Điều trị nội khoa - LOAN NHỊP TIM PART 2 docx

+ Ngừa tái phát cơn RT: cũng giống như trong NNT, chú trọng nhiều hơn vấn đề cấy máy đảo nhịp-khử rung tự động ICD*: chỉ định cho bn bị RT và NNT kịch phát không thể điều trị bằng thuốc

+ thuốc chống loạn nhịp (lidocain, bretylium) và atropin nếu cần

+ các muối calci đặc biệt hiệu nghiệm cho bn tăng kali máu nhưng chống chỉ định nếu nghi bn hạ kali máu hoặc ngộ độc digoxin

+ tạo nhịp tạm thời nếu RT phát triển từ xoắn đỉnh

 Nếu cơn RT xảy ra ở hoàn cảnh không phải đang được theo dõi bằng monitor: + tiến hành hồi sức cơ bản và những biện pháp như trên cho tới khi có monitor xác định hay loại bỏ được nguyên nhân RT

+ Ngừa tái phát cơn RT: cũng giống như trong NNT, chú trọng nhiều hơn vấn đề cấy máy đảo nhịp-khử rung tự động (ICD)(*): chỉ định cho bn bị RT và NNT kịch phát không thể điều trị bằng thuốc hay phẫu

III ĐIỀU TRỊ CÁC ‘LOẠN NHỊP TRÊN THẤT’(LNTrT)

A NHỮNG LNTrT THUỘC DIỆN NHỊP HƠI NHANH, ÍT DO BỆNH Ở TIM:

1 NHỊP NHANH XOANG

Chỉ điều trị nguyên nhân (nếu có) cường giáp, hoặc các bệnh gây sốt

Điều chỉnh gắng sức thể lực, rượu, hoặc căng thẳng đầu óc, lo âu

Có thể chẹn bêta (loại không ISA) liều rất nhỏ

2 NGOẠI TÂM THU NHĨ

Ít khi cần điều trị Chú ý nguyên nhân bệnh phổi (nếu có thì điều trị)

B NHỮNG LNTrT THƯỜNG THUỘC DIỆN NHỊP NHANH (đều hoặc không)

1 RUNG NHĨ

 RN nguy hiểm ở hai vấn đề:

o Rối loạn huyết động (thể tích nhát bóp giảm 20-30%) và nếu đáp ứng

174

o Huyết khối (nhất là trong tiểu nhĩ trái) sẽ gây thuyên tắc (ví dụ gây đột quỵ mà nguy cơ là 5%/năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim, nhưng tăng gấp

17 lần nếu RN do bệnh van tim)

 Mục tiêu điều trị bằng thuốc:

o Đối với RN CẤP: Mục tiêu là cắt các cơn bằng thuốc sotalol, amiodaron (nhóm III), propafenon (nhóm Ic), v.v Thuốc digoxin lại có thể tăng số lượng cơn với đáp ứng thất nhanh hơn! Sau đó duy trì nhịp xoang.Và thuốc chống huyết khối nữa

o Đối với RN MẠN:

-

(*) ICD (inplantable Cardioverter Defibrillator): Một điện cực (hình chữ nhật)

“cấy” lên mỏm tim Điện cực thứ hai (gắn vào ống thông tim đặt ngay trong thất phải, nối với máy) có đặc điểm cảm nhận được những thay đổi nhịp tim và khi phát hiện RT hay NNT thì lập tức phóng điện ra 0,5-1 Joule

a) Thường chỉ nhằm mục tiêu kiểm soát đáp ứng thất quá nhanh: Nay hay dùng amiodaron, chẹn bêta, Verapamil, Diltiazem (chứ không khuyến nghị dùng digoxin nữa vì ít hiệu quả khi gắng sức và khi cường giao cảm)

Rồi ngừa huyết khối bằng warfarin (bd coumadin) hoặc acenocoumarol (bd sintrom) (giảm được 2/3 nguy cơ đột quỵ) Nếu không cũng phải dùng aspirin

