xác định các giả tổn thương buồng trứng; (2) nhận ra các đặc điểm siêu âm của 6 thực thể quan trọng của buồng trứng; (3) nhận ra các đặc điểm siêu âm thường của 3 thực thể khác dưới dạng các tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng hay gặp trong siêu âm; (4) nhận ra các đặc điểm siêu âm của các nang trung gian (giữa lành và

ác tính) nhưng hầu hết là lành tính, cũng như các dấu hiệu siêu âm gây lo ngại u ác tính; (5) và lập một báo cáo kết quả cung cấp thông tin có ý nghĩa lâm sàng

1 Tối ưu hoá kỹ thuật siêu âm khung chậu

Những xem xét khởi đầu

Trước khi bắt đầu siêu âm cần thu thập thông tin lâm sàng thích hợp, bao gồm chỉ định siêu âm, các phát hiện sẵn có từ các phương pháp ảnh đã làm trước đây, các kết quả xét nghiệm Rất có lợi để xác định ngày của chu kỳ kinh cuối cùng và hỏi bệnh nhân có điều trị thay thế hocmon không (hoặc là kiểm soát sinh hoặc bệnh nhân sau mãn kinh)

Trừ khi là siêu âm theo dõi, còn thì thường có lợi để bắt đầu đánh giá tổng quát khung chậu bằng siêu âm qua thành trước ổ bụng

Siêu âm qua đường âm đạo nên thực hiện khi bàng quang bệnh nhân trống; nên

sử dụng đầu dò tần số thấp nhất là 5 MHz và chế độ tạo ảnh harmonic Mặc dù có nhiều cách để định vị buồng trứng, chúng tôi thích quan sát hình ảnh khởi đầu từ mặt phẳng đứng ngang (coronal) ở đáy tử cung Ép nhẹ và vừa đầu dò rồi hướng về một bên buồng trứng Thường có thể nhìn thấy sự dày nên của mô mềm liên tiếp với đáy

tử cung, nó có thể là phần kết hợp của vòi trứng, mạc treo vòi trứng, và dây chằng buồng trứng Phần mô này được dùng làm một mốc giải phẫu quan trọng để lần theo

nó dẫn tới buồng trứng Đối với phần lớn phụ nữ trước mãn kinh và sau mãn kinh,

các buồng trứng nằm ngay gần các mạch chậu trong Ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, cũng như ở những phụ nữ có khối tử cung hoặc buồng trứng thì vị trí các buồng trứng

có thể thay đổi hơn Nếu ruột xen vào và che khuất buồng trứng, người làm siêu âm hoặc bệnh nhân có thể ép tay vào vùng buồng trứng và người làm siêu âm đẩy nhẹ hoặc vừa đầu dò Khi đã xác định được buồng trứng, các ảnh làm tài liệu nên chụp và ghi ở cả hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang Nếu buồng trứng không nhìn thấy qua đường âm đạo thì nên có gắng xác định vị trí của nó qua đường thành bụng Việc này đặc biệt quan trọng nếu có u xơ tử cung lớn hoặc các khối khung chậu khác Trong những trường hợp đó, buồng trứng thường bị di lệch vào vị trí nông ở hai bên Chúng tôi thích thử định vị bằng đầu dò cong (curved-array) tần số thấp nhất 6 MHz tạo ảnh harmonic (Hình 1) Nếu bệnh nhân béo phì, có thể bảo bệnh nhân ép nhẹ tay vào vùng hạ vị

Hình 1 Buồng trứng bị di lệch (a) Ảnh siêu âm đứng dọc thành bụng cho thấy

tử cung (*) to và không đồng nhất do u xơ

Hình 1 Buồng trứng bị di lệch (b) Trong ảnh siêu âm (mặt) cắt ngang thành

bụng bằng đầu dò cong tần số 6 MHz và tạo ảnh harmonic, buồng trứng phải bị đẩy lệch lên trên và ra ngoài và nằm nông Buồng trứng trái (không trình bày) cũng bị đẩy lệch tương tự

Các trường hợp gây nhầm lẫn

Đôi khi, một nang đơn thuần của khung chậu có thể có hình ảnh không điển hình

và thậm chí còn giả bàng quang giãn căng (Hình 2) Trong những trường hợp này, tiền sử lâm sàng của một khối sờ thấy và bảo bệnh nhân đi tiểu là cần thiết để tránh điều tra thêm Cách dễ nhất để giải quyết vấn đề này là xác định vị trí của bàng quang bằng cách đẩy nhẹ đầu dò vượt qua âm hộ tiến vào âm đạo rồi quan sát niệu đạo và điểm đổ vào bàng quang của nó (Hình 2c) Có thể đặt dẫn lưu Foley để xác định vị trí bàng quang, nhưng cách này không được khuyến cáo bởi vì nó tương đối không thuận tiện và xâm lấn

