BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP – PHẦN 2 pptx

Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả thuốc điều trị THA dựa trên: tác dụng hạ HA, tác dụng giảm các biến cố tim mạch lâu dài và hiệu quả kinh tế cho thấy: Các nhóm thuốc giảm được c

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP – PHẦN 2

VI ĐIỀU TRỊ:

Mục tiêu của điều trị THA là kiểm soát được con số huyết áp, nhờ đó làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của các biến chứng tim mạch và bệnh thận

Đích của điều trị THA là hạ được HA ≤ 140/90 mmHg Đối với bệnh nhân có bệnh đái tháo đường hoặc các bệnh thận thì phải đưa HA xuống ≤ 130/80 mmHg

a Điều chỉnh lối sống: Điều chỉnh lối sống cũng sẽ làm giảm HA, giảm tỷ lệ

mắc mới THA và giảm các yếu tố nguy cơ :

- Giảm cân ở người quá cân

- Hạn chế muối ăn, ăn đủ can xi, kali, magiê

- Tăng cường vận động thân thể

- Tăng cường ăn rau và trái cây

- Giảm chất béo toàn phần và loại bão hoà, tăng ăn cá có dầu

- Hạn chế rượu, bia, cà phê , ngừng hút thuốc lá

b Điều trị bằng thuốc:

1 Đích hạ THA:

Các bằng chứng thử nghiệm bệnh nhân THA có và không có đái tháo đường, nguy cơ tim mạch cao cần hạ HA xuống thấp thì tốt hơn:

HA lâm sàng ( mmHg) Đích hạ HA

2 Thái độ xử trí bệnh nhân THA:

Bệnh nhân có THA độ 1 cần được điều trị thuốc nếu có bất cứ biến chứng THA hoặc tổn thưong cơ quan đích , hoặc có ĐTĐ Cần điều trị sớm cho các bệnh nhân THA độ 3 và THA kéo dài > 160/ 100 mmHg

Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả thuốc điều trị THA dựa trên: tác dụng hạ HA, tác dụng giảm các biến cố tim mạch lâu dài và hiệu quả kinh

tế cho thấy:

Các nhóm thuốc giảm được các biến chứng của THA thường được dùng cho điều trị hạ huyết áp gồm thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin ( UCMC), thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, thuốc ức chế beta giao cảm, thuốc chẹn kênh can xi

Thuốc lợi tiểu thường được chọn là thuốc đầu tiên điều trị THA vì thuốc có thể giảm các biến cố tim mạch tương đương như các thuốc hạ áp khác mà không đắt cho lâu dài Thuốc chẹn bê ta thường được chọn là thuốc thứ hai trong điều trị THA, thuốc có tác dụng với thiếu máu cục bộ cơ tim, chống loạn nhịp tim

và giảm đột tử sau NMCT Thuốc chẹn kênh can xi có hiệu quả trong dự phòng đột quị nhưng ít có tác dụng dự phòng suy tim so với các thuốc khác Thuốc UCMC cũng có hiệu quả điều trị , nhưng không hiệu quả hơn các thuốc “ truyền thống” về giảm đột quị, bệnh tật và tử vong do bệnh mạch vành hoặc do nguyên nhân khác

3 Phối hợp thuốc:

Việc lựa chọn thuốc điều trị phối hợp cần được cân nhắc kỹ Theo nhiều nghiên cứu, khi phải dùng 2 thuốc để đạt đích hạ HA thì phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau Thuốc lợi tiểu liều thấp phối hợp

với tát cả các nhóm thuốc đều làm tắng hiệu quả hạ HA Theo khuyến cáo của JNC VI, liều thấp UCMC và đối kháng can xi vừa làm hạ HA và giảm protein niệu hiệu quả hơn là dùng đơn độc Việc phối hợp thuốc thứ 3 và thứ 4 nhiều khi là cần thiết

Dùng thuốc phối hợp cần thận trọng ở những bệnh nhân có giảm HA tư thế, mắc bệnh tiểu đường, suy chức năng hệ thần kinh thực vật và bệnh nhân lớn tuổi

