đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 1 phan 3 giữa cẳng chân bằng vạt nửa trong cơ dép tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Từ đó, các tác giả đã nghiên cứu và đi đến thống nhất phương pháp sửdụng vạt cơ tại chỗ có cuống mạch liền là phương pháp điều trị rất hiệu quảcác khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, đặ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân là một tổn thương thường gặp,

do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, đặc biệt trong tình hình hiện naychúng ta đối mặt với tai nạn giao thông năng lượng cao gây tổn thương gãy

hở nghiêm trọng Nếu không được điều trị đúng và kịp thời, khuyết hổngphần mềm do gãy xương hở vùng cẳng chân có thể dẫn đến những biến chứngphức tạp như thiểu dưỡng, hoại tử vùng chi gãy, nhiễm trùng, viêm xương,loét, dò mãn tính, chậm liền, khớp giả, mất chức năng chi, và nguy cơ cắt cụtchi[3],[23], [31]

Các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm được đề cập từ rất sớmnhư ghép da tự do, tạo hình cuống vạt ngẫu nhiên, trám một phần cơ vào ổkhuyết[[11], [17], [36 ] Các phương pháp trên tuy đáp ứng được yêu cầu chephủ phần mềm nhưng lại có những khuyết điểm không thể sửa chữa được làkhông che phủ được những khuyết hổng có kích thước lớn, không chốngđược nhiễm trùng và không mang lại nguồn máu tới ổ gãy để kích thích liềnxương Từ đó, các tác giả đã nghiên cứu và đi đến thống nhất phương pháp sửdụng vạt cơ tại chỗ có cuống mạch liền là phương pháp điều trị rất hiệu quảcác khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, đặc biệt do gãy xương hở Với

kỹ thuật không quá phức tạp nó không chỉ nhanh chóng che phủ xương, thúcđẩy quá trình liền xương, phục hồi về mặt hình thái và chức năng chi thể màcòn có hiệu quả cao trong điều trị viêm xương, một biến chứng rất khó điềutrị[1],[14]

Ở cẳng chân, vạt cơ bụng chân và cơ dép đã được nghiên cứu từ giữa thế

kỷ XX[6],[19],[41] và được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng Các vạt này tỏ

rõ ưu thế trong điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân do gãyxương hở Vạt cơ bụng chân có ưu điểm ở nông hơn, dễ tạo vạt hơn, ít gây

tổn thương các thành phần khác khi phẫu tích tạo vạt Do đó nó có ưu thếtuyệt đối trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở 1/3 trên cẳng chân[1],[21] Tuy nhiên, đối với các gãy xương hở có tổn khuyết phần mềm ở vùngthấp hơn, vạt cơ bụng chân khó vươn tới, có nhiều nguy cơ hơn vạt cơ dép.Mặt khác trong tình hình hiện nay các chấn thương do tai nạn giao thông cóđộng năng cao gây nên tình trạng gãy hở phức tạp, cơ bụng chân thường bịtổn thương từ đụng dập đến mất đoạn Khi đó sử dụng cơ bụng chân che phủkhuyết hổng phần mềm là một việc làm mạo hiểm, khó khăn và cơ dép là mộtlựa chọn tối ưu[14],[21].

Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm tiếp nhận rất nhiều trường hợp gãy hở

2 xương cẳng chân, trong đó gãy hở yêu cầu chuyển vạt cơ che phủ xương

chiếm một tỉ lệ tương đối cao Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh

giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 1/3 giữa cẳng chân bằng vạt

nửa trong cơ dép tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm 2 mục đích:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương của khuyết hổng phần mềm 1/3 giữa cẳng chân được điều trị bằng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật che phủ khuyết hổng phần mềm bằng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG VÙNG CẲNG CHÂN- CƠ DÉP.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân.

Vùng cẳng chân được tạo bởi hai xương dài, xương chày là xương chínhnằm ở phía trong, xương mác nhỏ hơn, chịu lực từ 1/6 đến 1/10 cơ thể, nằmphía ngoài[13]

Các cơ cẳng chân nằm trong 4 khoang chính là khoang trước, khoangngoài, khoang sau và khoang sau sâu[26]

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân

Khoang trước: bao gồm cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi cácngón chân dài và cơ mác ba Các cơ này có tác dụng gấp bàn chân về phía muchân Riêng cơ chày trước còn giúp xoay bàn chân vào trong.

Khoang ngoài: bao gồm cơ mác dài và cơ mác ngắn Chúng có tác dụngxoay bàn chân ra ngoài và trợ giúp gấp gan chân

Khoang sau: gồm các cơ lớn tạo nên bắp chân là cơ bụng chân và cơ dép,ngoài ra còn có cơ gan chân Cơ bụng chân ngắn hơn, dày hơn và có hai phần

là cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài Cơ dép nằm dưới cơ bụng chân

Ba cơ này đều bám vào gân gót, tạo thành cơ tam đầu cẳng chân, có tác dụnggấp gan chân

Khoang sau sâu: gồm cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấpngón cái dài Cơ chày sau có tác dụng kéo bàn chân vào trong Cả ba cơ đềutrợ giúp gấp gan chân

Như vậy, sự phân bố cơ ở cẳng chân không đều Mào chày và mặt trướctrong xương chày chỉ có da và tổ chức dưới da che phủ, khi bị gãy hở vùngnày rất dễ bị lộ xương Ở 1/3 dưới cẳng chân ít được cơ che phủ và là vùngdinh dưỡng kém của cẳng chân

Cơ tam đầu cẳng chân ở khoang sau là cơ có nhiều tiềm năng làm vạt.Trong hầu hết các trường hợp, cẳng chân bị chấn thương lộ xương ở phíatrước và trước trong, các cơ này vẫn còn nguyên vẹn nên có thể sử dụng Mặtkhác cơ tam đầu cẳng chân là một cơ lớn, động tác chủ yếu là gấp gan chân.Động tác này còn được trợ giúp bởi các cơ ở khoang ngoài và khoang sau sâu

Do đó khi lấy đi một phần cơ này sự ảnh hưởng đến chức năng chi thể khôngđáng kể[6],[9],[34]

1.1.2 Giải phẫu, chức năng cơ dép.

1.1.2.1 Hình thể ngoài, cấu tạo, nguyên uỷ, bám tận, vị trí, liên quan.

- Nguyên uỷ: Cơ dép được hình thành bởi hai bó Bó ngoài (bó mác) bámvào phía sau đầu trên xương mác Bó trong (bó chày) bám ở mép dưới đường

chéo và 1/3 dưới của bờ trong xương chày Ở giữa hai xương cơ dép bám vàomột cung cân gọi là cung cơ dép[13],[19].

- Bám tận: Gân cơ dép hoà với gân cơ bụng chân trong và gân cơ bụngchân ngoài tạo thành gân cơ tam đầu cẳng chân, bám tận vào gân gót Gân gótđược xem như xuất phát từ cơ dép[13],[19]

Hình 1.2: Cơ tam đầu cẳng chân.

