Nghiên cứu kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 23 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT tại bệnh viện việt đức

Đây là một loại tổn thương rất phức tạp vừa có tổn thương KHPM vừa có tổn thương gãy xương và có thể kết hợp với viêm nhiễm hoại tử phần mềm, nên việc điều trị thường khó khăn, phức tạp

Đặt VẤN đề

Chấn thương gây khuyết hổng phần mềm, lộ xương hoặc ổ gãy xương chày, là tổn thương nặng hay gặp do nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), hoặc một số tai nạn khác

Đây là một loại tổn thương rất phức tạp vừa có tổn thương KHPM vừa

có tổn thương gãy xương và có thể kết hợp với viêm nhiễm hoại tử phần mềm, nên việc điều trị thường khó khăn, phức tạp có thể dẫn đến viêm xương, hoại tử xương, giảm chức năng chi thể, đôi khi phải cắt cụt chi thể.Trong thực tế, các vạt cơ tại chỗ hoặc kế cận đã được đa số các tác giả lựa chọn để che phủ các tổn thương KHPM lộ xương, lộ ổ gẫy xương Tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được do tổn thương thường nặng gây phù nề, đụng dập nát cơ, mất cơ hoặc đang viêm nhiễm nhất là vùng cẳng chân Đặc điểm giải phẫu của cẳng chân: Sự phân bố phần mềm không đều, các cơ phân bố ở mặt trước ngoài và phía sau, còn mặt trước trong cẳng chân chỉ có da và cân che phủ xương nên khi bị chấn thương dễ bị KHPM; Cẳng chân chia thành 2 vùng: vùng 1/3 dưới cẳng chân do các cơ chuyển thành gân nên việc điều trị ở vùng này thường phải dùng đến các vạt cơ chéo chân, vạt 1/2 trong cơ dép cuống ngoại vi Vùng 1/3 trên và 1/3 giữa xương chày là vùng có thể dùng các vạt cơ tại chỗ có cuống mạch nuôi hằng định để che phủ xương lộ Ví dụ nh vạt cơ bụng chân trong (BCT), vạt cơ dép cuống trung tâm, vạt phối hợp cơ dép và BCT…

Từ những năm 80 của thế kỷ XX, trên thế giới đã sử dụng phổ biến những vạt có cuống mạch liền: Vạt BCT, vạt hiển, vạt cơ dép có cuống trung tâm, cuống ngoại vi… cho kết quả tốt

Tại Việt Nam việc nghiên cứu ứng dụng các vạt cơ BCT, cơ dép cuống trung tâm đang được áp dụng trong điều trị.

Vì vậy, chúng tôi lựa chọn và tiến hành đề tài: "Nghiên cứu kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT tại Bệnh viện Việt Đức" nhằm 2 mục đích:

1 Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân bằng vạt cơ BCT.

2 Rót ra nhận xét về chỉ định và kỹ thuật tạo vạt.

Chương 1 Tổng quan

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẲNG CHÂN LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ. 1.1.1 Đặc điểm về xương và phần mềm

Xương cẳng chân gồm 2 xương, xương chày là xương chính, xương mác chịu lực từ 1/6 đến 1/10 trọng lượng cơ thể Sự phân bố cơ ở cẳng chân không đều, mào chày và mặt trước trong xương chày chỉ có da và tổ chức dưới da che phủ Vùng1/3 dưới Ýt được cơ che chở và đây được coi là vùng dinh dưỡng kém vì thế những chấn thương như gãy xương hở dễ dẫn đến lộ xương khớp, mạch máu hoặc gân Khu cẳng chân sau và trước ngoài có nhiều cơ có tiềm năng làm vạt và trong hầu hết các trường hợp cẳng chân bị chấn thương

ở phía trước và phía trước trong thì các cơ này vẫn còn nguyên vẹn nên có thể

sử dụng làm vạt Hơn nữa các cơ ở khoang sau sâu và khoang sau nông cũng đều tham gia vào động tác gấp gan chân, vì thế nếu phải lấy đi một trong số các cơ này thì thiệt hại về các chức năng cũng không đáng kể [17] [58]

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân (trích dẫn từ 22)

1.1.2 Giải phẫu cơ bụng chân

Cơ bụng chân (còn được gọi là cơ sinh đôi) là cơ lớp nông của cơ tam đầu cẳng chân Nó tạo nên phần lồi của bắp chân và gồm 2 cơ: cơ BCT và cơ BCN Hai đầu cơ bám vào các lồi cầu trong và ngoài của xương đùi bằng các dải cân đi từ mỏm trên lồi cầu trong và ngoài tới hè gian lồi cầu, hai thân cơ chạy xuống chập với bản gân cơ dép tạo nên gân gót bám vào xương gót

* Nguyên uỷ:

Cơ BCT bám vào phía trong lồi cầu trong xương đùi, phía sau dưới củ

cơ khép lớn bằng 2 phần: một gân tròn chắc ở phía trong và các thớ thịt bám trực tiếp vào xương ở phía bên ngoài

Cơ BCN bám vào diện trên lồi cầu ngoài và phía trong các sợi cơ cũng bám trực tiếp vào xương chỗ bám của cơ BCN ở ngoài chỗ bám của cơ gan chân

- Đường đi:

Mỗi cơ hẹp ở phần nguyên ủy và tận hết, phình rộng ở phía giữa cơ [15] [16] Từ gân của phần nguyên ủy của cơ BCT và BCN có cân rộng màu trắng ngà bao phủ mặt trước và mặt sau cơ Mặt trước cân dày bao phủ hết mặt trước cơ và liên tiếp với nhau Mặt sau cân chỉ che phủ phía trên ngoài cơ BCT và phía trên trong cơ BCN Hai cơ BCN và BCT từ trên xuống dưới chập lại với nhau trên đường giữa - sau bụng chân, đường chập lại giữa hai đầu cơ tương ứng với đường đi của tĩnh mạch hiển bé tạo thành tam giác dưới của trám khoeo, khi qua hố trám khoeo sợi của hai đầu cơ này cùng bám vào một vách xơ ngăn cách hai đầu cơ trên suốt chiều dài của chúng Nhờ vách xơ này có thể tách rời dễ dàng hai đầu cơ Cơ BCT to hơn và xuống thấp hơn cơ BCN từ 2 - 4cm

- Bám tận:

Từ giữa bắp chân các bụng cơ tận cùng bằng một bản gân rộng hẹp Gân này chạy xuống trên một đoạn dài 5,2 - 8cm và hợp với bản gân tận của cơ dép tạo nên gân gót bám vào xương gót (bám vào 4/5 mặt giữa sau xương gót) Khi chưa kết hợp với gân cơ dép nó nằm phía sau các thớ cơ của cơ dép Phần cơ và phần gân tiếp nối với nhau ở khoảng phần ba giữa cẳng chân