Trong các ảnh tĩnh, một số cấu trúc giải phẫu có thể giả buồng trứng bình thường, gồm có ruột, các mạch máu, và u xơ nhỏ dưới thanh mạc (Hình 3) Để tránh diễn giải nhầm cần quan sát kỹ chi tiết khi siêu âm thời gian thực qua đường âm đạo Khi ép vào hình nghi là buồng trứng, nếu là quai ruột nó sẽ xẹp và thường có nhu động Các mạch máu (điển hình là các tĩnh mạch ứ máu) cũng sẽ bị ép xẹp và có các

âm chuyển động bên trong, hoặc có dòng chảy màu nếu điều chỉnh Doppler tốc độ thấp Các u xơ dưới thanh mạc có thể gây chú ý khi “kéo-đẩy” đầu dò thì chúng vẫn

cố định ở bề mặt tử cung Đôi khi để chứng minh một cách thuyết phục u xơ tử cung dưới thanh mạc hoặc giả buồng trứng không thể tách biệt với tử cung chúng ta cần sử dụng hai tay: một tay đặt trên ổ bụng ép xuống vùng buồng trứng, một tay cầm đầu

dò và làm nghiệm pháp “kéo-đẩy” hướng về vùng cần siêu âm

Các tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng, gồm nang cạnh vòi trứng, ứ dịch vòi trứng, hoặc u nang vùi phúc mạc (PIC) đôi khi cũng gây khó khăn chẩn đoán Nhận ra sự cách biệt của chúng với buồng trứng là cách đơn giản và hiệu quả nhất để giải quyết tình trạng này Hình dáng giải phẫu, tiến sử bệnh nhân cũng có thể giúp ích Trong trường hợp khối lớn hoặc không thấy buồng trứng thì cần thiết thêm các phương phấp chẩn đoán hình ảnh cắt lớp khác (đặc biệt là cộng hưởng từ)

Hình 2 nang ở khung chậu giả bàng quang (a) Ảnh siêu âm khung chậu theo

đường thành bụng cho thấy một cấu trúc dạng nang (*) phía trước tử cung lúc đầu xác định nhầm là bàng quang

Hình 2 nang ở khung chậu giả bàng quang (b) Ảnh siêu âm mặt cắt đứng dọc

đường thành bụng cho thấy cấu trúc dạng nang cũng giống thế (*) nằm ở vị trí của bàng quang Một phần của bàng quang (mũi tên) được nhìn thấy ở phía dưới (phía chân) so với nang

Hình 2 nang ở khung chậu giả bàng quang (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt

cắt dọc với đầu dò đặt ở ngay sau lỗ âm đạo cho thấy niệu đạo (các mũi tên) và điểm

đổ vào bàng quang của niệu đạo (*), các dấu hiệu này cho phép nhận ra bàng quang một cách tin cậy

Hình 3 Giả buồng trứng (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang

phần phụ trái cho thấy một cấu trúc giảm âm (mũi tên) được xác định rõ có hình thái tương tự buồng trứng trái nhưng có nhu động khi siêu âm thời gian thực, một dấu hiệu của ruột

Hình 3 Giả buồng trứng (b) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt ngang

phần phụ phải ở một bệnh nhân khác bộc lộ một cấu trúc dạng nang (mũi tên) có hình ảnh tương tự buồng trứng phải Siêu âm Doppler phát hiện dòng chảy mạch máu bên trong, không phải nang noãn

Hình 3 Giả buồng trứng (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang

cho thấy một cấu trúc được xác định rõ (các dấu) phía sau tử cung, nó có hình thái tương tự buồng trứng trái Ép nhẹ đầu dò thấy nó gắn chắc với tử cung, do đó khẳng định chẩn đoán là u xơ dưới thanh mạc

Các tổn thương của buồng trứng:

2 Sáu thực thể quan trọng của buồng trứng

Có nhiều phương cách tiếp cận siêu âm đã được sử dụng để đánh giá và mô tả đặc điểm các khối của buồng trứng Những phương pháp này từ những phân tích

phức tạp sử dụng các hệ thống cho điểm có nguồn gốc thống kê, phân tích hồi quy logistic dựa trên xác suất, và mạng nơron (neural network) nguồn gốc toán học [7] tới các phương pháp chủ quan đơn giản sử dụng phương pháp nhận dạng mẫu (pattern recognition) [1,3-5] Nhiều nghiên cứu xác định rằng siêu âm đánh giá chủ quan buồng trứng khi được tiến hành bởi những người có kinh nghiệm thì ít nhất cũng tốt bằng các phương pháp khác về phân tích chính xác các khối buồng trứng và phần phụ, với độ nhạy 88%-100% và độ đặc hiệu 62%-96% trong sự báo ác tính [5,8,9] Thật may mắn, trong thực hành lâm sàng thì hầu hết các khối buồng trứng là lành tính, có thể nhận ra dễ dàng, và có thể xếp vào một trong sáu thực thể Sáu thực thể quan trọng gồm các nang noãn chức năng và sinh lý, hoàng thể, nang xuất huyết, nang nội mạc tử cung, buồng trứng đa nang, u quái dạng nang lành tính (u nang bì)