- Hình thể ngoài, cấu tạo: Cơ dép là một cơ rộng, phẳng, hình đế déphay hình mo cau, thân cơ dép phình to, rộng nhất ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3giữa, thon dần khi xuống dưới Cung cơ dép chạy xuống dưới tạo thành mộtmảng cân rộng, màu trắng ngà Cân này nằm trong cơ, được gọi là cân nội cơ.Cân nội cơ nằm sát ngay sau bó mạch thần kinh chày sau

Ở phía trên, nửa trong và nửa ngoài cơ dép chập lại với nhau nhưng khixuống thấp dần, chúng tách đôi để đi vào phần sâu gân gót[13],[19]

Theo Tobin G.R (1984), chiều dài trung bình của cơ dép là 30,7 ± 2,3cm[44]

Theo Nguyễn Văn Đại (2007), nghiên cứu trên người Việt Nam[6]:+ Chiều dài nửa ngoài cơ dép: 27,12 ± 1,41 cm; nửa trong cơ dép:24,82cm ± 1,18cm.

+ Chiều rộng: Đo tại nơi rộng nhất của cơ: 7,87 ± 0,46cm

Đo tại giữa cơ: 7,47 ± 0,48cm

Đo tại 1/3 dưới cơ: 5,16 ± 0,44cm

+ Chiều dày: Đo tại nơi dày nhất: 2,51 ± 0,18cm

Đo tại giữa cơ: 2,16 ± 0,16cm

Đo tại 1/3 dưới cơ: 1,77 ± 0,25cm

- Vị trí, liên quan: Cơ dép nằm ở khu sau cẳng chân, phía sau là hai cơbụng chân, cùng với hai cơ này tạo nên cơ tam đầu cẳng chân Cơ dép và hai

cơ bụng chân được ngăn cách nhau bởi một lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, rất

dễ bóc tách khi nâng vạt Sát ngay phía sau cơ dép là cơ gan chân, có thểđược dùng làm mốc phân chia hai nửa cơ dép[6],[9],[19]

Phía trước, cơ dép liên quan với khoang sau sâu của cẳng chân Bómạch thần kinh chày sau nằm dọc theo cơ chày sau

1.1.2.2 Chức năng cơ dép.

Cơ dép cùng với cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài tạo nên cơtam đầu cẳng chân Đây là khối cơ to, khoẻ, nằm ở khu sau cẳng chân, tạo nênbắp chân[13]

Cơ bụng chân có nguyên uỷ từ lồi cầu đùi do đó nó đi qua ba khớp:khớp gối; khớp chày – sên; khớp sên – gót Cơ dép có nguyên uỷ từ xươngchày và xương mác nên nó đi qua hai khớp: khớp chày – sên; khớp sên – gót

Cơ bụng chân và cơ dép có chức năng gấp bàn chân về phía gan chân, kéo gótlên giúp ta đứng bằng mũi chân[34]

Cơ bụng chân còn liên quan đến động tác gấp gối và làm vững khớpgối Cơ bụng chân và cơ dép đều giúp nâng gót và ổn định khớp cổ chân

trong động tác đi hay chạy nhảy Ngay trước khi nâng gót, gối phải ở tư thếduỗi thẳng, khớp sên – gót ở vị trí trung gian thì khớp cổ chân phải gấp mu

ít nhất 100 mới đạt được dáng đi bình thường[34]

Việc lấy đi toàn bộ cơ dép sẽ làm ảnh hưởng tới chức năng chi thể, chủyếu ảnh hưởng tới khớp cổ chân do cơ này chỉ đi qua khớp cổ chân Tuynhiên, các cơ ở khu sau, ngoài cẳng chân cũng có tác dụng trợ giúp mộtphần cơ tam đầu cẳng chân, chúng sẽ bù trừ khi cơ dép bị lấy đi làm vạt Do

đó nếu chỉ lấy một phần cơ dép làm vạt thì chức năng chi thể bị ảnh hưởngkhông đáng kể[6],[34]

1.2 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN.

1.2.1 Chẩn đoán gãy xương hở.

Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy mở thông với môi trường bênngoài qua vết thương Đây là tổn thương kết hợp giữa gãy xương và tổnthương phần mềm xung quanh ổ gãy Chẩn đoán gãy xương hở không khó.Điều trị gãy xương hở là một kì công đòi hỏi đồng thời sự tận tình của ngườithày thuốc và sự hiểu biết cặn kẽ về công việc[23], [31]

1.2.2 Phân loại gãy xương hở theo Gustilo.

Gãy hở thân hai xương cẳng chân đã được nhiều tác giả nghiên cứu vàđưa ra bảng phân loại như Cauchoix (1957), Dupare và Hunte (1981), Gustilo(1976) Cách phân loại theo Gustilo là một phân loại hiện đại, dễ áp dụng vàđược sử dụng ở hầu hết các nơi trên thế giới

Phân loại gãy hở theo Gustilo:

Theo Gustilo, gãy hở được phân làm ba độ dựa vào cơ chế của chấnthương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng ổ gãy, tình trạng nhiễm bẩn.Kết quả điều trị tốt hay xấu, có nhiễm trùng vết thương, có liền xương haykhông, tỉ lệ cắt cụt chi bị ảnh hưởng lớn bởi độ gãy hở[31], [32]

Độ I: Vết thương dài dưới 1cm, thường là một vết chọc sạch do mỏm

nhọn của xương chọc qua da, có ít phần mềm bị tổn thương, không có tổnthương dập nát, ổ gãy đơn giản: gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn, có ít gãy vụn

Độ II: Vết thương rách phần mềm dài trên 1cm, không có tổn thương

phần mềm rộng rãi hoặc tổn thương vạt Tổn thương dập nát mức độ nhẹ đếntrung bình, gãy vụn mức độ trung bình, bẩn mức độ trung bình

Độ III: Tổn thương phần mềm rộng rãi bao gồm cơ, da, cấu trúc mạch

máu, thần kinh Mức độ bẩn cao Gãy thường do chấn thương có tốc độ caogây ra gãy vụn lớn và mất vững Độ III được chia nhỏ thành ba mức độ:

Độ IIIa: Phần mềm che phủ ổ gãy còn mặc dù có tổn thương rộng Nócòn bao gồm gãy nhiều đoạn hoặc gãy vụn nặng do tổn thương năng lượngcao, không quan trọng kích thước của vết thương

Độ IIIb: Liên quan với tổn thương rộng và mất phần mềm, lật màngxương và lộ xương, nhiễm bẩn lớn, gãy vụn nghiêm trọng do tốc độ cao Saukhi cắt lọc và tưới rửa, phải chuyển vạt tại chỗ để che phủ xương

Độ IIIc: Bao gồm các gãy hở có tổn thương mạch máu đòi hỏi phải sửachữa Tỉ lệ cắt cụt của nhóm bệnh nhân này từ 25-95% Hai nguyên nhân chínhcủa cắt cụt là nhiễm trùng và thất bại trong phục hồi dòng máu nuôi dưỡng

1.2.3 Các nguyên tắc điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân.

Theo Gustilo (1990), nguyên tắc điều trị gãy hở thân hai xương cẳngchân cần tuân theo các bước có trình tự như sau[31]:

1- Điều trị gãy hở như một cấp cứu

2- Thực hiện đánh giá ban đầu để chẩn đoán các chấn thương đe dọasinh mạng

3- Cần bắt đầu sử dụng liệu pháp kháng sinh tại phòng cấp cứu hoặcphòng mổ

4- Cắt lọc vết thương cấp cứu với tưới rửa dồi dào Với gãy hở độ II vàIII cần cắt lọc lại sau 48 đến 72 giờ.

