ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN DI MAO QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT

Đánh giá giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat bằng phương pháp điện di mao quản trong chẩn đoán và tiên lượng độ nặng ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat ...67 4.2.1.. Giá trị xét nghiệm định

ĐOÀN THU HÀ

øNG DôNG PH¦¥NG PH¸P §IÖN DI MAO QU¶N

TRONG CHÈN §O¸N Vµ §IÒU TRÞ

NGé §éC PARAQUATChuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

Lời đầu tiên cho tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Hà TrầnHưng đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quátrình thực hiện đề tài và viết luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo tại bộ môn Hồi sức cấpcứu, trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi những kiến thức quý giá trong quátrình học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo và toàn thểnhân viên 3 khoa Trung tâm Chống Độc, Cấp cứu, Điều trị tích cực – Bệnhviện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các anh em, bạn bè của tập thể lớp nội trúchuyên ngành Hồi sức cấp cứu trường đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, chia sẻnhững khó khăn trong suốt quá trình tôi học tập và thực hiện đề tài này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên,chia sẻ mọi khó khăn cùng tôi

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2017

Học viên

Đoàn Thu Hà

Tôi tên là Đoàn Thu Hà, là bác sĩ nội trú chuyên ngành Hồi sức cấp cứukhóa 40 Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan các kết quả trongnghiên cứu là đúng sự thật và chưa từng được công bố trước đó.

Nếu có gì sai sự thật tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Học viên

Đoàn Thu Hà

ADP Adenosin diphosphat

ARN Acid Ribonucleic

ATP Adenosin triphosphate

AUC Area Under Curve

Sắc kí lỏng hiệu năng caoNKQ Nội khí quản

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về Paraquat 3

1.1.1 Cấu trúc hóa học 3

1.1.2 Tính chất lý hóa 4

1.1.3 Dược động học 4

1.2 Ngộ độc Paraquat 6

1.2.1 Cơ chế gây bệnh 6

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng 11

1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 13

1.2.4 Điều trị 19

1.2.5 Tiên lượng 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 29

2.3 Cách thức thu thập số liệu 31

2.4 Tiến hành nghiên cứu 31

2.5 Các định nghĩa trong nghiên cứu 33

2.6 Xử lý số liệu 34

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 36

3.1.2 Đặc điểm về giới 37

3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 37

3.1.6 Lý do vào viện 39

3.1.7 Thời gian vào viện 39

3.1.8 Triệu chứng lâm sàng 40

3.2 Đánh giá giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat bằng phương pháp điện di mao quản trong chẩn đoán và tiên lượng mức độ nặng 41

3.2.1 Chẩn đoán 41

3.2.2 Tương quan giữa nồng độ Paraquat huyết tương bằng phương pháp CE và LC 42

3.2.3 Tương quan giữa lượng uống – nồng độ Paraquat niệu – nồng độ Paraquat máu 43

3.2.4 Tỷ lệ tử vong 44

3.2.5 So sánh lượng uống, nồng độ Paraquat niệu, Paraquat máu ở hai nhóm sống và tử vong 44

3.2.6 Chỉ số SIPP 45

3.2.7 Liên quan giữa chỉ số SIPP với các xét nghiệm khác 46

3.2.8 Đặc điểm về khí máu 48

3.2.9 Đặc điểm về sinh hóa 50

3.2.10 Đặc điểm về huyết học 51

3.2.11 Phân tích hồi quy đa biến 53

3.3 Nhận xét giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat huyết tương bằng phương pháp điện di mao quản trong điều trị .53

3.3.1 Xử trí tại tuyến dưới 53

3.3.2 Xử trí tại bệnh viện 54

3.3.3 Điều trị lọc máu hấp phụ 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung 62

4.1.1 Tuổi 62

4.1.2 Giới 62

4.1.3 Nghề nghiệp 63

4.1.6 Lý do vào viện 64

4.1.7 Thời gian vào viện 65

4.1.8 Triệu chứng lâm sàng 66

4.2 Đánh giá giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat bằng phương pháp điện di mao quản trong chẩn đoán và tiên lượng độ nặng ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat 67

4.2.1 Chẩn đoán 67

4.2.2 Tương quan giữa lượng uống – Nồng độ Paraquat niệu – Nồng độ Paraquat huyết tương 67

4.2.3 Lượng uống – Nồng độ Paraquat niệu – Nồng độ Paraquat máu 68 4.2.4 Chỉ số SIPP 70

4.2.5 Liên quan giữa chỉ số SIPP và các xét nghiệm khác 71

4.2.6 Đặc điểm về khí máu 73

4.2.7 Đặc điểm về sinh hóa 74

4.2.8 Đặc điểm về huyết học 76

4.2.9 Phân tích hồi quy đa biến 76

4.3 Giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat bằng phương pháp điện di mao quản trong hướng dẫn điều trị ngộ độc Paraquat 76

4.3.1 Sử dụng các biện pháp loại thải chất độc qua đường tiêu hóa 76

4.3.2 Truyền dịch 77

4.3.3 Lọc máu hấp phụ 77

KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: So sánh ưu nhược điểm của HPLC và CE 17

Bảng 3.1: Thời gian vào viện 39

Bảng 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng, thời gian vào viện cơ sở, thời gian vào TTCĐ 40

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc Paraquat 41

Bảng 3.5: Lượng uống ước tính, nồng độ Paraquat niệu, Paraquat 44

Bảng 3.6: Chỉ số SIPP ở hai nhóm sống và tử vong 45

Bảng 3.7: Liên quan giữa lactat và chỉ số SIPP 46

Bảng 3.8: Tổn thương gan thận với chỉ số SIPP 48

Bảng 3.9: Đặc điểm khí máu ở hai nhóm sống và tử vong 48

Bảng 3.10: Đặc điểm sinh hóa của 2 nhóm sống – tử vong 50

Bảng 3.11: Đặc điểm về các xét nghiệm huyết học ở 2 nhóm 51

Bảng 3.12: Các yếu tố tiên lượng tử vong 53

Bảng 3.13: Xử trí tại y tế cơ sở 53

Bảng 3.14: Xử trí tại TTCĐ 54

Bảng 3.15: Số cuộc lọc chênh lệch dựa theo nồng độ Paraquat huyết tương giữa 2 phương pháp CE và LC 58

Bảng 3.16: Số cuộc lọc, thời gian lọc ở nhóm lọc sớm và lọc muộn 58

Bảng 3.17: Số cuộc lọc theo số lượng bạch cầu 59

Bảng 3.18: Số cuộc lọc theo nồng độ Creatinin và chỉ số SIPP 59

Bảng 3.19: Số cuộc lọc theo Lactat 60

Bảng 3.20: Số cuộc lọc theo nồng độ Creatinin và lactat 60

Bảng 3.21: Chỉ số SIPP ở hai nhóm lọc máu và không lọc máu 61

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tuổi 36

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về giới 37

Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân tử tự 38

Biểu đồ 3.4: Tình trạng vào viện 38

Biểu đồ 3.5: Lý do vào viện 39

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa nồng độ Paraquat huyết tương bằng hai phương pháp CE và LC 42

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa lượng uống và nồng độ Paraquat huyết tương 43

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong 44

Biểu đồ 3.9: Nồng độ Paraquat huyết tương ở hai nhóm sống và tử vong 45

Biểu đồ 3.10: Tiên lượng tử vong của chỉ số SIPP và nồng độ Paraquat huyết tương 46

Biểu đồ 3.11: Liên quan giữa nồng độ Creatinin và chỉ số SIPP 47

Biểu đồ 3.12: Tiên lượng tử vong của nồng độ Lactat 49

Biểu đồ 3.13: Tiên lượng tử vong của nồng độ creatinin 51

Biểu đồ 3.14: Số lượng Bạch cầu tiên lượng tử vong 52

Biểu đồ 3.15: Nồng độ Paraquat huyết tương khi vào viện và sau mỗi cuộc lọc bằng phương pháp HPLC và CE 55

Biểu đồ 3.16: Nồng độ Paraquat huyết tương khi vào viện và sau lọc HP1 bằng phương pháp CE 56

Biểu đồ 3.17: Số cuộc lọc trung bình theo chỉ số SIPP 57

Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ tử vong ở nhóm lọc máu và nhóm không lọc máu 61

