Nghiên cứu kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có nguyên nhân đa số do thấp tim. Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhưng bệnh vẫn còn khá phổ biến. Hẹp van hai lá - nhất là hẹp van hai lá khít thường có diễn biến bất ngờ với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề, nếu không cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cu ộc sống của bệnh nhân (BN). Hơn 20 năm qua, vai trò của nong van hai lá qua da điều trị HHL liên tục được phát triển và mở rộng. Phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da từ lỗ chọc nhỏ ở tĩnh mạch đùi phải được Kanji Inoue - một phẫu thuật viên tim mạch người Nhật Bản đề xuất năm 1984 đã mở ra một giai đoạn mới trong điều trị bệnh HHL khít. Kết qu ả của phương pháp này đã được kiểm nghiệm bằng nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới [30], [39], [54], [56], [65], [69], [73], [80] cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và hiệu quả. Về lâm sàng, cải thiện huyết động và tiên lượng sống còn có thể so sánh được với mổ tách van tim mở [32], [41], [79], tương tự thậm chí còn ưu việt hơn so với mổ tách van tim kín [31], [32], [88]. NVHL là kỹ thuật ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không phải gây mê, không để lại sẹo ngực và đặc biệt ít ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân. Hơn nữa, NVHL chứng minh được lợi ích vượt trội ở những bệnh nhân ở tình trạng đặc biệt như: phụ nữ có thai [18], [29], [47], [50], [60], [81], [82], [89], phù phổi cấp, suy tim quá nặng [71], trẻ em [59], [62] và các trường hợp có bệnh phối hợp có khả năng kéo theo nhiều nguy cơ khi phẫu thuật… Vì những ưu thế đó, NVHL bằng bóng Inoue đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh nhân HHL khít trên toàn thế giới. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy lựa chọn bệnh nhân là nền tảng chủ yếu để dự đoán thành công và lợi ích của biện pháp can thiệp [33], [39], [43], [45], [53], [58], [65], [67], [73], [75]. Lựa chọn các bệnh nhân thích hợp cho nong van hai lá yêu cầu những đánh giá thận trọng và chính xác hình thái van tim. Siêu âm hiện nay là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá đặc điểm hình thái của van hai lá - yếu tố quyết định thành công của phương pháp điều trị. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân có điểm siêu âm Wilkins < 9 có kết quả sau nong van tốt hơn, cải thiện triệu chứng tốt hơn - các bệnh nhân này là các bệnh nhân có hình thái thương tổn van khá phù hợp cho NVHL. Tại Việt Nam, đứ ng đầu là Viện Tim mạch Quốc gia, kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue đã được triển khai hơn 10 năm nay và đã thu được những kết quả khả quan, đáng khích lệ qua một số nghiên cứu theo dõi sớm và trung hạn [1], [2], [5], [6], [8], [15], [23]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng số lượng bệnh nhân có tổn thương van tim với hình thái tổn thương van nặng nề trên siêu âm (Wilkins ≥ 9 điểm) chiếm một tỷ lệ không nhỏ ở các bệnh nhân HHL khít. Ở nước ta, phẫu thuật thay van vẫn là một gánh nặng kinh tế mà nhiều BN không thể chi trả. Phẫu thuật cũng không thể giải quyết được nhu cầu thay van cho BN, có quá nhiều BN phải chờ mổ trong khi suy tim vẫn tiến triển và nguy cơ bị các tai biến vẫn đang rình rập. Hơn nữa, còn rất nhiều BN rơi vào các tình trạng lâm sàng đặc biệt như đang có thai, phù phổi cấp, suy tim quá nặng vv… cần phải giải quyết tình tr ạng hẹp lỗ van để cứu sống BN hay chí ít cũng làm giảm bớt bệnh ở những bệnh nhân không phẫu thuật được. Đã có một số nghiên cứu về vấn đề NVHL cho BN có hình thái tổn thương van nặng nề (điểm Wilkins ≥ 9) ở một vài trung tâm can thiệp lớn trên thế giới [34], [39], [73]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều các nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mụ c tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có tổn thương van nặng nề - điểm Wilkins ≥ 9. 2. Nghiên cứu một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc và các phòng ban của Sở Y tế Thanh Hóa, Đảng ủy và Ban Giám đốc Bệnh viện

Đa khoa Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Phạm Mạnh Hùng, người thầy hướng dẫn của tôi Mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng thầy luôn giành nhiều thời gian tận tình chỉ bảo, động viên, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu, giúp tôi thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương

và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này Các thầy cô là những tấm gương sáng để tôi học hỏi, noi theo trên con đường nghiên cứu khoa học

và hành nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp

và các khoa phòng Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để tôi hoàn thành bản luận văn

Tôi xin chân thành gửi cảm ơn đến đại gia đình, cha, người mẹ thân yêu

đã khuất của tôi, anh chị, em trai, cháu Thùy Dương, các bạn đồng nghiệp và bạn bè tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin gửi sự thương yêu và cảm ơn tới vợ con tôi vì sự thiệt thòi và

sự quan tâm sâu sắc dành cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao đó !

Hà Nội, ngày 17 tháng 12 năm 2010

Nguyễn Hồng Cường

Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít

ở bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9” là đề tài đầu tiên do tự bản thân tôi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH HẸP VAN HAI LÁ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 3

1.1.1 Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình thấp tim và bệnh hẹp van hai lá ở Việt Nam 4

1.2 BỆNH HẸP VAN HAI LÁ 5

1.2.1 Cấu tạo van hai lá 5

1.2.2 Nguyên nhân gây hẹp van hai lá 6

1.2.3 Sinh lý bệnh của hẹp van hai lá 7

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá 8

1.2.5 Điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá hiện nay 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Các nhóm nghiên cứu 30

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân 30

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít 31

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1 Mô tả phương pháp nghiên cứu 32

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 32

2.2.3 Các biến số nghiên cứu trước, trong và sau nong van để đánh giá và theo dõi kết quả 33

2.2.4 Kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue 34

2.2.5 Định nghĩa thành công 38

2.2.6 Xử lý số liệu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 40

3.1.1 Các thông số chung 40

3.1.2 Các thông số chung 43

3.2 KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG INOUE 44

3.2.1 Kết quả chung 44

3.2.2 Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và

huyết động cơ bản của bệnh nhân 45

3.2.3 Mức độ cải thiện của một số chỉ số trên lâm sàng, siêu âm và thông tim của 2 nhóm bệnh nhân sau nong van 51

3.2.4 Kết quả NVHL của BN nhóm A trong tình trạng cấp cứu 53

3.2.5 Kết quả NVHL ở BN nhóm A đang trong thai kỳ 54

3.2.6 Kết quả NVHL ở BN nhóm A chưa có điều kiện mổ thay van 54 3.2.7 Các nguyên nhân thất bại và các biến chứng hay gặp ở nhóm A 55