5- Cố định ổ gãy

6-Che phủ phần mềm

7- Ghép xương

8-Phục hồi chức năng chi

* Sự lựa chọn phương tiện cố định ổ gãy.

Theo Gustilo, ổ gãy được cố định vững chắc từ sớm bằng các kĩ thuậttiên tiến đã làm tăng đáng kể tỉ lệ liền xương so với điều trị không mổ Đồngthời, cố định vững xương trong gãy hở sẽ làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng và bảo

vệ tính toàn vẹn của mô mềm, kích thích liền vết thương Cố định vững ổ gãycòn giúp chăm sóc vết thương dễ dàng khi bệnh nhân phải di chuyển nhiềulần để cắt lọc lặp lại và nó cũng cho phép vận chuyển trên bệnh nhân đa chấnthương[31], [32]

Các phương tiện cố định trong gãy hở được chia làm hai loại: cố địnhtrong và cố định ngoài Không có một phương pháp cố định lí tưởng để điềutrị cho tất cả các loại gãy hở Sự lựa chọn phương tiện cố định phụ thuộc vào

vị trí của vết thương, các tổn thương phối hợp và kinh nghiệm của phẫu thuậtviên[3],[31]

Các phương pháp cố định ngoài bao gồm:

- Bộ khung kim loại bên ngoài

- Nẹp chỉnh hình

- Bó bột

- Kéo liên tục

Các phương pháp cố định trong bao gồm:

- Đinh nội tủy (có doa ống tủy hoặc không, có chốt khóa hoặc không)

- Nẹp vít

* Sự lựa chọn phương pháp che phủ phần mềm.

Mục tiêu của che phủ phần mềm là đạt được sự đóng kín vết thươngsớm và an toàn để tránh nhiễm trùng, tạo môi trường tốt cho liền xương, lấpđầy những khoảng trống, thiết lập sự che phủ lâu bền và tạo điều kiện thuậnlợi cho các phẫu thuật tiếp theo[3],[20]

Trong gãy hở độ I, II, đóng vết thương thì đầu hoặc che phủ vết thươngbằng ghép da mắt sàng luôn thực hiện được trong vòng 5-7 ngày sau chấnthương

Trong gãy hở độ IIIa, mặc dù có tổn thương rộng nhưng phần mềm còn

đủ để che phủ ổ gãy Vết thương hở phải giữ ẩm cho đến khi được đóng kín.Tránh để khô phần mềm, màng xương và xương[32]

Gãy hở IIIb liên quan đến mất phần mềm lớn và lộ xương, thường phảiđược cắt lọc 2,3 hoặc 4 lần để đạt được vết thương sạch, ổn định Loại gãynghiêm trọng này thường gây một tỉ lệ cao nhiễm khuẩn và không liền do sựmất sức sống của mô mềm và (hoặc) gãy vụn của xương Gãy hở IIIb cầnđược cắt lọc linh hoạt nhiều lần, sau đó cần thiết phải che phủ phần mềm vớivạt cơ Tuy nhiên, nếu vết thương bị để hở quá lâu (trên 2 tuần), sự chiếm lĩnhcủa hệ vi khuẩn bệnh viện sẽ dẫn đến nhiễm trùng vết thương và thất bại vạt.Theo Gustilo[31],[32], vết thương chỉ được phẫu thuật che phủ vạt khi nóthực sự sạch và ổn định Muốn đạt được hai yếu tố trên, vết thương cần đượcgiữ ẩm bằng tưới rửa và cắt lọc Mặc dù ông ủng hộ việc chuyển cơ sớm đểche phủ phần mềm, nhưng ông khuyên cần thiết phải tránh chuyển những cơ

bị tổn thương để che phủ[32]

* Sự lựa chọn vạt cơ thích hợp.

Sự lựa chọn vạt cơ thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: tuổi,nhu cầu của bệnh nhân, vị trí, kích thước và tình trạng khuyết hổng, các phẫuthuật sửa chữa tiếp theo, vị trí liên quan của các tổn thương phần mềm và các

mô sẵn sàng cho tạo vạt Vạt có thể là vạt cân-da, vạt cơ có cuống hoặc vạt cơ

tự do chuyển bởi kĩ thuật vi phẫu (có hoặc không chuyển da)[23],[31]

Cơ bụng chân và cơ dép được sử dụng rất phổ biến dưới dạng vạt tạichỗ để che phủ phần mềm trong gãy hở cẳng chân Cơ bụng chân rất hữudụng trong che phủ các khuyết hổng 1/3 trên xương chày, có thể thấp hơn nếutạo một vạt cơ hình đảo thực sự bằng cách tách nguyên ủy của nó khỏi lồi cầuđùi[1],[23],[31]

Cơ dép cuống trung tâm được sử dụng đầu tiên cho che phủ các khuyếthổng 1/3 giữa xương chày, có thể kéo thấp xuống bằng cách rạch bao cơ Cơdép cuống ngoại vi được sử dụng để che phủ các khuyết hổng 1/3 dưới xươngchày Các khuyết hổng ở 1/3 dưới xương chày còn có thể che phủ bởi cơ duỗichung các ngón mặc dù cơ này có kích thước nhỏ hơn[6],[14],[31]

Chuyển vạt tự do được sử dụng che phủ các khuyết hổng lớn, thường ởvùng dưới xương chày Việc sử dụng vạt tự do còn tránh được việc lặp lạiphẫu thuật nhiều lần

* Các quan điểm về thời gian che phủ phần mềm.

