Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp qua da ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ

--- NGUYỄN THANH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP MẠCH QUA DA Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ ĐƯỜNG KÍNH NHỎ LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ

-

NGUYỄN THANH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP MẠCH QUA DA Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ ĐƯỜNG KÍNH NHỎ

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

-

NGUYỄN THANH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP MẠCH QUA DA Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ ĐƯỜNG KÍNH NHỎ

cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc, tập thể khoa Tim mạch-Lão học Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, nơi tôi công tác đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học,

Bộ môn Tim mạch Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, và Viện Tim mạch Việt Nam, đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn

GS.TS Nguyễn Lân Việt , Viện tr-ởng Viện Tim mạch Việt Nam, Chủ nhiệm

Bộ môn Tim mạch tr-ờng Đại học Y Hà Nội, ng-ời Thầy đã hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS

Phạm Mạnh Hùng , ng-ời Thầy luôn tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong thực hành lâm sàng, cũng nh- trong học tập và nghiên cứu khoa học, đã giành nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp h-ớng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn, PGS.TS Đinh Thị Thu H-ơng, PGS.TS

Tr-ơng Thanh H-ơng cùng các thầy cô Bộ môn Tim mạch đã luôn tận tình

giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, điều d-ỡng, nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam, các khoa điều trị C1, C2, C3, C4, C5, C6, phòng tim mạch can thiệp, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả 348 bệnh nhân trong nghiên cứu này,

và những bệnh nhân trong suốt quá trình học tập của tôi, những ng-ời đã may mắn qua khỏi cơn hiểm nghèo và cả những ng-ời không thể chiến thắng

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và những ng-ời thân trong gia đình đã luôn động viên, chia sẻ cũng tôi những lúc khó khăn nhất, là hậu ph-ơng ấm áp để tôi yên tâm học tập Xin cảm ơn các anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011

Nguyễn Thanh Ph-ơng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý động mạch vành do xơ vữa là một bệnh phổ biến và là nguyên

nhân hàng đầu gây tử vong tại các nước phát triển trên thế giới [6], [16], [52]

Tại Mỹ, theo số liệu thống kê năm 2006, tỷ lệ bệnh mạch vành chiếm 7,6% dân số Có khoảng 16,8 triệu người Mỹ có bệnh mạch vành, trong đó 7,9 triệu người bị nhồi máu cơ tim (NMCT), và 9,8 triệu người có cơn đau thắt ngực Đây là nguyên nhân gây tử vong cho 35,3% tử vong chung tại Mỹ năm 2005 Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ước tính chiếm 40%

tử vong nói chung [52]

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành trong những năm gần đây ngày càng tăng Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim vào viện, nhưng chỉ 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện

vì nhồi máu cơ tim [10]

Bệnh lý mạch vành có ba phương pháp chính điều trị gồm: điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, và can thiệp động mạch vành qua da Trong

đó phương pháp can thiệp động mạch vành qua da đang là biện pháp điều trị có hiệu quả Tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ 1995 đến 2005

đã có 3803 ca chụp động mạch vành, trong đó có 1835 ca can thiệp [10]

Can thiệp động mạch vành có đường kính nhỏ ≤ 2,5mm bị tổn thương

do xơ vữa bằng nong bóng hoặc đặt stent hoặc kết hợp cả hai hiện đang được thực hành trên lâm sàng Tuy nhiên, kết quả còn nhiều tranh cãi hiệu quả trước mắt và lâu dài do hiệu quả can thiệp thấp, tỷ lệ tái hẹp cao [27], [37], [41], [42], [50]… Hiện nay có nhiều tiến bộ kỹ thuật, với sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại, đặc biệt là sự ra đời của Stent bọc thuốc đã cải thiệp đáng kể tỷ lệ tái hẹp và tái can thiệp mạch đích Do đó, để đánh giá chính xác

tổn thương động mạch vành đường kính nhỏ và hiệu quả của biện pháp can thiệp động mạch vành qua da là một yêu cầu cấp thiết trên thực tế lâm sàng

Trên thế giới hiện có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này [27], [37], [41], [42], [50]…, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đầy đủ chi tiết về tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ và hiệu quả của biện

pháp can thiệp động mạch vành qua da Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp qua

da ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ”

với hai mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ

2 Đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan bệnh động mạch vành

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ học

Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO – 2001) trên toàn thế giới

có 7,2 triệu người tử vong do bệnh ĐMV, và 59 triệu năm sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp mới Hiện có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn sống Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong [10], [20], [45], [52]

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng hơn Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong những năm

1980 chỉ có khoảng 1% bệnh nhân nằm điều trị nội trú là do bệnh tim thiếu máu cục bộ Trong 10 năm từ 1995 đến 2005 chỉ tính riêng số lượng bệnh nhân được tiến hành chụp và can thiệp ĐMV đã có số ca chụp 3803 ca trong

đó can thiệp 1835 ca Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% (năm 2003) lên 24% (năm 2007) trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện [10]

1.1.2 Sinh lý bệnh bệnh động mạch vành

Bệnh động mạch vành (ĐMV) đa số được xác định khi hẹp >50% đường kính lòng mạch của bất cứ động mạch vành nào nằm ở trên lớp thượng tâm mạc Nó còn có các tên gọi khác nhau như thiểu năng vành, suy mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ

Khoảng 90% nguyên nhân gây hẹp lòng ĐMV là do mảng xơ vữa Một

số ít do các nguyên nhân khác như: bất thường ĐMV, cầu cơ, viêm động mạch, sau điều trị tia xạ, sử dụng cocain, hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, co thắt mạch vành, hội chứng X [43], [45]

Bệnh ĐMV được chia làm ba nhóm: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST chênh, NMCT cấp có ST chênh [10], [14], [23]

Biểu hiện đau ngực thường phát triển khi mảng xơ vữa gây hẹp > 70% diện tích lòng mạch Khi nhu cầu oxy của cơ tim tăng hoặc khi không cung cấp đủ sẽ gây thiếu máu cơ tim, biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau thắt ngực