3.3 PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NVHL Ở NHÓM CÓ WILKINS ≥ 9 ĐIỂM 56

3.3.1 Tuổi 57

3.3.2 Giới 58

3.3.3 Nhịp xoang 58

3.3.4 Tiền sử mổ tách van 59

3.3.5 HoHL ≤ 2/4 đi kèm 60

3.3.6 HHoC ≤ 2/4 đi kèm 61

3.3.7 HoBL ≥ 3/4 đi kèm 62

3.3.8 Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công sau nong van 63

3.3.9 Biến chứng HoHL sau nong van 64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 69

4.1.1 Tình hình chung 69

4.1.2 Các thông số chung về lâm sàng, siêu âm và thông tim của 2 nhóm BN trước nong van 73

4.2 KẾT QUẢ NVHL BẰNG BÓNG INOUE TRÊN 2 NHÓM NGHIÊN CỨU 74

4.2.1 Kết quả chung 74

4.2.2 Kết quả sớm sau NVHL 75

4.2.3 Các nguyên nhân thất bại và các biến chứng hay gặp ở nhóm bệnh nhân có Wilkins ≥ 9 điểm 80

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NVHL Ở NHÓM BN CÓ ĐIỂM WILKINS ≥ 9 81

4.3.1 Tuổi 81

4.3.2 Giới 82

4.3.3 Nhịp xoang 82

4.3.4 Tiền sử mổ tách van 82

4.3.5 HoHL ≤ 2/4 đi kèm 83

4.3.6 HHoC ≤ 2/4 đi kèm 84

4.3.7 HoBL ≥ 3/4 đi kèm 84

4.3.8 Điểm Wilkins và kết quả nong van ở BN có điểm Wilkins ≥ 9 84 4.3.9 Điểm Wilkins và biến chứng HoHL sau nong van 87

4.3.10 Điểm Padial và biến chứng HoHL nặng sau nong van 88

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HHoC Hẹp hở chủ HoHL Hở hai lá HoBL Hở ba lá MaxVG Maximum Valvular Gradient MinVG Minimum Valvular Gradient MVA Mitral Valve Arial

MVG Mean Valvular Gradient NYHA New York Heart Association NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute NVHL Nong van hai lá

PAP Pressure Arteriel Pulmonary PHT Pressure Hal-fast Time

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc thấp tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) trên

thế giới 4

Bảng 1.2 Thang điểm siêu âm của Wilkins 22

Bảng 1.3 Thang điểm của Padial dự đoán sau NVHL 24

Bảng 1.4 Biến chứng của nong van hai lá 27

Bảng 3.1 Các thông số chung của bệnh nhân 40

Bảng 3.2 Các thông số chung của bệnh nhân 43

Bảng 3.3 Tóm tắt kết quả chung 44

Bảng 3.4 Các thông số lâm sàng cơ bản trước nong van 45

Bảng 3.5 Các thông số trên siêu âm trước nong van 46

Bảng 3.6 Các thông số trên thông tim trước nong van 47

Bảng 3.7 Thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản của BN nhóm A sau nong van 48

Bảng 3.8 Các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết động cơ bản của BN nhóm B trước và sau nong van 50

Bảng 3.9 So sánh sự cải thiện một số chỉ số của 2 nhóm bệnh nhân sau nong van 52

Bảng 3.10 Kết quả NVHL cấp cứu ở BN có điểm Wilkins ≥ 9 điểm 53

Bảng 3.11 Kết quả NVHL ở BN nhóm A có thai 54

Bảng 3.12 Các nguyên nhân thất bại về kỹ thuật và các biến chứng hay gặp 55

Bảng 3.13 Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết qủa NVHL 56

Bảng 3.14 Kết quả NVHL ở bệnh nhân nhóm tuổi ≤ 55 và nhóm tuổi > 5557 Bảng 3.15 Kết quả NVHL ở bệnh nhân nam và nữ 58

Bảng 3.16 Kết quả NVHL ở BN nhóm nhịp xoang và nhóm rung nhĩ 58

Bảng 3.17 Kết quả NVHL ở BN có tiền sử mổ tách van và không mổ tách van 59

Bảng 3.18 Kết quả NVHL ở bệnh nhân nhóm có HoHL ≤ 2/4 và nhóm

không có HoHL ≤ 2/4 kèm theo 60Bảng 3.19 Kết quả NVHL ở BN nhóm có HHoC và nhóm không HHoC

kèm theo 61Bảng 3.20 Kết quả NVHL nhóm BN có HoBL ≥ 3/4 và nhóm không có

HoBL ≥ 3/4 kèm theo 62Bảng 3.21 Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công sau nong van 63Bảng 3.22 Điểm Wilkins và tỷ lệ HoHL sau nong van 64Bảng 3.23 So sánh một số yếu tố dự đoán HoHL sau nong van ở BN có

điểm Wilkins ≥ 9 66Bảng 3.24 Thang điểm Wilkins và biến chứng HoHL sau nong van 67Bảng 3.25 Điểm Padial trong dự báo biến chứng HoHL nặng sau nong van 67Bảng 3.26 Điểm Padial và biến chứng HoHL nặng sau nong van 68Bảng 4.1 So sánh tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 69Bảng 4.2 So sánh MVA và MVG trước và sau nong van với một số tác giả khác76

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi ở nhóm bệnh nhân có điểm Wilkins < 9 42

Biểu đồ 3.3 Phân bố giới ở 2 nhóm bệnh nhân 42

Biểu đồ 3.4 Thay đổi về diện tích lỗ van ở nhóm A 49

Biểu đồ 3.5 Thay đổi về mức độ suy tim ở 2 nhóm nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.6 Cải thiện diện tích lỗ van giữa 2 nhóm bệnh nhân 53

Biểu đồ 3.7 Điểm Wilkins và tỷ lệ thành công cải thiện diện tích lỗ van 63

Biểu đồ 3.8 Điểm Wilkins và cải thiện diện tích lỗ van 64

Biểu đồ 3.9 Điểm Wilkins và tỷ lệ HoHL nặng sau nong van 65

Biểu đồ 4.1 Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng về tương quan giữa điểm Wilkins và thành công cải thiện diện tích lỗ van 85

Biểu đồ 4.2 Nghiên cứu của Palacios về liên quan giữa điểm Wilkins và tỷ lệ thành công cải thiện diện tích lỗ van 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có nguyên nhân đa số do thấp tim Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhưng bệnh vẫn còn khá phổ biến Hẹp van hai lá - nhất là hẹp van hai lá khít thường có diễn biến bất ngờ với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề, nếu không cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN)

Hơn 20 năm qua, vai trò của nong van hai lá qua da điều trị HHL liên tục được phát triển và mở rộng Phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da từ lỗ chọc nhỏ ở tĩnh mạch đùi phải được Kanji Inoue - một phẫu thuật viên tim mạch người Nhật Bản đề xuất năm 1984 đã mở ra một giai đoạn mới trong điều trị bệnh HHL khít Kết quả của phương pháp này đã được kiểm nghiệm bằng nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới [30], [39], [54], [56], [65], [69], [73], [80] cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và hiệu quả Về lâm sàng, cải thiện huyết động và tiên lượng sống còn có thể so sánh được với

mổ tách van tim mở [32], [41], [79], tương tự thậm chí còn ưu việt hơn so với

mổ tách van tim kín [31], [32], [88] NVHL là kỹ thuật ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, không phải gây mê, không để lại sẹo ngực và đặc biệt ít ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân Hơn nữa, NVHL chứng minh được lợi ích vượt trội ở những bệnh nhân ở tình trạng đặc biệt như: phụ nữ có thai [18], [29], [47], [50], [60], [81], [82], [89], phù phổi cấp, suy tim quá nặng [71], trẻ

em [59], [62] và các trường hợp có bệnh phối hợp có khả năng kéo theo nhiều nguy cơ khi phẫu thuật… Vì những ưu thế đó, NVHL bằng bóng Inoue đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh nhân HHL khít trên toàn thế giới