Đối với các gãy hở độ I và II, việc cắt lọc và che phủ phần mềm không

có nhiều bàn cãi Tuy nhiên, trong gãy hở độ III, đặc biệt gãy hở IIIb, IIIc lànhững tổn thương yêu cầu chuyển vạt tại chỗ hoặc vạt tự do Vấn đề che phủphần mềm sớm hay muộn được đặt ra và đang được nghiên cứu, tranh luậnrộng rãi

Theo kinh điển, sau khi được cắt lọc thì đầu và tưới rửa sạch sẽ, vếtthương sẽ được theo dõi và cắt lọc lại do cắt lọc thì đầu rất khó đánh giá được

sức sống của tổ chức Điều trị tạo hình phần mềm được thực hiện sau 5-7ngày nếu vết thương sạch và ổn định Việc làm này dựa trên cơ sở[22],[27],[28],[39]:

- Trong cấp cứu không thể xác định rõ ràng gianh giới của tổ chứcsống-chết Đối với các vết thương bẩn, không thể làm sạch vết thương trongmột thì Do đó cần thiết phải cắt lọc và tưới rửa dồi dào vết thương nhiều lần

- Trong cấp cứu, khó đánh giá được sức sống của vạt tại chỗ một cáchtoàn vẹn do vạt cũng có thể bị ảnh hưởng ít nhiều trong chấn thương

- Sau chấn thương, tình trạng vết thương còn bị phù nề trong 5-7 ngày.Mặt khác, chưa thể loại trừ hoàn toàn hội chứng khoang Nếu chuyển vạttrong thời gian này tĩnh mạch có thể bị cản trở gây hoại tử vạt

Tuy nhiên, theo quan điểm mới, một số tác giả như S Gopal, S Majumder(1998), Yazar S., Lin C.H., Wei F.C (2004)[30],[45] đã thực hiện thành côngchuyển vạt một thì trong cấp cứu với tỉ lệ cao Việc tạo hình phần mềm ngay

có thể thực hiện đối với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm, vết thương sạch

và điều kiện bệnh nhân cho phép Việc làm này đem lại nhiều lợi ích như:

- Tránh được nguy cơ phơi nhiễm xương trong thời gian chờ đợi vếtthương ổn định, do đó làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng

- Ngay lập tức đem lại nguồn nuôi dưỡng đến ổ gãy, do đó kích thíchliền xương, làm giảm nguy cơ chậm liền, khớp giả

- Giảm đáng kể thời gian nằm viện, số lượng cuộc mổ và chi phi điềutrị cho bệnh nhân

* Các chỉ định cắt cụt chi thì đầu[31].

- Chỉ định cắt cụt tuyệt đối :

+ Gãy hở độ IIIc có tổn thương thần kinh chày sau

+ Gãy hở độ IIIc có mất phần mềm lớn, gãy vụn lớn, mức độ bẩn nhiềuhoặc mất khối lượng xương lớn chắc chắn gây suy yếu chức năng chi về sau

- Chỉ định cần cân nhắc : gãy hở độ IIIc không được điều trị trongvòng 8 giờ sau tai nạn.

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG CẲNG CHÂN.

Điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân đã được các tác giả đềcập đến từ rất sớm Chúng bao gồm các phương pháp kinh điển được nghiêncứu và phát triển từ cuối thế kỉ XIX như ghép da tự do, sử dụng vạt da cócuống ngẫu nhiên, phương pháp trám một phần cơ vào ổ khuyết, đến cácphương pháp sử dụng vạt có cuống mạch liền, các phương pháp chuyển vạt viphẫu Ngày nay, các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳngchân được sử dụng rộng rãi, việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộcvào kích thước khuyết hổng (độ sâu, độ rộng), đặc điểm vùng khuyết hổng( vị trí khuyết hổng, có lộ xương và các cấu trúc quan trọng không?), điềukiện của cơ sở y tế và trình độ của phẫu thuật viên

1.3.1 Các phương pháp kinh điển.

1.3.1.1 Ghép da tự do.

Ghép da tự do là phương pháp sử dụng mảnh da rời để che phủ tổnthương khuyết hổng phần mềm Phương pháp này được Reverdin và Ollierthực hiện lần đầu tiên vào cuối thế kỷ XIX, sau này phương pháp được nghiêncứu và bổ xung bởi Wolfe, Krause, Quene F[11],[41]

Năm 1929, Blair và Brown đề xướng kiểu ghép da chỉ sử dụng đến lớptrung bì, phương pháp này được phát triển mạnh khi Padgett (1939) chế tạo radao lấy da, cho phép lấy được những mảnh da theo ý muốn

Phương pháp này có kĩ thuật đơn giản, dễ thực hiện Tuy nhiên nó bộc

lộ nhược điểm là mảnh da ghép sống dựa vào thẩm thấu từ nền tiếp nhận vìvậy đòi hỏi nền tiếp nhận phải tốt Đối với các chấn thương khuyết hổng phầnmềm lộ xương, ghép da tự do không thể thực hiện được

Điều kiện thực hiện:

- Khuyết hổng ở vùng ít chịu tì đè, ít tiếp xúc, ít va chạm, ít co giãn

- Khuyết hổng nông, nền nhận phải được chuẩn bị tốt, không ghép trựctiếp lên gân, xương, mạch máu, thần kinh, không ghép vào tổn khuyết đang

có viêm nhiễm

1.3.1.2 Sử dụng vạt cuống ngẫu nhiên[7],[33],[36],[37].

Vạt có cuống ngẫu nhiên bao gồm vạt da-mỡ, vạt da-cân được sử dụngphổ biến trong phẫu thuật tạo hình từ những năm 70 của thế kỉ XX Vạt đượcnuôi dưỡng bởi những nhánh mạch ngẫu nhiên đi vào phần cuống, được thiết

kế chủ yếu theo tư thế thuận tiện, không dựa vào một cuống mạch hằng định.Vạt có cuống ngẫu nhiên được chia làm hai loại: vạt tại chỗ và vạt từ xa

Những vạt tại chỗ bao gồm vạt trượt, vạt chuyển ra trước, vạt xoay, vạtchuyển chỗ

Những vạt từ xa còn được sử dụng như vạt chéo chân, trụ da-mỡPhilatov

Ưu điểm của vạt: chất lượng vạt tốt hơn ghép da tự do, sức sống vạtcao, khối lượng vạt lớn, chịu được tì nén, kĩ thuật thực hiện không quá khó.Nhược điểm của vạt:

- Kích thước vạt hạn chế, phải tuân theo tỉ lệ dài/rộng: 2/1

- Chỉ áp dụng cho tổn khuyết nông

- Khả năng chống nhiễm khuẩn kém

- Các vạt từ xa phải phẫu thuật nhiều thì, chân vạt thường để lại khoảng

hở gây viêm nhiễm kéo dài, phải bất động ở tư thế gò bó gây khó khăn choviệc chăm sóc

1.3.1.3 Trám một phần cơ vào ổ khuyết[trích từ 14].

Được tiến hành sau khi cắt lọc, làm sạch vết thương, dùng các khối cơlân cận có cuống mạch ngẫu nhiên trám vào ổ khuyết hổng phần mềm lộxương với mục đích che xương lộ, lấp đầy khoảng trống và mang đến nguồndinh dưỡng cho tổn khuyết Phương pháp này là cơ sở để các nhà ngoại khoa

đi sâu nghiên cứu các vạt cơ có cuống mạch liền và các vạt tự do vi phẫu Tuynhiên, cũng giống như vạt da cuống ngẫu nhiên, phương pháp có nhược điểm

là sử dụng vạt cơ theo kiểu cầu may, sức sống vạt cơ kém, kích thước và cungxoay hạn chế Hơn nữa, các tổn thương khuyết hổng phần mềm thường có tổnthương khối cơ lân cận, không thể thực hiện phương pháp này