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi HA và định kỳ kiểm tra các xét nghiệm cần thiết

4 Các tình huống cụ thể điều trị THA:

a THA ở phụ nữ có thai:

Lợi tiểu

UC thụ thể Angiotensin

Chẹn Ca++

Chẹn õ

Chẹn ỏ

UCMC

Hình 1: Sơ đồ phối hợp thuốc

Chú thích: đường đậm

chỉ sự phối hợp đã xác định có

hiệu quả và an toàn đường chấm

chỉ sự phối hợp có thể khi cần,

khi dùng 3-4 thuốc

- THA có trước khi có thai: nên tránh các thuốc UCMC, ức chế thụ thể

AG II Thuốc chen beta giao cảm thời kỳ đầu thai kỳ vì làm chậm sự phát triển của thai Dùng ỏ Methyldopa có tác dụng tốt

- Tiền sản giật (tình trạng mang thai sau tuần thứ 20 mà trước đó HA bình thường, gồm: THA + phù + protein niệu) Thường gặp ở lần thai đầu Dùng thuốc: ỏ Methyldopa, chẹn beta giao cảm như Atenolol, chẹn beta và alpha giao cảm như labetalol, giãn mạch trực tiếp như hydralazine

Không dùng: thuốc UCMC, chuốc chẹn thụ thể AG II, thuốc chẹn dòng can xi có thể gây tụt HA, thuốc lợi tiểu gây giảm thể tích máu qua rau thai

b THA ở người cao tuổi: hay gặp THA tâm thu đơn độc

Dùng thuốc : lợi tiểu thiazid / tương tự thiazid có hiệu quả đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi tương đương với thuốc ức chế can xi Dihyropiridin Hai nhóm thuốc này làm giảm bệnh tật và tử vong tim mạch do THA tâm thu đơn độc Các thử nghiệm gần đây cho thấy chỉ nên dùng thuốc chẹn bê ta cho người cao tuổi khi

có chỉ định như sau NMCT, đau thắt ngực hoặc suy tim

Chú ý: liều điều trị nên bắt đầu liều thấp Nên hạ HA tới con số thấp nhất mà người bệnh chịu đựng được (< 140/90 nếu có thể)

c Bệnh tim thiếu máu cục bộ: là dạng thường gặp nhất trong bệnh

THA

Bệnh nhân THA có cơn đau thắt ngực ổn định: thuốc chọn lựa đầu tiên thường là ức chế ò, thuốc ức chế can xi tác dụng dài Trường hợp có hội chứng vành cấp) cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT): nên bắt đầu điều trị bằng ức chế ò và ức chế men chuyển Trường hợp sau NMCT: thuốc UCMC, ức chế ò và kháng aldosterol có ích lợi nhất, thuốc hạ mỡ máu và thuốc aspirin cũng cần thiết

d Suy tim: là hậu quả của THA và bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ

Thuốc nên dùng là thuốc UCMC, UC ò, chẹn thụ thể AG II, đối kháng aldosterol, lợi tiểu quai

e THA và đột quị: THA là YTNC quan trọng trong điều trị dự phòng đột

quị

Trong đột quị, HA thường tăng > 160/ 95 mmHg trong vòng 48 giờ đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngày sau và giảm rõ ở người tiếp tục uống thuốc hạ HA Chỉ nên dùng thuốc hạ HA khi HA tăng dai dẳng sau đột quị (HATTh > 220 mmHg hoặc HATB > 130 mmHg)

Trường hợp bệnh nhân đột quị cấp như xuất huyết não, bệnh não do THA, phồng ĐMC bóc tách, NMCT cấp hoặc đau thắt ngực cần được hạ HA cấp Các thuốc thường được dùng hạ HA cấp, đặc biệt đang dùng thuốc tiêu sợi huyết như Labetalol, Nitrates và Nitropuside

f THA và Hội chứng chuyển hoá:

Thuật ngữ “ Hội chứng chuyển hoá” mô tả một chuỗi các YTNC tim mạch liên quan đến THA, béo bụng, rối loạn chuyển hoá Lipid máu và đề kháng Insulin Bệnh nhân cần được điều trị hạ HA kết hợp với điều trị các YTNC

g THA ở bệnh nhân ĐTĐ:

So với người không bị ĐTĐ, THA gặp ở người ĐTĐ tăng gấp đôi Tỷ

lệ THA tâm thu đơn độc gặp cao ở bệnh nhân ĐTĐ THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng tim mạch và nguy cơ tủ vong so với bệnh nhân THA không có ĐTĐ Do vậy đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ là < 130/ 80 mmHg Thuốc nên dùng cho bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là thuốc UCMC hay UC thụ thể Angiotesin hoặc UC can xi

Trên bệnh nhân ĐTĐ, kiểm soát tốt HA là vấn đề mấu chốt trong bảo

vệ tim và thận Do vậy, thường cần có phối hợp thuốc

h Bệnh thận và THA: Lượng albumin niệu dù nhỏ, dai dẳng kể cả chỉ là

albumin vi niệu và hoặc tăng nhẹ creatinin huyết thanh trước điều trị THA thì đó vẫn là yếu tố dự báo nguy cơ mắc và tư vong do bệnh tim mạch sớm Kiểm soát huyết áp tối ưu khi HA < 130/80 mmHg có lợi cho bệnh nhân có protein niệu > 1g/24 giờ Thuốc lựa chọn là thuốc ức chế hệ Renin-angiotesin có tác dụng “ bảo

vệ thận “ , tác dụng này rõ nhất ở người mới bị protein niệu Ở bệnh nhân có suy thận , có thể dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu quai, ức chế can xi

i Bệnh động mạch ngoại biên và THA: Các YTNC với bệnh động mạch

ngoại biên là THA, ĐTĐ và hút thuốc lá Có thể dung thuốc chẹn bê ta cho bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên, nhất là có kèm bệnh ĐMV hay suy tim Tuy nhiên việc lựa chọn thuốc cũng tuỳ theo chỉ định, ví dụ nếu có hiện tượng Raynaud thì dùng thuốc ức chế can xi

j THA kháng trị: khi không đạt được HA mục tiêu dù đã dùng đủ liều 3

thuốc, trong đó có một thuốc lợi tiểu Cần tìm kỹ nguyên nhân chủ quan như đo

HA không đúng, không tuân thủ điều trị, tăng thế tích quá mức (ăn nhiều Natri, giữ nước do bệnh thận ), do dùng thuốc, béo phì

k Cơn THA cấp cứu: Các thuốc thường dùng đường tĩnh mạch hiện nay là

Nicardipin, Nitroglyxerin, Enalaprin và Labetalol Trong điều kiện Việt nam, có thể dùng thuốc để hạ HA không quá 25% trong 2 giờ đầu và đạt 160/100mmHg sau 2-6 tiếng, gồm: Nitroglyxerin nhậm dưới lưỡi (0,4 mg, 0,8 mg , 0,12mg); hoặc Captoprin ngậm dưới lưỡi 6,5mg, tác dụng sau 15 phút; Clonidin (0,2mg-0,8mg) ; Labetalol 100-200mg

c Các thuốc điều trị huyết áp

1 Nhóm thuốc lợi tiểu:

Thuốc lợi tiểu làm giảm HA, ban đầu là do làm giảm thể tích huyết tương (do ức chế hấp thu muối ở ống thận, như vậu sẽ làm tăng bài tiết muối và nước) và làm giảm cung lượng tim Nhưng trong điều trị dài hạn, tác dụng của thuốc là làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên bằng một cơ chế còn chưa được biết Thuốc

có hiệu quả nhất để giảm huyết áp tâm thu là chủ yếu

Các thuốc lợi tiểu được phân loại như sau:

a Các thuốc lợi tiểu thải muối nhóm Thiazid:

Hypothiazide 25- 50 mg/ ngày Thuốc gây giảm Kali máu, vì vậy phải định kỳ bổ xung kali

b Indapamid có tác dụng lợi tiểu như nhóm Thiazid, nhưng có tác dụng

dãn mạch là chủ yếu Biệt dược: fludex 2,5 mg x 1 v/ ngày Natrilix 1,5

mg x 1v/ ngày

c Thuốc lợi tiểu vòng: Thuốc lợi tiểu vòng ( furosemid) thường dùng

trong điều trị hạ áp cấp và khi có rối loạn chức năng thận:

Furosemid 40 mg x 1-2 v/ngày hoặc loại tiêm 20ng x 1-2 ống / ngày, có thể tiêm TM hoặc tiêm bắp thịt Đây là thuốc lợi tiểu nhanh , mạnh nên thường dùng trong điều trị hạ áp cấp và khi có rối loạn chức năng thận

d Thuốc lợi tiểu giữ Kali như Aldacton, Spironolacton, Triamteren cũng

có tác dụng làm hạ huyết áp, song mức hạ không nhiều, ít được sử dụng đơn độc trong điều trị THA

Các tác dụng phụ của thuốc: Bất lực, các ban ở da, tăng nhạy cảm đối với ánh sáng là những tác dụng phụ ít gặp Hạ kali máu, tăng acid uric huyết tương có thể dẫn tới cơn gut cấp Tăng triglycerid, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và Insulin máu

2 Các thuốc chẹn beta giao cảm:

Thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim và cung lương tim Thuốc đặc biệt

có tác dụng tốt trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, các bệnh nhân đã bị NMCT

và những bệnh nhân có các biểu hiện lo lắng

Các loại chẹn Beta giao cảm được phân loại như sau:

a Chẹn thụ cảm bêta không chọn lọc (chẹn bêta 1 và cả bêta 2)

Ví dụ: Propranolon ( Avlocardyl) 40mg x1-2 v/ngày

Caverdilol ( Dilatrend) 6,25mg - 12,5 mgx/ngày Caverdilol ngoài ra còn có tác dụng chẹn thụ cảm thể anpha 1

b Chẹn thụ thể bêta chọn lọc (chẹn bêta1)

Ví dụ:Atenolol ( Tenormine) 50mg x 1-2 v/ ngày

Acebutolol (Sectral ) 200mg x 1-2 v/ ngày

Thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân suy tim ứ trệ hoặc co thắt phế quản có triệu chứng Thuốc chống chỉ định tương đối trong đái tháo đường phụ thuộc insulin vì chúng làm ức chế tân tạo đường và có thể gây ra các cơn hạ đường máu

Tác dụng phụ của thuốc gồm: xuất hiện cơn hen phế quản ở các bệnh nhân

có cơ địa hen, nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, suy thất trái, xung huyết mũi… Tất cả các thuốc chẹn beta có khuynh hướng làm tăng triglyxerid huyết tương, thuốc có khuynh hướng ức chế thành phần lipiprotein tỷ trọng cao có tác dụng bảo vệ tim mạch

3 Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin ( ACE):

Các thuốc ức chế men chuyển cản trở hình thành Angiotensin II, ngăn cản không cho vỏ thượng thận, hệ giao cảm, vùng dưới đồi-yên bị kích thích, đồng thời còn làm cho Bradykinin là một chất dãn mạch mạnh không bị thoái giáng thành chất không có hoạt tính, thúc đẩy tăng sản xuất prostaglandin dãn mạch

Ví dụ: Captopril ( Captopril ) 25-50mg x 1-2 v/ ngày

Perindoprin ( Conversyl ) 4mg x 1-2 v/ngày

Enalapril ( Renitec) 5 -20 mg x 1-2 v/ ngày

Các thuốc ACE tương đối có ít tác dụng phụ: ho, hạ huyết áp, tăng kali máu Thuốc không gây bất lực và mệt mỏi, nên không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