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy lựa chọn bệnh nhân là nền tảng chủ yếu để dự đoán thành công và lợi ích của biện pháp can thiệp [33], [39], [43], [45], [53], [58], [65], [67], [73], [75] Lựa chọn các bệnh nhân thích hợp cho nong van hai lá yêu cầu những đánh giá thận trọng và chính xác

hình thái van tim Siêu âm hiện nay là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất

để đánh giá đặc điểm hình thái của van hai lá - yếu tố quyết định thành công của phương pháp điều trị Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân có điểm siêu âm Wilkins < 9 có kết quả sau nong van tốt hơn, cải thiện triệu chứng tốt hơn - các bệnh nhân này là các bệnh nhân có hình thái thương tổn van khá phù hợp cho NVHL

Tại Việt Nam, đứng đầu là Viện Tim mạch Quốc gia, kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue đã được triển khai hơn 10 năm nay và đã thu được những kết quả khả quan, đáng khích lệ qua một số nghiên cứu theo dõi sớm

và trung hạn [1], [2], [5], [6], [8], [15], [23] Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng số lượng bệnh nhân có tổn thương van tim với hình thái tổn thương van nặng nề trên siêu âm (Wilkins ≥ 9 điểm) chiếm một tỷ lệ không nhỏ ở các bệnh nhân HHL khít Ở nước ta, phẫu thuật thay van vẫn là một gánh nặng kinh tế mà nhiều BN không thể chi trả Phẫu thuật cũng không thể giải quyết được nhu cầu thay van cho BN, có quá nhiều BN phải chờ mổ trong khi suy tim vẫn tiến triển và nguy cơ bị các tai biến vẫn đang rình rập Hơn nữa, còn rất nhiều BN rơi vào các tình trạng lâm sàng đặc biệt như đang có thai, phù phổi cấp, suy tim quá nặng vv… cần phải giải quyết tình trạng hẹp lỗ van để cứu sống BN hay chí ít cũng làm giảm bớt bệnh ở những bệnh nhân không phẫu thuật được

Đã có một số nghiên cứu về vấn đề NVHL cho BN có hình thái tổn thương van nặng nề (điểm Wilkins ≥ 9) ở một vài trung tâm can thiệp lớn trên thế giới [34], [39], [73] Tại Việt Nam, chưa có nhiều các nghiên cứu về vấn

đề này Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có tổn thương van nặng nề - điểm Wilkins ≥ 9

2 Nghiên cứu một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH HẸP VAN HAI LÁ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1 Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới

Bệnh hẹp van hai lá (HHL) đã được đề cập từ những năm đầu thế kỷ thứ

16 và được Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng năm

1769 Bệnh vẫn khá phổ biến ở các nước nghèo hoặc đang phát triển Nhờ các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, cách phòng ngừa và điều kiện kinh tế tốt hơn nên bệnh có xu hướng giảm dần ở các nước này [90]

Nguyên nhân gây bệnh HHL đa số do thấp tim, bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu bêta huyết nhóm A Theo Tổ chức Y tế thế giới (2001), tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc và địa dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, môi trường sống, mức sống, trình độ văn hoá xã hội Điều đó giải thích một phần lý do bệnh còn tồn tại phổ biến ở các nước đang phát triển, nơi có điều kiện sống chưa cao Ví dụ: năm 1971 tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triển dưới 1/1000 ở trẻ em đi học thì ở Algerie là xấp xỉ 150/1000 [90] Trong khi các nước phát triển có vẻ ngày càng phải đối mặt với các bệnh tim do rối loạn chuyển hoá và đột biến gène thì các nước đang phát triển vẫn phải đối phó nhiều ở các bệnh van tim do thấp mà HHL là một bệnh khá phổ biến

Theo tổ chức y tế thế giới (2001), tỷ lệ thấp tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) ở các khu vực khác nhau trên thế giới khá khác nhau

Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc thấp tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) trên

thế giới (tính trên 100.000 dân)

Châu Mỹ 0,2 - 50 0,2 - 8,5 0 - 0,4 0,8- 2,1 Trung Cận Đông 51 - 100 1,6 - 10,5 5 81

Tây Thái Bình

Dương 93 – 150 0,1-18,6 0 - 0,4 1,0 - 8,0

1.1.2 Tình hình thấp tim và bệnh hẹp van hai lá ở Việt Nam

Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sống còn thấp Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên bệnh HHL khá phổ biến [22] Tổng kết của giáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch quốc gia (1990 - 2000) khoảng 56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim do thấp [9], trong

đó tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn thuần hay phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm viện [9], [10] Theo các nghiên cứu ban đầu tại một số vùng, tỷ lệ mang liên cầu bêta nhóm A [3] và mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường khá cao [4], [5] Hoàng Trọng Kim và cộng sự khảo sát trên 5000 học sinh từ 6 tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim và/hoặc có di chứng bệnh van tim

do thấp ở phía nam là 2,23% [11]

Mặt khác, các bệnh van tim do thấp thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ, đang trong độ tuổi lao động nên có ảnh hưởng quan trọng tới bản thân cuộc sống của người bệnh và nguồn lực lao động của xã hội Việc phòng thấp tim là điều rất quan trọng nhưng khi bệnh đã xảy ra thì việc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệp tốt hoàn toàn có thể trả người bệnh lại cuộc sống bình thường Riêng ở các bệnh nhân HHL vấn đề này rất có ý nghĩa vì có nhiều biện pháp hiệu quả để điều trị bệnh

1.2 BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

1.2.1 Cấu tạo van hai lá

Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái giúp máu di chuyển theo một hướng từ nhĩ xuống thất, bao gồm 2 lá van: lá van lớn (hay lá van trước) và lá van nhỏ (lá van sau) Vào thời kỳ tâm trương diện tích mở van trung bình từ 4-6 cm2 Được coi là hẹp van hai lá khi diện tích mở van ≤ 2 cm2 (1,18

cm2/m2 diện tích da cơ thể) Hẹp hai lá rất khít khi diện tích mở van ≤ 1 cm2(0,6 cm2/m2 diện tích da cơ thể) [28]

Hình 1.1 Van hai lá bình thường

Lá van trước

Lá van sau

1.2.2 Nguyên nhân gây hẹp van hai lá

1.2.2.1 Thấp tim

Là nguyên nhân chủ yếu (> 97%), nhưng có tới hơn 50% số bệnh nhân không được biết có tiền sử thấp tim Trên 40% số trường hợp HHL có tổn thương các van tim khác đi kèm, trong đó tổn thương van động mạch chủ là nhiều nhất [9], [10]

Trong giai đoạn cấp tính thường có thể HoHL, sau đó HHL sẽ tiến triển dần dần từ 2 năm, còn triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện sau nhiều năm nữa Sự dày lên của lá van và sự thâm nhiễm xơ tiến triển làm dính hai mép van và co rút dây chằng gây hẹp van Van càng bị hạn chế hoạt động khi có

sự vôi hoá mép van, thân van, vòng van, dây chằng… Sự thay đổi này cũng làm van có hình phễu và lỗ van có hình miệng cá Nhờ vậy, người ta có thể bơm bóng làm tách rộng hai mép van đã bị dính liền

