Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc cấp paraquat

Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc cấp paraquat Ths.. Mục tiêu NC đặc điểm LS, cận LS của BN NĐC paraquat Đánh giá hiệu quả của LMHP bằng cột than hoạt chấ

Lọc máu hấp phụ bằng cột than

hoạt tính trong điều trị ngộ độc cấp paraquat

Ths Bs Vũ Đình Thắng

Đặt vấn đề

NĐC Pq bất kể liều nào đều có thể gây tử vong:

Báo cáo của BVCR trong 3 năm (1995 – 1997)  TV > 85%

Theo các báo cáo trên thế giới, tỉ lệ tử vong do Pq là 50 – 90%

NĐC Pq  bằng mọi cách hạn chế tối đa tác động cơ quan:

Hạn chế hấp thu: uống Fuller’s earth , than hoạt tính…

Loại bỏ Pq đã hấp thu:

Thận thải Pq rất tốt nhưng sẽ hạn chế khi có STC (thường sớm)

Theo nhiều báo cáo: LMHP bằng cột than hoạt có hiệu quả

Mục tiêu

NC đặc điểm LS, cận LS của BN NĐC paraquat

Đánh giá hiệu quả của LMHP bằng cột than hoạt

chất trước-sau lọc, TLTV và các BC của nó

Tổng quan

Nguyên lý LMHP

HP kết hợp IHD

Thuốc có thể loại bỏ bằng LMHP

BN NĐC Pq vào điều trị tại khoa HSTC – CĐ BVND 115 từ 10/2009 – 10/2011

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Có bằng chứng NĐ Pq và đến trước 24 giờ kể từ khi uống:

Lời khai của BN và/hoặc thân nhân BN

Có vỏ chai lọ đựng paraquat Còn vết tích dung dịch màu xanh ở miệng hoặc chất nôn màu xanh Bỏng rát, viêm loét niêm mạc miệng họng

Xét nghiệm Pq trong máu và nước tiểu dương tính

BN đạt 1 trong 2 tiêu chuẩn sẽ đưa vào NC

HP thanh thải Pq tốt hơn IHD và việc sử dụng HP trong vòng 12 giờ bị ngộ độc có thể làm giảm TLTV (UptoDate 2013 Release: 21.3)

Pq đạt mức tối đa ở phổi là 15h  các biện pháp tăng đào thải Pq (LMHP…) phải tiến hành trong khoảng thời gian này và càng sớm càng tốt (Yoon SC (June 2009) “Clinical Outcome of Paraquat Poisoning”, The Korean Journal of Internal Medicine Vol 24, No 2.)

Tiêu chuẩn loại trừ

BN < 15 tuổi

NĐC Pq không phải bằng đường uống

BN có rối loạn huyết động

XN paraquat máu và nước tiểu âm tính

BN đến sau 24h kể từ khi uống

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu

Thử nghiệm lâm sàng

Không có nhóm chứng

Phương tiện nghiên cứu

Máy thận nhân tạo Nipro

Quả lọc than hoạt tính Absorba 300C (Gambro):

Chứa 300 gram than hoạt tính

Diện tích ngoài 40m2, diện tích trong 300.000 m2

Gồm những hột nhỏ được bọc bên ngoài bằng cellulose

XN CT máu và SH ở khoa XN BVND 115

XN độc chất bằng phương pháp sắc ký lỏng tại TTDVPTTN

Kỹ thuật

Catheter lọc máu đặt vào TM đùi hoặc TM cảnh trong

Lắp hệ thống TNT vào máy Nipro

Dùng quả lọc Adsorba 300C mắc nối tiếp trước quả lọc TNT

Priming hệ thống lọc

Nối hệ thống lọc vào hệ TH của BN qua

catheter 2 nòng

Tiến hành nghiên cứu

Ghi nhận các biến số về LS và cận LS trước lọc máu Tiến hành LMHP:

Cuộc lọc kéo dài 8 giờ

Lọc hàng ngày đến khi nồng độ Pq nước tiểu (-)

Tất cả BN được điều trị hỗ trợ như nhau:

UCMD: corticoid + cyclophophamide

Vit E, C liều cao

N-Acetylcystein

Tiến hành nghiên cứu

Ghi nhận các biến số vào các thời điểm:

Trước và sau mỗi lần lọc máu

Vào buổi sáng hàng ngày các ngày không lọc máu

Chú ý:

Nồng độ độc chất sẽ ghi vào trước mỗi lần lọc máu cho đến khi nồng độ bằng không

So sánh TB dùng Wilcoxon signed-rank test hoặc t test

So sánh hai hay nhiều tỉ lệ dùng test  2 hoặc Fisher

Sử dụng phần mềm SPSS for Windows 17.0

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

Ph©n bè theo giíi

14 ca 51.8%

13 ca 48.2%

Nam N÷

3/2009 – 3/2011: 27 ca

Tuổi TB: 30.2 Nhỏ nhất: 16 Lớn nhất: 75 Nhúm tuổi hay gặp nhất: 20 – 25T

Số ca

Biểu đồ 2 Phân bố theo nhóm tuổi

Tuy nhiên, chỉ cần 5 - 10ml hầu hết cũng sẽ tử vong

Winchester J F (2009) “Paraquat intoxication”, UpToDate

5 - 10 10 - 30 30 - 50 50 - 100 > 100

Phân nhóm theo số lượng pq uống (mL)

Uống dưới 7 – 8mL DD 24.6%  TV 87% nếu không điều trị

Yoon SC (June 2009) Clinical Outcome of Paraquat Poisoning The Korean Journal of Internal Medicine Vol

24, No 2

Thời gian từ khi uống đến khi LM

Giờ từ khi uống đến LMHP: 11 ± 3.7h

Nhanh nhất: 5h Chậm nhất: 21h (3 NĐ Pq LMHP sau 15h)

Pq đạt mức tối đa ở phổi là

15h  các biện pháp tăng đào

thải Pq (LMHP…) phải tiến

hành trong khoảng thời gian

này và càng sớm càng tốt

Yoon SC (June 2009) “Clinical Outcome of Paraquat Poisoning”, The Korean Journal of Internal Medicine Vol 24, No 2

1

21

8

0 5 10 15 20 25

< 6h 5 - 12h 12 - 24h

Phân nhóm thời gian từ khi uống đến khi LMHP

Nồng độ đỉnh Pq trong máu là

2h, sau đó giảm rất nhanh

Half life khoảng 5h

Kao CH, Hsieh JF, Ho YJ, Hung DZ, Lin TJ,

Ding HJ (1999) “Acute Paraquat Intoxication

– Using Nuclear Pulmonary Studies to Predict

Patient Outcome” , Chest;116;709-714

Vấn đề lọc máu

Số lần LM: 3.4 ± 2.1 lần (ít nhất 1; nhiều nhất 9)

Số giờ LM: 8h/ngày

Chiến lược lọc: lọc hàng ngày cho đến Pq nt (-)

Chống đông: Lovenox 60mg 1 ống x 2 tiêm trước quả

Pq được đưa trở lại vào máu từ các mô chậm, đây là cơ sở cho việc tiến hành các biện pháp lọc máu liên tiếp nhiều lần

Winchester J F (2009) “Paraquat intoxication”, UpToDate 18.3

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa

Đau rát họng: 100%

Loét miệng: 24/27 BN (89%)

Nhóm sống: 7/10 BN (70%)

Nhóm tử vong: tất cả đều loét miệng

Loét miệng thường xuất hiện sau 24h – 72h

1 BN xuất huyết tiêu hóa

Không có BN nào có thủng thực quản

có tiên lượng tốt)

Đặc điểm suy hô hấp

17 BN SHH phải đặt NKQ – thở máy sau đó đều TV

5 10 15

Trong 3 ngày 3 - 7 ngày 7 - 14 ngày Thời gian từ khi uống đến SHH của nhóm TV

Các TT thận xẩy ra trong vòng 3 ngày sau uống

Krishnan: TT thận xẩy ra trong vòng 3 ngày

89%

Đặc điểm tổn thương gan

5 10 15

Trong 3 ngày 3 - 7 ngày Biểu đồ 3.9 Thời gian uống đến SGC

53%

Nồng độ paraquat máu (7 BN)

Thời gian TB từ khi uống đến khi XN Pq máu: 7 ± 2.6h

Nhóm có Pq máu (+): 5.3  2.4 giờ Nhóm có Pq máu (-) là 7.8  2.5 giờ

Pq máu TB: 18.5  16.8 mg/L (0.29 – 44.5)

1 BN Pq máu 0.29  sống

6 BN Pq máu > 6mg/L  TV

Sau LMHP lần 1 Pq máu đều (-)

Hampsaon: nồng độ Pq máu > 3mg/L ở bất kể thời điểm nào sẽ TV dù có LMHP hay không, 1 lần hay nhiều lân

Hampson EC; Pond SM Failure of haemoperfusion and haemodialysis to prevent death in paraquat

poisoning A retrospective review of 42 patients Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988 Jan-Dec;3(1):64-71

UptoDate: nồng độ đỉnh của Pq máu

là 2h, T bán hủy là 5 giờ

Tiên lượng TV dựa vào NĐ Pq và thời gian uống

Jones AL, Elton R, Flanagan R Multiple logistic regression analysis of p;asma paraquat concentrations

as a predictor of outcome in 375 cases of paraquat poisoning Q J Med 1999; 92:573-578