Biểu hiện của bệnh ĐMV bao gồm đau thắt ngực ổn định, hội chứng ĐMV cấp không ST chênh, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh , suy tim xung huyết, đột tử do tim, thiếu máu cơ tim thầm lặng [10], [5], [45]

Hội chứng ĐMV cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất cứ biểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính chất cấp tính Nó bao gồm CĐTNKÔĐ, NMCT không có ST chênh, NMCT cấp có ST chênh lên Nguyên nhân thường do sự vỡ ra của mảng xơ vữa và một chuỗi các quá trình sinh lý bệnh sau đó dẫn đến giảm lưu lượng mạch vành một cách đột ngột Tuy nhiên, theo Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam thì Hội chứng động mạch vành cấp chỉ bao gồm đau thắt ngực không ổn định và NMCT không có ST chênh lên [5]

CĐTNÔĐ thường biểu hiện của mảng xơ vữa ổn định, gây ra mất cân bằng cán cân cung – cầu oxy cơ tim Sự mất cân bằng này xảy ra khi tăng hoạt động cơ tim

- Cơn đau tăng khi gắng sức hoặc stress

- Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc Nitrate

Cơn đau không điển hình khi có ≤ 2 trong 3 đặc điểm trên

Mức độ nặng của của cơn đau thắt ngực được phân loại theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS): gồm 4 độ [36]

- Độ 1: những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực, đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

- Độ 2: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực mức bình thường, đau thắt ngực xuất hiện khi leo >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn

* Khám lâm sàng: gồm đo huyết áp, nhịp tim, bắt mạch, nghe tiếng

tim tìm tiếng thổi, tiếng ngựa phi Có thể thấy các ban vàng (xanhthelasmas) Các dấu hiệu của suy tim như tiếng ngựa phi, rales ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên có thể có

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau thắt ngực khác như: hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn…

* Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản như: hemoglobin để loại trừ CĐTN do thiếu máu, đường máu khi đói, hệ thống Lipid toàn phần như Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglycerid Các men tim như CK, CKMB, troponin-T không có sự biến đổi (tăng lên) trong huyết thanh

Điện tâm đồ: có thể có ST chênh xuống, thẳng đuỗn, cứng Một số có sóng Q (chứng tỏ NMCT cũ), phì đại thất trái, block nhánh Có >60% bệnh nhân được chẩn đoán ĐTNKÔĐ có ĐTĐ trong cơn hoàn toàn bình thường,

do vậy nếu bình thường thì cũng không thể loại trừ chẩn đoán Trong cơn đau

có thể có biến đổi sóng T và ST (chênh xuống và T âm)

Nghiệm pháp gắng sức, Holter điện tim, Chụp MSCT (multiple slice CT) hệ ĐMV, siêu âm tim và siêu âm tim gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim giúp hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng điều trị

Chụp ĐMV: là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ĐMV, nó được chỉ định (mức I) trong các trường hợp sau [5]:

- BN có đau ngực CCS III-IV, không khống chế được bằng điều trị nội khoa tối ưu

- BN có nguy cơ cao (theo phân tầng nguy cơ)

- BN có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng

- BN có đau thắt ngực kèm dấu hiệu của suy tim

- BN đang chuẩn bị cho phẫu thuật lớn

- BN đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc )

1.1.4 Hội chứng động mạch vành cấp (Cơn đau thắt ngực không ổn định

và NMCT không có ST chênh)

* Lâm sàng: có 3 biểu hiện chính

- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường >20ph

- Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức II theo phân độ CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng: ở các BN đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó mà đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một phân độ CCS và tới mức III trở lên)

Khám lâm sàng có thể có dấu hiệu suy tim, gồm cả giảm tưới máu ngoại biên, hở hai lá thoáng qua, tĩnh mạch cổ nổi, phù phổi cấp, phù ngoại biên Có thể có bệnh lý nền gợi ý ở các BN đau ngực dai dẳng Có bằng chứng suy thất trái như suy tim xung huyết, hạ huyết áp [1], [5], [11]

* Cận lâm sàng

Điện tim: có thể có thay đổi đoạn ST thoáng qua, mới (>0,05mV), hoặc

có sóng T đảo chiều (khoảng 0,2mV) cùng với các triệu chứng lâm sàng Nếu điện tim bình thường cũng không loại trừ được bệnh lý mạch vành

Các men sinh học: CKMB, Troponin T, Troponon I có thể tăng Mức tăng Troponin T, Troponon I có ý nghĩa tiên lượng do tăng nguy cơ tử vong ở các BN có hội chứng động mạch vành cấp nếu ST không chênh và mức CKMB bình thường

Chụp ĐMV: khi BN vẫn còn đau ngực sau khi đã điều trị nội khoa tích cực Các chỉ định khác vẫn còn bàn cãi

Các xét nghiệm khác bao gồm: các marker của giai đoạn viêm cấp, các marker quá trình đông máu, siêu âm tim, chụp Xquang tim phổi giúp bổ sung chẩn đoán và điều trị

1.1.5 Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh

Nhồi máu cơ tim là tình trạng thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử một vùng cơ tim, do sự tắc ngẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành, thường

do mảng xơ vữa vỡ ra hoặc do hình thành huyết khối [1], [5], [11]

Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1 Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ

2 Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ

3 Men tin tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị giới hạn cao của bình thường

* Lâm sàng

Đau ngực: bệnh nhân thường có cảm giác như đè ép, thắt nghẹt, cảm giác như “ đá đè lên ngực” Thường xuất hiện ngay sau xương ức, có thể lan lên vùng cổ, hàm, cùng liên bả vai, chi trên, vùng thượng vị Thời gian của cơn đau điển hình kéo dài > 30ph, có thể trội lên hay thuyên giảm đi Cơn đau thường xảy ra đột ngột, không có gắng sức Ít hoặc không đáp ứng với Nitroglycerin

Các triệu chứng khác kèm theo như: vã mồ hôi, khó thở, hội hộp đánh trống ngực, nôn, buồn nôn, lú lẫn, rối loạn tiêu hóa Có thể đột tử