Hình 1.1: Công thức hóa học của Paraquat 3

Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế gây bệnh 6

Hình 1.3: Tổn thương lưỡi của bệnh nhân ngộ độc Pararquat ngày thứ 5 12

Hình 1.4: Sơ đồ cấu tạo hệ thiết bị điện di mao quản 16

Hình 1.5: Sơ đồ lọc máu hấp phụ 20

Hình 1.6: Công thức hóa học resin 21

Hình 2.1: Biểu đồ Hart tiên lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat .32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Paraquat là một loại thuốc diệt cỏ đã được biết đến từ rất lâu và rất phổbiến hiện nay bởi tính diệt cỏ nhanh, tận gốc, rẻ tiền, phân hủy nhanh khi tiếpxúc với đất và được đất hấp phụ nên giảm được độc tính khi ra khỏi môitrường Tuy nhiên, khi vào cơ thể Paraquat là một chất rất độc bởi lượngParaquat tối thiểu gây tử vong là 10ml dung dịch Paraquat 20% [1], [2] với tỷ

lệ tử vong rất cao 50 – 90% tùy nghiên cứu [3] Cho đến hiện nay ngộ độc cấpParaquat vẫn là một thách thức lớn cho nhân viên y tế vì cho đến thời điểmhiện tại không có thuốc giải độc và tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên, gần đây tạitrung tâm Chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân ngộ độc cấpParaquat nhập viện ngày càng tăng nhanh: năm 2011 có khoảng 155 ca ngộđộc Paraquat điều trị tại TTCĐ,, đến năm 2014 có khoảng 400 ca, tỷ lệ tửvong 74% [5] và chi phí điều trị lớn Hầu hết các bệnh nhân tử vong do suy

hô hấp, suy đa tạng Tử vong do ngộ độc Paraquat phụ thuộc vào nhiều yếu tốnhư : liều lượng uống, nồng độ hóa chất uống, thời gian uống tới khi vào viện,nồng độ Paraquat trong máu Do đó, các tác giả Proudfoot, Scherrmann, Hart

và cộng sự đã xây dựng được biểu đồ liên quan giữa nồng độ Paraquat huyếtthanh và tỷ lệ sống sót theo thời gian và đã được áp dụng phổ biến trên thếgiới [1]

Định lượng Paraquat huyết tương đóng vai trò quan trọng giúp xác địnhmức độ nặng, tiên lượng sống, cũng như chỉ định, đánh giá hiệu quả của lọcmáu hấp phụ Trên thế giới đã áp dụng rất nhiều phương pháp định lượngnồng độ Paraquat huyết tương: sắc ký khí lỏng, sắc ký lỏng khối phổ, sắc kýlỏng hiệu năng cao, điện di mao quản…Tại trung tâm chống độc Bệnh việnBạch Mai từ năm 2016 đã sử dụng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao(HPLC) để định lượng Paraquat huyết tương và có đem lại nhiều lợi ích về

chẩn đoán, điều trị, tiên lượng [5] Ưu điểm của phương pháp là độ nhạy cao vớigiới hạn định lượng thấp Tuy nhiên, HPLC cần máy đắt tiền và người làm cótrình độ, không khả thi áp dụng rộng rãi Điện di mao quản (CE) là phương pháp

rẻ tiền, máy móc đơn giản, quy trình dễ thực hiện và không yêu cầu về trình độngười làm và có khả năng thực hiện ở các phòng xét nghiệm ở các bệnh việntuyến y tế cơ sở Tuy nhiên điện di mao quan có độ nhạy thấp hơn HPLC do giớihạn định lượng và giới hạn phát hiện còn cao do vậy chưa được áp dụng rộng rãitrong các phòng xét nghiệm để định lượng nồng độ Paraquat

Do vậy, em xin thực hiện đề tài“ Ứng dụng phương pháp điện di mao

quản trong chẩn đoán và điều trị ngộ độc Paraquat” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat bằng phương pháp điện di mao quản trong chẩn đoán và tiên lượng độ nặng ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat.

2 Nhận xét giá trị xét nghiệm định lượng Paraquat bằng phương pháp điện di mao quản trong hướng dẫn điều trị ngộ độc Paraquat.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về Paraquat

1.1.1 Cấu trúc hóa học

Hình 1.1: Công thức hóa học của Paraquat

Paraquat là từ viết tắt của paraquaternary bipyridyl, có tên khoa học là 1,1’ – dimethyl – 4, 4’ bipyridilium Tên của Paraquat có nguồn gốc từ các vị

trí para của nitrogen bậc bốn, có thể tồn tại ở dạng ion hoặc dạng muối Thực

tế là Paraquat sản sinh ra các anion superoxide, tạo ra hoạt động oxy hóa khử,

vì vậy Paraquat là thuốc diệt cỏ phổ biến nhất hiện nay do đặc tính diệt cỏnhanh và triệt để ngay khi vừa tiếp xúc Paraquat được tổng hợp đầu tiên vàonăm 1882, ứng dụng trong nông nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ những năm 1960 [6], [7], [8]

Paraquat được sản xuất bởi nhiều công ty khác nhau cho nên tồn tại dướinhiều tên gọi và hàm lượng khác nhau Một số tên gọi thường gặp củaParaquat như: Gfaxone, Gramoxone, Nimaxone, Owen vv Tại Việt Namđang lưu hành thuốc diệt cỏ Paraquat với nồng độ dung dịch là 20% vì vậynguy cơ ngộ độc cấp tính rất cao

1.1.2 Tính chất lý hóa

Paraquat thường có màu trắng hơi vàng, không mùi, tỷ trọng ở 20oC là1,24 - 1,26, nhiệt độ nóng chảy là 175 – 180oC, nhiệt độ sôi khoảng 300oC và

pH của dung dịch Paraquat trong nước là 6,5 – 7,5

Paraquat thường ở dạng dimethylsulphat hoặc dichloride Dạng dichloridetinh thể màu trắng, dạng dimethylsulphat chảy rữa Paraquat ổn định trongdung dịch môi trường acid hoặc trung tính và không ổn định trong môi trườngkiềm, đây là một đặc tính tốt, phù hợp được áp dụng trong xét nghiệm địnhtính Paraquat nước tiểu

Paraquat tan tốt trong nước (độ tan 700g/l ở 20o C), ít tan trong cồn vàhầu như không tan trong các dung môi hữu cơ khác

Paraquat bị phân hủy dưới ánh sáng UV, bị bất hoạt bởi các tác nhânhoạt động bề mặt anionic và bởi đất sét, bị mất hoạt tính nhanh khi tiếp xúcvới Paraquat Paraquat không bay hơi Dung dịch Paraquat đặc ăn mòn thép,tấm thiếc, sắt mạ kẽm và nhôm [9] Do có đặc tính trên mà Paraquat là thuốctrừ cỏ an toàn với môi trường

1.1.3 Dược động học [10]

- Trọng lượng phân tử: 279 Dalton (ở dạng diclo).

- Gắn protein: gần như không gắn vào protein huyết tương.

- Hấp thu:

Khoảng 5 – 10% Paraquat được hấp thu qua đường tiêu hóa, rất ít tại dạdày, chủ yếu tại ruột non Đây cũng là con đường ngộ độc chủ yếu Đỉnh hấpthu qua đường tiêu hóa là 2 giờ, nghĩa là sau 2 giờ xét nghiệm nồng Paraquattrong máu sẽ đạt giá trị cao nhất

Paraquat được hấp thu rất ít qua da trừ trường hợp da bị tổn thương và tiếpxúc với dung dịch Paraquat có nồng độ đậm đặc và có tổn thương da rất lớn [9]

Paraquat hầu như không được hấp thu qua đường hô hấp do đường kínhhạt Paraquat ở dạng tồn tại trong môi trường có kích thước lớn > 100µm vìvậy không thể đi sâu vào đường hô hấp gây ngộ độc [10], [11].

