CRRT trong dieu tri ngo doc PARAQUAT pdf

Đặt vấn đềNgộ độc paraquat  ít gặp, TLTV rất cao TG: áp dụng thẩm tách máu ngắt quãng, lọc máu hấp phụ LMHP với than hoạt, lọc máu liên tục trong điều trị paraquat từ những năm 70 và c

lọc máu trong điều trị

ngỘ ĐỘc paraquat

Ths.Bs V ình Th ng ũ Đ ắ

Ts.Bs Đỗ Quốc Huy

Đặt vấn đề

Ngộ độc paraquat  ít gặp, TLTV rất cao

TG: áp dụng thẩm tách máu ngắt quãng, lọc máu hấp phụ (LMHP) với than hoạt, lọc máu liên tục trong điều trị paraquat từ những năm

70 và cho KQ tốt

VN: bước đầu áp dụng tại 1 số BV, kết quả có nhiều hứa hẹn

ToåNG QUAN

Paraquat: dược động học liên quan

đến lọc máu

Hấp thu:

Thấp: khi hít hoặc tiếp xúc qua da, mắt

Cao: khi uống, đặc biệt khi dạ dày rỗng

Hấp thu tại ruột non 30% do vận chuyển chủ động xuyên qua các tế bào niêm mạc

Nồng độ đỉnh : vài phút  vài giờ sau uống

Phân phối:

Phân phối vào mô rất nhanh, đb phổi và thận

Paraquat: dược động học liên quan

đến lọc máu

Thải trừ:

> 90% bài tiết qua thận trong 12-24 giờ đầu

CN thận BT  thận thải paraquat > creatinin

CN thận giảm  thải Paraquat ↓ tương ứng

Tái phân phối:

Paraquat được đưa trở lại vào máu từ các mô chậm

Các biện pháp lọc máu có thể dùng

trong ngộ độc paraquat

Lọc máu hấp phụ

Lọc máu thẩm tách ngắt quãng (TNT)

Lọc máu liên tục

Thay huyết tương – thay máu

Lọc máu hấp phụ

Lịch sử & nguyên lý

Các phương thức

chất liệu

Than hoạt tính

Polymer:

Polymer hữu cơ tự nhiên (cellulose)

Polymer tổng hợp: polystyrene (resin)

Chất HP vô cơ: Silica; oxide titanium

Thường sử dụng than hoạt tính, resin

Than hoạt tính

Nguồn gốc

Đặc tính

Nguồn gốc

Than lấy từ nhiều sản phẩm nông nghiệp:

Gỗ cứng, vỏ hạt, vỏ đậu

Than được hoạt hóa bằng:

Hơi nóng

Acid hydrochloric + hơi nóng 800 – 10000C

Đặc tính

Hấp phụ (adsorption)

Lọc cơ học (mechanical filtration) Trao đổi ion (ion exchange)

Oxy hóa bề mặt (surface oxidation)

Đặc tính Hấp phụ – nguyên lý

1 chất trong dung dịch đi qua than hoạt sẽ được

HP nhờ tính chất vật lý và hóa học:

Tính chất HP vật lý:

Lực hút giữa các điện tích trái dấu của than và chất bị HP

Tính chất hấp phụ hóa học:

Phản ứng xẩy ra giữa than hoạt và chất bị HP

Hấp phụ nhiều hay ít phụ thuộc:

Đặc tính lý hóa của than hoạt

Đặc tính lý hóa của chất được HP

Nồng độ của chất được HP trong dd

Đặc tính của dung dịch (T0, pH…)

Thời gian tiếp xúc giữa chất HP và chất bị HP

Đặc tính HP – đặc điểm của than hoạt

Chất HP mạnh nhất trong số các chất liệu HP vì

Than hoạt được xem là chất HP không chọn lọc Than hoạt có ái lực HP với

Các chất tan trong nước

Các chất có cấu trúc nhân thơm

HP tốt chất có trọng lượng ph.tử 100-40.000 D

Đặc tính HP - Cách sử dụng

Không bọc vỏ: máu tiếp xúc trực tiếp với than hoạt

Phóng thích hạt than vào vòng TH → vi thuyên tắcKém tương thích sinh học

Bọc vỏ (đóng nang):