- Hình thể và liên quan:

Mỗi cơ bụng chân có hai đầu, hai mặt và hai bờ Đầu trên là đầu nguyên

uỷ, đầu dưới là đầu bám tận của cơ

Bờ ngoài của cơ BCT và bờ trong của cơ BCN lúc đầu cách xa nhau sau khi đi từ trên xuống dưới chụm lại thành tam giác dưới của trám khoeo Đỉnh tam giác này quay xuống dưới, ngay dưới khe khớp gối, từ đó hai bờ đi sát nhau dọc theo đường giữa cẳng chân sau, bờ này dày và cũng là phần dày nhất của cơ

Bê trong của cơ BCT máng cong đều, phần lồi hướng vào trong Chỗ gần nhất của bờ này cách bờ trong của xương chày từ 2 - 2,5cm Tĩnh mạch hiển lớn chạy giữa bờ này và bờ trong xương chày

Bờ ngoài của cơ BCN máng cong lồi ra ngoài cách bờ ngoài xương mác 2cm

Mạc nông của cẳng chân ngăn cách mặt sau cơ khỏi tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì bắp chân trong và bì bắp chân ngoài Thần kinh mác chung bắt chéo phía sau trên cơ BCN khi nó đi dưới gân cơ nhị đầu đùi Mặt trước cơ từ trên xuống dưới liên quan đến dây chằng khoeo chéo, cơ khoeo, các mạch khoeo, thần kinh chày, cơ gan chân và cơ dép Phía trước đầu gân BCN là một túi thanh mạc đôi khi thông với khớp gối

- Kích thước cơ bụng chân [16]

Dài: BCT 18,3 ± 0,48cm

Gồm một ĐM cho cơ BCT và một ĐM cho cơ BCN Hai ĐM này tách ra

từ ĐM khoeo ngay mức đường khe khớp gối hoặc trên dưới đường này chút

Ýt Điểm nguyên ủy cách xương mác từ 3 - 4cm Đường kính trung bình của động mạch khoảng 2,2mm Tính từ nguyên uỷ ĐM cho đầu ngoài của cơ chạy xuống dưới và ra ngoài, ĐM cho đầu trong của cơ chạy xuống dưới và vào trong Hướng của ĐM đi chếch vào rốn cơ theo một trục thẳng tạo một góc 10

- 15o so với đường thẳng góc giữa nếp lằn khoeo Nhưng theo nghiên cứu "vi giải phẫu vạt da cơ bụng chân" của Ngô Xuân Khoa [15] thì 91,2% có một

ĐM cơ BCT , 94,1% có 1 ĐM cơ BCN, 8,8% có 2 ĐM cơ BCT cùng tách ra

từ ĐM khoeo, 5% có 2 ĐM cơ BCN chạy song song vào cơ Nguyên uỷ của

ĐM cơ bụng chân tách ra từ mặt sau của ĐM khoeo 91%, 9% có thể tách ra từ

ĐM gối giữa hoặc nguyên uỷ ĐM BCN tách từ ĐM BCT [16] Hai ĐM này gặp các đầu cơ ở cách nguyên ủy 2 - 8cm, chúng đi tiếp một đoạn ngắn khoảng 2cm ở dưới mặt sau của cơ rồi xuyên vào trong cơ [64] ĐM cơ bụng chân sau khi vào cơ phân ra những nhánh của chúng ở nửa trên hai đầu cơ theo kiểu tách đôi [15] Sau đó tiếp tục phân ra những nhánh nhỏ hơn đi theo trục cơ về phía dưới các nhánh lớn có đường đi dài và tiến gần đầu dưới của

cơ theo hướng gần song song với trục dọc giữa cơ Những nhánh nhỏ hơn (nhánh bên) là các nhánh ngắn tách ra từ thân chính trước khi chia đôi cũng chạy theo hướng từ trên xuống dưới nhưng chếch xa trục dọc giữa cơ hơn các

nhánh chính để tiến về phía bờ cơ và thường tận cùng ở nửa trên của cơ Đa

số những nhánh lớn trong cơ và giữa cơ BCT và cơ BCN Ýt có sự tiếp nối với nhau [15] Một số nhánh chạy xuyên qua mạc sâu (nhánh xiên cơ da) và tỏa vào đám rối dưới da để cấp máu cho vùng da phủ trên mỗi đầu cơ

Theo McCraw [50] [51] vùng da được nuôi dưỡng bởi mỗi đầu cơ bụng chân (qua các nhánh xiên da) vượt quá các giới hạn của đầu cơ đó: vượt qua

bờ trên đầu cơ tới 2 - 3cm, đầu xa của vạt da cơ BCT xuống tới một điểm cách đỉnh mắt cá trong 5cm, đầu xa vạt da cơ BCN xuống tới một điểm cách đỉnh mắt cá ngoài 10cm Như vậy kiểu cấp máu của cơ BCT thuộc loại 1 trong phân loại của Mathes và Nahai [47]

- Tĩnh mạch (TM):

TM cơ bụng chân được tạo ra từ trong cơ (có từ 1 đến 5 nhánh TM) đi nông hơn ĐM rồi đổ vào TM khoeo (93,7%) hoặc TM chày sau (6,3%), đa số các trường hợp đi kèm với ĐM 88% có một TM cơ bụng chân, 12% có hai

TM cơ bụng chân[15]

- Thần kinh vận động

Hai nhánh thần kinh chi phối 2 cơ bụng chân có nguyên uỷ ổn định tách

từ hai phía bên của thần kinh chày thường cao hơn so với nguyên uỷ ĐM cùng bên [19] Thần kinh đi song hành với ĐM tương ứng chúng nằm nông nhất so với ĐM và TM, các nhánh thần kinh phân nhánh vào rốn cơ cùng với

ĐM

- Chức năng của cơ bụng chân

Duỗi mạnh bàn chân, kéo gót chân lên và làm kiễng chân lên được, xoay

và đưa bàn chân vào trong

Hình1.2 Giải phẫu cơ bụng chân (trích dẫn từ 22)

Hình 1.3 Mạch máu nuôi cơ bụng chân (trích dẫn từ 25)

1.2 PHÂN LOẠI MẠCH MÁU NUÔI CƠ

Phân bố mạch máu cho cơ đã được nghiên cứu ngay từ đầu thế kỷ XX Mỗi tác giả có cách phân loại riêng của mình