Khám lâm sàng có thể thấy nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, rale ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp… Sau vài ngày có thể có tiếng cọ màng tim

* Cận lâm sàng

`Điện tâm đồ: đơn giản, tiện lợi, dễ áp dụng rộng rãi, giúp chẩn đoán xác định cũng như định khu vùng NMCT nhanh chóng Cần phải làm sớm trong vòng 10 phút kể từ khi xuất hiện cơn đau và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh [2]

Dựa vào các chuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh

lý để chẩn đoán định khu vùng NMCT trên điện tâm đồ bề mặt theo khuyến cáo của hội tim mạch quốc gia Việt Nam [5]

7 Trước vách bên cao: V2, V3, V4 và D1, aVL

8 Trước bên: D1, aVL, V5, V6

Thành dưới:

9 NMCT thành dưới (hay sau dưới): D2, aVF và D3

10 Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở V7, V8, V9)

11 Thất phải: ST chênh lên 1 mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R

Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là:

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên ( ≥ 0,1mV ) ở ít nhất hai trong các chuyển đạo DII, DIII, aVF; V1 đến V6; DI và aVL; hoặc

- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất 30ms và sâu 0,2mV) ở ít nhất hai trong các chuyển đạo nói trên, hoặc

- Xuất hiện block nhánh trái mới hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên

- Có một số trường hợp đặc biệt cần làm thêm các chuyển đạo (V7-V9 nếu nghi ngờ động mạch mũ là thủ phạm, V3R-V4R nếu nghi ngờ NMCT thất phải Cần làm lại nhiều lần do điện tim thay đổi thay đổi theo thời gian

Các dấu ấn sinh học cơ tim

- Creatinin Kinase (CK, CKMB): tăng trong vòng 3 đến 12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 đến 72 giờ Một

số trường hợp có sự tăng của CK và CK-MB nhưng không phải NMCT đó là: viêm cơ tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương tim, chấn thương đụng dập cơ nhiều

- Troponin: Troponin T và I có giá trị chẩn đoán NMCT cao do khá đặc hiệu cho cơ tim Các dấu ấn này tăng khá sớm 3 đến 12 giờ sau MNCT đạt đỉnh sau 24 đến 48 giờ và kéo dài 5 đến 14 ngày Trong NMCT cấp, định lượng Troponin ngay sau khi xuất hiện đau ngực và mỗi 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đoán và tiên lượng

Siêu âm tim: Là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiện lợi, rất có giá

trị trong những trường hợp biến đổi không rõ trên điện tim, có block nhánh trái hoàn toàn, hoặc khi cần phân biệt với viêm cơ tim cấp Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa trên căn cứ vào vận động của 16 vùng cơ tim theo hội siêu âm Hoa Kỳ Mức độ rối loạn vận động có thể gặp là giảm vận động, không vận động vận động nghịch thường và phình thành tim [4], [12]

Siêu âm tim còn giúp đánh giá các biến chứng cơ học của NMCT (thủng thành tim, thủng vách liên thất gây thông liên thất, đứt dây chằng gây hở van tim), tràn dịch màng ngoài tim, huyết khối trong buồng tim…

Chụp động mạch vành: không phải là biện pháp được chỉ định nhằm

chẩn đoán NMCT cấp [7], và là chỉ định không thường quy [5] Chụp ĐMV cấp nhằm mục đích xác định vị trí và mức độ tổn thương ĐMV để tiến hành can thiệp ĐMV Chụp ĐMV giúp chẩn đoán xác định NMCT và kết hợp điều trị can thiệp tái tưới máu ĐMV khi có chỉ định

Chỉ định chắc chắn được thống nhất trong NMCT cấp khi BN vẫn đau ngực khi đã điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biến chứng

cơ học…Những BN đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiệm pháp gắng sức dương tính cũng là chỉ định bắt buộc [5]

1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành

Động mạch vành (ĐMV) là hệ mạch máu dinh dưỡng cho cơ tim, chúng chạy ở lớp ngoài thượng tâm mạc ĐMV được xếp loại là động mạch tận do chúng là nguồn duy nhất cấp máu cho cơ tim và có rất ít nhánh nối với nhau,

do vậy bị hẹp hoặc tắc sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim

ĐMV gồm hai mạch máu lớn là: ĐMV trái và ĐMV phải Các động mạch này xuất phát từ xoang vành (Valsava) ở gốc động mạch chủ Các xoang này có vai trò như bình chứa, giúp duy trì cung lượng vành ổn định [5], [9], [13]

1.2.1 Động mạch vành trái

ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái, nó chia thành hai nhánh chính: động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx) Đoạn động mạch ngắn này gọi là thân chung ĐMV trái (left main - LM)

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái

Thân chung ĐMV trái: bình thường dài từ 1 đến 25mm (trung bình 10mm), hiếm khi không có thân chung (trừ trong trường hợp LAD và LCx sinh ra riêng biệt từ hai thân động mạch chủ)

ĐMLTTr: chạy trong rãnh liên thất trước, thường chạy vừa đến mỏm tim, phân thành những nhánh chéo và nhánh vách Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian (median ramus) xuất phát từ thân chung ĐMV trái, chạy giữa ĐM liên thất trước và ĐM mũ, được coi như là nhánh chéo thứ nhất

- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cấp máu cho hầu hết cơ vách liên thất, có số lượng và kích thước rất thay đổi

- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cấp máu cho vùng trước bên và cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh chéo

- ĐMLTTr cấp máu cho khoảng 45% - 55% khối lượng cơ thất trái bao gồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất

ĐM mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất cho 2 đến 3 nhánh bờ, cấp máu cho thành bên thất trái Nó có đường đi dài ngắn khác nhau tuỳ cơ thể ĐM mũ cấp máu cho khoảng 15% đến 25% khối lượng cơ thất trái ( trừ trường hợp

