Tuy nhiên, kiểu tạo nhịp này có nhược điểm là làm mất đồng bộ nhĩ – thất, không tận dụng được nhịp xoang sinh lý của bệnh nhân, có thể gây hội chứng máy tạo nhịp pacemaker syndrome và lâ
Trang 1TẠO NHỊP TIM – PHẦN 2
3.1.3 Các phương thức tạo nhịp
3.1.3.1 Tạo nhịp một buồng tim: là kích thích tại một buồng tim (nhĩ hoặc
thất) với có hoặc không có nhận cảm
- Tạo nhịp thất với tần số cố định (VOO): máy tạo nhịp kích thích tâm thất với tấn số cố định và hoàn toàn độc lập với nhịp nội tại của tim Hiện nay, phương thức kích thích này không còn được sử dụng vì dễ dễ kích thích vào thời kỳ dễ đả kích của sóng T của nhịp nội tại của bệnh nhân và gây cơn nhanh thất hoặc rung thất
- Tạo nhịp thất theo nhu cầu, dạng ức chế (VVI): máy tạo nhịp nhận cảm các hoạt động nội tại của thất và ức chế phát xung kích thích thất Tạo nhịp kiểu VVI được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng tạo nhịp tim để điều trị các rối loạn nhịp chậm Tuy nhiên, kiểu tạo nhịp này có nhược điểm là làm mất đồng bộ nhĩ – thất, không tận dụng được nhịp xoang sinh lý của bệnh nhân, có thể gây hội chứng máy tạo nhịp (pacemaker syndrome) và lâu dài làm tăng nguy cơ rung nhĩ cho bệnh nhân
Trang 2- Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu, dạng ức chế (AAI): máy tạo nhịp nhận cảm các hoạt động nội tại của nhĩ và ức chế phát xung kích thích nhĩ Tạo nhịp kiểu VVI được sử dụng trong lâm sàng tạo nhịp tim để điều trị hội chứng nút xoang bệnh lý nhưng có dẫn truyền nhĩ - thất bình thường Tuy nhiên, trước khi cấy máy tạo nhịp AAI phải kiểm tra dẫn truyền nhĩ – thất một cách chắc chắn
- Tạo nhịp thất theo tần số nhĩ (VDD): máy tạo nhịp nhận cảm ở nhĩ và thất Khi có nhịp nội tại ở nhĩ, theo thời gian nhĩ – thất đã được lập trình, máy sẽ kích thích thất Trong trường hợp không có nhịp nội tại ở nhĩ và ở thất, máy sẽ tự kích thích thất
3.1.3.2 Tạo nhịp hai buồng tim (DDD): máy tạo nhịp có hai điện cực, một
ở nhĩ và một ở thất Kích thích và nhận cảm ở cả nhĩ và thất, đáp ứng với nhận cảm bằg cả ức chế và khởi kích Tạo nhịp hai buồng tim là tạo nhịp đồng bộ nhĩ – thất Máy tạo nhịp hai buồng có tác dụng tốt trong nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn và hội chứng ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh
3.1.3.3 Tạo nhịp đáp ứng tần số: máy tạo nhịp có gắn bộ phận nhận cảm
chuyên biệt để phát hiện các hoạt động thể lực của cơ thể, từ đó máy tạo nhịp phát
ra xung động có tần số tương ứng với các hoạt động đó để kích thích tim đáp ứng nhu cầu của cơ thể Đáp ứng tần số có thể áp dụng cho máy tạo nhịp một buồng (AAIR, VVIR) và hai buồng (DDDR)
3.2 Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn
Trang 3Chỉ định của cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn đã được Hội tim mạch Hoa kỳ, Hội tạo nhịp và điện sinh lý học Bắc Mỹ (American College of Cardiology, American Heart Association, và North American Society for Pacing and Electrophysiology - ACC/AHA/NASPE) thống nhất đề ra năm 1998 và sau đó được cập nhất vào năm 2002 Các chỉ định này đã được hầu hết các nước áp dụng trong thực hành lâm sàng Chỉ định cấy máy tạo nhịp theo ACC/AHA/NASPE –
2002 được chia là 3 loại:
- Loại I: là những tình trạng bệnh lý cần thiết phải cấy máy tạo nhịp, chỉ định này đã được các bằng chứng và được các chuyên gia thống nhất là có đem lại tác dụng và hiệu quả tốt cho bệnh nhân Đây được coi như chỉ định tuyệt đối
- Loại II: là những tình trạng bệnh lý mà việc cấy máy tạo nhịp vẫn thường được tiến hành cho bệnh nhân, tuy nhiên có những ý kiến và bằng chứng khác nhau về tác dụng và hiệu quả của việc điều trị
+ Loại IIa: đa số các bằng chứng và ý kiến ủng hộ việc cấy máy tạo nhịp là cần thiết và có hiệu quả Đây được coi như chỉ định tương đối
+ Loại IIb: đa số các bằng chứng và ý kiến không cho rằng việc cấy máy tạo nhịp là cần thiết và có hiệu quả
- Loại III: là những tình trạng bệnh lý mà các bằng chứng và ý kiến cho rằng việc cấy máy tạo nhịp không có tác dụng và hiệu quả cho bệnh nhân, thậm
Trang 4chí trong một số trường hợp còn gây tác hại cho bệnh nhân Đây được coi như chống chỉ định
3.2.1 Nghẽn nhĩ – thất
3.2.1.1 Chỉ định loại I:
- Nghẽn nhĩ – thất độ 3 hoặc nghẽn nhĩ thất độ 2 týp II có kèm theo các dấu hiệu sau:
+ Nhịp chậm có triêu chứng lâm sàng (kể cỉmtiệu chứng suy tim) do nghẽn nhĩ - thất gây nên
+ Có kèm theo rối loạn nhịp hoặc các tình trạng bệnh lý cần phải dùng thuốc nhưng các huốc này gây nhịp chậm
+ Có vô tâm thu ≥ 3 giây hoặc nhịp thất dưới 40 lần/phút lúc nghỉ và bệnh nhân không có triệu chứng
+ Sau triệt phá nút nhĩ – thất bằng năng lượng sóng RF
+ Nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn sau phẫu thuật tim mà điều trị nội khoa không hồi phục
+ Các bệnh lý thần kinh – cơ có nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn cho dù bệnh nhân có triệu chứng hay không có triệu chứng
Trang 5- Nghẽn nhĩ – thất độ 2 ở bất kỳ týp nào có kèm theo nhịp chậm có triệu chứng
3.2.1.2 Chỉ định loại IIa:
- Nghẽn nhĩ - thất độ 3 không triệu chứng với tần số thất khi thức khoảng
40 lần/phút, đặc biệt khi có tim to hoặc giảm chức năng thất trái
- Nghẽn nhĩ - thất độ 2 không triệu chứng với phức bộ QRS hẹp Chú ý nếu phức bộ QRS rộng thì chỉ định là loại I
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 không triệu chứng tại bó His hoặc dưới bó His do thăm dò điện sinh lý phát hiện
- Nghẽn nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 1 với triệu chứng tương tự như triệu chứng của hội chứng máy tạo nhịp
3.2.1.3 Chỉ định loại IIb:
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 có khoảng PR dài trên 0,30 giây ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái hoặc có triệu chứng suy tim ứ huyết và nếu điều trị làm giảm thời gian nhĩ - thất thì sẽ cải thiện triệu chứng do làm giảm áp lực đổ đầy nhĩ trái
- Các bệnh lý thần kinh – cơ có nghẽn nhĩ – thất ở bất kỳ mức độ nào cho
dù bệnh nhân có triệu chứng hay không có triệu chứng
Trang 63.2.1.4 Chỉ định loại III:
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 không triệu chứng
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 không triệu chứng mà vị trí nghẽn ở trên bó His hoặc không rõ vị trí
- Nghẽn nhĩ - thất có thể điều trị phục hồi được như trong nhiễm độc thuốc
3.2.2 Nghẽn hai nhánh hoặc ba nhánh mạn tính
3.2.2.1 Chỉ định loại I:
- Nghẽn nhĩ – thất độ 3 từng lúc
- Nghẽn nhĩ – thất độ 2 týp II
- Nghẽn nhánh bó His luân phiên
