TẠO NHỊP TIM – PHẦN 1 pps

Tạo nhịp tim vĩnh viễn được sử dụng để điều trị các rối loạn nhịp chậm, gần đây người ta đã bổ xung thêm một số chỉ định mới của tạo nhịp vĩnh viễn được như trong điều trị suy tim, trong

TẠO NHỊP TIM – PHẦN 1

Tạo nhịp tim là dùng một thiết bị điện tử (máy tạo nhịp) phát xung điện 1 chiều có chu kỳ, thông qua dây điện cực kích thích cơ tim co bóp theo chu kỳ đó

Có hai loại tạo nhịp là tạo nhịp tim tạm thời và tạo nhịp tim vĩnh viễn Tạo nhịp tim tạm thời được sử dụng để điều trị cấp cứu và chẩn đoán các rối loạn nhịp Tạo nhịp tim vĩnh viễn được sử dụng để điều trị các rối loạn nhịp chậm, gần đây người

ta đã bổ xung thêm một số chỉ định mới của tạo nhịp vĩnh viễn được như trong điều trị suy tim, trong bệnh cơ tim phì đại có nghẽn đường ra thất trái, trong một

số rối loạn nhịp nhanh

I SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ CỦA TẠO NHỊP TIM (PACEMAKER)

Năm 1952, Paul Zoll lần đầu tiên sử dụng thành công các xung điện thông qua hai điện cực gắn vào hai kim được cắm vào ngực cho hai bệnh nhân bị ngừng tim Từ đó, phương pháp kích thích tim tạm thời để cấp cứu đã được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng đặc biệt là trong hồi sức, cấp cứu tim mạch Cho đến nay, có nhiều cách tạo nhịp tạm thời được áp dụng như kích thích tim qua thành ngực, kích thích tim qua thực quản, kích thích thượng tâm mạc và kích thích nội tâm

mạc buồng tim, tuy nhiên kích thích nội mạc buồng tim qua đường tĩnh mạch được áp dụng nhiều hơn cả

Máy tạo nhịp cấy vào trong cơ thể là một phát minh của Winson Greatbatch

ở Hoa kỳ năm 1956 Đến tháng 10 năm 1958, Ake Sening (Thuỵ điển) đã tiến hành cấy máy tạo nhịp lần đầu tiên trên thế giới, còn tại Hoa kỳ, trường hợp cấy máy tạo nhịp tim đầu tiên do Chardack thực hiện thành công năm 1959 Với những hiểu biết mới về điện sinh lý học, những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật điện

tử – y sinh, từ những thế hệ máy tao nhịp ban đầu hết sức đơn giản (V00), sau hơn

50 năm phát triển, hiện nay người ta đã chế tạo ra nhiều thế hệ máy hiện đại như DDDR, máy tạo nhịp 3 buồng tim để trị suy tim (tạo nhịp đồng bộ 2 thất - CRT) , máy phá rung tự động cấy trong cơ thể (ICD) với nhiều phương thức tạo nhịp đáp ứng được yêu cầu của lâm sàng, kích thước của máy cũng giảm dần từ vài trăm gam xuống còn khoảng 20 – 30 g và đời sống của máy tạo nhịp tim cũng kéo dài hơn (8 – 10 năm) Hiện nay, trên thế giới mỗi năm số lượng bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tăng dầnTại Hoa kỳ, năm 1993 có khoảng 1 triệu bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, và hàng năm tỷ lệ bệnh nhân được cấy máy mới là 426/1triệu dân Tỷ lệ này tăng theo sự gia tăng của tuổi thọ, cũng tại Hoa kỳ số bệnh nhân >65 tuổi cấy máy tạo nhịp năm 1990 là 87100 (tỷ lệ 325,4/100000 dân trên 65 tuổi), đến năm 2000 số bệnh nhân đã tăng lên 138100 (đạt tỷ lệ 504,4/100000 dân trên 65 tuổi)