1.3.1.4 Phương pháp chữ O[trích từ 14].

Phương pháp được thực hiện dựa vào cắt lọc triệt để tổ chức viêm, sanbằng ổ khuyết rồi nhồi gạc mỡ kháng sinh để dẫn lưu dịch ứ đọng, cản trởmép vết thương co hẹp lại, loại bỏ khoảng trống, chống nhiễm khuẩn, tạo điềukiện cho tổ chức hạt mọc từ đáy vết thương lên phủ đầy tổn khuyết

Phương pháp này có nhiều nhược điểm là thời gian điều trị kéo dài, tỉ lệtái phát cao, không mang được nguồn máu đến tổn khuyết nên không có khảnăng kích thích liền xương, chống nhiễm trùng Mặt khác, xương bị phơi bàylâu, sự tự liền sẹo diễn ra chậm chạp dễ để lại sẹo xấu dính xương, dễ chợt loét.Như vậy các phương pháp kinh điển đã có những đóng góp to lớn trong điềutrị khuyết hổng phần mềm Tuy nhiên qua thời gian kiểm chứng, các phươngpháp này đã bộc lộ những nhược điểm rõ rệt mà tự nó không thể khắc phục.Ngày nay, cùng với sự phát triển về vi phẫu và những hiểu biết cặn kẽ về giảiphẫu, các phương pháp sử dụng vạt cơ có cuống mạch liền và chuyển vạt cơ

vi phẫu đang được nghiên cứu và áp dụng sâu rộng Nó đã tỏ rõ ưu thế trongđiều trị khuyết hổng phần mềm và khắc phục các nhược điểm của các phươngpháp kinh điển Đặc biệt trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cẳng

chân do chấn thương, một loại tổn thương phức tạp bao gồm tổn thương phầnmềm, gãy hở xương, thương tổn mạch máu, thần kinh kèm theo mà trước đâycác tổn thương này thường có chỉ định cắt cụt.

1.3.2 Phương pháp sử dụng vạt có cuống mạch liền.

1.3.2.1 Các vạt da- cân.

Vạt da- cân là vạt mà thành phần bao gồm da, lớp tổ chức mỡ dưới da

và lớp cân bọc cẳng chân Sự nuôi dưỡng các vạt này ở cẳng chân chủ yếudựa vào cuống mạch đi đến lớp cân rồi tỏa vào đám rối trên dưới cân rồi từđám rối cho các nhánh xiên lên nuôi lớp da Những vạt có cuống ở gốc chiđược gọi là những vạt cuống trung tâm, các vạt có cuống ngược được gọi làvạt có cuống ngoại vi

Cormack và Lamberty (1984) dựa vào giải phẫu mạch nuôi đưa ra phânloại các vạt da-cân có cuống mạch liền như sau[25]:

Type A: Vạt được cung cấp bởi hệ thống nhiều mạch máu xuyên

cân-da đi vào cuống vạt và chạy dọc theo chiều dài vạt

Type B: Vạt được nuôi bởi một mạch xuyên cân-da đơn nhất, có kíchthước trung bình và khá hằng định

Type C: Vạt được nuôi dưỡng theo phân đoạn bởi một hệ thống nhiềumạch xuyên nhỏ chạy theo vách cân

Type D: Là vạt da-cân-xương Sự nuôi dưỡng vạt giống như type Cnhưng cuống vạt bao gồm cả phần nuôi của xương và cơ lân cận

Các vạt da-cân có cuống mạch liền được áp dụng từ cuối thế kỉ XIXvới nghiên cứu của John Wood (1896) về vạt bẹn dựa trên động mạch mũchậu nông Sau đó các vạt da-cân có cuống mạch liền được nghiên cứu rộngrãi với nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể

Đặc điểm của vạt da-cân:

- Không kềnh càng nên được sử dụng để che phủ ở những vùng cần vạt mỏng

- Không bị mất chức năng vùng cho vạt.

- Không có khả năng chống nhiễm khuẩn và kích thích liền xương nhưvạt cơ

* Một số vạt da-cân có cuống mạch liền sử dụng che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân[4],[8],[10],[12],[15],[36].

Các vạt có cuống trung tâm:

Vạt động mạch hiển (vạt hiển trong): được mô tả lần đầu vào năm

1981 dưới dạng vạt tự do Ngày nay vạt hiển là một vạt đáng tin cậy để chephủ phần mềm vùng gối với phẫu thuật một thì Vạt hiển dựa trên động mạchhiển bắt nguồn từ động mạch gối xuống là một nhánh của động mạch đùinông Nó có thể che phủ tổn khuyết ở cả mặt trước và mặt sau cẳng chân baogồm hố khoeo và khớp gối

Vạt hiển nằm phía trong gối và phần trên cẳng chân, kích cỡ trung bìnhcủa vạt khoảng 7x20cm, mạch máu nuôi vạt thuộc type A, cuống ưu thế củavạt dài khoảng 5-15cm

Chỉ định: che phủ 1/3 trên cẳng chân, trám khoeo, gối, làm vạt chéochân che phủ tổn khuyết bên đối diện

Giới hạn vạt: Phía ngoài, đường thẳng song song cách bờ sau xươngmác 1cm; phía trong, đường thẳng giữa bắp chân; phía trên, ngang nếp gấpkhoeo; phía dưới, giới hạn 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới cẳng chân

Các vạt có cuống ngoại vi.

Vạt mác.

Vạt mác cùng với vạt chày và vạt chày mác phối hợp được Besse D,

1990 mô tả kĩ về giải phẫu và các mốc bóc vạt

Vạt mác được nuôi dưỡng bởi 2 nhánh xiên, nhánh thứ nhất xuất phát

từ động mạch mác, chạy qua khe giữa cơ gấp dài ngón cái, cơ dép và các cơmác rồi xiên vào cân ở trên đỉnh mắt cá ngoài 12-13cm, sau xương mác 2cm.Nhánh thứ hai cũng xuất phát từ động mạch mác xiên vào cân ở trên đỉnh mắt

cá ngoài 4-10cm Cả hai động mạch đều chạy hướng lên trên

Giới hạn vạt: ở trên, ngang nền trám khoeo; ở dưới, cách đỉnh mắt cángoài 12-13cm, rộng 3-4cm; phía ngoài là đường kẻ dọc sau xương mác 2-3cm;phía trong, ở trên vượt quá rãnh cơ bụng chân, ở dưới chếch dần ra ngoài

Chỉ định: che phủ các khuyết hổng phần mềm ở 2/3 dưới cẳng chân, cổchân, gót

Vạt chày.

Do hai cuống mạch xiên từ động mạch chày sau nuôi dưỡng Cuốngthứ nhất xiên vào cân cách đỉnh mắt cá trong 9-10cm, ngay bờ sau xươngchày Cuống thứ hai ở trên đỉnh mắt cá trong 4-8cm

Giới hạn vạt: đối xứng với vạt mác, giới hạn dưới xuống thấp hơn, trênđỉnh mắt cá trong 10cm

Chỉ định: giống vạt mác

Vạt chày mác phối hợp : là vạt phối hợp của vạt mác và vạt chày,

chân nuôi vạt rộng, là đường chéo nối từ điểm trên mắt cá ngoài 13cm vớiđiểm trên mắt cá trong 10cm

Vạt trên mắt cá ngoài : Được Masquelet A.C mô tả lần đầu vào năm

1987 Vạt được lấy ở khoảng da 1/3 dưới trước ngoài cẳng chân Vạt đượcnuôi dưỡng bởi ngành động mạch da cân tách ra từ nhánh xiên trước của động

mạch mác Đây là vạt da cân dùng để che phủ khuyết hổng phần mềm 1/3dưới cẳng chân, quanh khớp cổ chân và bàn chân Nguồn máu nuôi dưỡng vạtkhi sử dụng hình đảo chảy ngược từ mạng nối động mạch quanh mắt cá ngoài.Cuống mạch gồm một động mạch và hai tĩnh mạch tùy hành.