- Viêm đa khớp

- Viêm nội tâm mạc giai đoạn sẹo

- Carcinoid

- Mucopolysaccaridosis

1.2.3 Sinh lý bệnh của hẹp van hai lá

Diện tích lỗ van hai lá bình thường khoảng 4-6 cm2 Khi diện tích này giảm xuống dưới 2 cm2 sẽ gây cản trở dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương và chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái tăng lên

Phân độ HHL theo diện tích lỗ van hai lá (MVA):

- HHL vừa khi MVA < 2 cm2

- HHL khít khi MVA <1,5 cm2

- HHL rất khít khi MVA <1 cm2

Sự chênh áp qua van là hàm số mũ của dòng chảy qua van, do đó chênh

áp qua van càng nặng lên khi bệnh nhân phải gắng sức Điều đó giải thích trong giai đoạn sớm, các dấu hiệu lâm sàng liên quan tới gắng sức gặp rất nhiều ở bệnh nhân HHL

Áp lực nhĩ trái tăng lâu ngày gây ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) Áp lực ĐMP tăng lâu ngày làm tăng sức cản động mạch nhằm bảo vệ phổi (còn gọi là "hàng rào thứ hai") Khi áp lực ĐMP tăng

cố định thì NVHL không còn nhiều ý nghĩa

HHL thường ít gây ảnh hưởng lên chức năng thất trái Khoảng 25% - 30% số bệnh nhân có giảm chức năng thất trái do việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái Một số trường hợp HHL nặng có thể làm giảm cung lượng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tưới máu Quá trình này diễn biến lâu ngày gây ra phản ứng làm tăng sức cản đại tuần hoàn và hậu gánh làm giảm chức năng thất trái

Sau khi giải quyết tốt tình trạng HHL, chức năng thất trái sẽ về bình thường Tuy nhiên, ở một số các trường hợp khác, chức năng thất trái kém hơn hoặc không hồi phục Do đó, phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh nhân là quan trọng

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hẹp van hai lá

1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng

a Cơ năng

Đa số bệnh nhân trong một thời gian dài không có triệu chứng lâm sàng Khi có biểu hiện có thể gặp các triệu chứng sau:

* Khó thở: Triệu chứng hay gặp nhất, đặc trưng là khó thở khi gắng sức

sau đó là cơn khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm

- Cơn hen tim và phù phổi cấp: khá thường gặp và là một biểu hiện đặc biệt của bệnh (biểu hiện suy tim trái mà bản chất là suy tim phải)

Một số yếu tố làm bệnh nặng thêm: rung nhĩ trong HHL với tần số đáp ứng thất nhanh, thai kỳ của phụ nữ [17], [25], [27], [88]

* Các triệu chứng khác có thể gặp và liên quan tới nhĩ trái giãn to:

- Ho ra máu: do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch phổi

- Khàn tiếng: do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản

- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch chi…): do huyết khối buồng nhĩ trái - đặc biệt ở bệnh nhân có rung nhĩ

- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng): gây hồi hộp, trống ngực, choáng hoặc ngất (rung nhĩ có đáp ứng thất quá nhanh) Rung nhĩ góp phần hình thành huyết khối gây ra các biến chứng tắc mạch

- Triệu chứng suy thất phải do tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan

to, phù chi dưới… (có thể gặp đau ngực gần giống đau thắt ngực do tăng nhu cầu oxy thất phải)

- Mệt mỏi do cung lượng tim giảm

b Thực thể

- Chậm phát triển thể chất gây "lùn hai lá" khi HHL xảy ra từ nhỏ

- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ

- Dấu hiệu của suy tim phải: phù chi dưới hoặc toàn thân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi…

- Dấu hiệu kém tưới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím

- Sờ thấy rung miu tâm trương ở mỏm

- Nghe tim: là biện pháp quan trọng để chẩn đoán HHL, nghe tim có thể thấy:

• Tiếng clắc mở van 2 lá: nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ tiếng T2 đến tiếng clắc càng ngắn thì mức độ HHL càng nhiều (< 80 mmsec trong HHL khít) Một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi hoá trở nên cứng và mở kém Tiếng clắc có thể gặp trong HoHL, thông liên thất, teo van ba lá kèm thông liên nhĩ

• Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe

rõ nhất ở mỏm HHL càng nặng thì tiếng rung tâm trương càng dài (do chênh

áp càng cao) Có thể có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang Nghe tim sau gắng sức hoặc ngửi amyl-nitrate làm tăng cường tiếng thổi do tăng chênh

áp khi tăng dòng chảy và nhịp tim qua van hai lá Tiếng rung tâm trương có thể không nghe thấy nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá

xơ cứng nhiều hoặc khi suy tim nặng làm cung lượng tim thấp hoặc kèm hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van… Tiếng rung tâm trương còn có thể gặp trong một số trường hợp khác như hở van động mạch chủ, tăng cung lượng qua van 2 lá… Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp sau khi bệnh nhân gắng sức hoặc ngửi amyl-nitrate Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân bị rung nhĩ

• Tiếng T1 đanh: tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL, T1 đanh khi van còn mềm Khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van, T1 giảm T2thường mạnh và tách đôi, khi áp lực ĐMP tăng cao, T2 đơn độc và mạnh

- Một số biểu hiện giống HHL như u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ: tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van hai lá Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng rung tâm trương như: thông liên nhĩ, thông liên thất Tiếng thổi Autin - Flint trong HoC (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van

ba lá (nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và tăng lên điển hình khi hít vào)

1.2.4.2 Cận lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán

a Điện tim:

Rất nhiều bệnh nhân không còn nhịp xoang

Ở bệnh nhân còn nhịp xoang, có thể thấy hình ảnh "P hai lá" do dày nhĩ trái, sóng P rộng trên 0,12 giây ở D2 và trên 0,04 giây ở V1 Sóng P ở D2 thường có hai đỉnh (dạng chữ M hay hình lạc đà)

Trục sóng P thường chuyển phải từ - 300 đến + 450

Khi HHL nặng gây biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thất phải trục QRS lệch phải > + 900 Sóng R cao ở V1, sóng S sâu ở V6

b X quang ngực

Giai đoạn đầu thường chưa có biến đổi nào quan trọng, bờ tim trái giống như đường thẳng Khi áp lực ĐMP tăng sẽ có hình cung ĐMP nổi và hình ảnh điển hình gồm 4 cung ở bên trái theo thứ tự từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái và cung thất trái Nếu nhĩ trái to và lộ ra sẽ có hình ảnh 5 cung ở bờ tim trái

Hình ảnh bờ tim phải 2 cung do giãn nhĩ trái có 3 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình ảnh song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp theo là 2 cung này cắt nhau, cuối cùng nhĩ to lên và bờ nhĩ trái vượt ra ngoài song song với cung nhĩ phải

- Khi chiếu X quang có thể thấy thất trái sáng trong kỳ tâm trương do máu đổ vào thất trái ít ở bệnh nhân hẹp hai lá rất khít Khi van hai lá vôi hoá nặng có thể thấy hình ảnh vôi hoá lá van và/hoặc của tổ chức dưới van

- Khi có tăng áp lực ĐMP xuất hiện đường Kerley B và dấu hiệu phù mô kẽ

- Hình ảnh gián tiếp khác: nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè vào thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim nghiêng có uống baryte

c Siêu âm tim

Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chức dưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị Siêu âm tim còn giúp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật

o M - Mode: Lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lá van

di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít)

o Siêu âm 2D: hình ảnh hai lá van hạn chế di động, lá van hình vòm hoặc giống như đầu gậy chơi hockey, vôi hoá lá van và tổ chức dưới van Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể kèm theo

o Siêu âm - Doppler

Siêu âm - Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp van

- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL Tuy nhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu (có thể gặp trong nhịp nhanh, tăng co bóp,

hở hai lá và thông liên thất cũng gây tăng dòng chảy dù không có HHL) [7]