4 Các thuốc đối kháng các cảm thụ của Angiotensin II:

Còn gọi là các chất ức chế các cảm thụ AT1 của Angiotensin II bằng cách liên kết đặc hiệu với các cảm thụ AT1, ngăn cản Angioten sin II bám vào, vì vậy làm mất hiệu lực của Angiotensin II Các cảm thụ AT1 có trong nhiều tổ chức nhất

là các cơ trơn thành mạch, tim, thận, thượng thận, gan và hệ thần kinh

Valsartan ( Diovan) 80mg x 80-320mg/ngày

5 Các thuốc chẹn dòng calci:

Thuốc ức chế các kênh canxi chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn, không cho canxi vào trong tế bào, do vậy làm dãn mạch , giảm sức cản ngoại vi và

hạ huyết áp

Nifedipin 20 mg x 1-2 v/ngày (Thuốc có dạng tác dụng nhanh như Adalat 5-10mg có thể dùng trong cấp cứu, nhưng cần hết sức thận trọng do tác dụng hạ áp quá nhanh và giãn mạch gây tăng nhịp tim)

Amlodipin ( Amlor) 5mg x 1-2 v/ngày

Felodipin ( Plendil ) 2,5-5mg x 1-2v/ngày

Tác dụng phụ của thuốc trong nhóm chẹn dòng calci là đau đầu, phù ngoại biên, nhịp chậm và táo bón (đặc biệt với verapamin ở người già Các thuốc chẹn dòng calci có tác dụng giảm sự co cơ và có thể gây ra và làm suy tim nặng lên ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim

6 Các thuốc có tác dụng liệt giao cảm:

+ Thuốc kích thích các thụ cảm alpha giao cảm ở hệ thần kinh trung ương

để làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi do làm giảm xung động giao cảm ly tâm ngoại biên

Ví dụ:

ỏ Methyldopa ( Dopegit, Aldomet) 250mg x 1-2 v/ngày

Clonidin ( Catapressan) viên 0,15mg x 1 -2 v/ ngày ống 0,15mg tiêm bắp

+ Thuốc tác động lên các cảm thụ giao cảm hậu hạch làm giảm dẫn truyền thần kinh giao cảm, giảm trương lực giao cảm ngoại vi

Ví dụ:

Reserpin 0,25 mg x 1 - 4 v/ngày; ống 1mg tiêm bắp

Guanethidin ( Ismelin) 10-25mg x 1-2 v/ngày

+ Thuốc ức chế cảm thụ giao cảm ỏ 1 sau xi nap của các sợi thần kinh giao cảm làm dãn cơ trơn các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch

- Prazosin (Minipress) 1 mg x 2-6 mg/ngày (liều tăng dần)

- Alpress LP 2,5-5mg

7 Các thuốc đối kháng thụ thể alpha:

Prazosin, terazosin chẹn các thụ cảm thể alpha sau xinap, làm giãn cơ trơn

và làm giảm huyết áp do làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi

Thuốc hay gặp tác dụng phụ: Hạ huyết áp nặng và ngất sau dùng liều đầu,

vì vậy bắt đầu nên cho liều nhỏ trước khi ngủ; đau đầu, đánh trống ngực., lo lắng

8 Các thuốc dãn động mạch:

Thuốc làm giãn trực tiếp cơ trơn thành tiểu động mạch do ức chế hoạt động của ion Ca++ , làm giảm sức cản ngoại vi, giảm huyết áp

Ví dụ:

Hydralazin ( Apresolin) ống 20mg

Dihyralazin ( Nepresol ) viên và ống 25 mg Thuốc thường được tiêm hoặc truyền TM trong cơn tăng huyết áp kịch phát với liều nhỏ tăng dần

Minoxidil ( Lonoten) 5-10mg x 1v/ngày, liều nhỏ tăng dần

Hydralazin gây ra những rối loạn tiêu hoá và có thể gây hội chứng luput Minoxidil gây chứng rậm lông và ứ dịch Vì vậy thuốc này chỉ dùng cho các bệnh nhân trơ với các biện pháp điều trị khác

9 Các thuốc ức chế giao cảm ngoại biên :

Hiện nay các thuốc này ít được sử dụng Guanetidin ức chế sự giải phóng catecholamin từ các nơron ngoại biên nhưng chúng thường gây hạ huyết áp tư thế đứng Các thuốc này chủ yếu dùng cho THA kháng trị

10 Thuốc tăng tổng hợp Prostacyclin PGI 2