Các mốc giải phẫu chính để bóc vạt là đỉnh mắt cá ngoài, dọc màochày, bờ ngoài xương mác và ranh giới 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới cẳng chân

Vạt bắp chân cuống ngoại vi: Là vạt da cân được lấy ở khoảng da 2/3

dưới giữa sau bắp chân Vạt được nuôi dưỡng nhờ sự nối thông giữa nhánhxiên của động mạch mác, các vòng nối quanh mắt cá ngoài từ động mạch muchân với các nhánh tận cùng của bó mạch thần kinh hiển ngoài đi trong lớpcân theo trục giữa bắp chân Vạt được lấy ở vị trí tách ra giữa hai cơ bụngchân Giới hạn vạt ở phía trên là chỗ tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới của cẳngchân, phía dưới là đầu trên của gân gót Chỉ định vạt che phủ những khuyết hổngphần mềm quanh khớp cổ chân, mắt cá và sau củ gót Đây là vạt có nhiều ưuđiểm như rất cơ động, dễ bóc tách, cuống mạch hằng định, sức sống cao

1.3.2.2 Các vạt cơ, vạt da-cơ có cuống mạch liền[1],[6],[14],[33].

Vạt cơ, vạt da-cơ là một lựa chọn ưu tiên cho những khuyết hổng phầnmềm rộng, sâu, lộ những cấu trúc quan trọng phía dưới Vùng cẳng chân hầunhư tất cả các cơ đều có tiềm năng làm vạt Tuy nhiên trên lâm sàng chủ yếu

sử dụng vạt cơ bụng chân trong, vạt cơ bụng chân ngoài, vạt cơ dép có cuốngtrung tâm và vạt cơ dép có cuống ngoại vi

Vạt cơ bụng chân: Cơ bụng chân bao gồm cơ bụng chân trong và cơ

bụng chân ngoài, cùng với cơ dép ở sâu tạo thành cơ tam đầu cẳng chân Mỗi

cơ bụng chân được nuôi dưỡng bởi một cuống mạch thần kinh riêng biệt Vạtda-cơ hay vạt cơ bụng chân thường được sử dụng dưới dạng hình bán đảo đểtạo hình độn phủ những khuyết hổng 1/3 trên trước cẳng chân, vùng khoeo,trước hoặc hai bên khớp gối Vạt có thể được lấy riêng từng cơ bụng chân

trong hoặc ngoài hay phối hợp với vạt cơ dép, vạt da-cơ bụng chân tuỳ theoyêu cầu thực tế.

Vạt cơ dép cuống trung tâm:

Cơ dép có kích thước lớn, có nhiều nguồn nuôi dưỡng Vạt cơ dépcuống trung tâm dựa vào cuống mạch chính của cơ dép ở gần nguyên uỷ, khảnăng xoay của vạt lớn Vạt được chỉ định che phủ những khuyết hổng xương,phần mềm ở 2/3 trên cẳng chân

Vạt cơ dép cuống ngoại vi:

Là vạt có ưu thế tuyệt đối trong điều trị viêm khuyết xương ở 1/3 dướicẳng chân Tuy nhiên, khả năng nuôi dưỡng của vạt hạn chế do các nhánhmạch phụ của cơ dép không hằng định và còn phụ thuộc vào sự nối thôngtrong cơ với những mạch khác

Các vạt khác ở cẳng chân.

Vạt cơ chày trước, cơ chày sau, cơ gấp dài ngón cái Các cơ này đa số

là cơ dài, mảnh, sự cấp máu cho cơ dựa vào một cuống mạch kém, do vậychúng ít được dùng trong lâm sàng

Độ xoay của vạt cơ, vạt da-cơ có cuống mạch liền.

Khi sử dụng một cơ làm vạt, chúng ta không những cần đánh giá kíchthước cơ để phủ đầy khuyết hổng, khả năng sống của vạt dựa vào sự cấp máuthích hợp mà chúng ta cần có những hiểu biết đầy đủ về độ xoay của vạt đểquyết định lựa chọn và thiết kế vạt cơ phù hợp

Nguyên tắc xác định độ xoay của vạt:

- Mức độ nâng lên khỏi vị trí giải phẫu của cơ

- Khả năng di chuyển đến vùng kế cận mà không suy giảm nguồn tướimáu của vạt

Dạng vạt cơ và vạt da-cơ có cuống mạch liền:

- Dạng vạt hình bán đảo là vạt có cuống cơ hay cuống da-cơ

- Dạng vạt hình đảo là vạt đã được cô lập hoàn toàn, cuống vạt chỉ gồmmạch nuôi

*Ưu, nhược điểm của vạt cơ và vạt da-cơ.

Ưu điểm:

+ Vạt có nguồn tưới máu dồi dào với cuống mạch rõ ràng đảm bảo khảnăng nuôi dưỡng vạt chắc chắn, không phải tuân thủ những nguyên tắc củavạt kinh điển

+ Cuống mạch thường ở ngoài vị trí khuyết hổng nên thuận tiện choviệc che phủ

+ Cung cấp khối lượng đủ lớn cho những tổn khuyết sâu, rộng và là tổchức đệm bảo vệ rất tốt những cấu trúc quan trọng bị lộ như mạch máu, gân,thần kinh, xương và vật liệu kết hợp xương

+ Có khả năng chống nhiễm khuẩn mạnh nhờ nguồn mạch máu nuôidưỡng dồi dào

+ Có tác dụng kích thích liền xương, do đó nó giúp ngăn ngừa chậmliền và khớp giả

Taylor G.I (1974) thực hiện ghép xương mác có cuống mạch nuôi,Baudet J (1976) thực hiện chuyển vạt cơ lưng to, Gilbert A (1982) thực hiệnchuyển vạt cơ lưng to

Trong nước, các tác giả đã sớm áp dụng và thực hiện thành công cácvạt tự do để phụchồi tổn khuyết vùng cẳng chân cũng như các vùng khác nhưNguyễn Việt Tiến với vạt xương mác, Lê Văn Đoàn với vạt cơ lưng rộng

Phương pháp chuyển vạt tự do có nhiều ưu điểm vượt trội, khắc phụcđược nhiều hạn chế của các phương pháp tạo hình khác Tuy nhiên, nó đòi hỏiphải có kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu và phẫu thuật viên được đàotạo công phu, giàu kinh nghiệm Do đó, kĩ thuật này chỉ được áp dụng tại cáctrung tâm lớn, chuyên khoa

1.4 PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN VẠT NỬA TRONG CƠ DÉP CUỐNG TRUNG TÂM, CƠ SỞ GIẢI PHẪU, CHỈ ĐỊNH, TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG.