- Phân bố:

Paraquat phân bố rất mạnh vào các mô như mô mỡ, phổi, gan, thận vàđạt đỉnh về phân bố sau 5 giờ Như vậy về mặt lý thuyết sau khi ngộ độc 5giờ, Paraquat giảm nhanh nồng độ trong máu do đã phân bố vào mô do vậyviệc điều trị sau giờ thứ 5 thực sự khó khăn

Thể tích phân bố của Paraquat theo các nghiên cứu là 1,2 – 1,6 L/kg, cónghiên cứu đưa ra con số là 2,7 L/kg [12] Thể tích phân bố lớn ảnh hưởngđáng kể đến khả năng lọc Paraquat ra khỏi máu trong điều trị

Paraquat đạt được nồng độ cao hơn và tồn tại lâu hơn trong phổi, nồng

độ trong phổi có thể cao hơn so với nồng độ huyết tương gấp 50 lần Sauuống 5 – 7 giờ, nồng độ Paraquat trong tổ chức phổi đạt cao nhất khi chứcnăng thận bình thường Paraquat bị các tế bào typ I và typ II ở phổi bắt giữmạnh mà không phụ thuộc bậc thang nồng độ Cơ chế của hiện tượng ngàydựa vào cơ chế vận chuyển tích cực phụ thuộc ATP Số lượng Paraquat huyếttương cần đạt đến một ngưỡng tới hạn đẻ cho quá trình đón nhận ở phổi diễn

ra [10], [11], [12] Paraquat gắn vào phổi có tính chất không phục hồi Chính

vì tổn thương phổi là tổn thương nặng nề nhất và khiến bệnh nhân tử vong

Paraquat đi qua hàng rào nhau thai và sữa mẹ, do vậy mẹ ngộ độcParaquat bất kể thời điểm nào đều gây ngộ độc cho thai nhi Tuổi thai còn nhỏ

sẽ dễ dẫn đến sảy thai và gây đẻ non chết ngạt ở tuổi thai lớn Phụ nữ trongthời gian ngộ độc Paraquat không được cho con bú [13], [14]

- Chuyển hóa và thải trừ: Paraquat không chuyển hóa mà thải trừ nguyêndạng qua thận Theo các nghiên cứu thì có thể tìm thấy Paraquat trong nướctiểu sớm nhất là sau 1 giờ kể từ khi ngộ độc [10], [15] Ngoài Paraquat phân

bố vào mô như phổi, thận, gan, mỡ thì hầu hết thải qua thận trong 24 giờ vớitrường hợp uống số lượng ít và chức năng lọc cầu thận bình thường [6], [11].Trong các trường hợp ngộ độc nồng độ Paraquat tăng lên trong máu vàgây độc tính giảm khả năng lọc cầu thận do đó thời gian bán thải rất kéo dài

và có thể làm Paraquat dương tính đến vài ngày sau T1/2 thải trừ của Paraquatbình thường là 12 giờ do đó thường thải sạch trong 24 giờ Trong ngộ độc thì

T1/2 thải trừ có thể kéo dài đến 120 giờ (5 ngày) do đó thời gian tự làm sạchParaquat khỏi cơ thể có thể còn kéo dài hơn nếu không được các biện pháplọc máu hỗ trợ [12]

1.2 Ngộ độc Paraquat

1.2.1 Cơ chế gây bệnh

Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế gây bệnh

Paraquat trải qua chu trình oxy hoá/khử cùng với NADPH và oxy dẫntới hình thành gốc superoxid (O2) Bipyridyl có hai ion dương bị NADPH khử

thành các gốc tự do có một ion dương và theo chu trình trở về dạng ban đầucủa chúng bằng việc cho oxy một điện tử để hình thành gốc superoxid

Trong giai đoạn đầu của chu trình này, Paraquat hai ion dương (PQ2+) cùngvới NADPH trải qua một phản ứng tạo ra ion Paraquat bị khử (PQ1+) và NADP+

PQ1+ phản ứng hầu như ngay lập tức với oxy tái tạo lại PQ2+ và gốc superoxid Cósẵn NADPH và oxy, chu trình oxy hoá-khử của Paraquat xảy ra liên tục, với việcNADPH liên tục bị mất đi và không ngừng tạo ra gốc superoxid Gốc tự dosuperoxid sau đó phản ứng với bản thân nó để tạo ra peroxid hydro (H2O2), và với

H2O2 + sắt để tạo thành gốc tự do hydroxyl [16], [17]

Chu trình oxy hoá – khử liên quan đến Paraquat, oxy, NADPH cũngnhư là việc sau đó tạo thành gốc tự do hydroxyl dẫn tới nhiều cơ chế làm tổnthương tế bào Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào Các gốc tự do hydroxyl

có độc tính cao và phản ứng với lipid trên màng tế bào, đây là một quá trìnhhuỷ hoại được biết với tên gọi là peroxide hoá lipid ADN và các protein tốicần thiết cho tế bào sống sót cũng bị các gốc tự do hydroxyl phá huỷ [17], [18]

Hậu quả lên tế bào do việc hình thành các gốc tự do (superoxid và các gốc

tự do khác) là đối tượng của rất nhiều các tài liệu trong y học Người ta đã tiếnhành các thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi các gốc tự do bằng các chấtnhư desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol và vitamin C cùng vớibài niệu cưỡng bức Tuy nhiên, cho đến hiện nay không có chất nào trong sốnày được khuyến cáo dùng [13], [14]

Mặc dù chi tiết đầy đủ về độc chất học của các gốc tự do do Paraquatsinh ra vẫn chưa được biết nhưng những gì người ta đã biết về cơ sở để ngộđộc là sự tương tác giữa Paraquat, NADPH và oxy Sau đó, ở mức độ tế bào,oxy là yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý do Paraquat Đây là cơ

sở cho việc hạn chế cung cấp oxy trong việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộđộc Paraquat

Về mặt đại thể bipyridyl có tính ăn mòn và gây tổn thương giống kiềmkhi tiếp xúc với da, mắt và các niêm mạc Các cơ quan đích chủ yếu trong ngộđộc toàn thân Paraquat là đường tiêu hoá, thận và phổi Dạ dày ruột bị tổnthương nặng nề do tác dụng ăn mòn trực tiếp khi bệnh nhân uống Paraquat cóchủ ý với nồng độ cao Thận là cơ quan đào thải Paraquat nên có nồng độbipyridyl cao hơn so với các cơ quan khác Riêng Paraquat được phổi đónnhận tích cực nhờ quá trình độc lập không liên quan đến nồng độ mà phụthuộc năng lượng ATP [18]

Do vậy Paraquat gây tổn thương hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể

vì đều có liên quan đến chuyển hóa và hô hấp tế bào, tuy nhiên tại các vị tríhấp phụ nhiều Paraquat hoặc liên quan đến thải trừ Paraquat thì tổn thươngđến sớm hơn, nặng hơn và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong như tổnthương phổi gây suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêuhóa và biến chứng nhiễm trùng [13], [14]

1.2.1.1 Lý thuyết về nguồn gốc tiểu thể

Cơ chế độc tế bào của Paraquat lần đầu được giải thích dựa trên sự hìnhthành của Paraquat dạng khử và lipid peroxy thông qua hệ microsomeNADPH – cytochrome C reductase [18] Kể từ đó rất nhiều nghiên cứu ủng

hộ lý thuyết về nguồn gốc microsome NADPH – cytochrome c reductase khửParaquat và Paraquat khử bị oxy hóa trở lại do cytochrome P450 với sự xuấthiện của amin N – oxides thứ ba Sự tác động của Paraquat với phức hợpNADPH – cytochrome P – 450 reductase và phức hợp sắt (III) dẫn đến làmtăng oxy hóa khử Paraquat kích thích sản sinh Hydro peroxide và tỷ lệ sảnphẩm superoxide trong tiểu thể gan chuột Gốc Hydroxyl tự do cũng đượchình thành trong quá trình biến đổi sinh học của Paraquat trong hỗn hợp chứatiểu thể gan và hệ thống thoái triển NADPH [19]

1.2.1.2 Lý thuyết về nguồn gốc ty thể

Thay đổi cấu trúc trong tế bào biểu mô phế nang đã được mô tả ở chuột

bị ngộ độc Paraquat và do đó Paraquat được cho là ảnh hưởng chính đến cácloại phế bào typ II với các tổn thương đầu tiên xảy ra trong ty thể Từ pháthiện này, ty thể đã được cho là nơi tập trung hình thành gốc tự do [19] Hiệnnay có một vài giả thuyết tập trung trong lý thuyết về nguồn gốc ty thể

1.2.1.3 Vai trò của hình thành gốc tự do của Paraquat trong tổn thương tế bào

Cơ chế gây độc chủ yếu của Paraquat là sau khi vào cơ thể nó trải quachu trình oxy hóa khử và sau đó tạo ra các “gốc tự do” hay nói chính xác hơn

là các chất hoạt động chứa oxy và nito Các chất này phản ứng rất nhanh vớicác phân tử ở quanh nó, do đó gây tổn thương và làm thay đổi giá trị sinh họccủa các đại phân tử sinh học như AND, protein, lipid [10], [15], [19] Việc tạo

ra các gốc tự do chứa các chất hoạt động chưa oxy và nito gây độc cho hầuhết các cơ quan nhưng độc tính đặc biệt nghiêm trọng ở phổi khi Paraquatđược đưa ngược và phổi với sự chênh lệch nồng độ [10]