- Chênh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van:

• HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg

• HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg

• HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg

- Ước tính áp lực ĐMP thông qua do phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc

hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL)

- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HHoC, huyết khối tiểu nhĩ hoặc nhĩ trái…), điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp đúng đắn hơn

• Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính xác và dễ dàng Thường đo bằng hai cách:

- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: sử dụng mặt cắt trục ngắn cạnh ức, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm trương khi lỗ van mở rộng nhất, đo trực tiếp bằng con trỏ

Đo trên siêu âm 2D có thể gặp một số khó khăn và hạn chế như: hình mờ (thành ngực dày, khi phế thũng…) Van và tổ chức dưới van dày, vôi hoá, méo hoặc biến dạng sau mổ tách van… là những yếu tố làm sai lệch diện tích

lỗ van Tuy nhiên, đo diện tích lỗ van trên siêu âm (nhất là siêu âm qua thực quản) vẫn được áp dụng rộng rãi

- Đo qua thời gian bán giảm áp lực: phương pháp PHT Thời gian bán giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị ban đầu), bằng với thời gian để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT PHT bị thay đổi sẽ không phản ánh đúng thực tế nếu có thay đổi nhanh chóng của huyết động qua van (như ngay sau nong van) PHT cũng sai lệch, nếu nhịp tim nhanh (E và A gần trùng nhau) Hở van động mạch chủ làm thất trái đầy nhanh gây giảm PHT nên diện tích lỗ van sẽ tăng giả tạo

o Siêu âm tim gắng sức

- Được chỉ định cho các trường hợp HHL có triệu chứng song siêu âm tim bình thường không biểu lộ HHL khít rõ ràng hoặc đã có HHL khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng Siêu âm gắng sức còn dùng đo vận tốc dòng hở van ba lá, dòng hở van ĐMP hoặc thời gian tăng tốc dòng chảy ĐMP để ước lượng áp lực động mạch phổi khi gắng sức

o Siêu âm tim qua thực quản

Với hình ảnh rõ nét hơn, siêu âm qua thực quản đánh giá chính xác hơn độ hẹp van, hình thái tổn thương van và tổ chức dưới van, phát hiện huyết khối nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái giúp lựa chọn phương thức điều trị can thiệp van hai lá Siêu âm thực quản nên tốt nhất chỉ định cho tất cả các bệnh nhân một cách thường quy trước khi nong van hai lá Các trường hợp nhịp xoang và hình ảnh siêu âm qua thành ngực rõ không nhất thiết phải làm siêu âm thực quản [20]

d Thông tim

Thông tim là biện pháp thăm dò đánh giá chính xác các thông số huyết động như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (đo trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim (phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thời gian đổ đầy tâm trương Có thể tính được chênh áp qua van hai lá trên thông tim

Giá trị nổi bật của thông tim trong HHL chính là tính được diện tích lỗ van bị hẹp một cách chính xác Công thức tính diện tích lỗ van hai lá (MVA)

do anh em nhà Gorlin đưa ra dựa trên các thông số huyết động từ năm 1951 cho kết quả khá chính xác khi đối chiếu thực tế đo diện tích lỗ van khi mổ hoặc mổ tử thi Hiện nay công thức của Gorlin vẫn được coi là chuẩn vàng để cho các nghiên cứu khác trong việc đánh giá diện tích van hai lá (ví dụ siêu

âm tim, Doppler…)

Trên thực tế, thăm khám lâm sàng và các biện pháp thăm dò không chảy máu có thể đủ để chẩn đoán bệnh HHL, mức độ hẹp van, các thương tổn phối hợp và đưa ra các quyết định điều trị Thông tim ít khi được sử dụng cho mục đích chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, khi NVHL trở thành một biện pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu khi cần can thiệp van thì thông tim càng có vai trò quan trọng để xác định, đánh giá kết quả NVHL, là tiêu chuẩn để so sánh và nghiên cứu giá trị của các biện pháp thăm dò khác

1.2.5 Điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá hiện nay

Theo khuyến cáo của hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 1998 cải tiến năm 2006) [77] Lựa chọn thái độ điều trị cho bệnh nhân HHL nên dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độ hẹp van, hình thái van và các thương tổn đi kèm… Trong đó, đặc biệt quan tâm đến triệu chứng của bệnh nhân bị HHL và vấn đề được quan tâm nhất là làm rộng diện tích lỗ van bị hẹp khi có chỉ định Như vậy, đối với bệnh nhân HHL khít dù là triệu chứng nhẹ (NYHA I, II) hay nặng hơn, chỉ định can thiệp van hai lá là cần thiết Quan điểm này cho thấy vai trò của phương pháp NVHL trong điều trị HHL

1.2.5.1 Điều trị nội khoa

- Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thường không cần điều trị, chỉ cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhất là khi có kèm HoHL và/hoặc tổn thương van động mạch chủ [16]

- Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái phối hợp chẹn bêta giao cảm (làm giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ làm tăng khả năng gắng sức, tránh dùng thuốc giãn động mạch vì có thể giảm thêm cung lượng tim

Sơ đồ 1.1 Thái độ đối với HHL có triệu chứng nhẹ (NYHA I - II ) [26]

HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm 2 ) HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm 2 )

Hình thái tốt cho NVHL PAP > 60 mmHg

hhjj ơ

Sơ đồ 1.2 Thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng

(NYHA III - IV) [26]

HHL (NYHA III - IV)

- Rung nhĩ là biến chứng hay gặp trong HHL và là nguyên nhân làm bệnh nặng thêm Vì thế, cần điều trị rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ít nhất phải kiểm soát tốt nhịp thất làm tăng thời gian tâm trương và giảm chênh

áp qua van hai lá Các thuốc được lựa chọn thường là digitalis và/hoặc chẹn bêta giao cảm Các thuốc chuyển nhịp và sốc điện có thể chuyển rung nhĩ về nhịp xoang, nhưng hiệu quả lâu dài để tránh tái phát còn phụ thuộc vào giải quyết mức độ hẹp van [36]

- Bắt buộc điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì nguy cơ tắc mạch cao, các thuốc kháng vitamin K đường uống thường được lựa chọn với mục tiêu INR khoảng từ 2 - 3

1.2.5.2 Phẫu thuật

a Phẫu thuật mổ tách van tim kín

Mổ tách van tim kín đã có từ lâu và biện pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân HHL trước đây, làm thay đổi đáng kể tiên lượng bệnh nhân HHL trong một giai đoạn khá dài [31], [32], [86] với các ưu điểm: ít tốn kém, tương đối đơn giản, cải thiện huyết động tốt trên một số bệnh nhân được lựa chọn Các chỉ định tối ưu cho mổ tách van tim kín cũng tương tự như NVHL bằng bóng Hiện nay, hầu hết các trung tâm can thiệp chọn lựa NVHL bằng bóng thay cho mổ tách van tim kín

b Phẫu thuật mổ tách van trên tim mở

Là phương pháp ra đời và thay thế cho mổ tách van tim kín, thấy được trực tiếp van để xẻ van và sửa van một cách chủ động Đồng thời khi HHL phối hợp HoBL nặng khi mổ có thể đánh đai vòng van ba lá sẽ cho kết quả khả quan hơn hoặc khi có HoHL kèm theo vẫn có thể xẻ van và sửa van một cách hiệu quả Tuy vậy, phẫu thuật tim hở vẫn là biện pháp xâm lấn với các nguy cơ liên quan đến gây mê, tim phổi nhân tạo, đòi hỏi thời gian hồi phục

và chi phí điều trị cao

c Phẫu thuật thay van hai lá

Phẫu thuật thay van hai lá được chỉ định khi van đã tổn thương nặng không thể chỉ định NVHL được: van dày nhiều, xơ hoá, vôi hoá nặng hoặc lan toả, hoặc HoHL nhiều… Sự lựa chọn van sinh học hay cơ học phụ thuộc vào nhiều yếu tố (dùng chống đông, nhu cầu sinh đẻ…) Có thể làm phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có rung nhĩ kèm theo

1.2.5.3 Nong van hai lá qua da

a Cơ chế

Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm lỗ van hai lá rộng ra và chênh áp qua van giảm

b Các phương pháp nong van hai lá

o Nong van hai lá qua đường tĩnh mạch và chọc qua vách liên nhĩ

- Nong van hai lá bằng một bóng hoặc hai bóng [45]: hiện ít dùng do kỹ thuật phức tạp và hiệu quả không vượt trội

- Nong van hai lá bằng bóng Inoue [44]: là phương pháp dễ thực hiện, kết quả tốt và tương đối ít biến chứng Hiện nay, đây là phương pháp được áp dụng ở hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới

- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) [42]: thay bóng bằng dụng cụ kim loại, phương pháp này có thể áp dụng tốt cho những trường hợp HHL có van vôi hoá mà bóng không thể nong được [24], [49]

o Nong van hai lá qua đường động mạch đi ngược chiều

Phương pháp này không còn được áp dụng do kỹ thuật phức tạp, biến chứng động mạch nhiều vì phải sử dụng dụng cụ lớn qua đường động mạch

1.2.5.4 Phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá

a Lịch sử

Năm 1984, Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật Bản lần đầu tiên công

bố kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da không phải mổ để điều trị bệnh hẹp van hai lá Trên nền tảng kỹ thuật chọc vách liên nhĩ để thông tim trái, Inoue sử dụng một loại bóng đặc biệt, được thiết kế hợp lý để đưa từ tĩnh mạch lên nhĩ phải rồi đi qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái và xuống thất trái qua

lỗ van hẹp để nong van ra Qua nhiều lần hoàn chỉnh phương pháp này được tối ưu hoá và tiện lợi trên lâm sàng, kỹ thuật và bóng mang tên Inoue

Kỹ thuật NVHL của Inoue thực sự đã mở ra một bước ngoặt mới trong điều trị bệnh HHL Hàng loạt các tác giả đã tiến hành và công bố các kết quả của phương pháp này trên thế giới Một số tác giả có cải biến một số

kỹ thuật khác như: nong van bằng bóng kép, nong van qua đường động mạch, nong bằng dụng cụ kim loại của Cribier… Tuy nhiên, NVHL bằng bóng Inoue vẫn là phương pháp được nhiều trung tâm can thiệp ứng dụng nhất [30], [34], [39], [53], [55], [56], [59], [61], [69], [73], [80]

Tại Việt Nam, NVHL được thực hiện từ năm 1997 Hiện nay trở thành phương pháp điều trị khá thường quy cho bệnh nhân HHL và được ưu tiên lựa chọn vì:

- Được chứng minh có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng

- Cải thiện được đáng kể diện tích lỗ van cũng như tình trạng huyết động

- Ít xâm lấn, có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật [31], [32], [41], [62], [79], [85], [86] (thời gian nằm viện ngắn, ít đau, ít biến chứng do mổ và gây mê, không để lại sẹo trên ngực và tâm lý người bệnh thoải mái hơn)

- NVHL có thể thực hiện được trong một số tình huống lâm sàng đặc biệt

mà phẫu thuật có thể khó thành công hoặc có nguy cơ cao như: phụ nữ có thai, phù phổi cấp, suy tim quá nặng, trẻ em, các bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu hoặc đã mổ tách van trên tim kín [29], [38], [47], [50], [51], [57], [59], [61], [64], [81], [84], [89]

b Chỉ định nong van hai lá

Lựa chọn bệnh nhân cho NVHL quyết định lợi ích của điều trị và thành công của phương pháp điều trị Khi diện tích lỗ van dưới 2 cm2 thường đã gây triệu chứng nhưng phải đến khi diện tích dưới 1,5 cm2 thì các triệu chứng thường rõ và tăng tỷ lệ các biến chứng Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng nên chỉ định NVHL ở các bệnh nhân HHL có triệu chứng với mức độ hẹp vừa đến nhiều NVHL (hoặc mổ tách van tim kín) ở những bệnh nhân này đã chứng minh được sự cải thiện triệu chứng và tỷ lệ sống còn Tuy nhiên, ở các bệnh nhân HHL nhẹ (diện tích van > 2 cm2) hoàn toàn chưa nên chỉ định NVHL vì việc cải thiện triệu chứng và tỷ lệ sống còn là không rõ Mặt khác, có thể có biến chứng và liên quan đến lợi ích kinh tế của người bệnh

Khuyến cáo của AHA/ACC (1998 - có sửa đổi năm 2006) về điều trị bệnh van tim có đề xuất: với những bệnh nhân HHL khít (diện tích lỗ van < 1,5 cm2

dù triệu chứng nhẹ hay nặng cũng có chỉ định can thiệp, nếu diện tích lỗ van

> 1,5 cm2 thì nếu xem xét các khả năng khác, chỉ can thiệp khi gắng sức có sự gia tăng đáng kể áp lực ĐMP và chênh áp qua van (sơ đồ 1.1 và 1.2.) [77]

Lựa chọn bệnh nhân NVHL còn căn cứ vào các tiêu chí khác:

- BN không có tiền sử tắc mạch mới xảy ra gần đây (trong vòng 3 tháng)

- Không kèm theo HoHL, hở và/hoặc hẹp van ĐMC hoặc nếu có thì mức

độ hở/hẹp các van này ≤ 2/4 và không ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân

- Không có huyết khối nhĩ trái được xác định bằng siêu âm, các bệnh nhân rung nhĩ phải loại trừ huyết khối bằng siêu âm tim qua thực quản

- Hình thái van phải phù hợp cho NVHL, bộ máy van và tổ chức dưới van không quá tồi - thường được đánh giá dựa trên chỉ số siêu âm tim (Echo score hay còn gọi là chỉ số Wilkins)

NVHL được tiến hành một cách có chuẩn bị và lựa chọn Tuy nhiên, NVHL cũng có thể tiến hành cấp cứu cho một số bệnh nhân HHL bị phù phổi cấp hoặc suy tim nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa

Bệnh nhân có tiền sử tắc mạch, cần cho thuốc chống đông tốt trong ít nhất 3 tháng và làm siêu âm qua thực quản khẳng định không có huyết khối nhĩ trái thì

có thể tiến hành NVHL Với bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái cần cho chống đông dạng uống trong ít nhất 3 tháng và kiểm tra lại bằng siêu âm thực quản, nếu cục máu đông đã hết thì có thể NVHL Các nghiên cứu cho thấy huyết khối nhĩ trái có thể bị ly giải sau 3 tháng Một số tác giả kinh nghiệm có thể tiến hành NVHL bằng bóng Inoue ở cả những bệnh nhân có huyết khối tiểu nhĩ trái mà không gây tai biến tắc mạch nguy hiểm