1.4.1 Cơ sơ giải phẫu.

1.4.1.1 Phân loại mạch máu nuôi cơ.

Sự phân bố mạch máu trong cơ đã được nghiên cứu từ đầu thế kỉ XX.Tuỳ theo mục đích và tương ứng với từng giai đoạn, mỗi tác giả có cách phânloại riêng của mình

Năm 1981, Mathes S.J và Nahai F dựa trên cơ sở số lượng các cuốngmạch đi trong cơ và tính trội tương đối của chúng đưa ra phân loại mạch máutrong cơ với 5 kiểu chính Cách phân loại này phù hợp với những ứng dụnglâm sàng và giúp các nhà phẫu thuật thành công trong thiết kế và sử dụng vạt

Phân bố mạch máu nuôi cơ theo phân loại của Mathes S.J và Nahai F [38]:

Kiểu 1: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất phân các

nhánh nhỏ đi vào trong cơ Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu chobụng cơ Thuộc nhóm này có cơ bụng chân, cơ căng mạc đùi, cơ khuỷu, cơrộng giữa

Với một cuống mạch có thể nâng tất cả da nằm trên cơ tạo thành vạt da cơ

Kiểu 2: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch

phụ phân nhánh vào cơ Các cơ kiểu này thường nhận được sự cấp máu nhiềuhơn ở đầu gần do cuống mạch trội thường đi vào ở gần nguyên uỷ hơn, trongkhi các cuống mạch phụ nhỏ hơn thường đi vào bụng cơ và đầu xa Thuộcnhóm này có cơ dép, cơ nhị đầu đùi, cơ thon, cơ rộng ngoài, cơ thẳng đùi, cơbán gân, cơ dạng ngón út, cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngắn các ngón, , cơ mácdài, cơ mác ngắn, cơ cánh tay quay, cơ da cổ, cơ ức đòn chũm, cơ thái dương,

cơ bậc thang

Dựa vào mức độ phát triển các nối tiếp trong cơ, chỉ một mình cuốngmạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ Khả năng nuôi đảo da nằm trên

cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ có cuống mạch trội nuôi dưỡng

Kiểu 3: Bao gồm các cơ nhận được hai cuống mạch trội Mỗi cuống

mạch phát triển từ một động mạch riêng biệt (trừ cơ vòng miệng) Nếu sự tiếpnối trong cơ nhiều thì một cuống mạch cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ.Vạt da- cơ theo kiểu này rất cơ động, ta có thể sử dụng theo từng phần cơhoặc lấy thêm một đảo da có cuống cơ

Thuộc nhóm này có cơ mông to, cơ thẳng bụng, cơ bán mạc, cơ răngtrước, cơ vòng miệng

Kiểu 4: Bao gồm các cơ được nuôi dưỡng bởi nhiều cuống mạch có

kích thước tương tự nhau, đi vào cơ tại những điểm dọc theo cơ giữa nguyên

uỷ và bám tận Phạm vi và khả năng cấp máu của mỗi cuống mạch sẽ thay đổituỳ theo mức độ và kích thước của các tiếp nối trong cơ Nhìn chung, sự tiếpnối trong cơ thường kém hoặc ở mức độ vừa phải, các cuống mạch của chúngngắn, nhỏ, không đủ khả năng nuôi dưỡng toàn bộ cơ Do vậy, những cơthuộc kiểu này ít được sử dụng làm vạt

Thuộc nhóm này có cơ chéo bụng ngoài, cơ rộng trong, cơ may, cơchày trước, cơ gấp dài các ngón, cơ gấp dài ngón cái, cơ duỗi dài các ngón, cơ

duỗi dài ngón cái Các cơ này đa số thuộc loại thon dài, phần da trên cơ chủyếu được nuôi dưỡng bởi các nhánh xuyên cơ da hơn là các nhánh cơ Do vậynhững cơ này không thể thiết kế vạt cơ-da mà chỉ lấy được vạt cơ thuần tuý.

Kiểu 5: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch

phụ theo tiết đoạn Kiểu cấp máu này chủ yếu thấy ở các cơ rộng, dẹt như cơlưng rộng, cơ ngực lớn Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bámtận của cơ và các cuống mạch nhỏ vào cơ theo từng đoạn đến sát nguyên uỷcủa nó Hai hệ thống này tiếp nối rộng rãi trong cơ Các nhánh còn cấp máucho da trên đường đi cấp máu cho cơ Các cơ kiểu này rất hữu dụng trongviệc thiết kế vạt da-cơ

Kiểu 1 Kiểu 2 Kiểu 3 Kiểu 4 Kiểu 5

Hình 1.3: Phân loại các kiểu cấp máu cho cơ theo Mathes S.J và Nahai F

1.4.1.2 Mạch máu nuôi cơ dép.

 Động mạch nuôi cơ dép.

Cơ dép được nuôi dưỡng bởi các cuống động mạch xuất phát từ độngmạch chày sau và động mạch mác Có hai nhóm mạch riêng rẽ đi vào hai nửacủa cơ Thông thường nửa trong cơ dép do nhóm mạch xuất phát từ độngmạch chày sau, nửa ngoài cơ dép do nhóm mạch xuất phát từ động mạch mác

Sự phân bố động mạch nuôi dưỡng cho mỗi nửa cơ dép thuộc kiểu 2 theophân loại của Mathes S.J và Nahai.F

 Các cuống động mạch vào nửa trong cơ dép: (3 cuống)[19]

Cuống trên: luôn luôn có, là cuống chính, đi vào mặt trong sâu 1/3 trên bó

trong cơ dép Tách ra từ động mạch chày sau ngay trên (38,5% trường hợp)hay dưới (61,5% trường hợp) chỗ tách ra của động mạch mác Đường kínhngoài trung bình tại nguyên uỷ của cuống 1,8mm; chiều dài trung bình củacuống 3,3cm

Cuống giữa: có mặt trong 96,2% trường hợp, khoảng 20% trường hợp có

2 nhánh giữa Tách ra từ động mạch chày sau, đi vào mặt sâu của 1/3 giữa bótrong ngang mức điểm giữa đường kẻ nối lồi cầu trong xương chày với mắt cátrong Đường kính ngoài trung bình tại nguyên uỷ 1mm; chiều dài trung bình2,8cm

Cuống dưới: Thường không hằng định Khoảng 5,8% trường hợp không

có cuống dưới, số còn lại 64,2% có 2-3 nhánh dưới Các nhánh trên cao cóđường kính ngoài trên1mm Càng xuống thấp, đường kính ngoài càng nhỏ, từ0,4mm đến 1mm Chiều dài trung bình của cuống 2,3cm

 Các cuống động mạch vào nửa ngoài cơ dép.