- Tổn thương màng lipid: các gốc tự do có các electron tự do có thể lấycác nguyên tử hydro từ các acid béo không bão hòa gây oxy hóa lipid Trong

in vitro, các nghiên cứu trên động vật và con người đã chứng minh rằngParaquat có thể gây oxy hóa lipid từ đó gây ra tổn thương chức năng màng tếbào và có thể kích hoạt chết tế bào theo chương trình

- Tổn thương protein tế bào Acid hydroperoxide linoleic được hìnhthành trong quá trình hình thành các gốc tự do là nguồn thiệt hại lớn tới màngsinh học tế bào Thuốc diệt cỏ Paraquat sản xuất chọn lọc peroxid hóa màngphosphatidylserine được cho là có quá trình chết tế bào trước trong tế bàodòng tủy Mặt khác, các gốc oxy hóa được biết để tạo thành các tập hợpprotein các mảnh và lipid được peroxide hóa cũng được cho là làm tổn thươngđến protein Trong số các phức hợp tiểu đơn vị có trọng lượng protein là 30,

42, 75 kD là các protein vận chuyển qua màng và protein Sắt - lưu huỳnh bịgiảm mạnh do các gốc Paraquat tự do Paraquat sản sinh ra oxy tự do làm tổnthương protein do 2 cơ chế là cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp thông qualipid bị peroxide hóa.

- Kích thích gây độc có thể xảy ra ở các cơ quan ở ngoại vi như phổi ởphổi tồn tại 1 loại receptor là N – methyl – D – aspartate (NMDA) và hoạtđộng quá mức của những receptor này có thể kích thích tổn thương ở phổi cấp

và những tổn thương này có thể điều chỉnh do ngăn chặn bởi một trong 3bước sau: bất hoạt NMDA receptor, ức chế hình thành NO synthesis, hoạthóa poly (ADP – ribose) polymerase [19], [20] NMDA receptor ngăn chặndizocilpine maleate xuất hiện dạng oxy hóa làm tổn thương các cơ quan và nócòn bao gồm cơ chế kích thích gây độc có thể là yếu tố quan trọng trong tổnthương mô

- Hoạt động có liên quan đến NO: Trong tổn thương mô bằng cơ chế oxyhóa do Paraquat có liên quan đến một lượng NO đáng kể được tổng hợp NOđóng một vai trò quan trọng trong việc sản xuất nhu mô phổi bị tổn thương doParaquat và nó là một yếu tố bệnh sinh khác của tổn thương mô do oxy hóa.Mặt khác, có nhiều giả thuyết khác cho rằng NO sẽ phản ứng lại vớisuperoxide để sản xuất peroxynitrite là một chất gây độc Trong nghiên cứunày, độc tính trên tế bào nôi mô đã giảm xuống do ức chế NO synthase do đóngăn chặn quá trình oxy hóa NADPH vì vậy Paraquat được cho rằng nó đã sửdụng NO synthase như một nguồn electron để tạo superoxide và trong quátrình đó làm giảm hệ NO Vai trò của NO trong tổn thương tế bào do Paraquat

có nhiều tranh cãi NO vừa có thể có lợi và vừa có thể gây hại phụ thuộc vàonồng độ [19], [21]

- ADP – ribosylation: Có một số quan điểm cho rằng Paraquat tác độngtrong quá trình sửa đổi Protein nhưng cơ chế vẫn chưa rõ ràng Paraquat tác

động đến quá trình sửa chữa ADN và các phản ứng có liên quan và làm tănghoạt tính của poly ADP – ribose polymerase và làm giảm NAD và ATP đãđược chứng minh trong nuôi cấy tế bào nội mạc động mạch chủ ở lợn Việcsửa đổi này được kích hoạt bởi hệ thống peroxid lipid thông qua sự kích hoạtbào tương mono – ADP – ribosyltransferases Việc sửa chữa protein do cácgốc tự do có thể dẫn đến tổn thương tế bào.

- Chết tự nhiên: Paraquat được cho rằng gây ra ngừng hoạt động ở pha scủa tế bào gan chuột và tế bào phổi ở in vivo vì vậy ảnh hưởng tới DNA Rấtnhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng Paraquat gây chết tế bào có liên quan đếnchết tế bào thần kinh Sau khi tiếp xúc với Paraquat sẽ xảy ra quá trìnhperoxid hóa phospholipid chọn lọc và nó gắn liền với quá trình chết tế bàotrong tế bào myeloid ở chuột

- Tổn thương ADN ty thể: Một số chuỗi polypeptide hô hấp được mã hóabởi hệ gen ty thể nhạy cảm với phản ứng kết hợp oxy vì ty thể chỉ có mộtlượng giới hạn với một quá trình sửa chữa DNA Đột biến DNA ty thể gây rakhiếm khuyết chức năng của chuỗi hô hấp Nhiều nghiên cứu đã cho rằng ảnhhưởng của gốc tự do đến AND ty thể liên quan đến quá trình già hóa và bệnh

lý về ty lạp thể Tuy nhiên chưa có báo cáo chính thức nào cho rằng Paraquatgây tổn thương AND ty thể Ảnh hưởng của gốc tự do Paraquat đến AND tythể trong phổi nên chứng minh cho các giả thuyết về cơ chế gây xơ phổi doParaquat hoặc ngộ độc Paraquat mạn tính

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng

- Khi bệnh nhân đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương

ức và thượng vị Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiềugiờ Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn

Hình 1.3: Tổn thương lưỡi của bệnh nhân ngộ độc

Pararquat ngày thứ 5

- Suy hô hấp: Giai đoạn 1: Khó thở sớm do tổn thương phổi do viêm,tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp Giai đoạn 2: Nếu bệnhnhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó thở tiến triển suy hô hấp dohiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen

- Giai đoạn 1 được đặc trưng bởi sự mất tế bào phế nang typ I và II, mấtmàng surfactant, sự xâm nhập của các tế bào viêm và xuất huyết Bệnh nhân

có thể xuất hiện triệu chứng phù phổi xuất huyết Giai đoạn II tiếp theo đượcđặc trưng bởi tính mất toàn vẹn cấu trúc phế nang, tăng sinh của các nguyênbào sợi và lắng đọng collagen trong khoảng kẽ và khoảng trống phế nang.Bệnh nhân có thể tiến triển xuất hiện các triệu chứng về hô hấp trong vòng 3– 7 ngày và cuối cùng là chết vì thiếu oxy trầm trọng do xơ hóa tiến triểnnhanh có thể tới 5 tuần sau đó [10]

- Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc

do rối loạn huyết động Suy thận làm giảm độ thanh thải Paraquat làm ngộđộc nặng hơn

- Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau biểu hiện có thểtrên lâm sàng hoặc cận lâm sàng, có thể là viêm gan, đau bụng vùng hạ sườnphải, vàng da…Tổn thương gan có thể hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tửvong do tổn thương phổi không hồi phục

- Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp, tràn khímàng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trên tim Ngừng tim trong ngày đầutiên thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất lớn (uống trên50ml) [13]

- Một phần bệnh nhân đến viện mà không có triệu chứng: do bệnh nhânvào viện giờ rất sớm hoặc bệnh nhân uống lượng thuốc trừ cỏ với lượng ít nênchưa có biểu hiện lâm sàng Đây là đối tượng bệnh nhân cần được sàng lọc vì

dễ bỏ sót chẩn đoán

1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.3.1 Xét nghiệm phát hiện Paraquat

a Xét nghiệm định tính nhanh trong nước tiểu

Vì Paraquat không chuyển hóa và bài tiết dưới dạng không đổi trongnước tiểu nên nó dễ dàng được tìm thấy trong nước tiểu Xét nghiệm định tínhnhanh trong nước tiểu là một xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, nhanh chóng

và có giá trị chẩn đoán xác định tốt [3], [22] Paraquat ổn định trong môitrường trung tính và môi trường acid và không ổn định trong môi trường kiềmnên đây là một điểm lợi để sử dụng kiềm hóa mẫu nước tiểu sau đó dùngthuốc thử Natri dithionite làm cho Paraquat một gốc màu xanh Vì vậyParaquat còn có tên là “blue herbicide”

Độ nhạy: Paraquat có nồng độ từ 1 mg/l [23]