đm mũ ưu năng nó sẽ chạy theo rãnh nhĩ thất tới tận phía sau của tim, cấp máu cho khoảng 40% - 50% khối lượng cơ thất trái) gồm: vùng sau bên và vùng trước bên thất trái

1.2.2 Động mạch vành phải

Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV phải

Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần nó cho nhánh nó cho nhánh vào nhĩ phải (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia làm hai nhánh: động mạch liên thất sau (ĐMLTS) và nhánh quặt ngược thất trái Các nhánh ĐMV phải gồm:

- Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên đường ra thất phải

- Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của ĐMV phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải Nó cấp máu cho nút xong và tâm nhĩ phải

- Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải

- Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất

- Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất và cơ nhú sau giữa của van hai lá

- Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25% - 35% khối lượng cơ thất trái)

1.2.3 Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgery Study)

* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ vào ĐMV trái tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ [27]

* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:

- Đoạn gần (đoạn 1): từ chỗ chia của ĐM thân chung cho tới nhánh vách đầu tiên

- Đoạn giữa (đoạn 2): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai

- Đoạn xa (đoạn 3): phần còn lại, từ sau nhánh chéo thứ hai

*Động mạch mũ chia làm hai đoạn:

- Đoạn gần: từ chỗ chia của ĐM thân chung cho tới nhánh bờ một

- Đoạn xa: phần còn lại, từ sau nhánh bờ một

*ĐMV phải chia làm 3 đoạn:

- Đoạn gần: ½ đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

- Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa

- Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau

1.3 Can thiệp động mạch vành qua da

1.3.1 Lịch sử và nguyên lý

Hình ảnh động mạch vành lần đầu tiên chụp được bởi Mason Sones ở bệnh viện Cleveland nǎm 1958 một cách tình cờ, hình ảnh động mạch vành khi đó ghi nhận được qua chụp buồng thất trái

Gruentzig đã phát triển việc sử dụng của catheter thành dụng cụ can thiệp hữu dụng mà trước đó chỉ dùng trong chẩn đoán [29] Trường hợp nong ĐMV đầu tiên được tiến hành vào 16/9/1977 tại Zurich Thụy Sỹ Sự phát triển của nong động mạch vành qua da đã mở ra một ngành mới trong tim mạch là tim mạch học can thiệp Nong động mạch vành, tiếp theo là đặt stent (một giá đỡ bằng kim loại) động mạch vành, và hiện nay là stent có bọc thuốc

đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý động mạch vành

Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ luồn qua da theo đường

động mạch quay, hoặc động mạch đùi lên quai động mạch chủ sau đó vào động mạch vành, tiếp đó bơm thuốc cản quang vào động mạch vành và chụp

dưới máy phát tia X

1.3.2 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp ĐMV qua da

1.3.2.1 Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho BN đau thắt ngực ổn định

* BN không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I - II(nhóm IIa):

- Có ≥1 tổn thương có ý nghĩa ở 1 hoặc 2 nhánh ĐMV phù hợp để can thiệp qua da (typ A AHA/ACC) Nhánh ĐMV này cấp máu cho một vùng cơ tim còn sống hay có biểu hiện thiếu máu vừa đến nặng trên các thăm dò không xâm lấn

- Có tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da Nhánh ĐMV này cấp máu cho một vùng cơ tim còn sống hay có nguy cơ cao trên các thăm dò không xâm lấn

- Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (>50% đường kính lòng mạch phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [5], [24]

* BN có CCS III (nhóm IIa)

- Có tổn thương có ý nghĩa ≥1 nhánh ĐMV phù hợp với can thiệp ĐMV qua da (typ A AHA/ACC), BN đang được điều trị nội khoa

- Có tổn thương có ý nghĩa ≥1 nhánh ĐMV có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch, có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, BN đang được điều trị nội khoa

- Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (>50% đường kính lòng mạch phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

1.3.2.2 Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho BN có hội chứng ĐMV cấp

* Chỉ định nhóm I:

- Can thiệp sớm cho các BN không có các bệnh lý trầm trọng có thể gây tử vong và tổn thương với can thiệp ĐMV qua da BN phải có một trong những đặc điểm nguy cơ cao sau [5], [24]:

1 Tái thiếu máu cơ tim mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực

2 Tăng Troponin

3 Đoạn ST chênh xuống mới xuất hiện

4 Có triệu chứng suy tim hay hở hai lá nặng lên

5 Có rối loạn chức năng thất trái ( EF<40%)

6 Có tình trạng huyết động không ổn định

7 Nhịp nhanh thất bền bỉ

8 Mới can thiệp ĐMV qua da trong vòng 6 tháng

9 Tiền sử bắc cầu nối chủ vành

10 Có nguy cơ cao trên các thăm dò không chảy máu

- Có tổn thương 1-2 nhánh ĐMV có tổn thương hay không đoạn gần ĐMLTTr nhưng có 1 vùng cơ tim lớn còn sống và có nguy cơ cao trên các thăm dò không xâm lấn

- Tổn thương nhiều nhánh ĐMV, có giải phẫu ĐMV phù hợp, có chức năng thất trái bình thường, không bị đái tháo đường

- Chiến lược can thiệp sớm ở các BN có huyết động hay điện học không ổn định

* Chỉ định nhóm IIa:

- Có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch hiển hay hẹp nhiều vị trí

ở BN đang được điều trị nội khoa và có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật

- Có tổn thương 1-2 nhánh ĐMV có tổn thương hay không đoạn gần ĐMLTTr nhưng có 1 vùng cơ tim vừa phải có nguy cơ cao và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không xâm lấn

- Có tổn thương đoạn gần ĐMLTT đơn thuần

- Tổn thương có thân chung ĐMV trái (>50% đường kính lòng mạch phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay BN cần phải can thiệp cấp cứu do tình trạng huyết động không ổn định

* Phân tầng nguy cơ: các BN có dấu hiệu bệnh lý nặng đi kèm cần được can thiệp sớm thường quy

Tuổi >65

Tiền sử bệnh ĐMV, NMCT, can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Suy tim ứ huyết, phù phổi, tiếng thổi do hở hai lá mới