3.2.2.2 Chỉ định loại IIa:
- Ngất không do nghẽn nhĩ - thất gây nên nhưng cũng không do các cơn nhanh thất gây nên
- Thăm dò điện sinh lý phát hiện khoảng H - V >100 ms ở bệnh nhân không
có triệu chứng
Trang 7- Thăm dò điện sinh lý phát hiện nghẽn ở dưới bó His khi kích thích
3.2.2.3 Chỉ định loại IIb:
- Các bệnh lý thần kinh – cơ có nghẽn nhánh bó His ở bất kỳ mức độ nào cho dù bệnh nhân có triệu chứng hay không có triệu chứng
3.2.2.4 Chỉ định loại III:
- Nghẽn nhánh nhưng không có nghẽn nhĩ - thất và không triệu chứng
- Nghẽn nhánh và nghẽn nhĩ - thất độ 1 không triệu chứng
3.2.3 Nghẽn nhĩ - thất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
3.2.3.1 Chỉ định loại I:
- Nghẽn nhĩ – thất độ 2 tại vị trí bó His hoặc sợi Purkinje với nghẽn hai nhánh hoặc nghẽn nhĩ - thất độ 3 tại vị trí dưới bó His
- Nghẽn dưới nút nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 3 thoáng qua kết hợp với nghẽn nhánh bó His
- Nghẽn nhĩ - thất độ 2 hoặc độ 3 vĩnh viễn và có triệu chứng
3.2.3.2 Chỉ định loại IIb:
- Nghẽn nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3 vĩnh viễn tại nút nhĩ thất
Trang 83.2.3.3 Chỉ định loại III:
- Nghẽn nhĩ - thất thoáng qua và không có rối loạn dẫn truyền trong thất
- Nghẽn nhĩ - thất thoáng qua và nghẽn phân nhánh trái trước trên đơn độc
- Nghẽn phân nhánh trái trước trên
- Nghẽn nhĩ - thất độ 1 dai dẳng trên bệnh nhân có nghẽn nhánh cũ
3.2.4 Hội chứng nút xoang bệnh lý
3.2.4.1 Chỉ định loại I:
- Suy chức năng nút xoang với nhịp chậm có triệu chứng, bao gồm cả ngừng xoang nhiều gây ra triệu chứng lâm sàng Trong một số trường hợp có suy chức năng nút xoang nhịp chậm là do tác dụng phụ của một số thuốc mà bệnh nhân bắt buộc phải dùng
- Mất khả năng tần số tim khi gắng sức có triệu chứng trên lâm sàng
3.2.4.2 Chỉ định loại IIa:
- Suy chức năng nút xoang tự phát hay do dùng thuốc với tần số tim dưới
40 lần/phút và có sự liên quan rõ rệt giữa triệu chứng và nhịp chậm
Trang 9- Thăm dò điện sinh lý phát hiện suy chức năng nút xoang ở bệnh nhân ngất
chưa giải thích được
3.2.4.3 Chỉ định loại IIb:
- Bệnh nhân có tần số tim dưới 40 lần/phút và triệu chứng lâm sàng rất nhẹ
3.2.4.4 Chỉ định loại III:
- Suy chức năng nút xoang ở bệnh nhân không có triệu chứng, kể cả bệnh
nhân có tần số tim dưới 40 lần/phút cố định do dùng thuốc kéo dài
- Suy chức năng nút xoang ở bệnh nhân có triệu chứng nhưng những triệu
chứng này không phải do nhịp chậm gây nên
- Suy chức năng nút xoang ở bệnh nhân có sử dụng thuốc làm nhịp chậm và
gây ra triệu chứng lâm sàng
3.2.5 Hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh và ngất do ức chế tim mạch
qua trung gian thần kinh
3.2.5.1 Chỉ định loại I:
- Ngất tái phát do kích xoang cảnh, khi ấn nhẹ xoang cảnh đã gây ra vô tâm
thu trên 3s mà không dùng bất cứ thuốc nào ức chế nút xoang hay dẫn truyền nhĩ -
thất
Trang 103.2.5.2 Chỉ định loại IIa:
- Ngất tái phát mà không rõ yếu tố kích thích gây nên nhưng có đáp ứng tăng nhậy cảm xoang cảnh kiểu ức chế tim
- Ngất tái phát có triệu chứng do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh với nhịp chậm tự phát hay khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng
3.2.5.3 Chỉ định loại III:
- Đáp ứng ức chế tim khi kích thích xoang cảnh không có triệu chứng hoặc
có các triệu chứng của cường phế vị như chóng mặt, choáng váng
- Ngất tái phát hoặc choáng váng, chóng mặt khi không có đáp ứng ức chế tim
- Ngất trong tình huống do cường phế vị mà bệnh nhân có thể tránh được bằng cách thay đổi thói quen
3.2.6 Các chỉ định trong những trường hợp bệnh lý hoặc đối tượng đặc biệt khác và các chỉ định mới
Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn còn được chỉ định cho những trường hợp bệnh
lý đặc biệt và những đối tượng bệnh nhân riêng biệt Những chỉ định này thường ít gặp hơn những chỉ định đã nêu ở phần trên
Trang 113.2.6.1 Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong dự phòng và điều trị cơn nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất khi các biện pháp điều trị như dùng thuốc hoặc triệt phá các đường đãn truyền bằng năng lượng tần số radio (RF) thất bại hoặc gây tác dụng phụ
3.2.6.2 Chỉ định cấy máy tạo nhịp cho trẻ em và những bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh
3.2.6.3 Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong bệnh cơ tim phì đại có hẹp đường
ra thất trái cho những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, có nhịp chậm kèm theo hoặc điều trị nội khoa không có kết quả
3.2.6.4 Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong một số trường hợp ghép tim
3.2.6.5 Chỉ định cấy máy tạo nhịp trong suy tim: Trong những năm gần đây, những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh cho thấy rối loạn đồng bộ tim (Dyssynchronization) là một trong những cơ chế làm tăng nặng tình trạng suy tim
ở những bệnh nhân này và tái đồng bộ tim (Resynchronization) bằng tạo nhịp hai buồng thất (Biventricular pacing) đã đem lại những kết quả khả quan cho một số bệnh nhân suy tim nặng Chỉ định cấy máy tạo nhịp để tái đồng bộ tim ở những bệnh nhân suy tim còn chưa được thống nhất, tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lớn đã dựa theo các tiêu chuẩn sau:
- Suy tim độ III – IV không đáp ứng với điều trị nội khoa
Trang 12- Thời gian của phúc bộ QRS ≥ 150 ms
- Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) ≥ 60 mm
- Phân số tống máu (EF%) ≤ 35%
3.2.6.6 Chỉ định cấy máy phá rung tự động (ICD):
+ Chỉ định loại I:
- Ngừng tim do rung thất, nhanh thất thoáng qua hoặc cấp cứu được
- Nhịp nhanh thất dai dẳng ở bệnh nhân có bệnh tim thực thể
- Thăm dò điện sinh lý học thấy có xuất hiện rung thất hoặc nhanh thất ở bệnh nhân ngất và khi điều trị bằng thuốc thì không có hiệu quả hay có tác dụng phụ
- Nhip nhanh thất không dai dẳng ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, NMCT cũ và có chức năng thất trái giảm; khi thăm dò điện sinh lý học có thể gây
ra cơn rung thất, nhanh thất dai dẳng mà điều trị các thuốc chống loạn nhịp nhóm
1 không có hiệu quả
- Nhịp nhanh thất dai dẳng ở bệnh nhân không có bệnh tim nhưng điều trị bằng thuốc không có hiệu quả
+ Chỉ định loại IIa:
Trang 13- Những bệnh nhân có phân số tống máu dưới 30% và bị NMCT trong ít nhất 1 tháng, phẫu thuật cầu nối động mạch vành ít nhất 3 tháng
+ Chỉ định loại IIb:
- Ngừng tim do rung thất khi thăm dò điện sinh lý học và đã được điều trị
dự phòng có hiệu quả bằng thuốc