Các nang noãn sinh lý và chức năng

Ở các phụ nữ khoẻ mạnh trước mãn kinh, các buồng trứng không bị hãm nội tiết

tố sẽ thay đổi chức năng hàng tháng khởi đầu xảy ra do sự phát triển trước khi rụng trứng của nang noãn ưu thế Trong giai đoạn này của chu kỳ (có nhiều tên gọi khác nhau như giai đoạn nang noãn, giai đoạn tăng sinh, hoặc giai đoạn trước rụng trứng), siêu âm đường âm đạo sẽ phát hiện một nang noãn phát triển dưới dạng nang đơn thuần, vô mạch, có hình trứng hoặc hình tròn Tại thời điểm rụng trứng, đường kính của nang từ 1.7 đến 2.8 cm [10,11], nhưng đường kính có thể lên đến 3 cm vẫn được coi là bình thường [12] Ngay trước khi rụng trứng, trong một nang noãn chín có thể nhìn thấy một đường cong nhỏ li ti ở ngoại vi, đó là trứng có gò trứng bao quanh [Hình 4] Nang chức năng sẽ phát triển khi rụng trứng không xảy ra, nang này to lên nhưng vẫn giữ hình thái nang đơn thuần khi siêu âm

Hình 4 Nang noãn chín Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang

buồng trứng trái cho thấy một nang đơn thuần có một cấu trúc đường cong nhỏ ở

ngoại vi (mũi tên) là gò trứng Dấu hiệu này không nên nhầm với vách của một nang phức hợp

Hoàng thể

Hoàng thể sau rụng trứng kích thước có thể tới 3 cm, nhưng hình ảnh siêu âm của nó biến đổi hơn và có thể từ một nang thành dày với bờ có khía răng cưa không đều, tới một nang bị xẹp nhiều hơn tạo ra hình tương đối đặc Tuy nhiên, trong mọi trường hợp siêu âm Soppler đều bộc lộ dòng chảy của mạch máu ở ngoại vi có sóng sức cản thấp [Hình 5] Điển hình, các nang sinh lý sẽ tiêu trong vòng vài tuần

Một nang hoàng thể chức năng phát triển khi hoàng thể không được hấp thu sau rụng trứng Nó cũng thường to lên và có thành chứa mạch máu, và tiến triển thành một nang xuất huyết

Về lâm sàng, các nang noãn chức năng và hoàng thể thường không có triệu chứng, điển hình sẽ tiêu đi trong vòng 8-12 tuần Tuy nhiên, nếu to thì chúng có thể gây hiệu ứng chèn ép hoặc đau; và nếu chảy máu nhiều, nang bị rò ri hoặc vỡ, hoặc xoắn thì sẽ gây các triệu chứng cấp tính

Hình 5 Các nang hoàng thể (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng

ngang buồng trứng trái cho thấy một nang hoàng thể sau rụng trứng có thành dày không đều

Hình 5 Các nang hoàng thể (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc

buồng trứng ở một bệnh nhân khác phát hiện một nang hoàng thể bị xẹp, hình thái đặc hơn

Hình 5 Các nang hoàng thể (c) Ảnh siêu âm duplex (Doppler màu và phổ)

đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái ở bệnh nhân thứ ba cho thấy dòng chảy mạch máu ngoại vi có sóng sức cản thấp