Tăng các dấu ấn viêm (CRP, Fibrinogen, IL6)

Tăng BNP hay NT-proBNP >4 lần

1.3.2.3 Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho BN NMCT cấp có ST chênh

* Chỉ định nhóm I:

- Trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực Nên được tiến hành càng sớm càng tốt

- BN <75 tuổi bị shock tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị shock

- BN có suy tim theo phân độ Killip 3 trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực

* Chỉ định nhóm IIa:

- Chọn lọc trên các BN > 75 tuổi bị shock tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị shock

- Có thể tiến hành trên các BN bị từ 12-24 giờ và có ≥ 1 đặc điểm sau:

Suy tim ứ huyết nặng

Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định

Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim

1.3.2.4 Chống chỉ định

Hẹp thân chung ĐMV trái > 60% không được bảo vệ

Bệnh nhiều nhánh ĐMV, động mạch thủ phạm có dòng chảy TIMI-3, đã hết đau ngực, có chỉ định mổ bắc cầu ĐMV

1.4.2 Đặc điểm tổn thương

Tổn thương động mạch vành có đường kính nhỏ hay gặp ở các BN nữ

giới, đái tháo đường, , suy tim, bệnh động mạch ngoại biên, tổn thương nhiều

mạch và phức tạp hơn các tổn thương động mạch vành có đường kính lớn

[25], [31], [45]

1.4.3 Các nghiên cứu trên thế giới

Kể từ khi có biện pháp can thiệp ĐMV qua da bằng bóng, bệnh lý mạch vành có đường kính nhỏ vẫn là thách thức trong can thiệp mạch vành qua da Các kết quả can thiệp mạch vành cỡ nhỏ có nhiều biến chứng với tỷ lệ cao bị tách thành, tắc mạch cấp, nhồi máu cơ tim và mổ bắc cầu chủ vành cấp cứu [5], [27], [40], [47], [49] Đặc điểm tổn thương cũng khác nhau và hay bị calci hóa, thường là mạch bị khúc khuỷu (tortous) tự nhiên Hay có các tổn thương đoạn xa làm khó khăn khi đưa dụng cụ vào, bóng và Stent không nở tối đa

Cùng với các kết quả tồi đó, bệnh mạch vành cỡ nhỏ này còn có tỷ lệ tắc lại Stent cao, thường cần can thiệp lại hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành

Mặc dù có nhiều thách thức và các đặc điểm cố hữu đó trong can thiệp mạch vành cỡ nhỏ, nhưng vấn đề đó lại chiếm 30 – 40 % số mạch cần vành cần can thiệp[27], [31]

Moreno và cộng sự đã phân tích 11 nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa nong bóng và đặt Stent ở các mạch vành cỡ nhỏ Các kết quả cho thấy đặt Stent thường không cho kết quả kém hơn so với nong bóng, và có thể tốt hơn nếu nong bóng không đạt được kết quả tối ưu [41]

Vấn đề cơ bản khi đặt Stent trên mạch vành cỡ nhỏ là sự tăng sinh nội mạc cũng là một yếu tố độc lập dự báo tái hẹp trong Stent Các mạch cỡ nhỏ

và lớn đều bị giảm đường kính muộn như nhau (0,8 – 1,0 mm) [27], [50] Chiều dài tổn thương cũng làm trầm trọng thêm khi can thiệp các mạch vành

cỡ nhỏ Thậm chí, khi có cùng diện tích trong Stent sau thủ thuật ở trên mạch

vành cỡ nhỏ so với mạch vành cỡ lớn hơn thì tỷ lệ tắc lại Stent vẫn cao hơn ở các mạch cỡ nhỏ [46]

Để giải quyết vấn đề này, Stent giải phóng thuốc tại chỗ (có hoặc không được phủ lớp polymer) ra đời với các chất chống tăng sinh nội mạc như Sirolimus, Paclitaxel, ABT-578… đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tái hẹp rõ rệt trên các mạch lớn, cũng như chứng minh được hiệu quả trên các mạch nhỏ [5], [24], [31], [42], [50]

Nghiên cứu TAXUS- VI đã chứng minh hiệu quả của Stent bọc thuốc

có chứa Sirolimus đã làm giảm một cách ngoạn mục tỷ lệ tái hẹp muộn trên các mạch vành cỡ nhỏ <2,5mm so với nhóm BN sử dụng Stent thường( từ 25,1% xuống còn 13,9%) [22] Nghiên cứu TAXUS-IV với Stent Taxus, nghiên cứu C-SIRIUS với Stent Cypher cũng đã cho thấy hiệu quả đáng kể tỷ

lệ tái hẹp và tái can thiệp tổn thương đích trên các bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường phụ thuộc Insulin [25], [46], [50]

Tuy nhiên, cấu trúc Stent cũng là vấn đề quan trọng góp phần cải thiện

tỷ lệ tái hẹp [37] Các Stent cần đường kính tối thiểu ≥ 2mm, độ nghiêng thấp (low profile), thanh chống mỏng, sức chống xuyên tâm lớn (radial strength),

và khả năng dẻo rất tốt

Nguy cơ huyết khối bán cấp trên các mạch nhỏ có tổn thương lan tỏa được đặt Stent cần kết hợp điều trị 2 loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và các tác nhận chống tái hẹp khác thì sẽ tăng hiệu quả trên các mạch vành cỡ nhỏ Thuốc Clopidogrel cần được dùng 6 đến 12 tháng liên tục sau can thiệp nếu bệnh nhân có đặt Stent bọc thuốc và 3 tháng với các bệnh nhân đặt Stent thường [5], [13], [23]

Các bằng chứng hiện nay chỉ ủng hộ Stent Cypher, Taxus, Endeavor được khuyến cáo sử dụng, và nên dùng ở các bệnh nhân có đường kính lòng mạch đích <3mm hoặc tổn thương dài >15mm Chỉ định này không áp dụng cho các bệnh nhân mới bị NMCT trong vòng 24 giờ hay có bằng chứng huyết khối trong mạch thủ phạm trên chụp mạch [5]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Viện tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 3/2011 đến tháng 10/2011