Wilkins (1988) đã trình bày về một thang điểm để lượng hoá tình trạng van và dây chằng giúp cho dự báo thành công của kết quả NVHL với độ nhạy khá cao cả về kết quả sớm cũng như theo dõi lâu dài [73], [91]

Bảng 1.2 Thang điểm siêu âm của Wilkins

Điểm Di động van Tổ chức dưới

van Độ dày van

Mức độ vôi hoá van

1 Van di động tốt, chỉ

hạn chế sát bờ van

Dày ít, phần ngay sát bờ van

Gần như bình thường (4 - 5 mm)

Chỉ có một điểm vôi hoá

Dày ít phía bờ van (5 - 8mm)

Vôi hoá rải rác phía bờ van

3

Van vẫn còn di động

về phía trước trong

thời kỳ tâm trương

Vôi hóa lan đến đoạn giữa lá van

4

Van không hoặc rất

ít di động

Dày nhiều và co rút dây chằng, cột cơ

Dày nhiều toàn

bộ cả lá van (> 8 – 10 mm)

Vôi hoá nhiều lan toả toàn bộ van

Trong 4 thành phần của thang điểm này thì tình trạng dày của lá van và tổ chức dưới van có ảnh hưởng nhiều đến diện tích lỗ van được cải thiện sau nong Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng với điểm siêu âm ≤ 8 điểm thì tỷ lệ thành công là đáng kể, điểm siêu âm 9 - 11 điểm kết quả vẫn có thể tốt Với điểm siêu

âm > 11 điểm thì không nên NVHL NVHL bằng dụng cụ kim loại của Cribier

có thể cho kết quả tốt hơn khi tình trạng van khá tồi [24], [42], [49], [92]

c Các yếu tố dự đoán nong van hai lá thành công

Các nghiên cứu đa biến trên các trung tâm can thiệp lớn trên thế giới đã chỉ ra nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả NVHL là: điểm siêu âm (hay điểm Wilkins), tuổi cao, calci hoá van nhiều trên hình chiếu X quang, tiền sử

mổ tách van trước đó, có kèm hở van hai lá trước nong Theo nghiên cứu của

Palacios [73] khi theo dõi dọc theo thời gian trên gần 1000 bệnh nhân và phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả NVHL là: tuổi trẻ

có tỷ lệ thành công cao hơn (p = 0,0001), nam giới (p = 0,0003), không có tiền sử mổ tách van (p = 0,0078), NYHA trước nong thấp, không có calci hoá van trên chiếu X quang, đặc biệt là điểm siêu âm thấp (p = 0,00001), không

có HoHL kèm theo hoặc chỉ ở mức độ nhẹ - vừa (p = 0,0001), áp lực ĐMP trước nong thấp (p = 0,01) Tuy nhiên, còn nhiều nghiên cứu khác cho thấy các yếu tố như giới, diện tích lỗ van trước nong, áp lực ĐMP, rung nhĩ, có HoHL đi kèm trước nong van không phải là chống chỉ định của NVHL và kết quả cũng không kém hơn đáng kể so với nhóm còn lại nếu điểm Wilkins là giống nhau Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy hình thái van hai lá (đánh giá bằng thang điểm Wilkins) là yếu tố quan trọng dự báo thành công về kết quả của NVHL tức thời cũng như lâu dài

* Điểm siêu âm (echo score) hay điểm Wilkins

Hiện nay thang điểm siêu âm của Wilkins được hầu hết các trung tâm can thiệp trên thế giới công nhận và sử dụng như là một tiêu chuẩn quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân NVHL Tuy vậy, thang điểm này không dự báo tốt mức độ HoHL sau nong van - là biến chứng hay gặp và khá nguy hiểm khi NVHL Padial và Palacios nhận thấy HoHL sau nong van có thể liên quan đến sự tách ra không đều của mép van hoặc rách lá van nên đã đề xuất một thang điểm đề cập tới sự dày đồng đều của 2 lá van và mức độ vôi hoá hai mép van nhằm dự báo biến chứng HoHL nặng sau nong van [72]

Bảng 1.3 Thang điểm của Padial dự đoán sau NVHL

- Lá van gần bình thường, hoặc có một phần dày nhẹ

1

- Lá van xơ hoá và/hoặc vôi hoá vài điểm, van dày đều không có vùng mỏng

2

- Lá van xơ hoá và/hoặc vôi hoá lan rộng, van dày với vùng mỏng nhất cũng ở mức dày 5 - 8 mm

3

Độ dày van (tính cho mỗi

lá van trước và sau)

- Lá van xơ hoá và/hoặc vôi hoá lan rộng, van dày nhưng xen kẽ vùng mỏng ở mức như bình thường 4 - 5

- Cả hai mép van bị ảnh hưởng nhẹ 2

- Vôi hoá cả hai mép van trong đó một mép bị nhiều

3 Tình trạng vôi hoá mép van

- Vôi hoá cả hai mép van trong đó cả hai mép bị nhiều

4

- Dày nhẹ tổ chức ngay dưới van 1

- Dày lan đến 1/3 dây chằng van 2

- Dày lan quá 2/3 dây chằng 3 Tình trạng tổ chức dưới van

- Dày, co rút toàn bộ dây chằng 4

Khi điểm Padial > 10 khả năng HoHL nặng sau NVHL tăng lên nhiều lần

* Tình trạng vôi hoá van trên X quang

Được coi như thông số quan trọng giúp dự đoán thành công của NVHL Theo Palacios [73], Sutaria N [67], [68], Zaki AM [92] bệnh nhân không có vôi hoá van hai lá hoặc có vôi hóa rất nhẹ trên X quang thì diện tích lỗ van sau nong lớn hơn đáng kể và HoHL nặng thấp hơn so với nhóm có vôi hoá nhiều trên Xquang

* Tiền sử mổ tách van tim

NVHL có thể tiến hành và có kết quả tốt ở nhóm có tiền sử đã mổ tách van tim dù một số nghiên cứu cho thấy diện tích lỗ van bé hơn [5], [57], [73] Nếu chỉ chọn bệnh nhân có điểm siêu âm thấp thì kết qủa không kém hơn so với nhóm chưa mổ Như vậy, có tiền sử mổ tách van không phải là yếu tố dự báo kết quả nong van kém

* Tuổi

Tỷ lệ thành công và kết qủa hạn chế hơn ở nhóm bệnh nhân cao tuổi Về huyết động, nong van ở bệnh nhân > 65 tuổi chỉ đạt khoảng 50% Có thể ở nhóm này van bị vôi hoá nhiều hơn, tỷ lệ rung nhĩ cao hơn và thường điểm Wilkins cũng cao hơn [5], [21], [83], [87]

* Rung nhĩ

Diện tích lỗ van hai lá sau mổ ở nhóm bệnh nhân có rung nhĩ hạn chế hơn so với nhóm nhịp xoang nhưng rung nhĩ không phải là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến NVHL Các phân tích cho thấy nhóm rung nhĩ thường cao tuổi hơn, điểm siêu âm cao hơn, van vôi hoá trên X quang nhiều hơn và tỷ lệ mổ tách van cao hơn Tách riêng nhóm rung nhĩ mà có điểm siêu âm tương tự nhóm nhịp xoang thì kết quả thu được không kém hơn Có lẽ vấn đề cần lưu ý nhất khi NVHL cho bệnh nhân rung nhĩ là cần loại trừ nguy cơ huyết khối bằng siêu âm qua thực quản [36], [63], [68]