Nang xuất huyết

Các nang xuất huyết điển hình phát triển ở phụ nữ trước mãn kinh và do chảy máu bên trong một hoàng thể Hình thái siêu âm của chúng đã được miêu tả kỹ trong

y văn [13] và biến đổi tuỳ thuộc liệu đó là cấp tính hay tiến triển tiêu đi Bởi vì xuất huyết (trong nang) là phổ biến, rồi tiêu đi và không liên quan đến u ác tính [4,14,15], nhận ra các đặc điểm siêu âm của nang xuất huyết là bắt buộc để tránh đánh giá thêm

hoặc can thiệp không cần thiết Trong giai đoạn cấp tính, nang buồng trứng xuất huyết chứa cục máu, nó biểu hiện trên siêu âm là tăng âm mạnh, vô mạch, không có bóng cản, đồng nhất hoặc không đồng nhất (Hình 6a) Chạm đầu dò vào thấy buồng trứng mang nang cháy máu thường mềm, và có dịch tự do tăng âm ở lân cận nếu máu

rò vào khung chậu Trong tình trạng bán cấp, cục máu co lại, vẫn vô mạch, và bị kéo

xa khỏi thành nang; bề mặt của nó thường lượn sóng (Hình 6b), và nó có bờ lõm rất đặc trưng Quan trọng hơn, bởi vì cục máu tương đối mềm và sền sệt, nó sẽ đung đưa khi bập bênh nhẹ đầu dò Trái lại, nốt bám thành của u thì có mạch máu và bờ bề mặt lồi, do nó cứng nên nó sẽ không đung đưa khi bập bệnh đầu dò Một đặc điểm rất phổ biến khác trên siêu âm báo trước nang chảy máu đang tiêu là các sợi tơ huyết (Hình 6c) Một loạt các tính từ mô tả đã được sử dụng để báo cáo hình ảnh của thành phần này Các thuật ngữ được chấp nhận gồm có “cobweb”(mảnh như tơ nhện),

“reticular”(hình lưới), “lacy”(giống như ren), “fishnet”(lưới cá), và “spongy,”(lỗ rỗ, xốp như bọt biển) mỗi từ này đều diễn tả các đường mảnh, không đều, chúng điển hình không giăng ngang hết nang Trái lại, nên tránh dùng từ “chia thành ngăn”(septation), bởi vì từ này chỉ vách dày hơn, thường có mạch, các đường tăng âm thẳng hơn giăng ngang hết cả nang và thường liên quan tới u Các nang buồng trứng

có các đặc điểm cổ điển như dải tơ huyết, không chia thành ngăn, và thành nhẵn đã được nghiên cứu chứng minh là nang xuất huyết với tỉ số khả dĩ (likelihood ratio) là

200, độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 100% [13]

Hình 6 Các nang chảy máu (a) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt

cắt đứng ngang buồng trứng cho thấy thành phần tăng âm, vô mạch, không đồng nhất, không bóng cản thích hợp với chẩn đoán cục máu

Hình 6 Các nang chảy máu (b) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt

cắt đứng ngang buồng trứng phải ở một bệnh nhân khác cho thấy một nang có nốt bám thành có vẻ đặc Nốt này vô mạch, các bờ lõm, đầy là dấu hiệu đặc trưng của cục máu đang co Trong siêu âm thời gian thực, một cục máu tương đối mềm có thể “lúc lắc” bằng cách bập bềnh đầu dò

Hình 6 Các nang chảy máu (c) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt

cắt đứng dọc buồng trứng trái ở bệnh nhân thứ ba cho thấy một cấu trúc dạng nang có các đường tăng âm mảnh vô mạch là biểu hiện của các sợi tơ huyết trong nang xuất huyết đang tiêu

U nội mạc tử cung (endometrioma)

Buồng trứng là vị trí tập trung mô nội mạc ngoài tử cung phổ biến nhất, và phần lớn u nội mạc tử cung có dấu hiệu siêu âm đặc trưng Dấu hiệu này gồm có nang có một hoặc nhiều ngăn, thành nhẵn, tăng âm mức thấp đồng nhất, nó tạo nên hình ảnh

“kính mờ” đặc trưng (Hình 7a) [16] Tuy nhiên, có khoảng 15% các u nội mạc tử

cung có dấu hiệu không điển hình [1,16-18], gồm có thành không đều, thành này thường không có mạch máu và có thể do sợi tơ huyết hoặc máu cục bám thành Hiếm hơn, u nội mạc tử cung có thể có mạch máu do có mô nội mạc [3]; do đó không ngạc nhiên đôi khi hình ảnh u nội mạc tử cung có sự chồng chéo với các bệnh khác như nang xuất huyết (Hình 7b), u nang bì (dermoid), thậm chí ung thư biểu mô buồng trứng [4] Hơn nữa, chuyển dạng ác tính thành ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc dạng nội mạc đã được báo cáo ở khoảng 1% các u nội mạc tử cung [19]; hiện tượng này điển hình xảy ra ở các u nội mạc tử cung lớn hơn 9 cm và ở các phụ nữ trên 45 tuổi [20]

Hình 7 U nội mạc tử cung (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang

buồng trứng phải cho thấy một cấu trúc đầu nhất (các dấu điện tử) có âm lắng ở mức thấp, một đúa hiệu đặc trưng của u nội mạc tử cung