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 348 bệnh nhân được chẩn đoán

là NMCT có ST chênh, NMCT không ST chênh, ĐNKÔĐ, ĐNÔĐ, dựa vào khám lâm sàng, các xét nghiệm như điện tâm đồ, siêu âm tim,… có chỉ định chụp, được tiến hành chụp và can thiệp động mạch vành qua da lần đầu

Các BN được chia làm 2 nhóm :

Nhóm nghiên cứu (nhóm 1) : các bệnh nhân có tổn thương ĐMV đáng kể (hẹp ≥70% đường kính hoặc ≥50% đường kính với thân chung ĐM vành trái), có đường kính tham chiếu ≤ 2,5mm mà phù hợp với chỉ định và được can thiệp ĐMV qua da, gồm 116BN được lấy liên tục

Nhóm đối chứng (nhóm 2): các bệnh nhân có tổn thương ĐMV đáng kể (hẹp ≥70% đường kính hoặc ≥50% đường kính với thân chung đm vành trái), có đường kính tham chiếu > 2,5mm mà phù hợp với chỉ định và được can thiệp ĐMV qua da, gồm 232BN được lấy liền kề trước và sau với mỗi BN của nhóm nghiên cứu (nhóm 1)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ ra khỏi nghiên cứu các bệnh nhân có suy gan, suy thận nặng, ung thư giai đoạn cuối hoặc các bệnh nhân đang mắc các bệnh nội khoa trầm trọng khác

- Các bệnh nhân đã được can thiệp tái thông ĐMV trước đó bằng bất cứ phương pháp nào như nong bóng, đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành…

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu này

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành tại Viện tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 10 năm 2011

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu, theo dõi dọc, có so sánh

- Số lượng bệnh nhân lấy liên tục trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành

Lấy liên tục bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2011

và được theo dõi tiếp đến hết tháng 10 năm 2011 Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được can thiệp trong tháng 3 và tháng 4 lấy hồi cứu qua hồ sơ lưu trữ

và phỏng vấn qua điện thoại Các bệnh nhân còn lại đưa vào nghiên cứu sau khi can thiệp, theo dõi trong thời gian nằm viện và phỏng vấn qua điện thoại sau khi ra viện

- Bước 1: Theo dõi tại phòng can thiệp nếu bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu và không từ chối tham gia nghiên cứu  đưa vào nghiên cứu Lấy bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu trước sau đó lấy bệnh nhân nhóm chứng liền kề trước và sau bệnh nhân này trong danh sách can thiệp

- Bước 2: Lấy các thông tin về quá trình chụp và can thiệp ĐMV theo bệnh

án mẫu Nguồn thông tin lưu trữ tại máy chụp mạch, đĩa CD hình ảnh chụp

và can thiệp, hồ sơ bệnh án

- Bước 3: Lấy thông tin về tiền sử, các yếu tố nguy cơ, tình trạng nhập viện qua phỏng vấn và nghiên cứu hồ sơ

- Bước 4: Theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm viện, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, theo mẫu bệnh án

- Bước 5: Lấy thông tin về các biến cố chính sau 3 đến 8 tháng bằng phỏng vấn qua điện thoại (bệnh nhân hoặc người nhà), hoàn chỉnh hồ sơ nghiên cứu

- Bước 6: Xử lí số liệu Số liệu lấy theo mẫu bệnh án nghiên cứu, lưu trữ và

sử lý trên máy vi tính, dùng phần mềm thống kê y học, áp dụng các thuật

toán thích hợp, phân tích, diễn giải kết quả

Sơ đồ nghiên cứu

Các bệnh nhân chụp ĐMV

Tổn thương có ý nghĩa ĐMV

Can thiệp ĐMV

Loại khỏi nghiên cứu

Theo dõi đến hết đợt điều tra

Hồi cứu

2.2.4 Phương pháp thu thu thập số liệu

Thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng kĩ lưỡng bệnh nhân khi nhập viện Thu thập các số liệu về cân nặng, các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu, tiền sử bệnh mạch vành, TBMN, hút thuốc lá, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch máu Khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất, làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết như: công thức máu toàn phần, đông máu cơ bản, Glucose máu, ure, creatinin, men tim, lipid máu, điện giải đồ Làm điện tim đồ, siêu âm tim Chẩn đoán trước can thiệp

2.2.5 Các thông số nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập các biến số nghiên cứu sau

- Các biến số khi khám lâm sàng : chẩn đoán, tính chất đau ngực, mức độ đau ngực theo phân loại CCS, mức độ suy tim theo phân loại Killip, huyết

áp, nhịp tim khi vào viện và sau can thiệp

- Điện tâm đồ: loại nhịp, tần số tim, trục điện tim, ST chênh, sóng Q bệnh

lý, block nhánh trái hoàn toàn, các rối loạn nhịp khác (rung thất, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, block nhĩ thất các mức độ )

- Siêu âm tim: Dd, Ds, EF đo trên siêu âm 2D, EF đo theo phương pháp Simson (2 buồng và 4 buồng) nếu có rối loạn vận động vùng, mức độ rối loạn vận động vùng, vị trí rối loạn vận động vùng theo vị trí cấp máu của ĐMV, tổn thương khác nếu có…

2.2.5.3 Các biến số chụp mạch và kết quả can thiệp

- Biến số chụp ĐMV: đường vào, tạo nhịp tạm thời, số lượng thuốc cản quang, vị trí tổn và mức độ tổn thương theo phân loại ACC/AHA 1988, chiều dài và đường kính tham chiếu mạch tổn thương, các tổn thương phối hợp khác (tắc hoàn hoàn, huyết khối, tuần hoàn bàng hệ, calci hóa, tổn thương lỗ vào, chỗ chia 2, 3…), tính điểm SYNTAX