Với chức năng thận bình thường xét nghiệm này có thể phát hiện đượcParaquat trong nước tiểu trong vòng 24 giờ, nếu suy thận, trong vài ngày sauuống vẫn có thể tìm thấy Nếu trong vòng 4 – 6 giờ sau tiếp xúc, xét nghiệm

âm tính sẽ cho thấy lượng Paraquat được hấp thu không đủ để gây tổn thươngphổi trong những ngày sau [22], [24]

b Xét nghiệm định lượng Paraquat trong máu

Định lượng nồng độ Paraquat trong máu là một biện pháp để xác địnhngộ độc và dự đoán tiên lượng Có nhiều phương pháp để xác định Paraquattrong máu, trên thế giới đã áp dụng các phương pháp miễn dịch phóng xạ, sắc

ký khí lỏng, sắc ký lỏng khối phổ, sắc ký lỏng hiệu năng cao và điện di maoquản [5], [25]

- Phương pháp sắc kí lỏng hiệu năng cao (HPLC)

Phương pháp sắc kí lỏng hiệu năng cao là một kĩ thuật phân tích hóa họcdùng để tách, xác định và định lượng mỗi thành phần trong hỗn hợp Nó dựavào máy bơm để vượt qua áp lực của dung môi lỏng có chứa một chất hấp thụrắn Mỗi thành phần trong mẫu tương tác khác nhau với các vật liệu hấp phụkhiến tốc độ dòng chảy khác nhau do các thành phần khác nhau và dẫn đếnviệc tách các thành phần khi ra khỏi cột [5], [26]

Phương pháp sắc kí lỏng hiệu năng cao với detector UV cũng được sử dụng

để định lượng Paraquat trong huyết tương người Trong các nghiên cứu trướcđây, các nhà nghiên cứu sử dụng cột C8 hay C18 và Natri heptanesulfonate hoặcNatri octanesufonate là thành phần chính của của giải pháp pha động như mộtcặp đồng ion với Paraquat vì Paraquat là một cation và là một hợp chất ưanước và nó đã được giữ để tạo toàn bộ quá trình xử lý mẫu Phức hợp này tạo

ra một hợp chất không phân cực Nó thích hợp cho việc xác định Paraquattrong cột không phân cực [27] Phương pháp này cần chuẩn bị mẫu rất đơngiản: mẫu huyết tương chỉ cần loại protein trước khi bơm trực tiếp vào hệthống Giới hạn phát hiện là 0,1µg/ml, giới hạn định lượng là 0,4 µg/ml [5].Trên thế giới có rất nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp HPLC để địnhlượng Paraquat trong dịch sinh học Paixao P [28], đã định lượng Paraquattrong huyết thanh và huyết tương người được làm đơn giản và nhanh bằngphương pháp HPLC sử dụng diethyl paraquat làm nội chuẩn, detector UV –

VIS, cột NovaPar C18, tiền cột C18 Giới hạn phát hiện 0,1µg/ml, giới hạnđịnh lượng là 0,4 µg/ml Chen Lu và cộng sự [29] đã sử dụng phương phápsắc ký lỏng hiệu năng cao để xác định Paraquat trong huyết thanh người.Trong thí nghiệm này, các mẫu huyết thanh đã được kết tủa protein, thu được

50 ml dung dịch Dùng bước sóng phát hiện 256 nm, nhiệt độ cột 40oC.Đường chuẩn tuyến tính với nồng độ PQ huyết thanh từ 0,1 - 40 mg/l (r =0,9999) Giới hạn phát hiện là 0,1 mg/l (S/N = 3) Độ lệch chuẩn (RSD) củacác mẫu chứng nồng độ thấp, trung bình và cao là trong vòng 3,061% -6,149%, độ lệch chuẩn giữa các lô 0,705% - 2,796 Phương pháp này là đơngiản, nhạy cảm, chính xác, nhanh chóng và cũng chỉ ra rằng có thể được sửdụng trong chẩn đoán lâm sàng

Vì vậy định lượng Paraquat bằng phương pháp HPLC là phương pháp có

độ chính xác cao Tuy nhiên phương pháp HPLC cần thời gian dài để phântích mẫu, phức tạp, cần người làm có kiến thức chuyên sâu về phân tích hóahọc và chi phí tốn kém

Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, đã nghiên cứu định lượngParaquat huyết tương bằng thiết bị sắc ký lỏng hiệu năng cao Agilent 1200,detector mảng Diode (DAD) (λ=259 nm) Cột pha đảo Agilent C8 (150 mm x4,6 mm; 5 µm) và cột bảo vệ C8 (20 mm x 4,0 mm, 5 μm) m) Đệm gồm (natriheptanesulfonat; KCl; polyethylenglycol; triethylamin; MeOH) Điều kiện xử

lý mẫu Paraquat ra khỏi nền mẫu huyết tương khi có triclo – acid acetic lytâm và lọc lấy dung dịch xác định trên hệ thống HPLC Phương pháp phântích Paraquat trên nền mẫu huyết tương thu được phương trình đường chuẩn,

có giới hạn phát hiện là 0,013 µg/ml; giới hạn định lượng là 0,040 µg/ml [5], [30], [31] Sau đó đã tiến hành xét nghiệm thường quy định lượng Paraquathuyết tương để phục vụ cho chẩn đoán và điều trị [5], [32]

- Phương pháp điện di mao quản

Điện di mao quản là phương pháp tách và phân tích các chất dựa trên sựkhác nhau về tốc độ di chuyển của các phần tử tích điện trong dung dịch chấtđiện ly trong một mao quản hẹp dưới tác dụng của điện trường sinh ra từnguồn thế cao áp (hàng chục kV) Vào những năm 1930, kỹ thuật điện di maoquản lần đầu được nghiên cứu bởi nhà hóa học người Thụy Điển ArneTiselius và sau đó công trình này đã được trao giải Nobel về hóa học năm

1948 [33] Sau đó cùng với sự phát triển của các kỹ thuật tách, điện di maoquản cũng được phát triển và được ứng dụng trong mọi lĩnh vực phân tích cácchất từ vô cơ đến hữu cơ, đặc biệt là trong lĩnh vực y và sinh học

Phương pháp điện di mao quản có thể phân tích được hầu hết các chấtphân tích như các cation và anion vô cơ, các amino acid, các catecholamin,dược phẩm, vitamin, cacbohydrat, peptid, protein (enzym, hormon, khángthể…), acid nucleic (DNA,RNA), polynoucleic… [34]

Thời gian di chuyển của các phần tử mang điện được dùng để định tínhcác phần tử trong quá trình phân tích bằng điện di mao quản Việc phân tíchđịnh lượng sẽ dựa vào tín hiệu diện tích pic thu được sau quá trình điện di củacác phần tử tương ứng có trong mẫu phân tích

Các kĩ thuật tách chất trong điện di mao quản bao gồm: Điện di mao quảnvùng, sắc kí mao quản gel, sắc kí mao quản điện học micelle, sắc kí điện di maoquản, điện di mao quản đẳng điện, điện di mao quản đẳng tốc độ [34], [33]

Hình 1.4: Sơ đồ cấu tạo hệ thiết bị điện di mao quản

Trong các kỹ thuật tách điện di, điện di mao quản vùng đang là công cụphổ biến trong việc phân tích vì cơ chế tách đơn giản và phù hợp với các ion.Phương pháp này được tiến hành bằng cách bơm một lượng mẫu nhỏ vào mộtmao quản hẹp chứa đầy dung dịch đệm điện di Sau đó áp một điện thế caoxuyên qua toàn bộ chiều dài của mao quản thông qua hai điện cực platin đượcđặt vào hai đầu mao quản Các ion trong mẫu chất phân tích sẽ di chuyển vềmột điện cực Vận tốc của các ion sẽ phụ thuộc vào kích thước và điện tíchcủa ion đó Quá trình tách sau đó sẽ dựa vào tỷ lệ giữa điện tích/ kích thướccủa các ion phân tích trong mẫu Tỷ lệ này càng lớn thì ion di chuyển càngnhanh dưới tác dụng của điện trường và ngược lại các ion có tỷ lệ này càng béthì di chuyển càng chậm Do vậy các ion sẽ tách khỏi nhau sau khi đi qua maoquản dựa trên lực của sóng điện trường có điện thế cao

Sau khi điện di mao quản được phát hiện, các ứng dụng để phân tíchParaquat cũng được thực hiện Nguyên tắc của phương pháp CE là sự chuyểnđộng của điện tích trong các mao quản khi áp dụng điện áp cao Trong môitrường nước Paraquat là một cation, do đó điện di mao quản có thể được áp

dụng để xác định trực tiếp Paraquat [26], [33] Giới hạn nồng độ định lượngđược là 0,5 μm) g/ml [26], [35].