Tại Việt nam, trường hợp cấy máy tạo nhịp đầu tiên được tiến hành năm

1973, tuy nhiên do điều kiện kinh tế, mãi đến những năm 1990 ký thuật cấy máy tạo nhịp mới phát triển mạnh mẽ Hiện nay, các trung tâm có khả năng cấy máy và lập trình cho máy tạo nhịp tim đã tăng lên đáng kể như Viện tim mạch quốc gia Việt nam, Bệnh viện TWQĐ 108 (ở miền Bắc), Bệnh viện TW Huế (ở miền Trung) Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 115, Bệnh viện Thống nhất (ở miền Nam) với số lượng bệnh nhân được cấy máy tăng lên từng năm Về kỹ thuật, hầu hết các bệnh viện đã làm chủ được kỹ thuật cấy máy 1 và 2 buồng, một số bệnh viện đã bước đầu triển khai cấy máy 3 buồng điều trị suy tim và máy phá rung tự động (ICD)

II TẠO NHỊP TIM TẠM THỜI TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH

3.1 Sơ bộ về tạo nhịp tim tạm thời

Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker) và dây điện cực (Electrode)

- Máy tạo nhịp (Pacemaker):

Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim tạm thời Máy tạo nhịp tạm thời cũng gồm các bộ phận như tương tự như máy tạo nhịp vĩnh viễn nhưng pin của máy tạo nhịp tạm thời thường sử dụng pin thông thường loại 9V hoặc sử dụng dòng điện dân dụng (110V hoặc 220V) Những máy tạo nhịp tạm thời thường có

chương trình tương đối đơn giản như điều chỉnh cường độ và điện áp ra, tần số kích thích, nhận cảm (sensitivity) với nhịp nội tại; một số máy có chương trình tạo nhịp 1 buồng hoặc 2 buồng Những máy tạo nhịp tạm thời hiện đại gần đây cho phép điều chỉnh được độ rộng xung kích thích, thời gian trơ của nhĩ hoặc thất và thời gian trễ của nhĩ – thất (A- V delay) và có cấu trúc tương đối gọn nhẹ

- Dây điện cực (Electrode) và các phương pháp kích thích tim tạm thời:

Dây điện cực tạo nhịp tạm thời có cấu trúc tuỳ thuộc vào kiểu kích thích qua qua thành ngực, kích thích tim qua thực quản, kích thích thượng tâm mạc hay kích thích nội tâm mạc buồng tim

Với kích thích nội tâm mạc (điện cực tĩnh mạch) thì dây điện cực được có phần dây dẫn điện làm bằng hợp kim và được bọc ngoài bằng polyurethane hoặc silicon, gốc dây điện cực có 2 đầu nối với điện cực âm và dương của máy tạo nhịp ngoài, đầu dây điện cực có 2 điện cực để truyền xung động điện tới tổ chức cơ tim, đầu dây điện cực tạm thời không có các dụng cụ cố định điện cực như trong tạo nhịp vĩnh viễn

Trong trường hợp kích thích qua đường thực quản, dây điện cực có cấu tạo gần giống với điện cực tĩnh mạch nhưng trên đó có thể có tới 6 điện cực và có tới

6 đầu nối với điện tim và máy tạo nhịp ngoài

Khi tạo nhịp thượng tâm mạc, đầu dây điện cực được khâu đính vào lá tạng của màng ngoài tim (thường sử dụng khi tạo nhịp tạm thời trong phẫu thuật tim)

Tạo nhịp qua da hiện nay ít được sử dụng, đầu của điện cực trong trường hợp này chính là các bản điện cực dán (patch) của các máy phá rung kết hợp kích thích tim dùng trong cấp cứu tim mạch, kích thích qua da đòi hỏi năng lượng, biên

độ, cường độ và độ rộng của xung kích thích lớn

Tạo nhịp qua thành ngực sử dụng các kim điện cực cắm trực tiếp qua thành ngực thẳng vào cơ tim để kích thích tim Phương pháp này đã được áp dụng từ hơn

30 năm nay, mặc dù kỹ thuật hết sức nhanh chóng và đơn giản trong cấp cứu nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi và hiện nay ít được ứng dụng trong lâm sàng

Hiện nay, phần lớn tạo nhịp tạm thời trong cấp cứu tim mạch đều sử dụng phương pháp kích thích qua đường tĩnh mạch với đường vào chủ yếu là tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới đòn Tạo nhịp thượng tâm mạc chủ yếu được sử dụng trong phẫu thuật tim Các phương pháp khác ít được sử dụng trên lâm sàng

3.2 Chỉ định của tạo nhịp tim tạm thời

Chỉ định tạo nhịp tạm thời được chia là 2 loại là cấp cứu và chỉ định chọn lọc Hiện nay, vẫn chưa có sự thống nhất tuyệt đối trong chỉ định tạo nhịp tạm thời

do chưa có những thử nghiệm lâm sàng lớn, tuy nhiên các người ta cũng đã đưa ra một số chỉ định như sau:

- Chỉ định trong cấp cứu tim mạch: Tạo nhịp tạm thời được chỉ định cho

tất cả các tình trạng rối loạn huyết động cấp tính do căn nguyên nhịp chậm và/hoặc các tình trạng vô tâm thu

+ Nhồi máu cơ tim cấp có thêm:

Nghẽn nhĩ – thất hoàn toàn ở bệnh nhân có NMCT thành trước; ở bệnh nhân có NMCT thành sau không đáp ứng với thuốc Atropine; ở bệnh nhân có tụt huyết áp

Ngừng xoang, vô tâm thu

Nhịp chậm có triệu chứng: Nhịp chậm xoang có tụt HA, nghẽn nhĩ – thất độ 2 kiểu Mobitz I có tụt HA và không đáp ứng với thuốc Atropine

Nghẽn hai nhánh (nghẽn luân phiên hai nhánh hoặc nghẽn nhánh phải kết hợp với nghẽn phân nhánh trái trước trên hoặc nghẽn phân nhánh trái sau dưới)

Xuất hiện nghẽn mới hai nhánh và nghẽn nhĩ – thất độ 1

Nghẽn nhĩ – thất độ 2 kiểu Mobitz II

+ Nhịp chậm:

Vô tâm thu

Nghẽn nhĩ – thất độ 2 hoặc 3 mà bệnh nhân có rối loạn huyết động hoặc ngất khi nghỉ hoặc có phức bộ QRS rộng và tần số tim <50 lần/phút

Rối loạn nhịp chậm trong hội chứng nút xoang bệnh lý mà tần số tim dưới 40 lần/phút và điều trị bằng thuốc nâng tần số tim không có hiệu quả

Rối loạn nhịp nhanh thứ phát sau một nhịp chậm (thí dụ xoắn đỉnh hậu quả của nhịp tim quá chậm)

- Chỉ định chọn lọc: Tạo nhịp tạm thời được chỉ định một cách chọn lọc

cho những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ có rối loạn nhịp chậm nặng trong khi phẫu thuật hoặc phải chịu các thủ thuật can thiệp nhất là phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch

+ Dự phòng trong các trường hợp phẫu thuật hoặc thủ thuật can thiệp có khả năng gây ra các rối loạn nhịp chậm nặng

+ Trong phẫu thuật ở những bệnh nhân có:

Nghẽn nhĩ – thất độ 2 hoặc độ 3

Nghẽn nhĩ – thất từng cơn

Nghẽn nhĩ – thất độ 1 kết hợp nghẽn 2 nhánh bó His

Nghẽn nhĩ – thất độ 1 kết hợp nghẽn nhánh trái

+ Trong phẫu thuật tim:

Phẫu thuật van động mạch chủ, van ba lá

Phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ lỗ thứ nhất

+ Trong can thiệp tim mạch:

Trong thông tim, sinh thiết cơ tim ở bệnh nhân có nghẽn nhánh trái hoặc can thiệp động mạch vành nhất là động mạch vành phải

Shock điện phá rung ở bệnh nhân có hội chứng nút xoang bệnh lý hoặc kích thích vượt tần số điều trị cơn nhịp nhanh thất hoặc trên thất

3.3 Biến chứng của tạo nhịp tim tạm thời

Biến chứng của tạo nhịp tạm thời có liên quan đến việc chọc tĩnh mạch, tác động cơ học và điện học của điện cực đối với tim, nhiễm trùng và huyết khối tắc mạch Biến chứng trong tạo nhịp tạm thời chiếm khoảng 14 – 20% tổng số bệnh nhân tuỳ theo từng trung tâm và các triệu chứng chính thường gặp là tiếng cọ màng ngoài tim, rối loạn nhịp thất và tình trạng nhiễm trùng

- Các biến chứng liên quan đến việc chọc tĩnh mạch: các biến chứng có

thể gặp khi chọc tĩnh mạch dưới đòn là tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi

các biến chứng này thường gặp ở những trung tâm và ở những thủ thuật viên ít kinh nghiệm Do vị trí giải phẫu của mạch máu dưới đòn khá thay đổi nên khó có thể khẳng định có thể tránh hoàn toàn được biến chứng này Biện pháp tốt nhất là nên chọn đường vào là tĩnh mạch khác để chọc, thí dụ như tĩnh mạch bẹn Một biến chứng khác có thể gặp khi chọc tĩnh mạch là chọc nhầm vào động mạch

- Các biến chứng liên quan đến tác động cơ học của điện cực: ở một số

bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân NMCT cấp, việc đặt điện cực vào thất phải có thể gây ra các ngoại tâm thu thất và đôi khi gây ra rối loạn nhịp thất kéo dài Biến chứng này có thể khắc phục được bằng cách thay đổi vị trí điện cực, tuy nhiên nếu bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn vào tạo nhịp tạm thời thì việc thay đổi vị trí điện cực sẽ có nhiều khó khăn và nguy hiểm cho bệnh nhân

Điện cực dùng trong tạo nhịp tạm thời thường nhỏ (5F hoặc 6F) và cứng nên đôi khi có thể chọc thủng thành thất phải là cho ngưỡng kích thích tăng lên có thể gây tràn máu màng ngoài tim và ép tim cấp Trong trường hợp này, có thể chỉ cần rút điện cực ra khỏi vị trí đã đặt và đặt lại điện cực và theo dõi dịch màng ngoài tim bằng siêu âm tim Một số trường hợp nặng hơn, có tràn máu màng ngoài tim nhiều hoặc có ép tim thì cần phải điều trị chọc hút hoặc dẫn lưu màng ngoài tim cấp cứu

- Các biến chứng liên quan đến tác động điện học của điện cực: thông

thường, ngưỡng kích thích của tạo nhịp tạm thời thay đổi tuỳ theo bệnh lý của

bệnh nhân và những thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng Người ta thường kiểm tra ngưỡng kích thích hàng ngày sau tạo nhịp tạm thời, biên độ kích thích thường gấp đôi ngưỡng kích thích Khi biên độ kích thích phải tăng lên trên 5V thì cần phải kiểm tra lại vị trí đặt điện cực hoặc đặt lại điện cực Khi kích thích bị mất dẫn đột ngột, cần phải kiểm tra đầu nối với máy tạo nhịp tạm thời, tình trạng dây điện cực, pin của máy tạo nhịp còn hay hết và kiểm tra xem có hiện tượng tăng nhận cảm hay không Nếu trên điện tim đồ vẫn quan sát thấy gai kích thích nhưng không dẫn nhịp thì có hể tăng biên độ kích thích, thay đổi vị trí đầu điện cực hoặc thay điện cực khác Theo một nghiên cứu đã công bố, có khoảng 37% bệnh nhân bị rối loạn nhận cảm và rối loạn kích thích sau tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch 48 giờ

- Các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng và huyết khối tắc mạch: nếu

vị trí chọc tĩnh mạch được vô trùng tốt thì việc sử dụng kháng sinh là không cần thiết, tuy nhiên nếu có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào đều phải hay điện cực Với những bệnh nhân có tạo nhịp tạm thời trên 7 ngày hoặc sử dụng đường vào là tĩnh mạch bẹn thì việc sử dụng kháng sinh là chỉ định bắt buộc Đa số nhiễm trùng liên quan đến tạo nhịp tạm thời là do tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis) hoặc trực khuẩn coli gây ra nhất là khi chọc tĩnh mạch đùi vì vậy không nên sử dụng đường tĩnh mạch đùi khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch

Huyết khối tắc mạch thường gặp ở tĩnh mạch đùi với các triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch đùi sâu Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch đùi khá là

đơn giản và thuận tiện, nhưng nên tránh sử dụng khi phải tạo nhịp kéo dài hoặc trên bệnh nhân có nhiều nguy cơ huyết khối tắc mạch

III TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM

3.1 Những khái niệm cơ bản về tạo nhịp tim vĩnh viễn

3.1.1 Sơ bộ hệ thống tạo nhịp tim

Hệ thống tạo nhịp tim gồm có 2 phần chính: máy tạo nhịp (Pacemaker) và dây điện cực (Electrode), ngoài ra còn có thêm máy lập trình (Programmer)

- Máy tạo nhịp (Pacemaker):

Máy tạo nhịp là bộ phận chính của tạo nhịp tim, máy bao gồm:

- Pin: chiếm 1/2 đến 2/3 thể tích của máy tạo nhịp, hiện nay pin của máy tạo nhịp thông thường là pin Lithium – Iodine, có khả năng đảm bảo năng lượng cho máy hoạt động trong khoảng thời gian từ 8 – 10 năm

- Bộ vi sử lý (microprocessor), bộ nhớ và mạch điện tử (hybrid circuits) có khả năng lưu trữ chương trình, đảm bảo các chức năng hoạt động của máy tạo nhịp

- Đầu nối với điện cực: làm bằng nhựa Epoxy, có các lỗ cắm để gắn các dây điện cực Mỗi lỗ cắm có thể nhận một hay hai cực Thông thường, mỗi lỗ cắm đều

có một vít để vặn chặt đầu điện cực

Tất cả pin, bộ vi sử lý và mạch điện tử được bao bọc bởi vỏ máy làm bằng hợp kim có tính chất sinh hợp (biocompatible) Vỏ máy còn làm chức năng của cực dương khi kích thích đơn cực (Unipolar)

- Dây điện cực (Electrode):

Dây điện cực là thành phần rất quan trọng của tạo nhịp tim Dây điện cực gồm 3 phần: gốc dây điện cực gắn với máy tạo nhịp, thân dây điện cực và phần đầu dây điện cực gắn với nội tâm mạc Trong tạo nhịp vĩnh viễn người ta thường

sử dụng dây điện cực tĩnh mạch, tuy nhiên cũng có thể sử dụng dây điện cực thượng tâm mạc trong tạo nhịp vĩnh viễn cho trẻ em

+ Gốc dây điện cực: có phích cắm vào máy tạo nhịp, ngày nay tất cả các dây điện cực đều có phích cắm theo tiêu chuẩn IS-1 với đường kính phích cắm 3,2

mm Đặc điểm này cần chú ý khi chúng ta thay máy tạo nhịp, với những máy đã được cấy từ nhiều năm trước, đầu phích cắm của điện cực có thể có kích thước khác với tiêu chuẩn IS-1 do đó phải có đầu nối (Adaptor) để chuyển đổi đầu dây cho thích hợp Dây điện cực có thể có 1 hay 2 dây dẫn điện, dây dẫn điện ở đầu phích rỗng để có thể luồn dây dẫn (guidewire) vào để có thể lái đầu điện cực vào mỏm tim hoặc vào tiểu nhĩ khi cấy máy Đầu dây điện cực có 1 dây dẫn điện (đơn