Nồng độ paraquat nước tiểu

Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R Prognostic Value of Plasma and Urine Paraquat

Concentration Hum Toxicol 1987 Jan;6(1):91-3

XN Pq NT trong vòng 8h > 100mg/L  100% TV

Fock KM “Clinical Features and prognosis of paraquat poisoning: a review of 27 cases”, Singapore

Medical Journal, Volume 28, No 1, February 1987

Hiệu quả của LMHP

Một số chỉ số trước và sau LM

Glasgow 14.3 ± 0.9 14.5 ± 1.3 P > 0.05 Mạch 92.2 ± 8.5 92.7 ± 9.6 P > 0.05 HATĐ 115 ± 18.9 111 ± 14 P > 0.05 Nhiệt độ 37.2 ± 0.5 37.1 ± 0.2 P > 0.05 BUN 46.4 ± 25.5 19 ± 10.6 P > 0.05

AST 35.8 ± 22.1 64.1 ± 66.4 P > 0.05 ALT 32.9 ± 23.7 47.6 ± 50.2 P > 0.05 Bilirubin TP 1.5 ± 1.7 1.8 ± 1.9 P > 0.05

Khi có tổn thương thận thì loại bỏ Pq bằng LMHP hiệu quả hơn loại bỏ Pq bởi thận

Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY Comparison between Kidney and Hemoperfusion for Paraquat Elimination J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60

Một số chỉ số trước và sau LM

Trước lọc Sau lọc Giá trị P

INR 1.1 ± 0.1 1.4 ± 0.5 P > 0.05 aPTT ratio 0.9 ± 0.1 1.2 ± 0.6 P > 0.05

HC 4.9 ± 0.5 4.7 ± 0.5 P > 0.05

BC 16.0 ± 5.7 18.0 ± 6.6 P > 0.05

Natri 135.4 ± 3.7 133.2 ± 3.7 P > 0.05 Kali 3.2 ± 0.4 3.5 ± 0.7 P > 0.05

(3.03 – 1304)

11 ± 15.9 (0.1 – 50)

P < 0.05

Nồng độ paraquat máu

7 BN định lượng được Pq máu:

Trước LM: 18.5  16.8 mg%

(0.29 – 44.5)

Sau LM XN Pq máu đều (-)

Nồng độ P trong HT sau khi LMHP 4h giảm có ý nghĩa

Hong SY; Yang JO; Lee EY; Kim SH Effect of haemoperfusion on plasma paraquat

concentration in vitro and in vivo Toxicol Ind Health 2003 Feb;19(1):17-23

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Trước LM

Sau LM

NĐ Pq máu

Nồng độ paraquat nước tiểu

0 50 100 150 200 250 300

Theo NC của Kang: tốc độ giảm Pq là 0.94 ± 0.04 mg/phút

Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY Comparison between Kidney and Hemoperfusion

for Paraquat Elimination J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60

Biến chứng của lọc máu

Giảm tiểu cầu 23 (76.7%) 9 14 P > 0.05

• 3 BN chảy máu chân catheter và không có ảnh hưởng lớn

• 1 BN XHTH do uống lượng nhiều, diễn tiến nhanh đến SHH, trụy tim mạch và TV

• 23 BN giảm TC, không gây hậu quả nghiêm trọng và tự hồi phục

Thời gian nằm viện

12.6 ± 5.3 (6 – 22)

4.4 ± 3.1 (1 – 12)

P < 0.05

4 tuần

Một số đặc điểm liên quan đến tiên lượng

5.6 ± 2.5 (2 – 10)

5.6 ± 2.6 (2 – 12)

P > 0.05

Giờ LM (h)

11 ± 3.7 (5 – 21)

12.4 ± 4.4 (5 – 21)

9.9 ± 2.7 (2 – 12)

P >0.05

SL uống

(mL DD Pq 20%)

54.6 ± 42.2 (10 – 200)

47 ± 31.7 (10 – 100)

54 ± 56.6 (20 – 200)

P > 0.05

NĐ Pq NT (mg/L)

385.5 ± 587.9 (3.53 – 2618.6)

40.9 ± 54.5 (3.53 – 169.3)

592.2 ± 666.3 (45.3 – 2618.6)

P < 0.05

Bệnh sử:

Cách nhập viện 3h BN uống thuốc diệt cỏ màu xanh (uống ngụm đầu, ngụm thứ hai thấy khó chịu nhè ra, uống lúc bụng đói)  15 phút sau  ói ra dịch xanh

 TTYT Hóc Môn  BV 115

Tiền sử: khỏe mạnh

Bệnh án minh họa

Tại TTYT Hóc môn:

AST: 34 U/L ALT: 17 U/L

- Prothrombin Time: 91% INR=1.07 APTT 26.6 s Fibrinogen 1.87 g/L

- Xquang phổi: BT

Mẫu máu làm TQ, TCK bị tán huyết

Lợi tiểu cưỡng bức, an thần, tiếp tục LMHP Hết TC đái huyết cầu tố sau 6h

Giảm TC:

262.000  48.600 (ngày 2)

Truyền 2 đv TC có biểu hiện dị ứng  ngưng

TC hồi phục dần, đạt 141.000 váo ngày thứ 5

Diễn biến

Rối loạn đông máu:

INR= 1.66 APTT không đo được Haematome chỗ tiêm tay T

Lược đồ tóm tắt diễn tiến bệnh

Nhiễm khuẩn

Kích động, nhức đầu Lạnh run

Nước tiểu xá xị

Hb niệu (+)

TQ TCK Hct 33%

Lợi niệu cưỡng bức

An thần

Hết t/c

Hematome chỗ tiêm APTT max

INR 2.39

TC 262.000  48.600

Sốt 38 0

Ho đàm vàng Nit (+)

BC 34.000 N 71

Rocephin Ciprobay

Dự trù 6TC, 2 HTĐL

APTT 28.9 INR 1.16

TC 62.200

Giảm sốt Còn đau họng Nit (-)

BC 10.000 APTT 26.9 INR 1.14

TC 141.000

Kết quả

Thời gian LMHP là 28h

Xuất viện ngày thứ 21 trong tình trạng:

Praquat máu và NT (-) (sau 10h lọc máu)

Hết nhiễm khuẩn: hết sốt, Nitrit (-), BC bình thường Hết RLĐM: INR= 1.14 APTT: 26.9s

TC 141.000/mcL

Bệnh nhân

Kết luận

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nam nữ gần tương đương, phần lớn tuổi trẻ (70% < 35 tuổi) mà nhiều nhất từ 20 – 25 tuổi (33,3 %), đa phần có trình độ văn hóa thấp

LS thường gặp: loét miệng (89%), STC (85%), SHH (66.6%), SGC (48%)

TC khác hay gặp: M nhanh (100%), tăng BC (100%), toan CH (29.6%) Loét miệng, STC, SGC thường xẩy ra trong vòng 3 ngày

SHH có thể sớm trong 3 ngày (65%) hoặc muộn sau 7 ngày

14 BN TV sớm trong vòng 3 – 7 ngày, 3 BN TV muộn trong 3 – 7 ngày

NN TV sớm là SHH (71.4%), trụy tim mạch (28.6%); NN TV muộn là SHH

Kết luận

Hiệu quả của LMHP

Tăng đào thải Pq (100%)

Giảm TLTV trong nhóm có nồng độ Pq máu < 3mm/L hoặc nồng độ Pq nước tiểu < 100mg/L

LMHP an toàn:

Không ảnh hưởng đến chức năng sinh tồn của cơ thể (100%)

Không làm xấu đi tình trạng hô hấp, tim mạch, gan, thận (100%)

Biến chứng thường gặp nhất là giảm TC (74%), ngoài ra có 2 BN chảy máu tại chỗ Các biến chứng nhẹ, tự hồi phục

Xin trân trọng cám ơn!

Tài liệu tham khảo

Fock KM “Clinical Features and prognosis of paraquat poisoning: a

review of 27 cases”, Singapore Medical Journal, Volume 28, No 1,

February 1987

Krishnan R (1978) Paraquat poisoning Malaysian J Path; 1: 47 – 53 Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY Comparison between Kidney and Hemoperfusion for Paraquat Elimination J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60

Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, Woollen BH, Tomenson JA,

Roberts DM, Buckley NA (2009) Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration

QJMed; 102:251–259

Tài liệu tham khảo

Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R Prognostic Value of Plasma and Urine Paraquat Concentration Hum Exp Toxicol January

1987 vol 6 no 1 91-93

Sandhu JS, Dhiman A, Mahajan R, Sandhu P (2003) “Outcome of

paraquat poisoning – a five year study”, Indian J Nephrol; 13: 64-68 Yoon SC (June 2009) Clinical Outcome of Paraquat Poisoning The Korean Journal of Internal Medicine Vol 24, No 2

Ức chế miễn dịch

Phác đồ 1:

Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày x 3 ngày liền

Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày x 2 ngày liền

Sau đó Dexamethasone 8mg/lần x 3 lần/ngày x 14ngày

Phác đồ 2:

Dexamethasone 10mg/1lần x 3 lần/ngày, trong 7 ngày Cyclophophamide 1,7mg/kg/lần, x 3lần/ngày x 14 ngày

Thuốc khác

Mucomyst (N-Acetylcystein):

140mg/kg uống liều đầu,

Nếu có viêm gan  dùng liên tục tới khi cải thiện Vitamin C: 4000mg/ngày

Vitamin E: 250mg/ngày

Niacin