75-300mg/ngày (giảm chung nguy cơ đột quỵ 21%), hoặc triflusal, ticlopidin, clopidogrel b) Còn mục tiêu ‘đảo nhịp về nhịp xoang rồi duy trì nó’ ít khi đạt được Đảo nhịp hoặc bằng thuốc (như cắt cơn RN cấp nêu trên), hoặc bằng sốc điện trực tiếp, đồng bộ (trúng thời điểm chu kỳ tim) Mà 3 tuần trước đảo nhịp phải dùng warfarin (nếu không thể đợi 3 tuần, cần đảo nhịp cấp cứu thì tiêm tm heparin) và warfarin ít nhất 4 tuần sau đó Dùng thuốc duy trì nhịp xoang ngừa tái phát RN

 Phải song hành điều trị tích cực bệnh lý gốc sinh ra RN:

o THA và BMV là nhiều nhất, bệnh van tim ví dụ HHL, nhiễm độc giáp (dễ bỏ sót)

o Ngoài ra còn có: các bệnh cơ tim (tiên phát), thông liên nhĩ, hội chứng WPW, hậu phẫu (nhất là sau mở lồng ngực), bệnh lý trong lồng ngực (u phổi, tràn dịch màng phổi, thuyên tắc phổi), “HC tim ngày nghỉ lễ” (do rượu), sốt, suy tim, sau

thuyên tắc mạch não (15% bệnh nhân)

175

2 CUỒNG NHĨ (Flutter nhĩ)

 Điều trị cuồng nhĩ khác điều trị RN: chủ yếu đảo nhịp tim bằng sốc điện đồng

bộ chỉ 25-50 joule (watt/sec) mà hiệu quả tới >90%

Trước đảo nhịp bằng sốc điện cũng phải dùng chống đông (như trong RN)

 Đảo nhịp tim bằng thuốc (hiệu quả chỉ 25-30%) Dùng thuốc nhóm Ic ví dụ propafenon & III như amiodaron

Riêng thuốc mới ibutilid (nhóm III) thì hiệu quả tới 42% Truyền nhanh tm trong10 phút 1mg (đúng hơn 0,01 mg/kg), có thể lặp lại một lần nữa sau 10 phút

Do thuốc, có khi cuồng nhĩ thoái triển thành RN(!), nhưng chính RN này dễ trị hơn trị cuồng nhĩ

Có dùng thuốc nhóm Ia ví dụ disopyramid không? Không, vì tác dụng kháng cholinergic của thuốc này làm tăng dẫn truyền n-t thành 1:1 làm tăng vọt đáp ứng thất! Nếu có dùng thì phải kèm (lại vấn đề phối hợp trị liệu) với chẹn bêta (nhóm II), verapamil (nhóm IV), digoxin đều là những thuốc làm chậm dẫn truyền n-t lại

3 NHỊP NHANH NHĨ

Thường do nhiễm độc digoxin

Hướng xử trí: ngưng digoxin, bù Kali, chẹn bêta, “mảnh kháng thể Fab” (còn đắt) mà mỗi 40mg mảnh Fab giải được 0,6mg digoxin, cần phải đưa digoxin máu xuống

<1,2 - 1,9 ng/ml

4 NHỊP NHANH TRÊN THẤT KỊCH PHÁT (PSVT)

+ NN tái nhập nút n-t + NN tái nhập n-t (trong đó có hội chứng WPW)

1 Thủ thuật cường phế vị như day xoang cảnh, ấn nhãn cầu, thủ thuật Valsalva

(ngậm miệng bịt mũi, phình hơi như khi rặn) có thể cơn NN chậm lại ngay, có thể không kết quả

2 Thuốc tác dụng nút n-t ví dụ adenosin, thời gian bán huỷ chỉ 4-8sec, xếp hàng đầu khi chọn xử trí cấp cứu NN kịch phát trên thất (tái nhập), 3mg tiêm tĩnh mạch (tm) trung tâm hoặc 6mg tm tay, nếu vài phút chưa cắt cơn thì tiêm thêm 12mg rồi 18mg

Nay không truyền tm nữa vì không hiệu quả

3 Hoặc verapamil Nhưng chú ý verapamil lại gia tốc đường dẫn truyền phụ theo

176

4 Lựa chọn thuốc khác như nhóm Ic propafenon, flecainid ; hoặc nhóm III sotalol,

amiodaron; hoặc digoxin (tốt trong NN tái nhập n-t, nhưng không dùng trong NN tái

nhập nút n-t)