Ưu điểm: có tính tương thích sinh học cao

Nhược điểm: giảm hiệu quả LMHP:

– Chỉ có hiệu quả đối với chất độc TLPT thấp

  hiệu quả lọc đối với chất độc TLPT TB (300-15000 D)

– Không lọc được chất TLPT nhỏ gắn kết với protein

Than hoạt tính

Than hoạt được bọc vỏ trong

Đặc tính lọc cơ học

Khi 1 dd đi qua các hạt cacbon được xếp lớp

 các chất rắn có k.thước to hơn các khe, lỗ của các lớp C sẽ bị giữ lại.

Hiệu quả lọc cơ học phụ thuộc:

Kích thước của hạt chất HP

Số lượng hạt chất HP

Độ cứng của hạt chất HP

Đặc tính trao đổi ion

Định nghĩa: phản ứng hóa học có thể hồi phục cho phép trao đổi ion giữa than hoạt và chất lỏng

đi qua nó

Trên bề mặt cacbon có cả ion âm và ion dương

qua nó

Than được hoạt hóa bằng kiềm  trao đổi ion (-)

Than được hoạt hóa bằng acid  trao đổi ion (+)

thông khí,  thân nhiệt và  HA

Xuất hiện biến chứng hôn mê:

Viêm phổi hoặc

Nhiễm khuẩn huyết

Thuốc loại bỏ bằng LMHP than hoạt

Chống chỉ định

Chưa có chống chỉ định của LMHP Cần thận trọng với BN

Giảm tiểu cầu

Giảm bạch cầu hạt

Rối loạn đông máu

Kỹ thuật lọc máu hấp phụ than hoạt

(quả lọc Adsorba)

nguyên lý hoạt động

Một số đặc điểm kỹ thuật

PP LMHP sử dụng:

Quả lọc chứa 300g than hoạt tính

Hệ thống ống dẫn máu của TNT

Lấp đầy hệ thống

500ml dd Dextrose 5%

2000ml NaCl 0,9% để tránh gây tán

huyết do dd nhược trương

2500 U heparin/1000ml NaCl 0,9%

Một số đặc điểm kỹ thuật

Tốc độ của bơm máu

Động tác này giúp

Dễ kiểm soát dịch thẩm tách

Tái làm ấm máu sau khi đi

qua quả HP

Biến chứng của Lọc máu hấp phụ

Giảm tiểu cầu

BC quan trọng của LMHP với than hoạt/resin Số lượng TC  TB khoảng 30%

 TC nặng thường gặp lọc máu HP bằng

resin > than hoạt

TC về BT sau 24 – 48h sau LMHP

Bất tương hợp sinh học

Có thể có bất tương hợp sinh học giữa chất

Các biến chứng khác

Hạ HA:

Không thường xẩy ra

Nếu cần  dùng T co mạch

T co mạch cần truền xa quả HP tránh bị HP

 calci

Hạ đường huyết

 BC thoáng qua

 thân nhiệt

Vai trò của lọc máu trong điều trị ngộ độc paraquat

(qua một số nghiên cứu)

NC của Okonek

Biện pháp tốt nhất loại bỏ P khỏi máu và các mô là LMHP với than hoạt tính được bọc vỏ và tiến hành 8h/ngày trong 2 - 3 tuần

 cho cơ hội cứu sống BN ngộ độc P

Okonek S; Weilemann LS; Majdandzic J; Setyadharma H; Reinecke HJ; Baldamus CA;