Bảng 1.1: So sánh ưu nhược điểm của HPLC và CE

1.2.3.2 Các xét nghiệm khác

Bên cạnh các xét nghiệm về tìm Paraquat trong cơ thể, các xét nghiệmkhí máu động mạch, sinh hóa và tổng phân tích tế bào máu nên được làmhàng ngày để đánh giá mức độ nặng, mức độ suy tạng và theo dõi bệnh nhân

Có thể gặp một số bất thường về cận lâm sàng như:

- Huyết học: tăng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính do hoạt hóa cơchế viêm Có thể gặp tình trạng cô đặc máu Methemoglobin với tan máu đãđược báo cáo tuy nhiên cơ sở rõ ràng thì chưa được biết tới

- Sinh hóa máu: Ure, creatinin tăng Có thể tăng creatinin nhanh khácthường không tương ứng với tăng ure nguyên nhân là do trong thời gian đầuvới tính chất ngộ độc, tăng dị hóa rất nhanh dẫn tới tăng creatinin đơn thuầnchỉ là tổn thương cầu thận cấp chứ chưa ảnh hưởng đến chức năng thận TăngGOT, GPT, Bilirubin CK tăng trong chẩn đoán tổn thương sợi cơ vân [11]

Tăng Amylase và Lipase có thể gặp và giúp chẩn đoán viêm tụy cấp Cácnghiên cứu trên thế giới cũng nhận thấy rằng có thể có tình trạng viêm tụycấp, nguyên nhân chưa rõ ràng, có giả thuyết đưa ra do giảm tưới máu đến tụy

và cơ chế độc tế bào do Paraquat [11], [36]

- Khí máu: tình trạng nhiễm toan hóa máu có thể pH chưa thay đổi do tácđộng của hô hấp bù trừ Giảm oxy hóa máu PaO2 và PaO2/FiO2 giảm, PaCO2

tăng

- Xquang ngực nên được làm khi có nghi ngờ tràn khí màng phổi, trànkhí trung thất, xơ phổi Chụp cắt lớp vi tính ngực rất có giá trị trong phát hiệnsớm xơ phổi hoặc đánh giá tổn thương lâu dài Những thay đổi trên Xquangngực có thể rất rõ ràng, đầu tiên là xuất hiện những nang có đường mờ baoquanh, sau đó là đông đặc phổi, đặc biệt là vùng quanh rốn phổi [11]

1.2.4 Điều trị

Trước khi tiến hành cấp cứu bệnh nhân ngộ độc Paraquat cần nhận thức

rõ thời gian trong ngộ độc Paraquat chính là vàng Cần khẩn trương tiến hànhcác biện pháp điều trị một cách bài bản và hệ thống Tránh xu hướng vội chuyểnbệnh nhân lên tuyến trên để lọc máu hấp phụ trong khi bỏ qua các biện pháp tạichỗ vốn có thể là cốt lõi trong cứu sống bệnh nhân Vì vậy định lượng nồng độParaquat huyết tương có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị tại cáctuyến y tế cơ sở bởi đó thường nơi đầu tiên các bệnh nhân nhập viện

1.2.4.1 Các biện pháp hạn chế hấp thu [14], [37]

Mặc dù loại bỏ chất độc qua đường tiêu hoá chưa bao giờ được chứngminh là thay đổi được kết quả cuối cùng của ngộ độc paraquat nhưng nếuthực hiện sớm có lẽ là một biện pháp có giá trị nhất hiện nay trong các trườnghợp tiếp xúc đường tiêu hoá Fuller’s earth đã từng được lựa chọn nhưng thanhoạt dễ kiếm hơn và có hiệu quả không kém Cần dùng than hoạt 100g vớingười lớn và 1g/kg cho trẻ em trừ khi có chống chỉ định như nôn nhiều khôngkiểm soát được hoặc bỏng nặng niêm mạc miệng Dùng than hoạt đa liềuchưa được nghiên cứu trong ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl tuy

nhiên cách dùng than hoạt này sẽ không có hại một khi nôn được kiểm soáttốt Dùng tổng cộng 3 liều, mỗi liều cách nhau 2 giờ Trong điều kiện tại hiệntrường xảy ra ngộ độc, ví dụ tại cánh đồng, không có các thuốc giải độc thôngthường này thì có thể tạm thời cho bệnh nhân uống nước pha đất sét (pha tớimức đặc sánh) sau khi đã gây nôn thì cũng có tác dụng tốt.

1.2.4.2 Tăng thải trừ chất độc [38]

 Bài niệu tích cực: Truyền dịch, lợi tiểu đảm bảo 200ml/h

 Lọc hấp phụ máu : Lọc máu hấp phụ tăng đào thải Paraquat ra khỏi cơthể có tác dụng lọc đến 90% Các biện pháp lọc máu khác : thận ngắt quãng,siêu lọc máu, thẩm tách máu liên tục, thay huyết tương không có hiệu quảthực sự trong đào thải Paraquat máu

bơm máu bên ngoài thường là phía trước quả lọc Khi độc chất gắn bão hòalên toàn bộ bề mặt quả hấp phụ, quả hấp phụ không còn diện tích hữu ích,máu không thể tiếp tục lọc nữa, các lỗ lọc hẹp lại dần và dẫn đến tắc quả lọc

và phải thay quả lọc mới Thời gian hoạt động mỗi quả lọc phụ thuộc diệntích chất hấp phụ và lượng độc chất có trong máu

Quả lọc HA230

Là quả lọc có nguyên lý điều trị theo cơ chế hấp phụ độc chất lên bề mặttiếp xúc gắn chất hấp phụ (giống quả lọc Absorba 300, Prisma Flex) nhưng cónhững đặc điểm khác biệt căn bản sau:

Chất hấp phụ có bản chất là resin, tên khoa học: styrene divinyl benzene

có công thức hóa học như sau:

Hình 1.6: công thức hóa học resin

Resin ưu thế hấp phụ tốt các chất tan trong lipid trong khi than hoạt hấpphụ tốt các chất tan trong nước Paraquat là chất tan nhiều trong lipid Đây làđặc điểm nổi bật của quả lọc resin Theo nghiên cứu của Yamashita resin cókhả năng hấp phụ paraquat tốt hơn than hoạt gấp 15 lần

Vì nồng độ đỉnh của paraquat trong máu đạt được sau uống 2 giờ, trongvòng 4 giờ sau uống, paraquat khuếch tán vào các tế bào biểu mô phế nang,tất cả các biện pháp nhằm tăng thải trừ paraquat đều phải được bắt đầu tiếnhành càng sớm càng tốt Lọc máu hấp phụ qua cột than hoạt là một biện phápđiều trị còn tranh cãi trong điều trị ngộ độc các thuốc trừ cỏ nhóm bipyridyl

có thể gây tử vong Dựa trên lý thuyết là paraquat mặc dù đi vào phổi nhanhchóng, nhưng thể tích phân bố 1,2-1,6L/kg và gắn với protein kém nên nhiềutác giả đã cố gắng tiến hành lọc máu hấp phụ, hemodialysis, bài niệu cưỡngbức để trực tiếp loại bỏ chất độc miễn là tiến hành rất sớm hoặc nồng độparaquat trong máu thuộc đường gianh giới tử vong Widdop gây độcparaquat cho chó với liều thấp 10mg/kg, sau đó lọc máu hấp phụ trong vòng 6giờ sau uống thấy cải thiện tỷ lệ tử vong [39] Hampson thử nghiệm trên chóthấy tất cả con vật bị ngộ độc paraquat với liều gây chết khi được lọc máu hấpphụ sau uống 12 giờ đều đã chết bất kể thời gian lọc kéo dài bao lâu, chỉ 50%trong số các con vật được lọc máu trong vòng 2 giờ sau uống mới sống sót [40] Do đó nếu lọc máu sau 6 giờ, tỷ lệ tử vong không được cải thiện Suzuki

“lọc máu hấp phụ tích cực” (ngày đầu tiên lọc liên tục 10 giờ hoặc hơn) trên

40 bệnh nhân trong vòng 15 giờ sau uống paraquat thấy có kéo dài thời giansống của bệnh nhân nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong Như vậy, lọc máuhấp phụ được tiến hành sớm, 4-6 giờ sau khi bệnh nhân uống paraquat, có thể

là một biện pháp có vai trò rõ ràng trong điều trị hiện nay [14]