Phân loại của Mathes S.J và Nahai F (1981) [47] dựa chủ yếu vào số lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng bên trong cơ Cuống mạch trong cơ trở nên quan trọng trong việc xác định khả năng sử dụng vạt và tâm của cung xoay vạt Cách phân loại này phù hợp với những ứng dụng lâm sàng và giúp các nhà phẫu thuật thiết kế thành công nhiều vạt

Mathes S.J và Nahai F đã chia các cơ thành 5 kiểu (Hình 1.4 ) [47]

Kiểu 1: bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất phân các nhánh nhỏ đi vào trong cơ Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu cho bụng cơ Cơ bụng chân thuộc dạng này Từ các cơ này có các nhánh mạch đi vào nuôi dưỡng cho da nằm trên nó

Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất cả da nằm trên cơ để tạo nên vạt da - cơ

Kiểu 2: bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ phân nhánh vào cơ Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn ở đầu gần (nguyên ủy) so với phần cơ gần nơi bám tận Chính vì vậy, cuống mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hoặc gần nguyên ủy hơn, trong khi các cuống mạch phụ thường nằm ở các đầu, nhất là ở đầu xa Cơ dép, cơ nhị đầu đùi, cơ thon, cơ rộng ngoài, cơ bán gân, cơ dạng ngón chân út, cơ dạng ngón chân cái, cơ bán gân, cơ thẳng đùi, cơ ức đòn chũm… thuộc loại này

Tuỳ theo mức độ phát triển các nối tiếp trong cơ, chỉ một mình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ Khả năng nuôi đảo da nằm trên

cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạch trội nuôi dưỡng

Kiểu 3: bao gồm các cơ nhận được hai cuống mạch trội riêng biệt từ hai cuống mạch ở khu vực khác nhau Như cơ mông to nhận máu từ các nhánh mạch từ ĐM mông trên và ĐM mông dưới Nếu sự nối tiếp trong cơ nhiều thì một cuống mạch có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ Vạt da - cơ theo kiểu này rất

cơ động Ta có thể sử dụng theo từng phần cơ, hay lấy thêm một đảo da có cuống cơ (như cơ thẳng bụng)

Kiểu này có các cơ: cơ bán mạc, cơ mông to, cơ thẳng bụng, cơ răng trước, cơ vòng miệng…

Kiểu 4: bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch có kích thước tương tự nhau đi vào cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận Các cuống mạch của cơ loại này to gần bằng nhau nên chúng cấp máu cho những đoạn cơ như nhau Phạm vi và khả năng cấp máu của mỗi cuống mạch

sẽ thay đổi tùy theo mức độ và kích thước của các nối tiếp trong cơ Nói chung, sự tiếp nối trong cơ là kém hoặc vừa phải nên những cơ thuộc kiểu này

Ýt được sử dụng làm vạt hơn, vì các cuống mạch của chúng thường ngắn, nhỏ không đủ khả năng nuôi dưỡng toàn bộ cơ

Thuộc kiểu này có cơ dạng ngón chân cái dài, cơ duỗi chung các ngón chân dài, cơ gấp chung các ngón chân dài, cơ gấp ngón chân cái dài, cơ may… các cơ này thuộc loại thon dài nhiều hơn loại rộng dẹt; hơn nữa phần

da trên cơ chủ yếu được nuôi bởi các nhánh xuyên cơ da hơn là nhánh cơ da,

do vậy, những cơ này không dùng để thiết kế các vạt cơ - da, mà chỉ lấy vạt

cơ thuần túy

Kiểu 5: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch phụ theo tiết đoạn Kiểu cấp máu này chủ yếu thấy ở các cơ rộng dẹt như cơ lưng rộng, cơ ngực to Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám tận của cơ và có thêm những nhánh nhỏ đi vào cơ theo tiết đoạn ở sát nguyên ủy của nó Hai hệ thống này nối tiếp rộng rãi trong cơ Các nhánh tiết đoạn chính

là những nhánh đi qua cơ trên đường cấp máu cho da Do vậy, cuống mạch trội có thể cấp máu cho toàn bộ cơ và da trên cơ Các cơ thuộc kiểu này rất hữu dụng cho việc thiết kế vạt da - cơ và được sử dụng trong phẫu thuật bằng bất cứ cuống mạch nào Tuy nhiên, chỉ có phần da dựa trên cuống mạch trội mới thích hợp cho việc lấy vạt

Hình 1.4 Phân loại các kiểu cấp máu cho cơ theo Mathes S J.,

Phương pháp này có kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện Tuy nhiên phương pháp này có một số nhược điểm là mảnh da ghép sống dựa vào thẩm thấu từ nền tiếp nhận vì vậy đòi hỏi nền tiếp nhận phải tốt Đối với các chấn thương KHPM lộ xương, lộ ổ gãy xương thì ghép da tù do không thể thực hiện được

1.3.2 Vạt da có cuống nuôi tại chỗ

Vạt da có cuống nuôi tại chỗ (cuống nuôi ngẫu nhiên) là các vạt da mỡ hoặc da cân Vạt được thiết kế một cách ngẫu nhiên và không dựa vào nguồn mạch nuôi cụ thể nào Bởi vậy vạt có độ an toàn không cao, lại bị hạn chế về

kích thước và khả năng di động do phải tuân thủ tỷ lệ chiều dài / rộng không vượt quá 2/1.

Hiện nay phương pháp này Ýt được sử dụng để điều trị tổn thương KHPM lộ xương, lộ ổ gãy xương

1.3.3 Vạt chéo chân

Năm 1854 Hamilton là người đầu tiên giới thiệu vạt chéo chân [ 49] đó

là vạt dùng để che phủ những KHPM lớn ở những vị trí có cấu tạo giải phẫu phức tạp của cẳng chân mà những vạt tại chỗ không đáp ứng được Vạt này được nuôi dưỡng bằng những nhánh mạch ngẫu nhiên đi vào từ phần cuống kích thước của vạt này tuân theo nguyên tắc tỷ lệ dài / rộng ≤ 2/1 [61] Những vạt chéo chân có ưu điểm là có sức sống cao, khả năng chống nhiễm khuẩn khá tốt Khối lượng và kích thước của vạt có thể sử dụng lớn mà vẫn đảm bảo

an toàn, kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện có thể lấy vạt ở nhiều vị trí nhưng có nhược điểm là:

+ Phẫu thuật nhiều thì nên tốn nhiều thời gian

Hình 1.5 Vạt chéo chân ( trích dẫn từ 20)