- Biến số can thiệp: hút huyết khối, nong bóng, đặt Stent, loại Stent, vị trí mạch can thiệp, chiều dài và đường kính Stent, số lượng Stent, số lần nong bóng, áp lực nong tối đa, đường kính lòng mạch sau can thiệp, điểm TIMI, TMP, % hẹp sau can thiệp, các biến chứng liên quan can thiệp, các biến cố lâm sàng chính xảy ra trong thời gian nằm viện

2.2.5.4 Các biến số theo dõi

- Các biến cố tim mạch chính (MACE) gồm: số lượng tử vong, tái NMCT, tái can thiệp mạch đích, tai biến mạch não, mổ bắc cầu chủ vành và thời gian xuất hiện biến cố

- Một số biến cố khác: rối loạn nhịp nặng, suy tim nặng cần nhập viện…

2.2.6 Phương pháp chụp, can thiệp ĐMV qua da và các thông số đánh giá tổn thương

2.2.6.1 Địa điểm, phương tiện, dụng cụ can thiệp

a) Địa điểm: phòng tim mạch can thiệp, Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

b) Phương tiện: máy chụp mạch số hoá xoá nền một bình diện Infenix của hãng TOSHIBA - Nhật Bản

c) Dụng cụ can thiệp

*Dụng cụ chụp ĐMV

- Dụng cụ mở đường vào: kim chọc mạch, Introducer Sheath động mạch (cỡ 5-8F), dây dẫn (guidewire) cỡ 0,014 inch dài 145cm, khóa nhiều cổng, dây áp lực, đường áp lực, thuốc cản quang, heparin…

- Ống thông (catheters) chụp ĐMV (JR, JL, Amplatz, MP cỡ 3-5F)

*Dụng cụ can thiệp ĐMV

- Ống thông can thiệp (guiding catherter): có các loại ống thông Judkins phải, trái (JR, JL), EBU cỡ 3-5 tùy thuộc vị trí ĐMV can thiệp

- Dây dẫn (guidewire): các cỡ có đường kính 0,014 inch có đầu mềm

- Bóng: đường kính đường kính từ 1,5mm đến 4mm, dài 15mm đến 20mm , lựa chọn kích cỡ tùy thuộc vào mức độ tổn thương

- Stent: Stent được gắn sẵn trên bóng Kích cỡ, loại Stent được các bác sỹ can thiệp lựa chọn tùy vào vị trí, mức độ tổn thương ĐMV cần can thiệp

- Tư thế chếch trước trái 45° và nghiêng đầu 35°: cho quan sát rõ LM, LAD, các nhánh chéo, các nhánh vách và đoạn xa LCx

- Tư thế chếch trước trái 45° và nghiêng chân 30°: cho quan sát rõ LM, LCx, đoạn gần LAD

- Chụp nghiêng 90° bên (đầu hoặc chân) cũng giúp quan sát ĐMV trái

* Can thiệp động mạch vành [7], [11]

- Lựa chọn vị trí tổn thương can thiệp: dựa vào điện tâm đồ bề mặt

- Dùng bóng nong và đặt Stent có cỡ phù hợp với tổn thương: nong bóng trước vị trí tổn thương bằng nhiều áp lực khác nhau, sau đó đặt Stent vào vị trí tổn thương, nong bằng bóng để Stent có thể nở ra tối đa Có thể đặt Stent trực tiếp mà không cần nong bóng trước

- Kiểm tra và đánh giá kết quả sau can thiệp: chụp lại ít nhất 2 tư thế để đánh giá dòng chảy, nếu kết quả thành công (TIMI 3, TMP 3, hẹp tồn dư <20%, không có biến chứng tách động mạch vành, huyết khối) thì ngừng thủ thuật

>75% (>95%: gần tắc), tắc hoàn toàn Có thể đánh giá thêm các tổn thương phức tạp khác như: lỗ vào, dài lan tỏa, nhiều mạch, tắc hoàn toàn mạn tính, chỗ chia đôi-ba, có huyết khối, calci hóa nhiều, không đồng tâm, tách thành ĐMV

- Phân loại tổn thương theo ACC/AHA (1988) ( Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ [8]

Bảng 2.1: Hệ thống phân loại theo AHA/ACC (1988)

Tỷ lệ can thiệp ĐMV thành công

A

Hẹp ngắn < 10mm, khu trú, lối vào dễ, không gập góc (<

45°), viền mềm, không calci hoá, không phải tắc hoàn

toàn, không có mặt huyết khối, không phải lỗ vào, không

có chỗ phân nhánh

Cao > 85%

B

Hẹp hình ống (10 – 20mm), lệch tâm, đoạn trước xoắn vặn

ít hoặc vừa, gập góc (45 – 90°), viền không đều, calci hoá

vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3 tháng, hẹp lỗ vào, chỗ

phân nhánh, có mặt của huyết khối

Trung bình (60 – 80%)

C

Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn nhiều, gập góc nhiều

(>90°), tắc hoàn toàn trên 3 tháng, không thể bảo vệ nhánh

phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối (vein graft) bị thoái hoá

để tiên lượng kết quả can thiệp dựa trên tổn thương phức tạp của ĐMV, từ đó lựa chọn kỹ thuật tối ưu trong tái thông mạch vành (can thiệp ĐMV qua da hay

mổ bắc cầu chủ vành)

Giá trị bảng điểm SYNTAX: Nó được áp dụng cho các BN tổn thương 3

thân ĐMV Chia làm 3 mức: thấp <23 điểm, trung bình từ ≥ 23điểm đến < 34

điểm, cao ≥ 34điểm Điểm cao liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do tim, các biến cố tim mạch chính lớn ( MACE) Bảng điểm này đơn thuần chỉ xác định nguy cơ tiềm ẩn trong tái thông mạch Điểm SYNTAX > 34 là một nhóm đặc biệt có nguy cơ cao tử vong độc lập với tuổi, giới, hội chứng ĐMV cấp, EF, và mức độ tái can thiệp mạch Tính điểm cho các tổn thương trên mỗi BN dựa vào

phần mềm tính điểm trên website syntax.com phiên bản 2.1

* Đánh giá kết quả can thiệp

- Thành công của thủ thuật: thủ thuật đựơc cọi là thành công khi đường kính lòng mạch còn hẹp < 20% Không có bóc tách thành động mạch, dòng chảy trong động mạch thủ phạm trở lại bình thường (TIMI 3, TMP 3)