5 Nếu không kết quả (vẫn NN) thì điều trị bằng điện:

tạo nhịp vượt tần số (ngoài lồng ngực hay qua thực quản) hoặc

đảo nhịp bằng sốc điện

6 Làm tét điện sinh lý nếu rõ là do bó dẫn truyền phụ thì xét chỉ định triệt bỏ nó

bằng năng lượng tần số radio qua catheter

C NHỮNG LNTrT THƯỜNG THUỘC DIỆN NHỊP CHẬM

1 NHỊP CHẬM XOANG

Chỉ trị những nguyên nhân (nếu có) như giảm thân nhiệt, thiểu năng giáp trạng, tăng kali máu, digoxin quá liều, chẹn bêta (kể cả thuốc timolol rỏ mắt trị tăng nhãn

áp)

2 BLỐC NHĨ-THẤT (Bn-t) ĐỘ 1-

 Thường không cần dùng thuốc, chỉ tránh những thuốc làm giảm dẫn truyền

 Điều trị nguyên nhân (nếu có): ví dụ bệnh bạch hầu, viêm cơ tim (ví dụ trong

đợt thấp tim cấp), một số bệnh tim bẩm sinh; hoặc quá liều thuốc digoxin, chẹn beta

3 Bn-t ĐỘ 2-

 Bn-t độ 2, týp Mobitz I: chỉ đặt máy tạo nhịp nếu có hậu quả rối loạn dẫn

truyền – ví dụ ngất

 Bn-t độ 2, týp Mobitz II (sẽ tiến tới Blốc tim hoàn toàn): đặt máy tạo nhịp

4 Bn-t ĐỘ 3-

 Bn-t độ 3 bẩm sinh thường không triệu chứng, có tần số nhịp 40-60/min,

177

Không cần điều trị nếu nhịp tim có nhanh lên theo gắng sức và QRS hẹp

Chỉ định đặt máy tạo nhịp thường trực nếu các phức bộ QRS rộng; hoặc ĐTĐ kiểu Holter 24 giờ cho thấy có cơn nhịp nhanh kịch phát; hoặc bị bệnh tim bẩm sinh; hoặc có biến đổi thực thể tim

 Bn-t độ 3 mắc phải có tần số nhịp chỉ 20-50/min với QRS rộng

+ Đôi khi Bn-t độ 3 được phát hiện ở những bn ban đầu nghi là động kinh, cơn

TMCB não thoáng qua (TIA), đều cùng có đau đầu, chóng mặt, thoáng quên, ngất

Cần chẩn đoán phân biệt kỹ (điện tim) để xét đặt máy tạo nhịp

+ Thường bị trong nhồi máu cơ tim cấp: trụy tim mạch, sốc  Cấp cứu:

Atropin tiêm tm và truyền tm isoprenalin (bd Isuprel)

Nếu không đáp ứng, tạo nhịp tim ngoài lồng ngực ngay, rồi tiếp sang tạo nhịp

tạm thời xuyên tm ngay khi chuẩn bị xong

+ Sau đó, khi đã ra ngoài tình huống cấp cứu, vẫn nhịp chậm: đặt máy taọ nhịp

thường trực (vĩnh viễn) nếu: Bn-t độ 3, Bn-t độ 2 týp Mobitz II

D NHÓM ĐẶC BIỆT: HỘI CHỨNG YẾU NÚT XOANG (YNX)

Các thuốc digoxin, chẹn bêta, đối kháng calci ‘không DHP’ cũng có thể xúc tiến hội chứng YNX! Nguy hiểm lớn khi phải gây mê hoặc khi phải cho thuốc chống loạn nhịp (nhất là nhiều YNX tiềm ẩn chưa được chẩn đoán!)

Cấy máy tạo nhịp thường trực, máy hệ 1 buồng nhĩ (AAI);

Nếu kèm rối loạn dẫn truyền n-t: cấy máy hệ 2 buồng

Nếu chưa có điều kiện cấy máy tạo nhịp thường trực mà lại xảy ra nhu cầu xoá RN bằng sốc điện thì phải che chắn nguy cơ vô tâm thu bằng cách đặt tạm một máy tạo nhịp tạm thời./

178