1.3.4 Phương pháp trám một phần cơ vào ổ khuyết (trích dẫn từ 20)

Phương pháp này được tiến hành sau khi cắt lọc làm sạch vết thương, hoặc tổ chức viêm hoại tử Sau đó dùng khối cơ lân cận cuống ngẫu nhiên trám vào ổ KHPM lộ xương với mục đích che xương lộ, phòng nhiễm trùng viêm xương Có thể nói thành công của phương pháp này là cơ sở cho các nhà ngoại khoa đi sâu vào nghiên cứu khám phá ra các vạt có cuống mạch liền hằng định hay kỹ thuật chuyển vạt tự do vi phẫu sau này Tuy nhiên, phương pháp này cũng giống như vạt da cuống ngẫu nhiên, các vạt cơ kiểu này có nhược điểm là sử dụng vạt cơ có cuống ngẫu nhiên theo kiểu cầu may nên với các KHPM lớn không thể lấy đủ khối lượng cơ cần thiết để che phủ và sức

sống của vạt cơ cũng hạn chế Do không có cuống mạch hằng định và phải tuân theo nguyên tắc các vạt kinh điển là tỷ lệ dài/ rộng ≤ 2/1 nên vạt này có cung xoay hạn chế Hơn nữa các tổn thương ở mặt trước trong xương chày KHPM nhiều thường có tổn thương khối cơ lân cận, do vậy khó có thể thực hiện được phương pháp này.

1.3.5 Phương pháp O.R

Đó là phương pháp được tiến hành: cắt lọc rạch rộng, làm sạch vết thương, đầu xương gãy Xương lộ trần thì sẽ che phủ bằng gạc mỡ kháng sinh (xương sống được hai tuần) để dẫn lưu dịch ứ đọng, cản trở mép vết thưong

co hẹp lại, loại bỏ khoảng trống, chống nhiễm khuẩn, tạo điều kiện cho tổ chức hạt mọc từ đáy vết thương lên phủ đầy tổn khuyết

Phương pháp này có nhiều nhược điểm: thời gian điều trị kéo dài, không mang được nguồn máu tới tổn khuyết nên khả năng chống nhiễm trùng rất hạn chế, xương bị phơi bày lâu, sự tự liền sẹo chậm chạp hoặc nếu được ghép da lên tổ chức hạt thì thường để lại sẹo xấu dính xương dễ chợt loét.Tóm lại, các phương pháp kinh điển đã có những đóng góp đáng kể trong điều trị, nhưng đồng thời nó cũng bộc lộ những nhược điểm Với sự phát triển về vi giải phẫu, người ta đã phát hiện ra các vạt cơ có cuống mạch liền ở cẳng chân đáp ứng được những yêu cầu điều trị các KHPM lộ xương chày ở vùng 2/3 trên cẳng chân

1.4 PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG VẠT TỰ DO VỚI KỸ THUẬT VI PHẪU

Vạt tù do là vạt có cuống mạch nuôi lấy từ xa nơi tổn khuyết Cuống mạch nuôi được cắt rời nên vạt có dạng tự do Sau khi chuyển đến tổn khuyết cuống mạch nuôi sẽ được phục hồi bằng nối mạch vi phẫu với các mạch cạnh nơi nhận Kể từ khi Komatsu và Tamai.S (1965) lần đầu tiên nối thành công

ngón tay cái bị đứt và cho đến nay, kỹ thuật vi phẫu ngày càng phát triển mạnh mẽ và được ứng dụng rộng rãi đáp ứng được yêu cầu điều trị cả việc khôi phục lại hình thể và chức năng chi thể

Năm 1969, Cobbett J.R chuyển ngón chân phục hồi lại ngón cái bị cắt cụt Năm 1974 Taylor G.I thực hiện ghép xương mác có mạch nuôi Năm

1976, Baudet J chuyển vạt cơ lưng to, Harii K chuyển vạt cơ thẳng bụng Năm 1984, Franklin J chuyển vạt delta…

Cho đến nay, đã có nhiều báo cáo trong và ngoài nước thông báo việc sử dụng thành công các vạt tự do để phục hồi lại các tổn thương phức tạp ở cẳng chân và bàn chân mà các phẫu thuật kinh điển không thể thực hiện tránh được chỉ định cắt cụt chi thể

- Ưu điểm: vi phẫu thuật giải quyết được bằng phẫu thuật một thì lấy được các vạt tổ chức có kích thước lớn tùy theo ý muốn, cấu tạo đa dạng với những vạt phức hợp như vạt da cơ, vạt da - cơ- xương, hoặc vạt có cảm giác, vạt có thần kinh vận động, có thể chủ động lựa chọn nơi lấy vạt để Ýt ảnh hưởng nhất chức năng và thẩm mỹ

- Nhược điểm: Phương pháp này có hạn chế là không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm được vì đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt và chuyên dụng, đội ngũ phẫu thuật viên phải đào tạo thời gian dài và thường xuyên được rèn luyện Vì vậy, cho đến nay kỹ thuật này mới được triển khai và thực hiện ở các chuyên khoa sâu

John Wood (1896) [trích từ 7,24] Sau đó nhờ sự hiểu biết về sự cấp máu cho

cơ, cân, da, mà đã có nhiều vạt có cuống mạch nuôi ra đời

1.5.1.1 Các vạt có cuống trung tâm.

* Vạt da thần kinh hiển cuống trung tâm [7] [10][24][60].

- Cơ sở giải phẫu: da mặt trong cẳng chân được cung cấp máu bởi 3 nhóm động mạch: động mạch hiển là một nhánh của động mạch gối xuống, đi theo thần kinh hiển, cho nhiều nhánh tới da Đây là động mạch trục thực sự nhưng cũng có khi chỉ là một lưới mạch chằng chịt chạy theo thần kinh hiển; các ĐM xuất phát từ ĐM chày sau đi lên từ khoang giữa vách liên cơ gấp nông và cơ gấp sâu; các ĐM xuyên cơ da đến từ cơ BCT Ba nguồn này tạo nên mạng mạch quanh cân

- Vị trí vạt: mặt trong bắp chân

- Giới hạn vạt: phía trước, dọc bờ sau xương chày 1 - 2cm, phía sau, dọc theo đường giữa bắp chân hoặc lệch ra ngoài; phía trên là phần thấp của trám khoeo; phía dưới cách mắt cá trong 5cm

- Chỉ đinh: che phủ 1/3 trên cẳng chân, trám khoeo, gối, làm vạt chéo chân che phủ tổn khuyết chân bên đối diện

* Vạt hiển sau ngoài cuống trung tâm [7 ][24][60]

Vạt được thiết kế ở mặt sau ngoài bắp chân dùng để che phủ khuyết hổng phần mềm mặt ngoài khớp gối và cẳng chân

Vạt được nuôi dưỡng bởi ĐM bắp chân nông (hay ĐM của thần kinh bì bắp chân trong) là một nhánh tách ra từ ĐM khoeo trên khe khớp gối 2 - 3cm, hằng định ĐM chạy xuống dưới ra ngoài nối với bó mạch sau mắt cá ngoài cho nhiều nhánh nuôi da trên đường đi Ngoài ra, vạt còn được nuôi dưỡng

bởi ĐM tuỳ hành của thần kinh bì bắp chân ngoài, là ĐM có thể được tách ra

từ ĐM khoeo (65%), từ ĐM cơ bụng chân (25%) hay từ 1 ĐM da khác

Giới hạn vạt: phía trước, dọc theo bê sau xương mác; phía sau dọc theo phía trong đường giữa bắp chân 2 - 3cm; phía trên ngang nếp khoeo; phía dưới trên mắt cá ngoài 10cm Chiều rộng chân vạt khoảng 10cm, chiều dài vạt 25 - 30cm

Vạt có thể được lấy cuống cân da hay cuống cân mỡ để tăng cung xoay vạt

1.5.1.2 Các vạt cuống ngoại vi.

ĐM này đều chạy hướng lên trên

Giới hạn vạt: ở trên, ngang nền trám khoeo; ở dưới, cách đỉnh mắt cá ngoài 12 - 13cm, cuống rộng 3 - 4cm; phía ngoài là đường kẻ dọc sau xương mác 2 - 3cm; phía trong, ở trên vượt qua giới hạn cơ bụng chân; ở dưới chếch dần ra ngoài Vạt có hình vợt

Vạt được chỉ định cho những KHPM ở 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân, gót chân

* Vạt chày [16] [59][64].

Do hai cuống mạch xiên từ ĐM chày sau nuôi dưỡng Cuống thứ nhất xiên vào cân cách đỉnh mắt cá trong 9 - 10cm, ngay bê sau xương chày Cuống thứ 2 (cuống phụ) ở trên đỉnh mắt cá trong 4 - 8cm

Giới hạn vạt: đối xứng với xương mác, giới hạn dưới xuống thấp hơn, trên đỉnh mắt cá trong 10cm.

Chỉ định: như vạt mác

* Vạt chày mác phối hợp [16][59][64].

Là vạt phối hợp của vạt mác và vạt chày, mạch nuôi kết hợp 2 vạt nói trên Chân nuôi vạt rộng, là đường chéo nối từ điểm trên mắt cá ngoài 13cm với điểm trên mắt cá trong 10cm

Các vạt trên rất cơ động, có thể xoay bên, xoay gấp nếp, xoay xoắn hay lộn ngược

* Vạt trên mắt cá ngoài [8].

Năm 1987, Masquelet A.C là người đầu tiên mô tả vạt này [trích từ 4] Đây là vạt da cân dùng để che phủ khuyết hổng phần mềm ở 1/3 dưới cẳng chân, vùng cổ chân, củ gót và mu chân Vạt được phẫu tích ở phía trước ngoài 1/3 dưới cẳng chân dựa trên ngành ĐM cân da tách từ nhánh xiên trước của

ĐM mác Sau đó nhiều tác giả công bố sử dụng thành công vạt này ở nước ta, tác giả Nguyễn Tiến Bình, 1997 [4] đã nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng điều trị thành công các KHPM ở 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân Các tác giả nghiên cứu đã khẳng định vạt có độ an toàn cao, không phải hi sinh ĐM chính của chi thể Tuy nhiên, đây là một trong những vạt khó bóc tách nhất Hiện nay,

sự tiếp cận vạt này có sự thay đổi về phương diện giải phẫu, cho phép bóc tách nhanh hơn, kích thước vạt lớn hơn

* Vạt hiển cuống ngoại vi [8] [12] [13] [14].

Masquelet A.C là người nghiên cứu giải phẫu và thiết kế thành công vạt này vào năm 1992 Đây là vạt da cân hình đảo dùng để che phủ KHPM 1/3 giữa, dưới và sau củ xương gót, là một vạt có nhiều ưu điểm như: rất cơ động, dễ bóc tách, cuống mạch hằng định, sức sống cao, không phải hi sinh

ĐM chính của chi thể Trong nước, Vũ Nhất Định (2003) [12] đã nghiên cứu giải phẫu của vạt và ứng dụng thành công trong lâm sàng.

Tóm lại, các vạt da - cân đã đóng góp rất lớn trong việc che phủ những tổn khuyết phần mềm ở cẳng chân Tuy nhiên, các vạt tổ chức này không đáp ứng tốt những khuyết nặng sâu có viêm, khuyết xương Đặc biệt là những tổn thương trong chấn thương KHPM lộ xương, là những tổn khuyết đòi hỏi một khối lượng tổ chức lớn để che phủ và một nguồn nuôi dưỡng dồi dào hơn

1.5.2 Các vạt cơ, vạt da - cơ cuống mạch liền.

Vạt cơ, vạt da cơ có cuống mạch liền đã đáp ứng được yêu cầu điều trị những tổn khuyết mà các vạt da- cân chưa giải quyết được Sử dụng chính các

cơ nội tại của cẳng chân để làm vạt, di chuyển che phủ khuyết hổng Vì giải phẫu các cơ ở cẳng chân đều có tiềm năng làm vạt

Tuy nhiên, trên lâm sàng chủ yếu sử dụng vạt cơ BCT, vạt cơ BCN, vạt

cơ dép có cuống trung tâm và vạt cơ dép có cuống ngoại vi

1.5.2.1 Vạt cơ dép cuống trung tâm [10][16][20].

Cơ dép có kích thước lớn, có nhiều nguồn nuôi dưỡng nên được cung cấp máu hết sức dồi dào Vạt cơ dép cuống trung tâm dựa vào cuống mạch chính của cơ dép ở gần nguyên uỷ Khả năng xoay của vạt khá lớn Vạt được bóc tách che phủ cho những KHPM lộ xương ở 1/3 giữa cẳng chân

Hình 1.7 Chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm ( trích dẫn từ 20) 1.5.2.2 Vạt cơ dép cuống ngoại vi [8]10][11 ][40 ][62].