Lohmann J; Bonzel KE; Thon T Successful treatment of paraquat poisoning: activated

charcoal per os and "continuous hemoperfusion" J Toxicol Clin Toxicol 1982

Oct;19(8):807-19

 KL: tiến hành LMHP đủ là không thể thiếu được trong điều trị ngộ độc P

Hong SY; Yang JO; Lee EY; Kim SH Effect of haemoperfusion on plasma paraquat

concentration in vitro and in vivo Toxicol Ind Health 2003 Feb;19(1):17-23

NC của Mascie - Taylor

LMHP trên 5 BN ngộ độc paraquat:

3 BN sống, 2 TV

Lượng paraquat lấy bỏ TB 2.5 – 19.1 mg  quá

nhỏ trong các trường hợp ngộ độc paraquat với

liều gây chết 1000 – 3000 mg

KL:

LMHP bằng than họat không có hiệu quả ở những BN

ngộ độc paraquat đe dọa tính mạng

Mascie-Taylor BH; Thompson J; Davison AM Haemoperfusion ineffective for

paraquat removal in life-threatening poisoning Lancet 1983 Jun 18;1(8338):1376-7

NC của Van

1 BN ngộ độc P nặng với LMHP kết hợp TNT:

Bắt đầu 3h sau uống và kéo dài 5h

Nhận thấy:

Kết hợp LMHP và TNT làm tăng lấy bỏ paraquat:

Có hiện tượng tăng P trở lại trong máu sau lọc máu

Nồng độ P trong mô vẫn cao sau lọc máu:

KL:

LMHP + TNT có t/d lấy bỏ P trong máu

T/d của LMHP + TNT thời gian ngắn còn là câu hỏi do nồng độ

P trong mô vẫn gia tăng

Van de, Vyver FL et all Hemoperfusion-hemodialysis ineffective for paraquat removal in

life-threatening poisoning J Toxicol Clin Toxicol 1985;23(2-3):117-31

NC của Hampson

Tiến hành NC hồi cứu trên 42 BN

Nhận thấy:

Ơû những BN nồng độ P trong máu > 3mg/L (đo ở

bất kỳ thời điểm nào sau khi uống) đều TV dù

LMHP sớm hay muộn, 1 lần hay nhiều lần, có kết hợp với TNT hay không

Hampson EC; Pond SM Failure of haemoperfusion and haemodialysis to prevent death in paraquat poisoning A retrospective review of 42 patients Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988 Jan-Dec;3(1):64-

71

NC của Koo

80 BN ngộ độc P:

Uống TB 2.1 ± 1.0 ngụm đầy dd 20%

Được LMHP 6.4 ± 3.0h trong vòng 24h sau uốngSau LMHP ban đầu, chia BN thành 2 nhóm:

Nhóm 1: 44 BN chỉ làm LMHP đơn độc Nhóm 2: 36 BN: CVVH sau LMHP (TB 57.4 ± 31.3h)

Nhận thấy:

Nhóm 1: TV nhanh hơn và chủ yếu do suy sụp TH Nhóm 2: TV muộn hơn và do suy HH

Tỉ lệ TV không có sự khác biệt giữa 2 nhóm

 CVVH giúp kéo dài th.gian sống, tránh được TV do suy sụp TH nhưng không ↓ TL TV do SHH muộn

Koo JR; Kim JC; Yoon JW; Kim GH; Jeon RW; Kim HJ; Chae DW; Noh JW Failure of continuous

venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning Am J Kidney Dis 2002 Jan;39(1):55-9

Tóm tắt

LMHP + TNT  tăng loại bỏ P (LMHP > TNT) LMHP trong 12h đầu sau uống P liều TB tới thấp (4-30ml/kg)  tăng khả năng sống

Ứng dụng tại BVND115

Tổng hợp số liệu

Có 6 BN ngộ độc paraquat: 2 sống, 4 TV

4 ca được LMHP bằng than hoạt tính:

Kỹ thuật:

– Quả lọc Adsorba 300 nối tiếp với quả lọc TNT

– Tốc độ dòng máu 100 – 200 ml/h

– Chống đông bằng heparin Cả 4 ca đều làm 1 lần với thời gian TB 14h ± 6h

Kết quả:

– 2 ca đến trước 6h có 1 ca sống, 1 ca TV

– 2 ca đến muộn đều TV

1 ca VV ngày 5 trong tình trạng STC được làm TNT hàng ngày  sống

Bệnh án minh họa

Họ tên : PHẠM THỊ HƯỜNG 23t : PHẠM THỊ HƯỜNG 23t ♀ ♀ Địa chỉ : Quận 12

Ngày NV : 11h50 17/03/2006

∆HSTC HSTC : Ngộ độc paraquat do tự ý giờ thứ 3

Bệnh án minh họa

Bệnh sử:

Cách nhập viện 3h BN uống thuốc diệt cỏ màu

xanh (uống ngụm đầu, ngụm thứ hai thấy khó chịu nhè ra, uống lúc bụng đói)  15 phút sau  ói ra dịch xanh  TTYT Hóc Môn  BV 115

Tiền sử: khỏe mạnh

Bệnh án minh họa

Tại TTYT Hóc môn:

Bệnh án minh họa

XN trước lọc máu

Fibrinogen 1.87 g/L

- Xquang phổi: bình thường

- Paraquat máu (-) Paraquat NT (+)

Tiến hành Lọc máu hấp phụ

Quả lọc ABSORBA 300 lắp nối tiếp với quả lọc của hệ thống TNT

Cài đặt thông số:

Dòng máu: 120-150 mL/h

Dịch lấy bỏ: 500 mL

Dịch thẩm tách: 500 mL/ph

Heparin 1000 UI/h

Diễn biến

2 giờ sau LMHP  tán huyết:

Lạnh run

M: 100 l/p HA: 110/70 mmHg

NT: màu xá xị, Hb niệu (+)

Mẫu máu làm TQ, TCK bị tán huyết

 Lợi tiểu cưỡng bức, an thần, tiếp tục LMHP

 Hết TC đái huyết cầu tố sau 6h

Giảm TC:

262.000  48.600 (ngày 2)

Truyền 2 đv TC có biểu hiện dị ứng  ngưng

TC hồi phục dần, đạt 141.000 váo ngày thứ 5

Diễn biến

Rối loạn đông máu:

INR= 1.66 APTT không đo đượcHaematome chỗ tiêm tay T

Lược đồ tóm tắt diễn tiến bệnh

TC 262.000  48.600

S t 38 ố 0

Ho đàm vàng Nit (+)

BC 34.000 N 71

Rocephin Ciprobay

APTT 28.9 INR 1.16

BC 10.000 APTT 26.9 INR 1.14

TC 141.000

Kết quả

Thời gian LMHP là 28h

Xuất viện ngày thứ 21 trong tình trạng:

Praquat máu và NT (-) (sau 10h lọc máu)

Hết nhiễm khuẩn: hết sốt, Nitrit (-), BC bình thườngHết RLĐM: INR= 1.14 APTT: 26.9s

TC 141.000/mcL

Beänh nhaân

Kết luận

LMHP, LMHP + TNT là biện pháp điều trị cần

thiết trong ngộ độc paraquat

Để lọc máu có hiệu quả, cần:

Lọc máu sớm trong vòng 12 giờ, càng sớm càng tốtTiến hành nhiều lần, hàng ngày cho đến khi paraquat máu và nước tiểu (-)

Có thể kết hợp CRRT đề điều trị suy đa tạng

Tài liệu tham khảo

poisoning - a five year study Indian J Nephrol 2003;13: 64-68

hemodialysis, and hemoperfusion in the therapy of paraquat or diquat intoxication Arch Toxicol 1976 Sep 15;36(1):43-51

arteriovenous hemofiltration in a paraquat poisoned patient J Toxicol Clin Toxicol 1987;25(4):305-16

Noh JW Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning Am J Kidney Dis 2002 Jan;39(1):55-9

Xin trân trọng cảm ơn!