Cuống trên: là cuống chính, luôn có mặt Tách ra từ động mạch chày

sau trên chỗ tách ra ĐM mác (khoảng 40% trường hợp), dưới chỗ tách ra ĐMmác (khoảng 19% trường hợp), từ ĐM mác (khoảng 41% trường hợp) Đườngkính ngoài trung bình tại nguyên uỷ 1,7mm Chiều dài cuống trungbình 3,6cm

Cuống giữa : khoảng 11,5% trường hợp không có động mạch cuống

giữa và thường kèm với không có động mạch cuống dưới Tách ra từ độngmạch mác đi vào mặt sâu 1/3 giữa bó ngoài, vị trí vào cơ cao hơn so vớicuống giữa bó trong, có trường hợp đi vào 1/3 trên bó ngoài Đường kínhngoài trung bình tại nguyên uỷ 0,9mm, chiều dài cuống 2,5cm

Cuống dưới : các cuống động mạch đi vào 1/3 dưới bó ngoài có biến

đổi về số lượng, vị trí, nguyên ủy và đường kính

- Số lượng : 18% trường hợp không có và thường kèm theo với không

có cuống giữa, còn lại có từ 1-3 nhánh động mạch cuống dưới

- Vị trí : đa số các nhánh được tách ra từ động mạch mác, số ít từ động

mạch chày sau

- Đường kính ngoài: khoảng 0,6mm

- Chiều dài cuống : khoảng 2,7cm.

Như vậy cơ dép được nuôi dưỡng bởi một hệ thống động mạch kháphong phú, các vòng nối trong cơ dồi dào Hai cuống chính trong hai nửa cơdép có thể nuôi dưỡng toàn bộ nửa cơ khi thắt hết các cuống mạch phụ ở phíadưới Do đó vạt cơ dép cuống trung tâm có độ an toàn rất cao, dễ dàng sửdụng che phủ các khuyết hổng phần mềm ở 1/3 trên và giữa cẳng chân docung xoay lớn

Tĩnh mạch cơ dép[19].

Cơ dép được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch tuỳ hành các nhánh động mạch.Mỗi cuống động mạch đều có một hoặc hai tĩnh mạch tuỳ hành Chúng đổvào tĩnh mạch chày sau và tĩnh mạch mác

Thần kinh chi phối cơ dép[19].

Thần kinh chi phối cơ dép xuất phát từ thần kinh chày ở trám khoeotrên cung cơ dép Các nhánh chi phối cho nửa ngoài và nửa trong cơ hoàntoàn độc lập nhau cho phép bảo tồn chức năng của một nửa cơ khi nửa kia bịlấy làm vạt

tổn khuyết

1.4.2 Chỉ định.

Vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm được chỉ định che phủ khuyếthổng phần mềm 2/3 trên cẳng chân, đặc biệt là khuyết hổng 1/3 giữa cẳngchân Trong một số trường hợp, vạt còn có thể vươn xuống thấp hơn dựa vào

sự rạch cách quãng bao cơ

1.4.3 Tình hình nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép.

1.4.4.1 Tình hình nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng trên thế giới.

Stark W.J., 1944 báo cáo lần đầu sử dụng thành công vạt cơ dép và cơbụng chân[42]

R Ger, từ 1966 đến 1968 đã sử dụng các vạt cơ dép, cơ bụng chân điềutrị thành công 32 bệnh nhân khuyết hổng phần mềm sau gãy hở phức tạp haixương cẳng chân và VXTX[29]

Per M và cs, 1973 đã dùng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm để điềutrị ba bệnh nhân bị khuyết hổng phần mềm lộ xương sau gãy hở xương chày, cáctrường hợp đều cho kết quả tốt Tác giả kết luận: vạt có sức sống cao, có thể chephủ tổn thương khuyết hổng phần mềm rộng ở 1/3 giữa cẳng chân

Wright J.K và cs, 1981, đã dùng vạt cơ dép cuống trung tâm điều trịthành công khuyết hổng phần mềm ở 1/3 dưới cẳng chân cho một bệnh nhânbằng cách rạch cách quãng bao cơ dép, không làm tổn thương các sợi cơ, bảotồn các mạch máu đi vào phần trên cơ

Neale H.W và cs, 1983 đánh giá các biến chứng khi chuyển các vạt cơ

ở cẳng chân trong đó có cơ dép cuống trung tâm đã đưa ra nhận xét: rất ít biếnchứng khi sử dụng vạt cơ dép cuống trung tâm[39]

Lambeureau P.J, 1984 nghiên cứu sử dụng vạt nửa trong cơ dép cuốngtrung tâm điều trị khuyết hổng phần mềm mặt trước trong cẳng chân do gãy

hở xương chày Tác giả mô tả chi tiết về mạch máu, kích thước, khả năng

xoay của vạt này Tác giả cũng nhận thấy không có giảm đáng kể chức năng

cơ tam đầu cẳng chân khi sử dụng vạt Tuy nhiên, ông khuyến cáo không nênlấy vạt ở những người hoạt động thể dục thể thao

Tobin G.R., 1984 báo cáo nghiên cứu tỉ mỉ về giải phẫu cơ dép, các đặcđiểm hình thái cơ, sự phân bố mạch máu, thần kinh Tác giả kết luận cơ dép

có kích thước lớn, nguồn mạch phong phú, phân bố thần kinh độclập cho mỗinửa cơ Đây là một nghiên cứu rất quan trọng giúp ứng dụng thiết kế các vạt

cơ dép[44]

Knopp W., 1993 nghiên cứu ảnh hưởng chức năng cổ chân khi sử dụngcác cơ ở cẳng chân làm vạt Tác giả nhận thấy sau 3 năm chuyển vạt cơ dép,sức cơ đồng vận gấp gan chân giảm 31% Do đó tác giả khuyên không nên lấytoàn bộ cơ dép làm vạt ở những bệnh nhân trẻ tuổi

Ines A Kramers De Quervain, 2001 cũng nghiên cứu sự suy giảm chứcnăng trong dáng đi của bệnh nhân trên đường bằng và khi leo dốc sau 2 nămđược phẫu thuật chuyển vạt cơ dép hoặc cơ bụng chân Kết quả cho thấy,không có sự suy giảm đáng kể chức năng khi đi trên đường bằng với tốc độbình thường Với tốc độ cao hơn, xuất hiện sự thiếu đối xứng các lực tác độngcủa gót chân trên mặt đường, bệnh nhân đi với bàn chân kiểu gót Khi leodốc, có sự suy giảm chức năng cơ khu sau cẳng chân nhưng có sự điều chỉnhcủa cơ thể để bù lại sự suy giảm này[34]

Raveendran S.S., 2003 nghiên cứu sự cấp máu cho cơ dép đã chonhững kết luận quan trọng giúp thiết kế vạt

1.4.4.2 Tình hình nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng vạt trong nước.

Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật tạo hình và chấnthương chỉnh hình, các vạt cơ có cuống mạch liền ở cẳng chân đã đượcnghiên cứu và ứng dụng Nhiều trung tâm lớn về chấn thương chỉnh hìnhtrong nước đã thực hiện thành công và làm thường quy chuyển vạt cơ dép có