Dựa vào cuống mạch phụ ở gần phía đầu ngoại vi của cơ dép Vạt này rất thích hợp cho những tổn khuyết ở 1/3 dưới cẳng chân

Nguyễn Văn Đại [9] cho rằng vạt cơ dép cuống ngoại vi có ưu thế tuyệt đối điều trị những viêm khuyết xương ở 1/3 dưới cẳng chân Tuy nhiên, khả năng nuôi dưỡng của vạt hạn chế hơn vạt cơ dép cuống trung tâm, phụ thuộc vào những nối thông ở trong cơ với những cuống mạch khác, do vậy Ýt sử dụng chuyển vạt cơ trong cấp cứu che phủ KHPM trong chấn thương

1.5.2.3 Các vạt khác ở cẳng chân [7][24]

Các cơ chày trước, chày sau, gÊp dài ngón chân cái ở cẳng chân đều có thể dùng để thiết kế vạt Tuy nhiên, đa số chúng là các cơ dài, mảnh, sự cấp máu cho toàn bộ cơ dựa vào một cuống mạch kém (vì thuộc nhóm IV theo phân loại của Mathes S.J và Nahai F ) [47], do vậy chúng được Ýt dùng trong lâm sàng

1.5.2.4 Các dạng vạt của cơ bụng chân

* Vạt cuống liền

- Vạt cơ đơn thuần: phù hợp cho các KHPM có lộ gân, xương, khớp hoặc khuyết xương lộ phần mềm 1/3 T cẳng chân và khớp gối Vạt cơ BCT thích gợp cho 1/3 T cẳng chân và khớp gối Vạt cơ BCN thích hợp cho mặt ngoài khớp gối

- Vạt da- cơ: được áp dụng khi cần một vạt rộng hoặc dài đẻ che phủ cho khuyết hổng lớn và xa mà vạt cơ không thể vươn tới hoặc không đủ to đê lấp kín.

Hình 1.8 Vạt da - cơ BCT

(BN Nguyễn Văn Đ, SBA: 5010/S82)

Vạt cơ và vạt da cơ bụng chân chéo chân: để che phủ 1/3 D cẳng chân bên đối diện khi không cho phép sử dụng các vạt vi phẫu hoặc cẳng chân bên đối diện không cho phép sử dụng các vạt xoay tại chỗ

* Vạt cơ hoặc vạt da cơ tự do được Sarafin mô tả năm 1996 nhưng Ýt

được áp dụng trên lâm sàng vì cuống mạch tuy to và hằng định nhưng ngắn

1.5.2.5 Độ xoay của vạt cơ, vạt da- cơ có cuống mạch liền.

Khi chọn một cơ sử dụng làm vạt không những cần phải đánh giá kích thước cơ để phủ đầy khuyết hổng và khả năng cấp máu thích hợp nhằm

đảm bảo sức sống của vạt mà còn phải có kiến thức đầy đủ về độ xoay của vạt để quyết định lựa chọn và thiết kế những vạt cơ ứng dụng trong tạo hình che phủ KHPM.

Nói chung độ xoay của vạt được xác định dựa vào hai nguyên tắc [48] đó là:

+ Mức độ nâng lên khỏi vị trí giải phẫu của cơ

+ Khả năng di chuyển đến vùng kế cận mà không gây suy giảm nguồn tưới máu của cuống mạch Trên cơ sở nguyên tắc này mà khả năng xoay của vạt cơ phụ thuộc vào số lượng cuống mạch và vị trí của cuống mạch liên quan thế nào đối với nguyên uỷ hoặc chỗ bám tận của cơ

- Vạt cơ và vạt da - cơ có cuống mạch liền ta có thể sử dụng ở 2 dạng: dạng bán đảo và dạng đảo

+ Dạng vạt hình bán đảo là vạt có cuống cơ hay một cuống da cơ

+ Dạng vạt hình đảo là vạt đã bị cô lập hoàn toàn chỉ còn cuống mạch nuôi Cơ BCT là cơ thuộc dạng nhóm I cuống mạch gần với nguyên uỷ của cơ nên các tác giả thường sử dụng dưới dạng hình bán đảo, khả năng xoay của vạt cũng rất rộng, thậm chí theo một số nghiên cứu công bố có thể xoay hơn 2700 [16][26][51]

1.5.2.6 Ưu và nhược điểm của vạt cơ và vạt da- cơ.

* Ưu điểm:

- Vạt có nguồn tưới máu dồi dào với cuống mạch rõ ràng, hằng định đảm bảo khả năng nuôi dưỡng vạt chắc chắn, không phải tuân thủ theo nguyên tắc của vạt kinh điển

- Cuống mạch thường ở ngoài vị trí khuyết hổng nên thuận tiện cho việc che phủ

- Cung cấp khối lượng đủ lớn cho những tổn khuyết sâu, rộng và là tổ chức đệm bảo vệ rất tốt đối với những cấu trúc quan trọng bị lộ như mạch máu, gân, thần kinh, xương hoặc vật liệu kết hợp xương.

- Có thể uốn nắn và co kéo được để tạo nên một hình dáng hoặc thể tích mong muốn

- Khả năng chống nhiễm khuẩn mạnh nhờ nguồn mạch máu nuôi dưỡng dồi dào

- Sử dụng vạt cơ hoặc vạt da- cơ có thể được coi như một bước đệm để che phủ cho xương khỏi bị viêm và giúp cho liền xương

* Nhược điểm:

- Khi vạt cơ hay vạt da cơ lấy đi có thể làm giảm hoặc mất vài chức năng

ở nơi cho vạt

- Đối với BN khuyết hổng vùng cho có thể khó chấp nhận về thẩm mỹ

1.6 Tình hình nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ bụng chân

1.6.1 Trên thế giới

Vạt đã được Ger R (1977) [41] là người đầu tiên sử dụng cơ bụng chân làm vạt để che phủ KHPM ở gối và 1/3 trên cẳng chân ngay từ những năm 60 của thế kỷ XX

Năm 1977, Mc Craw J.B sau những nghiên cứu giải phẫu đã sử dụng vạt cơ bụng chân trong điều trị các viêm xương mạn tính ở dưới đùi và 1/3 trước cẳng chân Tác giả đã thông báo kết quả 26 trường hợp khuyết hổng xương và phần mềm do viêm tuỷ xương đường máu ở xương chày và cả đầu dưới xương đùi Tác giả cũng có nhận xét sau khi lấy đi một cơ bụng chân thì chức năng của cơ tam đầu cẳng chân Ýt bị ảnh hưởng Năm 1978, Morris A.M đã công bố một vạt cơ bụng chân trên xác tươi và kết quả ứng dụng trên lâm sàng [52]

Sau này, Mogalon G (1984) [65] cũng đã báo cáo các kết quả nghiên cứu

và ứng dụng lâm sàng các dạng vạt cơ bụng chân với những thành công đáng khích lệ

Từ những năm 1990 đến nay vạt cơ bụng chân không những chỉ được sử dụng tại chỗ để điều trị khuyết hổng ở cẳng chân mà các tác giả đã phát triển kỹ thuật ứng dụng cho những vùng quanh và trên khớp gối để sửa chữa những thương tổn lộ gân, xương hoặc lộ vật liệu kết hợp xương như Gerwin M, Rothaus K.O, Windsor R.E và Brause B.D (1993) [40] đã dùng vạt cơ bụng chân để che phủ những vật liệu kết hợp xương vùng gối bị lộ

và nhiễm trùng Ersek R.A, Abell J.M và Carthan J.H [37] dùng đảo da cơ BCT che phủ vùng khoeo

Tóm lại, đa số các tác giả đều cho rằng với các tổn khuyết vùng gối và cẳng chân việc lựa chọn vạt cơ bụng chân có cuống mạch liền hoàn toàn đáp ứng được nhu cầu che phủ khi có một chỉ định hợp lý

1.6.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam vạt cơ bụng chân đã được sử dụng từ rất lâu nhưng chủ yếu

ở dạng chéo chân và các tác giả trước đây vẫn giữ một nguyên tắc chặt chẽ là

tỷ lệ dài/rộng như các vạt kinh điển Từ những năm 90 đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu và sử dụng cơ bụng chân vào điều trị KHPM ở cẳng chân như của Lê Gia Vinh, Hoàng Văn Lương (1993) [26], Ngô Xuân Khoa (2001) [15], các công trình nghiên cứu này đã cung cấp khá đầy đủ các số liệu về giải phẫu cuống mạch thần kinh vạt da - cơ bụng chân

Nguyễn Xuân Thu (1995) [23] điều trị viêm khuyết xương mạn tính cho

5 bệnh nhân bằng vạt cơ BCT kết quả đều khỏi bệnh sau 2 năm theo dõi

Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Văn Nhân, Nguyễn Ngọc Liêm (1997) [5] cũng nghiên cứu vạt cơ BCT điều trị viêm KHPM, viêm khuyết xương mạn tính cũng không có trường hợp nào thất bại

Năm 2001, Nguyễn Hồng Anh [2] trong luận văn tốt nghiệp thạc sỹ với việc sử dụng 44 vạt cơ bụng chân để điều trị khuyết hổng xương và phần mềm vùng cẳng chân với kết quả: tốt 88,6%, trung bình 6,8%, xấu 4,6% Đã đưa ra kết luận: vạt cơ bụng chân hoàn toàn có thể sử dụng để che phủ những khuyết hổng xương và phần mềm ở cẳng chân dưới dạng một vạt xoay tại chỗ hình bán đảo hoặc chéo chân

Năm 2005, Nguyễn Văn Tuyên [25], luận văn chuyên khoa cấp II kết quả 35 vạt cơ BCT hoặc phối hợp với vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm điều trị KHPM 2/3T cẳng chân cho kết quả: tốt 88,6%, trung bình 11,4%, không có trường hợp nào thất bại

Chương 2Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

2.1.1 Đối tượng.

Gồm 36 bệnh nhân bị chấn thương KHPM lộ xương hoặc ổ gẫy xương (gẫy xương hở) vị trí 2/3 trên cẳng chân có chuyển vạt cơ BCT cuống trung tâm từ tháng 9 năm 2004 đến tháng 8 năm 2008, tại Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Bệnh nhân chấn thương KHPM lộ xương hoặc ổ gẫy xương ở 2/3 trên cẳng chân được phẫu thuật chuyển vạt cơ BCT

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Tất cả những bệnh nhân không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân bị tổn thương mạch khoeo trên chỗ phân nhánh cho ĐM cơ BCT, tổn thương cơ BCT

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Ph ươ ng pháp nghiên c u ứ : mô tả lâm sàng, cắt ngang, không đối

chứng, hồi cứu và tiến cứu Có 22 bệnh nhân đươc nghiên cứu trên hồ sơ bệnh

án, theo dõi kết quả xa và 14 BN được trực tiếp thăm khám, tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả gần Trong đó 32 nam và 4 nữ có độ từ 22 đến 60 tuổi, tuổi trung bình là 35,0 ± 10,3

- Nghiên cứu hồi cứu 8/2003 - 8/2007, n1 = 22 bệnh nhân

- Nghiên cứu tiến cứu 9/2007 - 8/2008, n2 = 14 bệnh nhân

2.2.2 Quá trình tiến hành nghiên cứu.

2.2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu (8/2003 - 8/2007) (n=22)

- Nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án, phim Xquang, ảnh chụp

- Lập danh sách các BN và bệnh án nghiên cứu để ghi lại các thống kê cần thiết

- Khám bệnh nhân tại bệnh viện, chụp Xquang xương và chụp ảnh nơi chuyển vạt

- Ghi các thông tin được ghi vào bảng lập sẵn

- Bệnh nhân trả lời qua thư phỏng vấn hoặc điện thoại

2.2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu.

Nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân được phẫu thuật giai đoạn 9/2007 - 8/2008 (n=14)

Quá trình nghiên cứu:

• Có gẫy xương không.

• Bắt mạch chày trước và chày sau, so sánh 2 bên.

• Màu sắc, cảm giác, vận động ngọn chi bị chấn thương

• Nếu có gẫy xương hở phân độ theo Gustilo:

Độ I: vết thương rách da < 1cm thường do đầu xương nhọn chọc từ

trong ra ngoài, vết thương do năng lượng thấp, thương tổn Ýt

Độ II: vết thương rách da từ 1 - 10cm, thương tổn bên trong mức độ

trung bình do năng lượng lớn

Độ III: vết thương rách da > 10cm, cơ dập nát nhiều, nhiÒu phần tổ

chức bị mất sức sống

Độ IIIa: thương tổn rộng song xương còn được phần mềm

che phủ

Độ IIIb: xương lộ, chuyển vạt cơ để che phủ xương

Độ IIIc: kèm tổn thương mạch máu, thần kinh lớn

+ Khám tổn thương phối hợp: có đa chấn thương không (chấn thương sọ não, chấn thương bụng, chấn thương ngực…)

+ Chụp Xquang cẳng chân xem có gẫy xương: gãy ngang, gãy chéo, gãy nhiều mảnh… cơ xương chày và xương mác

+ Chụp sọ (nếu có CTSN), chụp bụng không chuẩn bị, chụp lồng ngực… siêu âm bụng (nếu có chấn thương bụng)

+ Siêu âm Doppler mạch máu nếu nghi ngờ có tổn thương mạch

+ Xét nghiệm máu

+ Xét nghiệm khác để đánh giá toàn trạng, bệnh nhân và các chấn thương phối hợp không?

+ Trường hợp viêm KHPM thì khám trước mổ ngoài các triệu chứng trên thì xác định tính chất tổn thương (tình trạng nhiễm khuẩn, lộ xương), cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

+ Phát hiện toàn thân có sốc và chống sốc:

• Hồi sức tuần hoàn bằng truyền dịch keo, máu, để nâng huyết áp (nếu

- Rửa sạch vết thương bằng oxy già và nước muối sinh lý 0,9%, tưới rửa nhiều lần trên 10 lít.

- Đánh giá cơ cần chuyển có sống tốt không để chuyển vạt cơ

Thì 2:

- Chuyển vạt cơ BCT để che phủ KHPM lộ xương

Thì 1 và thì 2 có thể thực hiện trong cùng cuộc mổ hay cách nhau từ 3 -

7 ngày phụ thuộc vào tổn thương và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nếu nghi ngờ còn hoại tử thì chưa đươc tạo vạt

- Kỹ thuật bóc vạt:

+ Vạt cơ BCT Rạch da: tuỳ theo vị trí vết thương mà có đường rạch da khác nhau Thường vào ngay vết thương và rạch da về phía mặt trong hướng đường rạch sao cho cách bờ trong xương chày 1-2cm Để thuận lợi cho phẫu tích vạt cơ BCT (chó ý khi rạch da không để vạt da góc nhọn và cuống của vạt da nhỏ quá gây hoại tử vạt da)

Bóc tách vạt rộng về hai phía bộc lộ rõ đầu cơ bụng chân Thần kinh bì bắp chân lộ rõ trên mặt sau và ở giữa hai cơ bụng chân, tách rời nó rồi nhận diện rõ hai bê trong và ngoài của hai cơ bụng chân Tiến hành cắt một màng mỏng giữa hai cơ từ trên xuống dưới đến gần gân, tương tự bóc tách bờ trong của cơ rồi cắt đầu dưới lật lên, bóc tách đến tận cuống mạch Sau khi rạch cân thường chỉ dùng ngón tay là ta có thể bóc tách cơ một cách dễ dàng

+ Chuyển vạt: Khâu cố định vạt vào nơi nhận để che phủ kín xương lộ

- Đặt dẫn lưu

- Cố định xương gẫy nếu có bằng khung cố định ngoài FESSA, khung vòng hoặc găm kim kisschner, hoặc bột, hoặc kéo liên tục (khi có gãy xương)

- Khâu da thưa hoặc để da hở.

Giải phóng mặt sau và bờ trong cơ Giải phóng đầu xa và mặt trước cơ

Đưa vạt tới nơi nhận Cố định xương gãy bằng khung

FESSA

Hình 2.1 Kỹ thuật chuyển vạt cơ BCT

(BN Tạ Văn A, SBA: 1129/S82)

c Theo dõi và điều trị sau mổ.

- Theo dõi BN: rút dẫn lưu sau 48h, thay băng hàng ngày, phát hiện các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn

- Theo dõi vạt: Nếu vạt có màu hồng tươi chứng tỏ vạt được tưới máu tốt Nếu có màu đỏ tím, phù nề là có cản trở máu tĩnh mạch có thể cắt bớt chỉ

để giảm sức căng của vạt Nếu nhợt nhạt, khô, chứng tỏ vạt được cấp máu kém, dễ hoại tử

- Điều trị sốc nếu còn

- Kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, chống đông

- Ghép da mỏng lên vạt nếu vạt sống tốt (thường sau 5-7 ngày)

2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ (KẾT QUẢ NGAY SAU MỔ VÀ TRONG THÁNG ĐẦU).

Việc theo dõi đánh giá kết quả căn cứ vào tình trạng vạt, nơi lấy vạt, tình trạng sẹo vết mổ chức năng thẩm mỹ và kết quả liền xương của chi thể

Kết quả gần được đánh giá trong 3 tháng đầu sau mổ, kết quả xa được đánh giá ở các thời điểm trên 3 tháng sau mổ

- Tình trạnh vạt và tổn thương, chúng tôi đánh giá kết quả dựa theo phân loại tình trạng vạt cơ của Neale H.W.[54]

* Kết quả gần.

Tốt: Vạt cơ sống hoàn toàn, vết mổ liền sẹo không nhiễm khuẩn

Vừa: Vạt cơ sống, hoại tử nhỏ một phần đầu xa của vạt nhưng khuyết hổng tổ chức vẫn được che phủ, không phải can thiệp bổ sung, vết

mổ liền sẹo

Xấu: Hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại tử toàn bộ vạt cơ, hoặc tổn thương còn lộ một phần xương, bắt buộc phải can thiệp bổ sung

* Kết quả xa.

Tốt: Vạt cơ sống hoàn toàn mềm mại, không viêm

Trung bình: Liền vết mổ, không viêm nhưng sẹo xấu, có mụn viêm nhỏ

ở bờ vết thương

Xấu: Viêm kéo dài, vạt cơ hoại tử dần, hoăc sẹo xấu dính xương diện rộng hoặc chợt loét.

* Đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Terschiphort

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân loại kết quả phục hồi chức năng của

Đau tại các khớp cổ chân, gối

Vận động khớp gối

Vận động khớp cổ chân

Teo cơ vùng đùi

Rất tốt

Liền xương vững thẳng trục nhxương lành

Không đau thườngBình thườngBình Không

Tốt

Liền xương vững nhưng còn

di lệch mở góc ra ngoài, ra trước <5o , vào trong,

ra sau <

100, ngắn chi <1 cm

Đau khi gắng sức

Gấp 90o

-1200, duỗi 0-100

Gấp mu=00 Không

đáng kể

Trung bình

ổ gãy liền xương di lệch quá mức trên

Đau liên tục nhưng chịu được

Gấp gối<

90o, duỗi

>100

Chân thuổng

Teo cơ nhiều

Kém

Không liền xương hoặc lièn xương ở mức trung bình+ di lệch xoay

Đau không chịu được Cứng khớp Cứng khớp

Teo cơ nhiều

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU.

Sau khi thu thập các số liệu theo mẫu bệnh án sẽ xử lý số liệu theo SPSS 13.0 KiÓm nghiệm bằng test χ2 với p ≤ 0,05

Chương 3kết quả nghiên cứu

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới:

Bảng 3.1: Phân bố theo giới (n =36)

Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi(n=36)

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương KHPM.

Bảng 3.3: Nguyên nhân chấn thương KHPM (n =36).

3.1.4 Thời gian từ lóc tai nạn đến lúc vào viện.

Bảng 3.4: Thời gian từ lóc tai nạn đến lúc vào viện (n =36).