* Hở van hai lá trước nong phối hợp

Hở van hai lá từ vừa đến nhiều trước nong van là một yếu tố độc lập dự báo kết quả NVHL kém [73] Diện tích lỗ van sau nong ở bệnh nhân có HoHL cũng hạn chế Bệnh nhân có HoHL thường đi kèm tình trạng van tồi hơn, điểm siêu âm và tỷ lệ rung nhĩ cao hơn Một số nghiên cứu cho thấy nếu HoHL không nhiều và hình thái tổn thương van phù hợp thì kết quả NVHL vẫn không kém so với nhóm không có HoHL đi kèm HoHL nhẹ đến vừa kèm theo không phải là chống chỉ định cho NVHL Tất cả các trường hợp HoHL > 2/4 đều chống chỉ định cho NVHL Thực tế, có tới hơn 50% số bệnh nhân HHL có HoHL kèm theo với các mức độ nhẹ đến vừa Vẫn có thể tiến hành NVHL cho nhóm bệnh nhân này mà không gây ảnh hưởng đến huyết động của bệnh nhân do HoHL gây ra [5], [8], [14], [52]

Biến chứng nặng và đáng ngại nhất là tăng mức độ đặc biệt là HoHL nặng sau nong van Tuy vậy, HoHL trước nong không hẳn là yếu tố dự báo mức độ HoHL nặng lên sau nong van mà có nhiều yếu tố khác có thể dự đoán khả năng này

c Biến chứng của nong van hai lá

Bảng 1.4 Biến chứng của nong van hai lá

Tác giả Năm

Số bệnh nhân

Tử vong (%)

Ép tim cấp (%)

TBMMN (%)

HoHL nặng (%)

Palacios/(2002) [73] 860 0,3 0,6 1,0 3,3 Arora et al (2002 [30] 4850 0,2 0,2 0,1 1,4

Chen et al (2005) [39] 4832 0,12 0,8 0,5 1,4

NHLBI * (1992) [44] 738 1,0 4,0 4,0 3,3

* NHLBI: Viện quốc gia về tim phổi và bệnh máu Hoa Kỳ

Đa số các tác giả thấy rằng, biến chứng ép tim cấp liên quan đến kỹ thuật, thường xảy ra ở loạt bệnh nhân đầu tiên và ở các trung tâm làm không thường xuyên, liên quan đến thủ thuật chọc vách liên nhĩ Phương pháp chọc vách liên nhĩ của Inoue sau được JS Hung cải tiến đã cho phép tiếp cận thủ thuật một cách đơn giản và an toàn hơn [54]

Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn có thể giảm thiểu bằng việc đánh giá

BN cẩn thận và có hệ thống trước khi tiến hành thủ thuật Các BN rung nhĩ,

BN có nhịp xoang nhưng có tiền sử tắc mạch hoặc có nguy cơ đông máu hoặc hình ảnh qua siêu âm thành ngực không rõ cần làm siêu âm qua thực quản để loại trừ huyết khối (nhìn chung nên siêu âm qua thực quản trước khi làm thủ thuật) NVHL vẫn có thể tiến hành cho các BN có huyết khối tiểu nhĩ trái với các lưu ý về kỹ thuật Với những BN huyết khối nhĩ trái có thể cho chống đông đường uống và đa số các trường hợp huyết khối có thể ly giải sau 3 đến

12 tháng [63]

Hở hai lá là biến chứng khó kiểm soát và liên quan đến nhiều yếu tố HoHL

có xu hướng tăng lên sau NVHL, HoHL nhẹ và không ảnh hưởng đến huyết động hoàn toàn có thể chấp nhận được HoHL có thể liên quan đến sự tách không đồng đều của mép van hoặc rách van Do đó, cần đánh giá kỹ hơn về tổn thương của mép van và lá van có đồng đều hay không Thang điểm Padial và Palacios [72] có khả năng dự báo biến chứng HoHL nặng sau NVHL tốt do nó

đề cập tới sự dày đồng đều của lá van và mức độ vôi hoá của hai mép van

Thông liên nhĩ tồn lưu sau NVHL không đáng ngại Các nghiên cứu cho thấy 50% lỗ TLN đóng lại sau NVHL, sau 1 tháng chỉ còn 15 - 20% còn lỗ thông nhưng nhỏ và lưu lượng shunt bé không gây ảnh hưởng đến huyết động

và dung nạp được [70]

d Một số ứng dụng của NVHL ở các trường hợp lâm sàng đặc biệt

• Nong van hai lá cho bệnh nhân đe doạ hoặc có phù phổi cấp

Phù phổi cấp là biến chứng hay gặp ở bệnh nhân HHL và đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân Trước đây để giải quyết cần điều trị nội khoa và mổ cấp cứu Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong là khá cao NVHL là một thủ thuật khá nhanh chóng, không phải gây mê, tương đối nhẹ nhàng và tỏ ra khá lợi thế trong phù phổi cấp Một số tác giả đã có những nghiên cứu với nhóm bệnh nhân này và cho thấy kết quả rất tốt, trả lại cuộc sống cho bệnh nhân HHL [12], [23], [61]

• Nong van hai lá ở bệnh nhân suy tim nặng

Suy tim rất nặng khi đến viện khó có thể giải quyết bằng thuốc và phẫu thuật vì nguy cơ lúc gây mê cao Vì thế, tiên lượng của bệnh nhân là rất tồi NVHL không cần gây mê, thời gian làm thủ thuật ngắn và đã chứng minh được

có kết quả khả quan ở nhóm bệnh nhân suy tim nặng [12], [23], [38], [71]

• Nong van hai lá ở phụ nữ có thai

Nong van hai lá được xem là biện pháp can thiệp được ưu tiên hàng đầu cho phụ nữ có thai bị HHL khít bởi tính chất ít xâm lấn, lợi ích và sự an toàn của phương pháp cho cả mẹ và thai nhi Các biến cố cho mẹ và thai nhi được báo cáo là rất ít và hoàn toàn có thể chấp nhận được so với mổ Do thời gian thủ thuật ngắn nên vấn đề phơi nhiễm tia X không đáng ngại, có phương tiện che chắn vùng bụng, có siêu âm phối hợp và NVHL nên tiến hành sau tháng thứ 5 của thai kỳ So với mổ tách tim kín và mổ tách van trên tim hở, NVHL thể hiện sự ưu thế đặc biệt của mình ở kết quả thể hiện ở thời kỳ sau can thiệp

và quá trình sinh đẻ Theo báo cáo của các tác giả nước ngoài, các biến cố có thể gặp là sẩy thai, đẻ non, tử vong trong kỳ sơ sinh chỉ gặp một vài trường hợp So sánh với các số liệu ở các bệnh nhân được mổ tách van trong thời mang thai thấy rằng tỷ lệ đẻ non sau mổ tách van tim kín là 10 - 37%; sẩy thai

0 - 15%; riêng đối với mổ tách van trên tim hở tỷ lệ sẩy thai là 20 - 30% [29], [47], [50], [51], [81], [84], [89]