Chạy thận nhân tạo (Hemodialysis) có thể được tiến hành vì suy thậncấp nhưng cả hemodialysis và lọc màng bụng đều không có hiệu quả trongviệc làm tăng độ thanh thải chất độc

Hiện nay tại trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai đang áp dụngphác đồ lọc máu bằng quả lọc resin HA230

1.2.4.3 Liệu pháp ức chế miễn dịch

Rất nhiều bệnh nhân sống sót sau 24 - 72 giờ, sau đó xuất hiện tổn thươngphổi dạng viêm phổi kẽ sau đó tiến triển thành xơ phổi, khiến bệnh nhân tửvong Một số bệnh nhân may mắn sống sót thì phải hô hấp với phổi hạn chế do

xơ phổi Để đề phòng hình thành xơ phổi, rất nhiều tác giả đề nghị biện phápđiều trị ức chế miễn dịch với cyclophosphamid và methylprednisolon liều caoRất nhiều tác giả khác nhau đề nghị các phác đồ thuốc ức chế miễn dịchkhác nhau và mang lại các kết quả khác nhau Có thể tóm lược một số nghiêncứu điển hình về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như sau :

Addo và cs (1984) lần đầu tiên đề xuất liệu pháp ức chế miễn dịch liềucao với dexamethaxone 8mg mỗi 8 giờ (24 mg/24giờ) trong 2 tuần sau đóchuyển dạng uống trong 2 tuần Kết hợp cyclophosphamid 1,66 mg/kg mỗi 8giờ tối đa 4 gram trong 4 tuần Tỉ lệ sống sót lên tới 75%, tuy nhiên đây lànghiên cứu không ngẫu nhiên và không có nhóm đối chứng Do vậy tỉ lệ sốngquá cao 75% gây ra rất nhiều nghi ngờ và tranh cãi [41]

Botella và cs (2000) trong một nghiên cứu có nhóm đối chứng áp dụngphác đồ giống hệt Addo và đã thực hiện thì thấy tỉ lệ tử vong là 55,6%, tỉ lệ tửvong của nhóm chứng là 90,9% Kết quả này tuy không ấn tượng bằng nghiêncứu của Addo nhưng rất khả quan nếu so với nhóm đối chứng không được ápdụng phác đồ ƯCMD [42]

Đến 2006, Lin và cs thực hiện nghiên cứu với methylprednisolon liều 15mg/kg trong 24 giờ trong 3 ngày, cyclophosphamid 15 mg/kg/ngày trong 2ngày Sau đó dexamethasone với liều 20 mg trong 24 giờ cho đến khi PaO2 >

80 mmHg Lặp lại liều methylprednisolon 1g tiêm tĩnh mạch trong 24 giờtrong 3 ngày và cyclophosphamid 15mg/kg tron 1 ngày nếu PaO2<60 mmHg.Kết quả khi áp dụng phác đồ này cho thấy tỉ lệ tử vong giảm xuống từ 85,7%

ở nhóm không dùng ƯCMD xuống còn 31,3% ở nhóm ƯCMD [43]

Phác đồ ƯCMD đang được áp dụng tại TTCĐ bệnh viện Bạch Mai

thống nhất như sau [43]:

 Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền

TM 2 giờ) trong 3 ngày và:

 Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền

TM 2 giờ) trong 2 ngày

 Sau đó: Dexamethasone tiêm TM 8mg/lần, 3 lần/ngày trong 14 ngày,sau đó giảm dần liều chuyển dạng uống trong 2 tuần và ngừng

 Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trêntrong 3 ngày, cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốcnày nếu lần dùng trước cách xa trên 14 ngày và bạch cầu >3G/l)

1.2.4.4 Điều trị hỗ trợ

 Về vấn đề thở oxy: theo cơ chế gây độc, Paraquat phản ứng với oxy

và NADPH sinh ra chất oxy hóa khử là superoxid từ đó gây độc tế bào Dovậy trong điều trị ngộ độc Paraquat lưu ý không cho thở oxy một cách tùy tiện

vì thở oxy sẽ làm bệnh tiến triển nhanh hơn và nặng hơn [14]

 Chỉ cung cấp thêm oxy khi PaO2 bệnh nhân giảm thấp <40mmHghoặc SpO2 <80% Việc hỗ trợ oxy lúc này thường thông qua thở máy vì bệnhnhân thường có chỉ định đặt ống nội khí quản

- Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị: sử dụng các thuốc

ức chế bơm proton và ức chế bài tiết dịch vị, các thuốc bao bọc niêm mạc nhưgastropulgit Ưu tiên dùng các thuốc theo đường tĩnh mạch do bệnh nhân tổnthương niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa Việc dùng các thuốc đườngmiệng tăng nguy cơ tổn thương tại chỗ đồng thời giảm khả năng hấp thu vàphát huy tác dụng của thuốc [13]

1.2.4.5 Điều trị khác

 Giảm đau: khi bệnh nhân đau nhiều, chủ yếu đau tại chỗ Có thểtruyền paracetamol hoặc chế phẩm của morphin nếu bệnh nhân đau nhiều.Không giảm đau bằng các chế phẩm phi steroid do tăng nguy cơ tổn thương

dạ dày

 Lipid tĩnh mạch: dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền tĩnh mạchchậm liên tục 50 ml/giờ Truyền nhanh có thể gây tụt huyết áp Ngoài tácdụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ Paraquat trong máu chờ lọc hấpphụ Tác dụng của lipid 20% vẫn còn đang nghiên cứu và chưa có nhiềunghiên cứu ủng hộ lý thuyết này

1.2.5 Tiên lượng

Mức độ nặng và tiên lượng của bệnh nhân ngộ độc Paraquat được xácđịnh đầu tiên dựa vào lượng uống Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, rấtkhó để biết được chính xác lượng Paraquat uống Trong nghiên cứu củaMohammad và cộng sự cho rằng uống ít hơn 25ml có tiên lượng tốt hơn [6] Yvăn thế giới công nhận rằng với một lượng Paraquat nồng độ 20% từ 10 – 20 mlcũng có thể gây tử vong do xơ phổi và suy đa tạng tiến triển [1], [2], [44] Vềlâm sàng của ngộ độc Paraquat đã được phân loại theo ba mức độ [1], [6]:

(1) Ngộ độc mức độ nhẹ (lượng uống <20 mg/kg cân nặng) ở những bệnhnhân này sẽ có triệu chứng về đường tiêu hóa và thường sống sót

(2) Ngộ độc mức độ nặng (lượng uống 20 – 40 mg/kg cân nặng), ở nhữngbệnh nhân này thường có suy thận cấp tiên triển, viêm gan cấp, tổnthương phổi cấp, xơ phổi tiến triển nhanh và thường chết trong vòng 2 –

3 tuần là hậu quả của suy hô hấp

(3) Ngộ độc mức độ nguy cấp (lượng uống >40 mg/kg cân nặng), ở nhữngbệnh nhân này thường có suy đa tạng dẫn đến tử vong trong vài giờ đếnvài ngày sau khi ngộ độc

Trong nghiên cứu của mình Mohammad cho rằng các yếu tố quan trọnglàm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ngộ độc Paraquat là lượng uống nhiều,nôn mửa, rối loạn ý thức, cần phải nằm tại ICU, tăng bạch cầu, có triệu chứngcủa đường hô hấp, suy gan, suy thận, hạ huyết áp và sốc tim, phải sử dụng

thuốc vận mạch [6] Các yếu tố dự đoán bao gồm GOT, GPT, creatinin, Kalimáu, HCO3- máu động mạch, chỉ số hô hấp, nồng độ Paraquat trong máu vànước tiểu có giá trị tiên lượng [10].

Một yếu tố dự báo đáng tin cậy về tiên lượng sẽ rất hữu ích để hướngdẫn điều trị và nghiên cứu lâm sàng trong tương lai để tìm ra thuốc giải độc

và các phương pháp điều trị khác Ví dụ tiên lượng tử vong không thể tránhkhỏi là quan trọng thì việc dừng điều trị ở những bệnh nhân này là cần thiết,với những bệnh nhân có nguy cơ tử vong thì những bệnh nhân nào sẽ đượchưởng lợi từ việc sử dụng các thuốc giải độc nhằm ngăn ngừa chấn thươngphổi, xơ phổi, suy đa tạng

Tỷ lệ tử vong của ngộ độc cấp Paraquat có liên quan chặt chẽ với nồng

độ Paraquat trong huyết tương [1], [45] và giá trị này đã được sử dụng để tiênlượng đầu ra trong 3 thập kỉ nay [10] Proudfoot và cộng sự đã sáng tạo ramột bảng nomogram trong những năm 1979 đưa ra mối liên quan giữa nồng

độ Paraquat huyết tương và thời gian từ khi ngộ độc đến khi lấy mẫu [1] Tuynhiên bảng này chỉ giới hạn thời gian ngộ độc đến khi lấy mẫu là 4 – 24h.Ngoài thời gian này thì việc tiên lượng khá khó khăn Trong những năm 1987,Scherrmann đã cải thiện bảng của Proudfoot và có thể áp dụng cho nhữngbệnh nhân ngộ độc ngoài 24h [44] Hart và cộng sự đã nghiên cứu và đưa rabiểu đồ gồm 6 đường cong nồng độ thời gian để đại diện cho ước tính xácsuất sống sót từ 10 – 90% Senarathna và cộng sự đã xây dựng biểu đồ từcông thức SIPP (severity index paraquat poisoning) của Sawada và cộng sự

để đưa ra một công cụ tiên lượng bệnh nhân sẽ tử vong, sẽ chết từ từ do suy

đa tạng tiến triển hoặc xơ hóa phổi [2] Trong năm 1999, Jone và cộng sự đã

sử dụng hồi quy tuyến tính đa biến từ những dữ liệu đã được công bố và pháttriển thành một công thức sử dụng nồng độ và thời gian để đưa ra các con sốước tính khả năng sống sót Nghiên cứu gần đây nhất và lớn nhất của Gil vàcộng sự đã chứng minh mối quan hệ chặt chẽ giữa nồng độ Paraquat huyết

thanh đo được và khả năng sống sót mà không di chứng nhưng chưa đưa rađược phương pháp mới sử dụng.

Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu về ngộ độc Paraquat:

Năm 2007, nghiên cứu của Đặng Thị Xuân trên 16 bệnh nhân ngộ độcParaquat tại TTCĐ từ năm 2004 – 2007 tỷ lệ tử vong là 52,8% [46],

Năm 2011, nghiên cứu của Vũ Mai Liên [4] ở 155 bệnh nhân ngộ độcParaquat trong 2 năm 2011 – 2012 tỷ lệ tử vong là 67% Cùng năm đó,VũĐình Thắng và cộng sự [47] nghiên cứu tại bệnh viện 115 trong vòng 6 tháng

có 12 bệnh nhân ngộ độc paraquat cứu sống 7 ca tương đương 58%, trong đó

có 3 trường hợp ngộ độc liều chết cũng được cứu sống, trong khi lẽ ra nhómnày tử vong 100%

Năm 2013, nghiên cứu của Nguyễn Đàm Chính về áp dụng lọc máuhấp phụ với quả lọc HA230 trong điều trị ngộ độc Paraquat, đã nhận thấy tỷ

lệ tử vong là 79% [48]

Năm 2015, Vũ Anh Phương và cộng sự đã bước đầu nghiên cứu ápdụng kĩ thuật sắc kí lỏng hiệu năng cao để định lượng nồng độ Paraquat huyếttương và kĩ thuật này đã được áp dụng tại trung tâm Chống độc từ đó đến nay[5], [30] Năm 2016, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm chỉ ra rằng lọcmáu hấp phụ ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat làm giảm tỷ lệ tử vong sau 3tháng [49]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ngộ độc Paraquatđược điều trị nội trú tại trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ tháng01/2017 – tháng 09/2017 thỏa mãn tiêu chuẩn đều được đưa vào nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

- Từ tháng 01/2017 – tháng 09/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân có tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân khai hoặc có người nhà khai uống thuốc diệt cỏ có thànhphần Paraquat và có biểu hiện lâm sàng ngộ độc Paraquat

- Xét nghiệm định tính độc chất nước tiểu/ dịch dạ dày tìm thấy Paraquat

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân ngộ độc đồng thời các chất khác

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý phổi: xơ phổi, viêm phổi, rối loạn thôngkhí hạn chế, thận: suy thận, gan: tăng men gan, viêm gan, suy gan

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu cho tất cả các trườnghợp đã lựa chọn

2.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.2.2.1.Xét nghiệm định tính nhanh trong nước tiểu

Paraquat thường gặp ở dạng diclo và là một ngộ độc nặng – liều gây chết

ở một người trưởng thành có thể với liều thấp 4 mg/kg Xét nghiệm định tínhđược áp dụng cho nước tiểu, dịch dạ dày

Cách làm:

- Cho 0,5 ml dung dịch amoni hydroxide vào 1ml nước tiểu cần thử, vàthêm 1 ml nước tiểu không chứa Paraquat và dung dịch chuẩn để trong mộtống nước tiểu riêng

- Cho khoảng 20 mg Natri dithionite vào mỗi ống và lắc đều

- Nếu có bất kì chuyển màu ở dung dịch cần thử, cần lắc để trong khôngkhí trong vòng vài phút

Kết quả:

Nếu dung dịch chuyển màu xanh/ xanh đen tức là có Paraquat Nếu màusắc nhạt đi tiếp tục lắc trong không khí, Paraquat sẽ được khẳng định khi màugốc được trở lại như cũ khi cho thêm Natri dithionite Sau đó sử dụng bảng somàu sẵn có để tìm ra nồng độ bán định lượng trong nước tiểu

2.2.2.2 Xét nghiệm định lượng trong máu

a, Định lượng bằng phương pháp HPLC bằng máy LC/MS tại phòng xétnghiệm – TTCĐ bệnh viện Bạch Mai

Điều kiện tách Paraquat bằng phương pháp HPLC, sử dụng detectorDAD bước sóng hấp phụ cực đại của Paraquat là 259 nm Sử dụng cột phađảo Agilent C8 (150 mm x 4,6 mm; 5 µm) và cột bảo vệ C8 (20 mm x 4,0

mm, 5 μm) m) Hệ dung môi cho hiệu quả tách tốt nhất Paraquat là: ACN - Đệm(5:95, v/v) Đệm gồm 1,1 g natri heptanesulfonate; 2g KCl; 2 mLpolyehylenglycol 400; 200 mL MeOH thêm nước xấp xỉ 1000 mL Chuẩn pH2.5 bằng H3PO4 Định mức vừa đủ 1000 mL bằng nước Tốc độ dòng phađộng tối ưu là 0,5 mL/phút Lượng mẫu tiêm vào cột phù hợp nhất là 30 µL

Xử lý mẫu bằng cách lấy 1mL huyết tương có chứa Paraquat thêm vào 1mLTCA 5% lắc xoáy 1 phút Hỗn dịch được ly tâm 15 phút (4000 vòng/phút) lấyphần dịch trong lọc qua màng cellulose acetate 0,2 µm được dịch lọc mangchạy sắc ký Paraquat tách ra khỏi nền mẫu với thời gian lưu là 12 phút Giớihạn định lượng là 0,04 µg/ml

b, Định lượng bằng phương pháp điện di mao quản bằng máy điện di maoquản với detector C4D tại phòng xét nghiệm - TTCĐ bệnh viện Bạch Mai

Lấy 2 ml huyết tương sau khi thêm 0,4 ml TCA và 0,6 ml H2O được lytâm trong 10 phút với tốc độ 4000 vòng/phút Loại bỏ kết tủa, dịch trong phíatrên (sau khi điều chỉnh về pH=9,0 bằng NH4OH 0,1%) được nạp với tốc độ

1 ml/phút lên cột C18 Cột C18 trước đó đã được hoạt hóa bằng 3 ml CTAB1,4 mM, 5 ml C7H15NaO3S 100 mM (các dung dịch này đều được chỉnh vềpH=9,0 bằng dung dịch NH4OH 0,1% Sau khi nạp mẫu, các tạp chất trongcột được rửa bằng 12,5 ml H2O và 10 ml methanol với tốc độ 2,5 ml/ phút.Paraquat được rửa giải ra khỏi cột với tốc độ 0,5 ml/phút bằng hỗn hợp 8%axit axetic trong methanol Dịch chiết được cô cạn bằng khí nito, sau đó cắnđược hòa tan vào 1 ml methanol (8% axit axetic) Dịch chiết cuối cùng này sẽđược bơm vào mao quản (đường kính 75 µm, chiều dài hiệu dụng 53cm) ở độ