- Có các triệu chứng do rối loạn nhịp nhanh thất nặng ở bệnh nhân chờ ghép tim
- Tiền sử gia đình có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp nhanh thất đe dọa tính mạng như hội chứng QT dài, bệnh cơ tim phì đại
- Bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất không dai dẳng trên cơ sở có bệnh động mạch vành và suy chức năng thất trái và khi thăm dò điện sinh lý có gây nên cơn rung thất hoặc nhịp nhanh thất dai dẳng
- Ngất tái phát và có suy chức năng thất; khi thăm dò điện sinh lý có gây nên loạn nhịp thất và không tìm thấy nguyên nhân nào khác
- Ngất không rõ nguyên nhân hoặc tiền sử gia đình có đột tử ở bệnh nhân
có hội chứng Brugada
- Ngất ở bệnh nhân có bệnh tim thực thể nặng mà các phương pháp chẩn đoán không tìm được nguyên nhân
Trang 14+ Chỉ định loại III:
- Ngất không xác định được nguyên nhân ở bệnh nhân không có bệnh tim
và không phải do loạn nhịp nhanh thất gây ra
- Các rung thất hoặc nhịp nhanh thất có thể điều trị được bằng đốt RF hoặc phẫu thuật
- Các rối loạn nhịp nhanh thất do các nguyên nhân có thể điều chỉnh được như rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc
- Bệnh nhân có các rối loạn tâm thần kinh làm ảnh hưởng đến đến việc cấy máy và theo dõi máy
- Bệnh lý giai đoạn cuối
- Bệnh nhân có bệnh động mạch vành, suy chức năng thất trái và có khoảng
QT dài nhưng không có nhịp nhanh thất và sẽ được làm phẫu thuật cầu nối chủ vành
3.3 Các biến chứng của cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn
Biến chứng của cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn bao gồm hai loại chính, đó là biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máy và biến chứng liên quan đến hoạt động của máy tạo nhịp Nhiều biến chứng có liên quan trực tiếp đến kinh nghiệm
Trang 15của thầy thuốc Một nghiên cứu đã cho thấy biến chứng của cấy máy tạo nhịp là khá cao khi thầy thuốc chỉ cấy dưới 12 máy mỗi năm
3.3.1 Các biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máy
- Tình trạng chảy máu: thường xảy ra khi chọc tĩnh mạch dưới đòn ở bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi, hở van 3 lá nặng Chảy máu có thể gây tràn máu màng phổi, đay là một biến chứng khá nặng, có thể gây tử vong, nên tránh chọc tĩnh mạch dưới đò cả 2 bên trong cùng một lần cấy máy Chảy máu có thể gây máu tụ ở khoang chứa máy, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng chống đông Máu tụ
ở khoang chứa máy có thể gây nhiễm trùng khoang chứa máy hoặc ảnh hưởng tới hoạt động của máy nhất là khi kích thích đơn cực Khi có máu tụ ở khoang chứa máy nhiều có hể phải chọc hút bớt máu Để tránh máu tụ ở khoang chứa máy, sau phẫu thuật cấy máy cần băng ép tại chỗ thật tốt
- Tràn khí màng phổi: thường xảy ra khi thủ thuật viên chọc tĩnh mạch dưới đòn ít kinh nghiệm Tràn khí màng phổi là một biến chứng tương đối nặng, cần phải sử trí ngay, thông thường phải chọc hút hoặc dẫn lưu khí màng phổi Diễn biến của bệnh nhân tuỳ thuộc vào mức độ tràn khí Để hạn chế biến chứng này người ta có thể sử dụng tĩnh mạch đầu để làm đường vào khi cấy máy
- Tắc động mạch phổi do khí: xảy ra do lọt khí vào tĩnh mạch dưới đòn khi làm kỹ thuật Seldinger Đây cũng là một biến chứng nặng nhưng ít gặp