Paraquat là một chất diệt cỏ rất độc cho con người, những bệnh nhân ngộ độc paraquat có tỷ lệ tử vong rất cao. Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và khảo sát biến chứng của biện pháp lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc paraquat.
Trang 1NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN
HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT
Nguyễn Hồng Trường*, Vũ Đình Thắng**, Đỗ Quốc Huy*
TÓM TẮT
Đại cương: Paraquat là một chất diệt cỏ rất độc cho con người, những bệnh nhân ngộ độc paraquat có tỷ lệ
tử vong rất cao
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và khảo sát biến chứng của biện pháp lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính
trong điều trị ngộ độc paraquat
Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng
Kết quả: 30 bệnh nhân ngộ độc paraquat nhập viện trong thời gian 2 năm (03/2009 – 03/2011) được điều
trị bằng các biện pháp kinh điển kết hợp với lọc máu hấp phụ cho kết quả: 13 (43%) bệnh nhân sống, nồng độ paraquat/nước tiểu sau LMHP giảm có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Biến chứng thường gặp nhất là giảm tiểu cầu (76,7%)
Từ khóa: paraquat, lọc máu hấp phụ, ngộ độc cấp
ABSTRACT
APPLICATION OF ACTIVATED CHARCOAL HEMOABSORPTION IN TREATMENT OF
PARAQUAT INTOXICATION
Nguyen Hong Truong, Vu Đinh Thang, Đo Quoc Huy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 33 - 37
Background: Paraquat is a highly poisonous herbicide Patient with paraquat intoxication have a high
mortality
Objects: Evaluating the effectiveness and investigating the complications of therapeutic intervention by
activated charcoal hemoabsorption in treatment of paraquat intoxication
Method: Observation clinical study
Result: 30 patients with paraquat intoxication admitted from 03/2009 to 03/2011 were enrolled in the
study All patients were treated by conventional therapeutic intervention combined with activated charcoal hemoabsorption Survival rate was 43% (13 out of 30 patients) Urine paraquat concentration significantly decreased after activated charcoal hemoabsorption (p < 0.05) Thrombocytopenia complication (76.7%) was the most frequently seen
Key words: paraquat, hemoperfusion, acute toxic
ĐẶT VẤN ĐỀ
Paraquat là một chất diệt cỏ rất độc cho con
người Phần lớn các trường hợp ngộ độc
paraquat đều tử vong dù đã được điều trị tích
cực bằng các biện pháp kinh điển bao gồm giảm
hấp thu, hạn chế tác hại, tăng thải trừ độc chất;
và điều trị triệu chứng
Trên thế giới, từ những năm 70 đã áp dụng nhiều biện pháp lọc máu như thẩm tách máu ngắt quãng (TNT), lọc máu liên tục (LMLT), lọc
* Bộ môn Cấp cứu Hồi sức Chống độc – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
** Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115
Tác giả liên lạc: ThS.BS.Nguyễn Hồng Trường ĐT: 0958869005 Email: nguyenhongtruong@gmail.com
Trang 2máu hấp phụ (LMHP) với cột than hoạt tính để
tăng đào thải chất độc cho thấy giảm được tỷ lệ
tử vong trên những bệnh nhân ngộ độc
paraquat
Ở Việt Nam, tại một số bệnh viện như Bạch
Mai, Nhân dân 115 đã triển khai được các biện
pháp lọc máu trên để điều trị ngộ độc
paraquat, kết quả bước đầu rất khả quan Để
chứng minh hiệu quả của biện pháp điều trị
này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng
cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc
paraquat” với ba mục tiêu:
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh nhân ngộ độc paraquat
2 Đánh giá hiệu quả của lọc máu hấp phụ
bằng cột than hoạt tính dựa vào những biến đổi
về lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ độc chất
trước-sau lọc
3 Khảo sát các biến chứng của lọc máu hấp
phụ bằng cột than hoạt tính
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân ngộ độc paraquat được
điều trị tại Đơn vị Chống độc BV Nhân dân 115,
BV Cấp cứu Trưng Vương từ 03/2009 – 03/2011
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có bằng chứng ngộ độc paraquat dựa vào
bệnh sử và/hoặc triệu chứng lâm sàng
Đến sớm trước 12 giờ hoặc đến muộn hơn 12
giờ nhưng xét nghiệm paraquat nước tiểu
và/hoặc máu dương tính
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có biểu hiện hôn mê, giảm oxy
máu nặng, rối loạn huyết động
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng không có nhóm
chứng
Các biến số nghiên cứu chính
Biến số chung
Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ Hoàn cảnh, thời gian ngộ độc; lượng độc chất
Biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
APACHE II DHST: Glasgow, M, HA, T, SpO2
Thận: Vnước tiểu, BUN, creatinin Gan: Bilirubin TP, TT; AST, ALT; NH3
Tình trạng đông máu: INR, aPTT ratio Nồng độ paraquat: máu, nước tiểu Thời gian nằm viện
Kết quả điều trị: xuất viện, tử vong
Biến số về LMHP với cột than hoạt tính
Thời gian từ lúc ngộ độc đến khi được LMHP, số lần lọc
Biến chứng xuất hiện trước, trong và sau khi LMHP
Phương tiện nghiên cứu
Máy thận nhân tạo Nipro, quả than hoạt tính Absorba 300C của hãng Gambro
Xét nghiệm độc chất bằng phương pháp sắc
ký lỏng ở Trung tâm Dịch vụ Phân tích Thí
nghiệm – Số 2 Nguyễn văn Thủ - Quận 1
Tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân ngộ độc paraquat thỏa tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại sẽ được đưa vào nghiên cứu
Bệnh nhân được tiến hành LMHP trong vòng 8 giờ/lần lọc; trong lúc LMHP, bệnh nhân được theo dõi DHST/giờ, đường máu/2 giờ, đông máu/4 giờ
Đánh giá và ghi nhận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hàng ngày trong vòng 4 tuần; nồng độ độc chất và các biến chứng của
LM vào thời điểm trước, trong, sau mỗi lần LM
Trang 3Kết thúc LMHP khi: (1) xuất hiện suy hô
hấp, trụy tim mạch (2) nồng độ Pq trong nước
tiểu chuyển sang (-) (3) bệnh nhân và gia đình
không đồng ý tiếp tục LMHP
Xử lý số liệu
Biểu diễn số liệu: Lập bảng, biểu đồ
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y
học: tính trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh
trung bình dùng Wilcoxon signed-rank test hoặc
t test, so sánh hai hay nhiều tỉ lệ dùng test χ2
hoặc Fisher
Sử dụng phần mềm SPSS for Windows 17.0
KẾT QUẢ
Từ tháng 03/2009 – 03/2011 có 30 BN được
thu thập vào nghiên cứu của chúng tôi
Đặc điểm chung
Giới: Nam: 16 BN (53,3%),Nữ: 14 BN (46,7%)
Bảng 1: Đặc điểm chung
Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Lượng độc chất (ml) 54,6 ± 42,2 10 200
Thời gian từ lúc uống
đến lúc nhập viện (giờ) 5,6 ± 2,5 2 12
Thời gian từ khi uống
đến khi được LMHP
(giờ)
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng
Lâm sàng Chung (n =
30)
Sống (n
= 13)
Tử vong (n = 17)
Giá trị P
Mạch 92,2 ± 8,5 94 ± 7,4 91 ± 9,4 P > 0,05
HA max 115 ± 18,9 112,9 116 P > 0,05
Glasgow 14,3 ± 0,9 14,5 14,1 P > 0,05
Đau họng 27 10 17
Loét miệng 24 (89%) 7 (54%) 17 (100%)
Tổn thương
thận cấp
Suy thận cấp 23 (77%) 6 (46%) 17 (100%) P < 0,05
Suy hô hấp 18 (60%) 1 17 (100%) P < 0,05
Suy gan cấp 13 (43%) 0 13 (76%) P < 0,05
Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng
Cận LS Chung n = 30 n = 13 Sống Tử vong n = 17 P
HC 4.03 ± 0,8 3,7 ± 0,9 4,3 ± 0,6 P > 0,05
BC 21,5 ± 5,8 17,2 ± 2,6 24,3 ± 5,7 P < 0,05
TC 158 ± 79,5 146,5 ± 92,6 166 ± 73 P > 0,05 BUN 59 ± 48,7 39,4 ± 7,9 71,5 ± 59,6 P > 0,05 Creatinin 3,7 ± 1,97 2,5 ± 1,0 4,5 ± 2,0 P < 0,05 AST 120,9 ± 82,8 60,4 ± 33,2 159,5 ± 82,5 P < 0,05 ALT 167,8 ± 174 85,4 ± 81 220,2 ± 199 P < 0,05 Bilirubin TP 8 ± 16,9 1,1 ± 0,4 7,3 ± 6,3 P < 0,05
pH 7,33 ± 0,6 7,4 ± 0,04 7,31 ± 0,06 P > 0,05 INR 1,4 ± 0.5 1,2 ± 0,1 1,2 ± 0,5 P > 0,05 aPTT ratio 1,2 ± 0,4 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,5 P > 0,05 Natri 135,8 ± 3,3 39,4 ± 7,9 71,5 ± 59,6 P > 0,05 Kali 3,2 ± 0,4 3,3 ± 0,4 3,1 ± 0,5 P > 0,05
Bảng4: Nồng độ Pq lúc nhập viện
Nồng độ (mg/dl) 18,5 ± 16,8 385,5 ± 587,9
Hiệu quả của LMHP
Bảng 5: Thay đổi lâm sàng, sinh hóa, nồng độ Pq
trước và sau LMHP
Trước LMHP Sau LMHP Giá trị P
Mạch 92,2 ± 8,5 92,7 ± 9,6 P > 0,05
HA max 115 ± 18,9 111 ± 14 P > 0,05 Nhiệt độ 37,2 ± 0,5 37,1 ± 0,2 P > 0,05 BUN 46,4 ± 125,5 19 ± 10,6 P > 0,05 Creatinin 1,22 ± 0,96 1,84 ± 1,1 P < 0,01 AST 35,8 ± 22,1 64,1 ± 66,4 P > 0,05 ALT 32,9 ± 23,7 47,6 ± 50,2 P > 0,05 Bilirubin TP 1,5 ± 1,7 1,8 ± 1,9 P > 0,05 INR 1,1 ± 0,1 1,4 ± 0,5 P > 0,05 aPTT ratio 0,9 ± 0,1 1,2 ± 0,6 P > 0,05
BC 16,0 ± 5,7 18,0 ± 6,6 P > 0,05
TC 291 ± 89,6 199,9 ± 81,7 P < 0,05 Natri 135,4 ± 3,7 133,2 ± 3,7 P > 0,05 Kali 3,2 ± 0,4 3,5 ± 0,7 P > 0,05
pH 7,3 ± 0,06 7,4 ± 0,03 P < 0,05 Nồng độ Pq NT 207,2 ± 362,8 11 ± 15,9 P < 0,05
Chỉ có 3 chỉ số là số lượng tiểu cầu, pH máu động mạch và nồng độ Pq trong nước tiểu là có thay đổi có ý nghĩa thống kê trước và sau LM
Biến chứng, yếu tố tiên lượng
Sống 13 (43%) Tử vong 17 (57%)
Trang 4Bảng 6: Một số đặc điểm liên quan đến dự hậu
Chung Sống Tử vong P
Thời gian từ lúc
uống đến lúc nhập
viện (giờ)
5,6 ± 2,5 5,6 ± 2,5 5,6 ± 2,6 P >
0,05 Thời gian từ lúc
uống đến lúc
LMHP (giờ)
11 ± 3,7 12,4 ± 4,4 9,9 ± 2,7 P
>0,05
Số lượng uống
(mL) 54,6 ± 42,2 47 ± 31,7 54 ± 56,6 P > 0,05
Nồng độ Pq nước
tiểu (mg/L)
385,5 ± 587,9
40,9 ± 54,5
592,2 ± 666,3
P <
0,05
Bảng 7: Biến chứng của LMHP
Biến chứng Chung Sống Tử vong P
Chảy máu tại
chỗ
Giảm tiểu cầu 23 (76,7%) 9 14 P > 0,05
BÀN LUẬN
Trong 2 năm chúng tôi chọn được 30 BN đủ
tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu,
Số lượng độc chất uống
Với dung dịch Pq 20%, chỉ cần uống 5 – 10
mL thì hầu hết cũng sẽ tử vong(3,4), tuy nhiên
dung dịch Pq thương mại đều pha chất gây
nôn nên tất cả BN khi uống đều nôn ra 1 phần
độc chất
Thời gian từ khi uống đến khi nhập viện
và thời gian từ khi uống đến khi LM
Nồng độ Pq trong máu đạt đỉnh là 2 giờ sau
uống, thời gian bán hủy là 5 giờ, đạt mức tối đa
trong phổi là 15 giờ(3); do đó cần phải tiến hành
LMHP càng sớm càng tốt Trong NC của chúng
tôi, không ai được LM trong vòng 2 giờ nhưng
đa phần được LM trong vòng 15 giờ Sự chậm
trễ này đa phần do BN ở ngoại thành và các
tỉnh, ở các cơ sở y tế tuyến trước giữ BN lại rửa
dạ dày sau đó mới chuyển đi
Các đặc diểm lâm sàng và cận lâm sàng
BN NĐC Pq hay gặp các biểu hiện đau họng
(100%), loét miệng (89%), mạch nhanh (100%),
tăng BC (100%), suy thận cấp (77%), tổn thương
gan (53%), suy gan cấp (32%), suy hô hấp (60%),
suy đa tạng (56,6%) NC này của chúng tôi cũng
phù hợp với NC của Fock và cộng sự là NĐC Pq thông thường biểu hiện ở 4 cơ quan chính là phổi, gan, thận và dạ dày – ruột, kém thông thường hơn là tim, thượng thận, não Theo NC của Sandhu thì tổn thương đường tiêu hóa 53%, STC 76.5%, tổn thương gan 47% và SĐT 47%(5) Tất cả các BN sau khi uống Pq đều xuất hiện đau vùng miệng họng, nuốt đau, ăn uống khó Trong số này, đa phần BN sẽ tiến triển đến loét miệng trong vòng 1 – 3 ngày và thường bắt đầu hồi phục sau 7 ngày Trong 24 BN của chúng tôi
bị loét miệng họng, có 17 BN tử vong (71%), càng loét miệng nhiểu và nặng tiên lượng tử vong càng cao
SHH cũng là biểu hiện lâm sàng thường gặp
và là dấu hiệu tiên lượng tử vong(6) SHH chia làm hai nhóm: nhóm SHH sớm (trong vòng 3 ngày) thường ở những BN uống số lượng lớn, nồng độ Pq nước tiểu cao và thường tử vong nhanh chóng, SHH này do tổn thương phổi cấp, chỉ có LMHP sớm trước 2 giờ mới có cơ may cứu sống BN, còn thuốc ức chế miễn dịch không có tác dụng với nhóm này; nhóm suy hô hấp muộn thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 21, thường do nguyên nhân xơ phổi, thuốc ức chế miễn dịch có thể có tác dụng tốt với nhóm này
Có 24 BN tổn thương thận Tất cả các BN tổn thương thận đều có biểu hiện trong vòng 3 ngày sau uống và nếu có hồi phục thì thường bắt đầu vào ngày thứ 7 Trong 24 BN tổn thương thận có
7 BN sống, đều hồi phục thận.13 BN bị suy gan cấp và tất cả đều tử vong Tuy nhiên các BN này
tử vong trong bệnh cảnh SHH.7 bệnh nhân có xét nghiệm Pq trong máu (+) Do Pq là chất có thể tích phân bố lớn, nồng độ đỉnh là 2 giờ và thời gian bán hủy là 5 giờ, trong khi đó thời gian trung bình từ khi uống đến khi lấy máu xét nghiệm tương đối chậm (7 ± 2,6 giờ) Nồng độ Pq/máu trung bình là 18,5 ± 16,8 mg%, trong đó
có 1 BN có nồng độ Pq máu 0,29 sau đó sống, còn lại 6 BN đều có nồng độ Pq trong máu > 3 mg% đều tử vong
Sau 24 giờ, có hiện tượng tái phân phối của
Pq từ các mô vào máu, nên xét nghiệm Pq/niệu
Trang 5vẫn có thể dương tính Nồng độ trung bình Pq
nước tiểu là 385,5 mg/L, nồng độ Pq nước tiểu
của nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm sống
Hiệu quả của LMHP
Sau LMHP, nồng độ Pq trong máu và nước
tiểu giảm có ý nghĩa thống kê, Nhiều NC trên
thế giới cũng cho thấy LMHP giúp tăng đào thải
chất độc, đặc biệt trên những BN có giảm khả
năng đào thải độc chất qua thận do tổn thương
thận cấp(2)
Theo báo cáo của Lê Hồng Hà thì ngộ độc Pq
được điều trị kinh điển có tỷ lệ tử vong 85%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong là
67% Kết quả này bước đầu cũng cho thấy
LMHP có thể giúp cứu sống nhiều bệnh nhân
ngộ độc Pq
Biến chứng của LMHP
Giảm TC (76,7%) là biến chứng hay gặp nhất
của LMHP, nguyên nhân là do TC bị mất bởi
quả lọc và có thể 1 phần do thuốc chống đông,
tuy nhiên biến chứng này cũng tự giới hạn, tự
hồi phục, không cần truyền TC và cũng không
gây xuất huyết nội tạng
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tỉ lệ nam nữ gần tương đương nhau (53,3%
và 46,7%), nhiều nhất từ 20 – 25 tuổi (33,3%)
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là loét miệng (89%), STC (85%), SHH (66,6%), SGC (48%)
Nguyên nhân TV là SHH (71,4%), trụy tim mạch (28,6%)
Hiệu quả của LMHP
LMHP làm giảm TLTV trong nhóm có nồng
độ Pq máu < 3mm/L hoặc nồng độ Pq nước tiểu
< 100mg/L
Biến chứng thường gặp nhất
76,% bệnh nhân có giảm tiểu cầu
KIẾN NGHỊ
Triển khai rộng rãi kỹ thuật LMHP bằng cột than hoạt tính ở các đơn vị chống độc để điều trị các trường hợp ngộ độc nặng đe dọa tính mạng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Comparison between Kidney and Hemoperfusion for Paraquat Elimination J Korean Med Sci; 24 (Suppl 1): 156-60
47 – 53
“Outcome of paraquat poisoning – a five year study”, Indian J Nephrol; 13: 64-68
Prognostic Value of Plasma and Urine Paraquat Concentration Hum Exp Toxicol January vol 6 no.1: 91-93
Tomenson JA, Roberts DM, Buckley NA (2009) Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration QJMed; 102: 251–259
Korean Journal of Internal Medicine Vol 24, No 2