- Các biến chứng thường gặp: tử vong trong bệnh viện, NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, tai biến mạch não, suy thận, các biến chứng mạch máu

- Đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI: kết quả can thiệp ĐMV được nghi trên đĩa CD-ROM với tốc độ 30 hình/giây Đánh giá dòng chảy trong ĐMV dựa vào hình ảnh chụp ĐMV cuối cùng sau can thiệp theo thang điểm TIMI như sau: [9]

 TIMI 0 (không tưới máu): không có dòng chảy phía sau chỗ tắc

 TIMI 1 (có thấm qua nhưng không có tưới máu): chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc

 TIMI 2 (tưới máu một phần): chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐMV phía sau, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở các nhánh mạch phía xa ( hay cả hai) thì chậm hơn bên ĐMV đối diện

 TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): tốc độ cản quang chảy vào phần xa của chỗ tắc và tốc đọ thải thuốc cản quang tương tự như bên đối diện

- Đánh giá mức độ tưới máu cơ tim (TMP): khi duyệt lại các khung hình TIMI, hiện tượng ngấm thuốc cản quang vào cơ tim đầu tiên và thời điểm đạt tới độ ngấm thuốc cực đại được ghi lại với tốc độ 30 khung hình/ giây để đánh giá mức độ tái tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP (TIMI myocardial

 TMP 2: thuốc cản quang ngấm và rời khỏi hệ vi mạch chậm Hiện

tượng cơ tim ngấm thuốc ở vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm vẫn còn tồn tại ở 3 chu chuyển của tim sau khi hết thì thải thuốc và/ hoặc chỉ giảm rất ít về mức độ cản quang trong thì thải thuốc

 TMP 3: ngấm và thải thuốc bình thường trong hệ vi mạch Tại vùng tưới máu của ĐMV thủ phạm, thuốc cản quang thải hết hoặc còn lại rất ít/ vừa sau 3 chu chuyển tim và giảm đi đáng kể mức đô cản quang ở thì thải thuốc tương tự như ĐMV bình thường Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc chỉ ở mức

độ cản quang nhẹ trong suốt thì thải thuốc song mờ đi rất ít vẫn được xếp vào TMP3

*Phương pháp lượng giá kích thứơc mạch vành trước và sau khi can thiệp mạch

- Kẻ một đường gấp khúc trong lòng mạch vành cần đo, máy tự động đánh viền lòng mạch, cho ra đường kính lòng mạch tham chiếu (RD: reference diameter) và đường kính lòng mạch tối thiểu ( MLD: minimal luminal diameter)

- Đo các kích thước mạch vành trước và sau khi can thiệp

- Đánh giá phần trăm đường kính lòng mạch hẹp trước và sau can thiệp mạch vành

- Tính hiệu số đường kính lòng mạch tối thiểu = đường kính lòng mạch tối thiểu sau can thiệp - đường kính lòng mạch tối thiểu trước can thiệp ( MLD sau – MLD trước)

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy tính bằng các phần mềm thống kê y học để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, so sánh bằng T- student: nếu p<0,05 thì sự khác biệt là có ý nghiã thống kê

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

Trong thời gian từ tháng 03/2011 đến tháng 10/201 chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 348 BN vào Viện Tim mạch, được chụp và can thiệp mạch vành Các BN được chia thành 2 nhóm:

 Nhóm nghiên cứu (nhóm 1): BN được can thiệp ĐMV bị tổn thương

có đường kính tham chiếu ≤ 2,5mm, gồm 116BN

 Nhóm chứng (nhóm 2): BN được can thiệp ĐMV bị tổn thương có đường kính tham chiếu >2,5mm, gồm 232BN

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: BN nữ của nhóm 1 có 42 BN chiếm tỷ lệ 36,2%, cao hơn nhóm 2 có 48

BN chiếm tỷ lệ 20,7%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,005 (OR = 2,17, 95%CI: 1,28-3,67)

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % theo giới của 2 nhóm

3.2.1.2 Đặc điểm về tuổi:

Tuổi trung bình của nhóm 1là 66,2 ±10,5 năm Độ tuổi thấp nhất nhóm

1 là 42 tuổi, cao nhất là 87 tuổi

Tuổi trung bình của nhóm 2 là 63,6 ± 10,2 năm Độ tuổi thấp nhất nhóm 2 là 32 tuổi, cao nhất là 88 tuổi

Chúng tôi chia các BN thành 3 nhóm tuổi: ≤ 45 tuổi, 45 – 70 tuổi, ≥70 tuổi

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Cả 2 nhóm gặp chủ yếu nhóm tuổi >45 tuổi

Nhóm 1 có 47BN ≥ 70 tuổi chiếm tỷ lệ 40,52%, cao hơn nhóm 2 có 62

BN chiếm 26,72%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

3.2.1.3 Đặc điểm liên quan về các yếu tố nguy cơ của 2 nhóm

Bảng 3.4: Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của 2 nhóm

Đái tháo đường

(mới được chẩn đoán)

Nhóm 2 có 36 BN hút thuốc lá-lào chiếm 31%, thấp hơn ở nhóm 2 có 103BN chiếm 44,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nữ giới nào hút thuốc lá-lào nên khi so sánh trong các BN nam giới hút thuốc lá-lào giữa 2 nhóm lại không có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Chúng tôi có nghi nhận được 01 trường hợp BN có tiền sử sử dụng chất

ma túy ở nhóm 1 chiếm 0,86% Không có BN nào ở nhóm 2

Các yếu tố nguy cơ nhiều gồm THA, đái tháo đường, hút thuốc lá-lào ở nam giới đều khá cao (>45% số BN mỗi nhóm) nhưng không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm