Đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ bằng màng lọc resin HA230 theo quy trình cải tiến trong điều trị ngộ độc cấp paraquat

Tuynhiên do số lượng bệnh nhân ngộ độc cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế so vớicác bệnh lý khác, chính vì vậy lọc máu hấp phụ chưa được đầu tư phát triển.Trong năm 2012 thị trường trong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp thuốc diệt cỏ Paraquat là một cấp cứu ngày càng trở nên phổbiến ở hầu hết tất cả các khoa cấp cứu Số lượng bệnh nhân và mức độ ngộ độcngày càng tăng Nguyên nhân việc gia tăng là do Paraquat được sử dụng phổ biếntrong sản xuất nông nghiệp vì Paraquat hiệu quả tốt để diệt cỏ và rẻ tiền, đồngthời các nhóm thuốc diệt cỏ khác như Glyphosate đang ngày càng bị đề khángnên tác dụng kém hiệu quả

Nhiều nghiên cứu về ngộ độc Paraquat đã tiến hành và đều chỉ ra rằng tỉ lệ

tử vong rất cao Theo Garcia và cộng sự (2000) tỉ lệ tử vong do ngộ độc Paraquat

là 80%, theo Chomchai năm 2003 tử vong 100% [1], theo Lin và cộng sự năm

2006 tử vong nếu không được điều trị lên tới 85,6% , theo Hà Trần Hưng nghiêncứu năm 2012 tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ tử vong là72,9%

Từ khi Paraquat được đưa vào sử dụng rộng rãi trong sản xuất nông nghiệpnăm 1962 và báo cáo ca ngộ độc đầu tiên năm 1966, điều trị ngộ độc Paraquat mặc

dù có nhiều cải tiến nhưng vẫn chưa thực sự giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ tử vong Cácbiện pháp điều trị ban đầu như gây nôn, rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc Fuller earth(đất sét) tại hiện trường chỉ hiệu quả tốt nếu thực hiện ngay sau khi uống Paraquat

Xu hướng gần đây đang tập trung vào các biện pháp tăng đào thải chất độc ra khỏimáu Các nghiên cứu đến nay đều chỉ ra: chỉ có phương pháp lọc máu hấp phụ mớigiúp đào thải hiệu quả Paraquat ra khỏi máu, các biện pháp lọc máu khác như thậnngắt quãng, siêu lọc máu tác dụng rất hạn chế, còn thay huyết tương gần như không

có tác dụng

Theo Castro năm 2005 nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ở vùng đông bắc BồĐào Nha lọc máu hấp phụ tăng tỉ lệ sống ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat từ 14%lên 33% [4] Theo Kang nghiên cứu năm 2009 lọc hấp phụ máu làm tăng hệ sốthanh thải Paraquat từ 79,8 ml/p theo con đường thận tự nhiên lên 111ml/p Nghiên cứu của Zhao năm 2006 trên 35 bệnh nhân: lọc hấp phụ kết hợp thận ngắt

quãng tăng khả năng cứu sống bệnh nhân ngộ độc Paraquat từ 7,7% lên 66,7%[6] Ở Việt Nam nghiên cứu của Vũ Đình Thắng tại bệnh viện 115 [7], năm 2011trên 12 bệnh nhân ngộ độc paraquat cứu sống 7 ca tương đương 58%, trong đó có

3 trường hợp ngộ độc liều cao tiên lượng tử vong cũng được cứu sống

Đặc điểm Paraquat là chất tan nhiều trong lipid do vậy sử dụng các loạimàng lọc ưu thế lọc các chất tan trong lipid như màng resin là hiệu quả nhất Tuynhiên do số lượng bệnh nhân ngộ độc cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế so vớicác bệnh lý khác, chính vì vậy lọc máu hấp phụ chưa được đầu tư phát triển.Trong năm 2012 thị trường trong nước chỉ có màng hấp phụ bằng chất liệu thanhoạt, do đó quả than hoạt như Absorba 300C được dùng trong nhiều các nghiêncứu từ trước đến nay HA230 là màng lọc hấp phụ với chất liệu hấp phụ là resin

có khả năng hấp phụ rất tốt các chất tan trong lipid, do vậy là một công cụ lýtưởng để điều trị ngộ độc Paraquat Nghiên cứu của Yunying (2012) cho thấymàng lọc resin HA230 giúp lọc hiệu quả Paraquat khỏi máu 76 % chỉ sau hai giờhấp phụ tỉ lệ cứu sống đạt 51,79% [8] Trong nghiên cứu triển khai kỹ thuật lọchấp phụ bằng màng lọc resin, Nguyễn Đàm Chính và Phạm Duệ nghiên cứu trên

19 bệnh nhân ngộ độc paraquat thấy màng lọc resin giúp tăng đào thải độc chấtnhanh hơn, tuy nhiên chưa có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong vẫn

là 80%), có lẽ do thời gian giữa các cuộc lọc quá dài [ 9]

Hiện nay tại Trung Tâm chống độc Bạch Mai hầu hết các bệnh nhân ngộđộc tử vong là do Paraquat, việc điều trị đã triển khai lọc hấp phụ bằng resin bằngmàng lọc HA230 ở bệnh nhân ngộ độc paraquat từ tháng 12 năm 2013 với quytrình cải tiến, nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả Chính vì vậy chúng

tôi tiến hành “Đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ bằng màng lọc resin HA230 theo quy trình cải tiến trong điều trị ngộ độc cấp Paraquat” Với hai mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ Resin bằng màng lọc resin HA230 theo quy trình cải tiến trong điều trị ngộ độc cấp paraquat tại Trung tâm chống độc Bạch Mai.

2. Nhận xét một số biến chứng của lọc máu hấp phụ bằng màng Resin HA230 theo quy trình cải tiến.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm ngộ độc Paraquat

1.1.1 Vài nét về Paraquat

Paraquat là từ viết tắt của paraquaternary bipyridyl, tên khoa học là

1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium là thuốc diệt cỏ phổ biến nhất hiện nay do đặc tínhdiệt cỏ nhanh và triệt để Paraquat thuộc nhóm hợp chất amonium bậc 4bipyridylium Được tổng hợp đầu tiên vào vào năm 1882, ứng dụng trong nôngnghiệp làm thuốc trừ cỏ từ những năm 1950 Parquat có công thức hóa họcnhư sau:

Paraquat được sản xuất bởi nhiều công ty khác nhau cho nên tồn tại dướinhiều tên gọi và hàm lượng khác nhau, nói chung thường đều ở dạng dung dịchmàu xanh Một số tên gọi thường gặp của paraquat như: Gramoxone, Gfaxone,Hegaxone, Tungmaxone, Owen… [10]

Do độc tính gây tử vong rất cao nên hầu hết các nước phát triển như Mỹ vàcác nước Tây Âu đều đã cấm sử dụng Paraquat như là một loại hóa chất bảo vệthực vật Một số nước như Nhật Bản chỉ cho phép lưu hành Paraquat dạng dungdịch với hàm lượng thấp 4,5% sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tử vong nếu bị ngộđộc Thực tế hiện nay trên thế giới vẫn có gần 130 nước cho phép sử dụngParaquat trong đó có Việt Nam [10]

Hiện nay, ở nước ta có nhiều sản phẩm paraquat khác nhau như: Gramoxone

20 SL, Agamaxone 276 SL, Alfaxone 20 SL, BM - Agropac 25SL, Camry 25 SL,

Cỏ cháy 20 SL, Danaxone 20SL, Forxone 20SL, Hagaxone 20 SL, Heroquat 278

SL, Nimaxon 20 SL, Paraxon 20 SL, Pesle 276 SL, Thảo tuyệt 20 AS,Tungmaxone 20 SL

1.1.2 Cơ chế gây độc

Được mô tả theo sơ đồ dưới đây :

Paraquat trải qua chu trình ôxy hoá/ khử cùng với NADPH và ôxy dẫn tới hìnhthành gốc superoxid (O2) Paraquat có hai ion dương bị NADPH khử thành các gốc

tự do có một ion dương và theo chu trình trở về dạng ban đầu của chúng bằng việccho ôxy một điện tử để hình thành gốc superoxid

Trong giai đoạn đầu của chu trình này, paraquat hai ion dương (PQ ) cùngvới NADPH trải qua một phản ứng tạo ra ion paraquat bị khử (PQ1+) và NADP+.

PQ1+ phản ứng hầu như ngay lập tức với ôxy tái tạo lại PQ2+ và gốc superoxid Cósẵn NADPH và ôxy, chu trình ôxy hoá-khử của paraquat xảy ra liên tục, với việcNADPH liên tục bị mất đi và không ngừng tạo ra gốc superoxid Gốc tự dosuperoxid sau đó phản ứng với bản thân nó để tạo ra peroxid hydro (H2O2), và vớiH2O2 + sắt để tạo thành gốc tự do hydroxyl

Chu trình ôxy hoá - khử liên quan đến paraquat, oxy, NADPH cũng như làviệc sau đó tạo thành gốc tự do hydroxyl dẫn tới nhiều cơ chế làm tổn thương tếbào, cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào Các gốc tự do hydroxyl có độc tính cao

và phản ứng với lipid trên màng tế bào, đây là một quá trình huỷ hoại được biếtvới tên gọi là peroxide hoá lipid DNA và các protein tối cần thiết cho tế bàosống sót cũng bị các gốc tự do hydroxyl phá huỷ

Hậu quả lên tế bào do việc hình thành các gốc tự do (superoxid và các gốc tự

do khác) là đối tượng của rất nhiều các tài liệu trong y học Người ta đã tiến hànhcác thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi các gốc tự do bằng các chất nhưdesferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol và vitamin C cùng với bàiniệu cưỡng bức Tuy nhiên, cho đến hiện nay không có chất nào trong số nàyđược khuyến cáo dùng [11],[12]

Mặc dù chi tiết đầy đủ về độc chất học của các gốc tự do do paraquat sinh ravẫn chưa được biết nhưng những gì người ta đã biết về cơ sở để ngộ độc là sựtương tác giữa paraquat, NADPH và ôxy Sau đó, ở mức độ tế bào, oxy là yếu tốtối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý do paraquat Đây là cơ sở cho việc hạnchế cung cấp ôxy trong việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ độc Paraquat

Về mặt đại thể Paraquat có tính ăn mòn và gây tổn thương giống kiềm khitiếp xúc với da, mắt và các niêm mạc Các cơ quan đích chủ yếu trong ngộ độctoàn thân là đường tiêu hoá, thận và phổi Dạ dày ruột bị tổn thương nặng nề do

tác dụng ăn mòn trực tiếp khi bệnh nhân uống paraquat có chủ ý với nồng độ cao.Thận là cơ quan đào thải Paraquat nên có nồng độ Paraquat cao hơn so với các cơquan khác Riêng Paraquat có ái lực cao với phổi do quá trình độc lập không liênquan đến nồng độ mà phụ thuộc năng lượng ATP

Do vậy Paraquat gây tổn thương hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể vìđều có liên quan đến chuyển hóa và hô hấp tế bào, tuy nhiên tại các vị trí hấp phụnhiều Paraquat hoặc liên quan đến thải trừ Paraquat thì tổn thương đến sớm hơn,nặng hơn và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong như tổn thương phổi gâysuy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêu hóa và biến chứngnhiễm trùng [11],[12]

1.1.3 Dược động học paraquat

Trọng lượng phân tử: 279 Dalton

Gắn Protein: gần như không gắn vào Protein huyết tương

Hấp thu: Ở đường dạ dày Paraquat được hấp thu rất nhanh nhưng ít khoảng

5-10%, hấp thu chủ yếu ở ruột non Khi dạ dày ruột bị tổn thương rộng, số lượng chấtđộc được hấp thu sẽ tăng lên Paraquat không gắn với protein huyết tương Nồng độđỉnh của Paraquat trong huyết tương đạt được trong vòng 2 giờ sau uống Tiếp xúcqua da: hấp thu nói chung chỉ xảy ra khi tiếp xúc kéo dài hoặc da bị tổn thương.Tiếp xúc với Paraquat qua đường hô hấp: lượng Paraquat được hấp thu không đáng

kể để gây nhiễm độc, do kích thước các hạt chứa paraquat được phun ra lớn (hầu hếttrên 5m) không thể đi sâu xuống đường hô hấp Tiếp xúc qua đường khác: gây tổnthương tại nơi tiếp xúc, nếu diện tiếp xúc lớn có thể gây ngộ độc [13]

Phân bố: Ngoài mật, paraquat phân bố nhanh chóng nhất tới phổi, thận, gan

và cơ Thể tích phân bố của paraquat là 1,2-1,6L/kg Paraquat đạt được nồng độcao hơn và tồn tại lâu hơn trong phổi, nồng độ trong phổi có thể cao hơn so vớinồng độ huyết tương gấp 50 lần Sau uống 5-7 giờ, nồng độ Paraquat trong tổchức phổi đạt cao nhất khi chức năng thận bình thường Paraquat được các phế

bào type I và II đón nhận tích cực nhờ chất vận chuyển polyamine trên màng tếbào, không phụ thuộc bậc thang nồng độ Tuy nhiên, nồng độ Paraquat tronghuyết tương vẫn cần đạt đến một ngưỡng nhất định để cho quá trình đón nhận ởphổi diễn ra Phổi thu nhận và giữ lại Paraquat và sau 6 giờ lượng Paraquat đượchấp thu và vào phổi đủ gây tử vong cho bệnh nhân Khoảng thời gian 6 giờ sauuống có thể được coi là “khoảng thời gian vàng” cho các biện pháp điều trị tẩyđộc và tăng thải trừ Paraquat ra khỏi cơ thể Tuy nhiên không có tài liệu nào nóisau 6 giờ sau uống, phổi trở nên bão hòa và không tiếp nhận Paraquat nữa Hơnnữa, lượng Paraquat ở ngoài phổi một phần cũng có thể tiếp tục vào phổi, phầncòn lại gây tổn thương các tạng khác và góp phần gây tử vong Với tính nguyhiểm của ngộ độc Parquat, một khi còn Paraquat trong cơ thể thì vẫn cần nhanhchóng được loại bỏ ra khỏi cơ thể Paraquat qua được nhau thai, trong một nghiêncứu, nồng độ Paraquat trong dịch ối và máu dây rốn, bào thai đã cao hơn nồng độtrong máu người mẹ 4-6 lần Không có bào thai nào sống sót Tuy nhiên nếungười mẹ ngộ độc Paraquat còn sống thì đến lần có thai sau không nguy hiểmcho bào thai [10],[11],[12], [13]

Chuyển hóa và thải trừ:

Paraquat không chuyển hóa mà thải trừ nguyên dạng qua thận Ngoài paraquatphân bố vào mô như phổi, thận, gan, mỡ thì hầu hết thải qua thận trong 24 giờ vớitrường hợp uống số lượng ít và chức năng lọc cầu thận bình thường [13]

Trong các trường hợp ngộ độc nồng độ Paraquat tăng lên trong máu và gâyđộc tính giảm khả năng lọc cầu thận do đó thời gian bán thải rất kéo dài và có thểlàm Paraquat dương tính đến vài ngày sau [13]

T1/2 thải trừ của Paraquat bình thường là 12 giờ, do đó thường thải sạchtrong 24 giờ Trong ngộ độc T1/2 thải trừ có thể kéo dài đến 120 giờ (5 ngày) do

đó thời gian tự làm sạch Paraquat khỏi cơ thể có thể còn kéo dài hơn nếu khôngđược các biện pháp lọc máu hỗ trợ Theo nghiên cứu của tác giả Phạm ĐìnhThắng bệnh nhân có Paraquat niệu dương tính dài nhất là 9 ngày [13]

1.1.4 Triệu chứng ngộ độc Paraquat.

* Lâm sàng:

- Khi bệnh nhân đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức

và thượng vị Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ.Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn

- Khó thở: sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,phù phổi cấp Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó thở tiếntriển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen

- Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc

do rối loạn huyết động Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat làm ngộ độcnặng hơn

- Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau Tổn thương gan cóthể hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử vong do tổn thương phổi không hồi phục

- Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp, tràn khímàng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trên tim Ngừng tim trong ngày đầu tiênthường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất lớn (uống trên 50ml)[11],[10]

* Xét nghiệm

- Phát hiện Paraquat:

+ Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trước 2 giờ), nước tiểu(dương tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h, có thể dương tính sau 2-3 ngày nếu cósuy thận)

+ Cách tiến hành: kiềm hóa bệnh phẩm (lấy 10ml) bằng NaHCO3 hoặcNH3 đạt pH 8-9, thêm bột natri dithionite: nếu có paraquat dung dịch chuyểnsang màu xanh lam

+ Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu.Nồng độ nặng nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nước tiểu

+ Định lượng Paraquat trong máu: trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5

mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao

- Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu động

mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi

1.1.5 Phân loại mức độ ngộ độc

Nghiên cứu của Bennett đã phân loại mức độ nặng của ngộ độc và tiên lượngkhả năng tử vong căn cứ vào vào lượng paraquat bệnh nhân uống như sau [15]:

- Ngộ độc nhẹ: Nếu uống < 20 mg/Kg (tương đương < 5ml ở bệnh nhân 50

Kg) biểu hiện lâm sàng nhẹ, có thể loét miệng họng, đau dọc sau xương ức vàthượng vị, có thể có tổn thương gan thận nhẹ Mức độ này nói chung lành tính, đa

số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn

- Ngộ độc nặng: Nếu uống 20-40 mg/kg (tương đương 5-10 ml ở bệnhnhân 50 kg) biểu hiện tại chỗ loét dọc niêm mạc đường tiêu hóa, biểu hiện toànthân sớm và nặng: tổn thương gan, thận, tổn thương viêm tại tế bảo týp I, II tạiphổi gây suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, ngộ độc gây tổnthương tim cấp Ngộ độc mức độ này đa số tử vong nếu không điều trị gì Một sốsống sót sẽ xuất hiện xơ hóa phổi về sau

- Ngộ độc rất nặng: Nếu uống >40 mg/kg (tương đương > 10 ml) tổn

thương rầm rộ tại chỗ và đa tạng Nguy cơ tử vong sớm trong những giờ đầu tiên

do tổn thương tim cấp, toan chuyển hóa, suy thận cấp Ở mức độ này gần nhưchắc chắn tử vong

Theo Senaratha, có thể gây tử vong nếu paraquat máu > 1 mg/L sau khiuống 4 giờ và > 0,1 mcg/ml nếu còn lớn hơn 0,1 mcg/ml xét nghiệm sau khi uống

24 giờ Có thể thấy mối tương quan giữa nồng độ Paraquat trong máu và tỉ lệ tửvong theo đồ thị dưới đây [16]

Theo Scherrmann và cộng sự [17], nồng độ Paraquat nước tiểu <1 mg/Lbệnh nhân đều sống sót, nếu nồng độ Paraquat > 1 mg/L thì khả năng tử vong rấtcao Tương quan giữa nồng độ Paraquat trong nước tiểu được minh họa bằngbiểu đồ dưới đây

1.1.6 Điều trị ngộ độc Paraquat

Trước khi tiến hành cấp cứu bệnh nhân ngộ độc Paraquat cần nhận thức rõthời gian trong ngộ độc Paraquat chính là vàng Cần khẩn trương tiến hành cácbiện pháp điều trị một cách bài bản và hệ thống Tránh xu hướng vội chuyểnbệnh nhân lên tuyến trên để lọc máu hấp phụ trong khi bỏ qua các biện pháp tạichỗ vốn có thể là cốt lõi trong cứu sống bệnh nhân

1.1.6.1 Các biện pháp hạn chế hấp thu.

 Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt

Rửa dạ dày: trong vòng 2 giờ đầu, rửa tới khi dịch rửa hết màu xanh

 Lọc hấp phụ máu: HP tăng đào thải paraquat ra khỏi cơ thể:

+ Tabei (1982) nghiên cứu invitro: HP lọc được 99% paraquat sạch khỏidịch lọc pha paraquat sau 4 giờ, với tốc độ bơm máu cài đặt 200 ml/phút, nếu tốc

độ bơm máu 160 ml/phút khả năng lọc paraquat giảm hẳn Tiếp theo ông triềnkhai nghiên cứu trên 23 bệnh nhân bằng lọc hấp phụ, Tabei đã cứu sống được5/23 bệnh nhân tương đương 21,7% [19]

+ Vyyer (1985) khi nghiên cứu trên bệnh nhân ngộ độc Paraquat đã so

sánh hệ số thanh thải tự nhiên của thận và quả lọc hấp phụ đối với Paraquat thìthấy rằng: clearance của Paraquat khi lọc hấp phụ là 116 ml/p, nghĩa là trong 1

phút lọc hấp phụ làm sạch 116 ml máu chứa Paraquat Còn nếu kết hợp lọc hấpphụ và lọc thận thường thì có thể tăng hệ số thanh thải Paraquat lên 151 ml/p.Mặc dù bệnh nhân nghiên cứu tử vong do lượng thuốc uống quá nhiều, nhưngnghiên cứu đã bước đầu cung cấp cái nhìn về khả năng thanh thải của quả lọc hấpphụ đồng thời mở ra hi vọng cứu sống bệnh nhân bằng lọc hấp phụ nếu bệnhnhân đến sớm hơn và lọc hấp phụ nhiều lần hơn [20]

+ Kang (2009) bổ sung thêm các thông tin về hệ số thanh thải bằng nghiêncứu của mình và kết luận: clearance tự nhiên của thận khi không có bất kể biệnpháp lọc máu nào là 79,8 ml/p, khi sử dụng lọc hấp phụ hệ số thanh thải paraquattăng lên 111 ml/p Nghiên cứu này của Kang có kết quả giống hệt Vyyer càngủng hộ thêm hướng ứng dụng lọc hấp phụ vào bệnh nhân ngộ độc Paraquat trênlâm sàng

+ Castro nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ngộ độc Paraquat trong thời gian

1997 đến 2004 với tổng thời gian lọc máu hấp phụ trung bình mỗi bệnh nhân là 7giờ 58 phút, thời gian từ khi ngộ độc đến khi lọc máu là 7 giờ 44 phút Kết quảcho thấy lọc hấp phụ giúp tăng tỉ lệ sống từ 14% ở nhóm chứng không lọc hấpphụ tăng lên 33% ở nhóm có lọc hấp phụ nhiều lần [4]

+ Hoffman năm 1983 đã báo cáo một ca lâm sàng ngộ độc Paraquat nặnguống liều trên liều tử vong vào viện sau khi uống 10 giờ, bệnh nhân được truyềndịch 7500 ml ringer lactat trong 10 giờ đầu, sau đó lọc HD trong 10 giờ, sau 6 giờđược lọc hấp phụ trong 8 giờ Tổn thương gan thận xuất hiện sau 3 ngày, phù phổicấp phải đặt ống nội khí quản xuất hiện sau 24 giờ, sau 5 ngày Paraquat niệu âmtính, rút ống nội khí quản sau 7 ngày, ra viện sau 2 tuần Theo dõi bệnh nhân thêmsau 2 tháng sức khỏe hoàn toàn bình thường [21]

+ Vũ Đình Thắng bệnh viện 115 Sài gòn tiến hành NC trong thời gian từtháng 3/2009 đến 9/2009 với 12 bệnh nhân ngộ độc Paraquat đã cứu sống được 7bệnh nhân (58%), trong đó có 3 bệnh nhân ngộ độc nặng uống liều tử vong: bệnh

nhân thứ nhất uống 30 ml, Paraquat niệu 12 mg/l, bệnh nhân thứ 2 uống 40-50

ml, Paraquat niệu 45,9 mg/L, bệnh nhân thứ 3 uống 30 ml nồng độ Paraquat niệu12,6 mg/L Cả ba bệnh nhân đều được cứu sống, trong khi đối chiếu theo giản đồtiên lượng của Bart, cả ba bệnh nhân này sẽ tử vong [7]

+ Yamashita và Naito năm 1997: NC invitro và invivo chỉ ra rằng resin

(kayerxalte) có khả năng hấp phụ tốt hơn than hoạt tính 15 lần và tốt hơnabsorbin 6 lần [22]

+ Nguyễn Đàm Chính và Phạm Duệ NC tại Trung tâm chống độc bệnh

viện Bạch Mai từ tháng 7/ 2012 đến 9/ 2012 trên 19 bệnh nhân điều trị bằngphương pháp lọc máu hấp phụ bằng màng resin ngắt quãng 12h/ lần kết quả cứusống 4 bệnh nhân (21%) tuy nhiên cỡ mẫu NC còn nhỏ và thời gian giữa cáccuộc lọc còn dài chưa chứng minh được hiệu quả của lọc máu hấp phụ resin [9].+ Bế Hồng Thu, Lê Quang Thuận, Phạm Duệ năm 2013 NC so sánh hiệuquả của hai phương pháp lọc hấp phụ bằng Adsorba với resin (HA 230) trên 65bệnh nhân cho thấy lọc hấp phụ bằng resin hiệu quả hơn Adsorba cứu sống 5/31bệnh nhân lọc hấp phụ bằng Adsorba và 12/25 bệnh nhân lọc hấp phụ bằng resin,trong đó có 4/5 bệnh nhân có nồng độ Paraquat niệu 100mcg/L được cứu sốngđược lọc hấp phụ trước 7 giờ kể từ khi ngộ độc [23]

+ Ching-Wei Hsu và công sự năm 2012 NC hồi quy đa biến trên 207 bệnhnhân ngộ độc paraquat được điều trị bằng lọc máu hấp phụ cho kết quả lọc máuhấp phụ sớm trong vòng 4-5 giờ sau khi ngộ độc sẽ giảm tỷ lệ tử vong từ 81%xuống 51% [24]

+ Lufeng Hu và cộng sự (2015) NC lọc máu hấp phụ trên 41 bệnh nhânngộ độc paraquat cho kết quả ở nhóm bệnh nhân có nồng độ Paraquat máu cao 1-

10 mcg/ml có hiện tượng nồng độ paraquat trước lọc lần 2 tăng cao hơn với nồng

độ paraquat sau lọc lần một sau 24 giờ [25]

+ Tangshu Zhi (2015) NC trên 32 bệnh nhân ngộ độc paraquat được lọcmáu hấp phụ bằng màng lọc HA330, ngày đầu thực hiện 3 cuộc lọc liên tiếp cáchnhau 2,5 giờ những ngày sau thực hiện 2 cuộc lọc cách nhau 3,5 giờ đến khiparaquat niệu âm tính, kết quả cứu sống 26/32 bệnh nhân (81%)[26].

- Các biện pháp lọc máu khác: thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm táchmáu liên tục, thay huyết tương không có hiệu quả thực sự trong đào thải paraquatmáu Chỉ áp dụng điều trị triệu chứng khi bệnh nhân có suy thận hoặc điều trị hỗtrợ trong những tình huống đặc biệt

1.1.6.3 Liệu pháp ức chế miễn dịch:

Rất nhiều bệnh nhân sống sót sau 24-72 giờ, sau đó xuất hiện tổn thươngphổi dạng viêm phổi kẽ sau đó tiến triển thành xơ phổi, khiến bệnh nhân tử vong.Một số bệnh nhân may mắn sống sót thì bị bệnh phổi hạn chế do xơ phổi Để hạnchế hình thành xơ phổi, rất nhiều tác giả đề nghị biện pháp điều trị ức chế miễndịch với cyclophosphamid và methylprednisolon liều cao

Rất nhiều tác giả khác nhau đề nghị các phác đồ thuốc ức chế miễn dịchkhác nhau và mang lại các kết quả khác nhau Có thể tóm lược một số nghiên cứuđiển hình về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như sau:

- Addo và cộng sự năm 1984 lần đầu tiên đề xuất liệu pháp ức chế miễn dịchliều cao với dexamethaxone 8mg mỗi 8 giờ (24 mg/24giờ) trong 2 tuần sau đóchuyển dạng uống trong 2 tuần Kết hợp cyclophosphamid 1,66 mg/kg mỗi 8 giờtối đa 4 gram trong 4 tuần Tỉ lệ sống sót lên tới 75%, tuy nhiên đây là nghiêncứu không ngẫu nhiên và không có nhóm đối chứng Do vậy tỉ lệ sống quá cao75% gây ra rất nhiều nghi ngờ và tranh cãi [27]

- Botella và cộng sự năm 2000 trong một NC có nhóm đối chứng áp dụngphác đồ giống hệt Addo và đã thực hiện thì thấy tỉ lệ tử vong là 55,6%, tỉ lệ tửvong của nhóm chứng là 90,9% Kết quả này tuy không ấn tượng bằng NC củaAddo nhưng rất khả quan nếu so với nhóm đối chứng không được áp dụng phác

đồ ức chế miễn dịch [28]

Đến 2006 Lin và cộng sự thực hiện NC với methylprednisolon liều 15mg/kg trong 24 giờ trong 3 ngày, cyclophosphamid 15 mg/kg/ngày trong 2ngày Sau đó dexamethasone với liều 20 mg trong 24 giờ cho đến khi PaO2 >

80 mmHg Lặp lại liều methylprednisolon 1g tiêm tĩnh mạch trong 24 giờ trong

3 ngày và cyclophosphamid 15mg/kg trong 1 ngày nếu PaO2 < 60 mmHg Kếtquả khi áp dụng phác đồ này cho thấy tỉ lệ tử vong giảm xuống từ 85,7% ởnhóm không dùng ức chế miễn dịch xuống còn 31,3% ở nhóm dùng ức chếmiễn dịch [2]

Ngoài ra còn có rất nhiều NC khác áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch khácnhư Perrien và cộng sự năm 1992 [29], Veira và cộng sự năm 1997, Chomchainăm 2004 [1], Agarwal và cộng sự năm 2006 [30], Garcia và cộng sự năm 2000[31] Tuy nhiên không NC nào cho thấy kết quả nào ấn tượng như kết quả NCcủa Lin và cộng sự năm 2006 Phác đồ ức chế miễn dịch đang được áp dụng tạiTrung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai hiện nay dựa theo phác đồ điều trị củaLin năm 2006 như sau [2]:

 Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền

TM 2 giờ) trong 3 ngày và:

 Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền

TM 2 giờ) trong 2 ngày

 Sau đó: Dexamethasone tiêm TM 8mg/lần, 3 lần/ngày trong 14 ngày, sau

đó giảm dần liều chuyển dạng uống trong 2 tuần và ngừng

 Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên trong 3ngày, cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếulần dùng trước cách xa trên14 ngày và bạch cầu >3G/l)

1.1.6.4 Các thuốc chống oxy hóa: tác dụng chưa rõ ràng [32].

Các thuốc này được coi là ức chế quá trình oxy hóa khử của Paraquat vớioxy và NADPH Tuy nhiên các dữ liệu ủng hộ còn hạn chế song vẫn được áp

dụng ở một số cơ sở khi không có các biện pháp điều trị khác hiệu quả như lọchấp phụ máu Các thuốc chống oxy hóa vẫn được sử dụng hiện nay là:

- N-acetylcystein tĩnh mạch: 150mg/kg, pha với 500ml glucose 5%,truyền TM trong 3 giờ sau lần lọc máu đầu tiên, sau đó 300mg/kg, pha 500mlglucose 5%, truyền 21ml/h trong 3 tuần

- Vitamin E: 300mg x 2 lần/ngày, uống [33]

- Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên: 100mg/kg, pha với 500mlglucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng 1 ngày

Điều trị hỗ trợ:

- Về vấn đề thở oxy: theo cơ chế gây độc, Paraquat phản ứng với oxy vàNADPH sinh ra chất oxy hóa khử là superoxid từ đó gây độc tế bào Do vậytrong điều trị ngộ độc Paraquat lưu ý không cho thở oxy một cách tùy tiện vì thởoxy sẽ làm bệnh tiến triển nhanh hơn và nặng hơn [12]

- Chỉ cung cấp thêm oxy khi PaO2 bệnh nhân giảm thấp <40mmHg hoặcSpO2 <80% Việc hỗ trợ oxy lúc này thường thông qua thở máy vì bệnh nhânthường có chỉ định đặt ống nội khí quản

Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị: sử dụng các thuốc ức chếbơm proton và ức chế bài tiết dịch vị, các thuốc bao bọc niêm mạc nhưgastropulgit Ưu tiên dùng các thuốc theo đường tĩnh mạch do bệnh nhân tổnthương niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa Việc dùng các thuốc đườngmiệng tăng nguy cơ tổn thương tại chỗ đồng thời giảm khả năng hấp thu và pháthuy tác dụng của thuốc [11]

1.1.6.5 Điều trị khác:

- Giảm đau: khi bệnh nhân đau nhiều, chủ yếu đau tại chỗ Có thể truyềnparacetamol hoặc chế phẩm của morphin nếu bệnh nhân đau nhiều Không giảmđau bằng các chế phẩm phi steroid do tăng nguy cơ tổn thương dạ dày

- Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyềntĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ Truyền nhanh có thể ây tụt huyết áp Ngoàitác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ lọc hấpphụ Tác dụng của lipid 20% vẫn còn đang nghiên cứu và chưa có nhiều nghiêncứu ủng hộ lý thuyết này.

- Một điều quan trong là phải giải thích cho gia đình bệnh nhân ngay

từ lúc vào viện để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng củangộ độc

1.1.7 Các yếu tố tiên lượng ngộ độc Paraquat:

Ngoài các yếu tố tiên lượng của Bennett,[15] Senarata [16], và Sherrmann [17], nhiều NC khác cũng đưa ra các yếu tố tiên lượng như sau.

- Đồ thị ước tính khả năng sống sót của bệnh nhân (%) dựa trên đường

cong xác suất được xác định bởi nồng độ paraquat đo được ở từng thời điểm cụthể sau uống [34]

- Chỉ số phổi (Respiratory index, RI): đánh giá diễn biến chức năng phổi

trong ngộ độc Paraquat, đặc biệt bệnh nhân đến viện sau uống hơn 36 giờ Nếu

RI  1.5 hầu hết bệnh nhân sẽ tử vong

RI = 713  FiO2 - PCO2 [FiO2 + (1 - FiO2)/R ] - PO2 = A-a DO2/ PO2

R (thương số hô hấp)= 0,8

- Nồng độ lactate máu cao tiên lượng tử vong tăng, theo NC của Lee năm

2012, nồng độ lactate máu tăng trên 4,4 mmol/l thì bệnh nhân tử vong tăng cao(độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 88%) [35]

1.2 Điều trị lọc máu trong ngộ độc paraquat

1.2.1 Nguyên lý lọc máu hấp phụ

1.2.1.1 Giới thiệu màng lọc hấp phụ resin HA230

Là quả lọc có nguyên lý điều trị theo cơ chế hấp phụ độc chất lên bề mặttiếp xúc gắn chất hấp phụ (giống quả lọc Absorba 300, Prisma Flex) nhưng cónhững đặc điểm khác biệt căn bản sau:

Chất hấp phụ có bản chất là resin, tên khoa học: styrene divinyl benzene có

công thức hóa học như sau [36]:

Resin ưu thế hấp phụ tốt các chất tan trong lipid trong khi than hoạt hấp phụtốt các chất tan trong nước Paraquat là chất tan nhiều trong lipid Đây là đặcđiểm nổi bật của quả lọc resin Theo nghiên cứu của Yamashita resin có khả nănghấp phụ paraquat tốt hơn than hoạt gấp 15 lần [21]

Tuy nhiên các biện pháp lọc hấp phụ máu nói chung đều có biến chứng gâygiảm các thành phẫn hữu hình của máu như tế bào máu chủ yếu là tiểu cầu,protein, albumin…do đó không thể thực hiện cuộc lọc hấp phụ quá dài Khuyếncáo lọc hấp phụ chỉ trong thời gian ngắn và thực hiện nhiều lần

1.2.1.2 Nguyên lý

Máu lấy từ cơ thể qua một catheter đặt vào tĩnh mạch lớn của cơ thể thường

là tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch dưới đòn Máu sẽ đi vào quả lọcthận thường sau đó đi qua màng lọc bề mặt phủ chất hấp phụ như than hoạt tính,hay resin hay adsorbin Chất độc được giữ lại ở màng lọc còn máu sau khi lọc

sạch độc chất sẽ trở về cơ thể Toàn bộ vòng tuần hoàn ngoài cơ thể được thựchiện bởi các bơm máu bên ngoài thường là phía trước quả lọc

Khi độc chất gắn bão hòa lên toàn bộ bề mặt quả hấp phụ, quả hấp phụkhông còn diện tích hữu ích, máu không thể tiếp tục lọc nữa, các lỗ lọc hẹp lạidần và dẫn đến tắc quả lọc và phải thay quả lọc mới Thời gian hoạt động mỗiquả lọc phụ thuộc diện tích chất hấp phụ và lượng độc chất có trong máu, trungbình tuổi thọ mỗi quả lọc được khuyến cáo là 4-6 giờ [36]

Bệnh nhân nên được tiến hành lọc lần đầu càng sớm càng tốt, tuy nhiên lọchấp phụ có hiện tượng sau khi lọc khỏi máu, paraquat sẽ tái phân bố từ các môquay trở lại trong máu, do đó nồng độ paraquat máu sau một thời gian có thể sẽcao hơn nồng độ paraquat máu sau khi lọc lần đầu Vì vậy khuyến cáo lọc hấpphụ nhiều lần và lặp lại sau lần đầu tiên Trong NC của Vũ Đình Thắng 2009,tiến hành lọc hấp phụ một ngày một lần, nghĩa là khoảng cách lọc cách nhau 24giờ Xuất phát từ khuyến cáo của các nghiên cứu khác cũng tiến hành lọc 1 lầnmỗi 24 giờ như Okonek S Tuy nhiên NC của Okonek tiến hành lọc hấp phụ kéodài 8 giờ/ngày trong 2-3 tuần [37]

Thời điểm kết thúc lọc máu còn nhiều tranh cãi Một sốt tác giả đề nghịdừng lọc máu khi paraquat máu và nước tiểu âm tính Tuy nhiên các quan điểm

gần đây cho thấy xét nghiệm paraquat máu và niệu có độ nhạy không quá cao,nghĩa là khi kết quả xét nghiệm trả lời âm tính không có nghĩa là máu và nướctiểu đã sạch paraquat mà do khả năng xét nghiệm hiện tại không phát hiện đượcngưỡng paraquat rất thấp mà thôi Trong khi đó paraquat với hàm lượng rất thấp

cỡ vài chục ng/ml trong thời gian dài cũng có thể gây xơ phổi và tử vong Do vậyquan điểm mới hiện nay là tiến hành lọc hấp phụ ngay cả khi paraquat máu vàniệu đã âm tính Thời gian lọc kéo dài 2- 3 tuần khi có thể [38],[17]

1.2.4 Các quy trình lọc máu hấp phụ của TTCĐ Bạch Mai.

1.2.4.1 Quy trình lọc máu hấp phụ cũ năm 2012.

+ Lọc máu lần đầu:

Bắt đầu lọc càng sớm càng tốt ngay khi chẩn đoán xác định và đủ tiêuchuẩn lọc máu

+ Lọc máu lần 2:

Chỉ định: Sau lọc máu lần đầu 8- 12 giờ

Nếu tiểu cầu trước lọc lần thứ 1 dưới 100.000/ml thì vẫn lọc máu lần 2 vàtrong khi lọc máu lần 2 vừa lọc vừa truyển tiểu cầu đảm bảo tiểu cầu >80.000/ml

+ Lọc máu từ lần 3:

Chỉ định: Lọc sau lần lọc thứ hai 24 giờ

+ Lọc máu những lần sau cách 24 giờ đến lúc xét nghiệm Paraquat niệu

âm tính

1.2.4.2 Phác đồ cải tiến lọc hấp phụ Resin từ tháng 12/2013.

+ Lọc máu lần đầu:

 Bắt đầu lọc càng sớm càng tốt ngay khi chẩn đoán xác định và đủ tiêuchuẩn lọc máu

+ Lọc máu lần 2:

 Chỉ định: càng sớm càng tốt ngay sau lọc máu lần 1, không phụ thuộcnồng độ paraquat niệu sau lọc lần 1

 Nếu tiểu cầu trước lọc lần thứ 1 dưới 100.000/ml thì vẫn lọc máu lần 2

và trong khi lọc máu lần 2 vừa lọc vừa truyển tiểu cầu đảm bảo tiểu cầu

> 80.000/ml

+ Lọc máu từ lần 3:

 Chỉ định: Lọc ngay sau lần lọc thứ 2 nếu xét nghiệm paraquat sau lọclần 2 dương tính Lọc sau lần 2 từ 8 - 12 giờ nếu paraquat niệu sau lọclần 2 âm tính

 Không lọc lần 3 nếu sau lọc lần 1 paraquat niệu âm tính

+ Sau lần lọc 2 và các lần tiếp theo: Quy trình cũ thực hiện cuộc lọc tiếptheo sau 24 giờ không phụ thuộc paraquat niệu âm tính hay dương tính,quy trìnhcải tiến hành ngay sau lần lọc 2 lần 3 lần 4 nếu paraquat dương tính còn paraquatniệu âm tính thì tiến hành lọc sau 8- 12 giờ.

Như vậy quy trình cũ thực hiện cuộc lọc lần 2 sau lần 1 là 8-12 giờ, cáccuộc lọc tiếp theo sau 24 giờ không phụ thuộc vào nồng độ paraquat niệu âm haydương tính, còn quy trình cải tiến cho phép thực hiện các cuộc lọc liên tiếp nếuparaquat niệu dương tính chỉ khi paraquat niệu âm tính thì thực hiện cuộc lọccuối cùng sau 8-12 giờ, thời gian giữa các cuộc lọc của quy trình cũ kéo dài hơnquy trình mới

Cả hai quy trình giống nhau ở tiểu cầu sau cuộc lọc dưới 100.000/ml thìphải truyền tiểu cầu trước hoặc ngay trong cuộc lọc tiếp theo để duy trì nồng độtiểu cầu > 80.000/ml

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Nhóm nghiên cứu ;

- Tất cả các bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat điều trị tại Trung tâm chốngđộc bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 10 năm2015

- Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào: bệnh nhân có đủ 3 tiêu chuẩn:

 Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat có màu xanh đựng trong lọ nhựa ,

có nhãn paraquat và có nôn, tiểu màu xanh

 Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc paraquat

 Xét nghiệm độc chất nước tiểu tìm thấy paraquat

Nhóm chứng :

- Các bệnh nhân được lọc máu theo phác đồ cũ trong thời gian từ tháng7/2012 đến tháng 12/2013

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc Paraquat

Bệnh nhân có đủ 3 tiêu chuẩn:

 Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat có màu xanh đựng trong lọ nhựa,

có nhãn paraquat và có nôn, tiểu màu xanh

 Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc paraquat

 Xét nghiệm độc chất nước tiểu tìm thấy paraquat

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 BN và gia đình không đồng ý tham gia NC

 BN không tuân thủ phác đồ

 BN lọc máu bằng các phương pháp khác nhau,

+ Không liên lạc được để đánh giá tiên lượng sau ra viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả thống kê

- Cỡ mẫu nghiên cứu : công thức theo 2 tỉ lệ :

2 2 1

2 ) 2 2 1 1 1 2

/

1

) (

1 ( 1

( )

1 ( 2

P P

P P P P Z P P Z

+  là sai số loại 1 khoảng 5 % với  = 0,1 vậy Z1- /2 = 1,645

+  là sai số loại 2 với khoảng 10 %, vậy Z1- = 1,28

+ Với công thức tính cỡ mẫu trên, chúng tôi ước tính mỗi nhóm nghiên cứu tốithiểu là 61 bệnh nhân, có hai nhóm tham gia nghiên cứu tương ướng với hai phác

đồ điều trị Vậy tổng cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu chúng tôi là 122 bệnh nhân.Nhưng chúng tôi theo dõi được 132 bênh nhân

- Địa điểm NC: TTCĐ Bạch Mai

- Thời gian NC: Từ 3 /2014 đến tháng 6 /2015.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nhóm tiến cứu: các bệnh nhân được lọc máu theo quy trình cải tiến 2013.

- Nhóm chứng: các bệnh nhân được lọc máu theo quy trình năm 2012

2.2.2 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu

2.2.2.1 Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ Resin bằng màng lọc

resin HA230 theo quy trình cải tiến 2013

- Nồng độ paraquat máu và nước tiểu trước và sau mỗi cuộc lọc máu vàsau toàn bộ các cuộc lọc máu

- Tỷ lệ sống: khi ra viện, sau 1 tháng đối với nhóm sống khi ra viện, sau 2tháng đối với nhóm sống 1 tháng (liên hệ qua điện thoại)

- Các yếu tố liên quan tử vong:

 Lượng Paraquat uống

 Thời gian đến viện

 Thời gian bắt đầu lọc máu

 Số cuộc lọc

2.2.2.2 Mục tiêu 2: Nhận xét một số biến chứng của lọc máu hấp phụ bằng màng

Resin HA230 theo quy trình cải tiến 2013

- Mẩn ngứa

- Tụt huyết áp

- Chảy máu chân catheter

- Chảy máu các cơ quan khác như: tiêu hóa, tiết niệu, phổi, não

- Nhiễm trùng chân catheter

- Thay đổi về huyết học, sinh hóa trước và sau khi lọc máu: so sánh HC,HgB, TC, Ka, Ca trong các lần lọc

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy thận nhân tạo Frisenius Medicalcare - 4008s

- Màng lọc hấp phụ resin Ha 230 của hãng Jafron

- Quả lọc thận thường (REXEED)

- Xét nghiệm độc chất: làm tại phòng xét nghiệm độc chất TTCĐ

- Xét nghiệm huyết học: làm bằng máy xét nghiệm huyết học tự động và hóachất đi kèm tại khoa huyết học BV Bạch Mai

- Xét nghiệm Sinh hóa máu: làm bằng máy xét nghiệm sinh hóa tự động vàhóa chất đi kèm tại khoa sinh hóa BV Bạch Mai

- Máy chụp Xquang tại gường

2.2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu:

Học viên trực tiếp nghiên cứu hồ sơ bệnh án hồi cứu Khám và làm bệnh

án bệnh nhân mới vào viện theo mẫu thống nhất Bệnh nhân nghiên cứu được thuthập thông tin về:

2.2.4.1 Hành chính.

- Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

- Lý do vào viện

- Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc (tự tử, nhầm lẫn, bị đầu độc)

- Số lượng hoá chất diệt cỏ paraquat bệnh nhân đã uống

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

- Thời gian từ khi uống đến khi vào viện

- Điều trị của tuyến trước: rửa dạ dày, uống than hoạt, đặt nội khí quản, truyền dịch, thuốc khác…

- Tiền sử ngộ độc và tiền sử bệnh tật

2.2.4.2 Thăm khám lâm sàng khi vào viện và trong quá trình điều trị.

- Toàn thân: chiều cao, cân nặng, nhiệt độ, da (tím, dãn mạch), cân nặngđược đo hàng ngày

- Hô hấp:

 Tầng số thở, spO2

 Kiểu thở bất thường: Kussmann, Cheyne Stock

 Nghe phổi tìm: rales ẩm, rales nổ, giảm thông khí, bên phổi bị tổn thương

- Tiêu hoá

 Nôn, đau bụng, ỉa chảy

 Tổn thương niêm mạc đương tiêu hoá

+ Bỏng, loét miệng họng, thực quản, dạ dày, tá tràng

+ Xuất huyết đường tiêu hoá

+ Thủng dạ dày

+ Khác

- Thận

 Thiểu niệu (<500ml/24h), Vô niệu (< 300ml/24h)

 Đái máu, Urê/ Creatinin

- Tim mạch:

 Nhịp tim xoang, loạn nhịp

 Tụt HA, sốc

2.2.4.3 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm độc chất trong nước tiểu hoặc dịch dạ dày, sử dụng dung dịchkiềm và natridithionit Hỗn hợp chuyển sang màu xanh là dương tính

- Công thức máu, đông máu cơ bản

- Xét nghiệm hóa sinh: chức năng thận (ure, creatinin ), tổn thương gan(AST, ALT, prothrombin), điện giải đồ

- Khí máu: pH, PaCO2, PaO2, HCO3-, SPO2

- Chụp X phổi, điện tim

2.2.4.4 Biện pháp điều trị lọc máu hấp phụ: chia 2 nhóm:

+ Nhóm hồi cứu: Dùng phác đồ lọc máu hấp phụ bằng quả lọc resin cũ 2012

 Lọc máu lần đầu:

Bắt đầu lọc càng sớm càng tốt ngay khi chẩn đoán xác định và đủ tiêuchuẩn lọc máu

 Lọc máu lần 2:

Chỉ định: Sau lọc máu lần đầu 8- 12 giờ

Nếu tiểu cầu trước lọc lần thứ 1 dưới 100.000/ml thì vẫn lọc máu lần 2 vàtrong khi lọc máu lần 2 vừa lọc vừa truyển tiểu cầu đảm bảo tiểu cầu >80.000/ml

 Lọc máu từ lần 3:

Chỉ định: Lọc sau lần lọc thứ hai 24 giờ

 Lọc máu những lần sau cách 24 giờ đến lúc xét nghiệm Paraquat niệu

âm tính

+ Nhóm tiến cứu: Dùng phác đồ lọc máu hấp phụ bằng màng lọc resin2013.

2.2.4.5 Đánh giá các biến chứng của lọc máu hấp phụ bằng quả lọc resin:

- Phản ứng dị ứng: nỗi mẩn ngứa, mề đay

- Theo dõi số lượng tiểu cầu trước và sau cuộc lọc

- Theo dõi đông máu trước và sau cuộc lọc

- Theo dõi Canxi, Kali, hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu,

đường máu

- Chảy máu chân catheter, chảy máu cơ quan khác như dưới da, cơ, chảy

máu tiêu hóa, tiểu máu

- Nhiễm trùng chân catheter

2.2.4.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu.

- Tử vong : các BN ngộ độc paraquat TV tại TTCĐ hoặc nặng, gia đình xin

về và xác định TV sau ra viện 1-3 tháng (Liên hệ qua điện thoại)

- Chẩn đoán suy thận cấp: Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của tác giả VũVăn Đính [39] chẩn đoán suy thận cấp khi creatinin máu > 130mol/l

- Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá : Khi bệnh nhân có nôn ra máu tươi hoặc

đi ngoài ra máu

- Toan chuyển hoá

Chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của tác giả Vũ Văn Đính [40] toan chuyểnhoá được xác định khi tỷ lệ bicarbonat huyết tương giảm dưới 20mmol/l có kèmtheo PaCO2 bình thường hoặc thay đổi

Chúng tôi tính khoảng trống anion dựa vào công thức:

Khoảng trống anion = Na - (Cl + HCO3)

Khoảng trống anion bình thường nằm trong khoảng 7mEq/L  4

- Tổn thương gan: triệu chứng lâm sàng (vàng da, vàng mắt), xét nghiệm

có AST, ALT tăng cao gấp đôi giá trị bình thường, bilirubin tăng, prothrombinthấp

- Suy hô hấp: khó thở, tím, PaO2 < 60mmHg, SpO2 < 92%

- Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg

- Xơ phổi: đánh giá dựa trên phim Xquang và CT Scan phổi

- Suy đa tạng: khi có tổn thương 2 tạng.

2.2.4.6 Hoàn tất nghiên cứu

Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm bệnh nhân ra viện, dựa theo kết quảđiều trị ra viện ghi trong bệnh án

- Bệnh nhân sống: bệnh nhân khỏi bệnh và ra viện theo dõi sau 3 tháng(liên lạc qua điện thoại)

- Bệnh nhân tử vong: gồm bệnh nhân tử vong tại TTCĐ và bệnh nhân hấphối gia đình xin về nhà để chết (liên lạc với gia đình bệnh nhân qua điện thoại)

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toánthống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 để tínhtoán các thông số thực nghiệm: trung bình, độ lệch chuẩn, tương quan giữa 2 biếnđịnh lượng, tần xuất và tỷ lệ phần trăm Để so sánh hai tỷ lệ, dùng test 2 (®ượchiÖu chØnh Fisher’s exact test khi thÝch hîp) Dùng kiểm định ttest để so sánh haigiá trị trung bình

- Độ nhạy (sensibility): Tỷ lệ % chẩn đoán đúng là có bệnh trong số tổng sốngười có bệnh Độ nhạy =

- Độ đặc hiệu (specificity): Tỷ lệ phần trăm chẩn đoán đúng là không cóbệnh trong tổng số người không bệnh Độ đặc hiệu =

- Giá trị dự báo dương tính (positive predictive value/ PPV): Tỷ lệ phầntrăm đúng khi dự báo là có bệnh Giá trị dự báo dương tính =

- Giá trị dự báo âm tính (Negative predictive value/ NPV): Tỷ lệ phần trămđúng khi dự báo là không bệnh Giá trị dự báo âm tính =

(a: Dương tính thật; b: dương tính giả; c: âm tính giả; d: âm tính thật).

- Đường cong nhận dạng (ROC Curve) và vùng diện tích dưới đường cong nhậndạng (AUC) tương ứng được tính để đánh giá khả năng của các phương pháptrong việc tiên lượng tử vong Mức cut-off tối ưu được chọn là mức để đạt đượcdiện tích dưới đường cong lớn nhất

- Xác định mức độ chính xác của test dựa vào diện tích dưới đường cong S(AUC):

+ S (AUC) = 0,8 – 0,9: tốt

+ S (AUC) = 0,6 – 0,7: trung bình

+ S (AUC) = 0,5 – 0,6: không có giá trị

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Lọc máu hấp phụ đã trở thành thường quy cho bệnh nhân ngộ độc ở Trungtâm Chống độc, không phải chỉ áp dụng cho nghiên cứu

Trước khi tiến hành nghiên cứu, giải thích rõ tình trạng bệnh cho bệnhnhân, tiên lượng bệnh và biện pháp điều trị, trong đó có biện pháp lọc máu có 2phương pháp là lọc hấp phụ qua cột than hoạt và lọc bằng màng lọc ResinHA230 Bệnh nhân đồng ý lựa chọn màng lọc resin HA230 sẽ viết cam kết thamgia nghiên cứu Bệnh nhân và gia đình được giải thích rõ quyền tham gia nghiêncứu cũng như quyền rời bỏ nghiên cứu bất kể lúc nào và vô điều kiện

Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo các quy định trong Quy chế hoạt độngcủa Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 5129/2002/QĐ - BYT ngày 19/12/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Bảo mật thông tin

Những thông tin cá nhân của bệnh nhân được thu thập từ quá trình nghiêncứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu này, không được sử dụng chomục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: So sánh tỷ lệ nam và nữ ở nhóm NC và nhóm chứng khác biệt không

có ý nghĩa thống kê với p= 0,45> 0,05

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân đều được xử lý rửa dạ dày và uống than hoạt

tuyến trước

3.1.4 Thời gian từ lúc uống đến khi vào viện.

- Thời gian uống đến khi vào viện trong bình của nhóm NC là 2,23 ± 3,96

giờ, của nhóm chứng là 3,44± 11,78 giờ

62 66.7

31.8 30.3

6.1 3 0

< 2 giờ 2- 6 giờ > 6 giờ

Thời gian uống đến khi vào viện (giờ)

Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.3 Thời gian uống đến khi vào viện Nhận xét: Không có sự khác biệt về thời gian từ lúc uống Paraquat đến khi vào

viện của 2 nhóm, p= 0,671> 0,05

3.1.5 Thời gian từ lúc uống đến khi vào Trung tâm chống độc.

Bảng 3.3 Thời gian uống đến khi vào trung tâm chống độc

X ± SD 10,21 ± 12,57 6,61 ± 6,95 0,089

Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi uống đến khi vàoTTCĐ ở nhóm chứng cao

hơn nhóm nghiên cứu sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.6 Triệu chứng tại chỗ khi vào viện.

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng tại chỗ khi vào viện.

Nhận xét: Triệu chứng tại chỗ đau miệng lưỡi thường gặp nhất ở 2 nhóm.

3.1.7 Nồng độ Paraquat trong nước tiểu trước lọc máu

Bảng 3.6 Nồng độ paraquat trong nước tiểu trước lọc máu

>100 3 4,5 4 6,1 7 5,3

Nhận xét: Nồng độ Paraquat niệu của nhóm NC cao hơn nhóm chứng, nhưng sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.2 Đặc điểm số lần lọc máu và hiệu quả của 2 nhóm

3.2.1 Thời gian trung bình từ lúc uống thuốc đến lúc bắt đầu lọc

Bảng 3.4 Thời gian trung bình từ lúc uống cho đến bắt đầu lọc.

Nhận xét: Thời gian lọc máu lần 1,2,3,4 ở nhóm NC sớm hơn khác biệt có ý

nghĩa thồng kê với nhóm chứng với p < 0,005

3.2.2 Khoảng cách giữa các lần lọc.

Bảng 3.5 Khoảng cách giữa hai cuộc lọc

Thời gian (giờ)

p