cách khám triệu chứng thiếu máu

Giảm sản xuất HC: • Thiếu nguyên liệu tạo máu: sắt , vitamine B12 , acide folic, protein • Tổn thương tủy: suy tủy • Ức chế tủy: do thuốc, hóa trị ung thư , do xạ trị • Thiếu các Hormone

THIẾU MÁU

I Định nghĩa: Thiếu máu là sự giảm số lượng HC, Hct và Hb dưới mức bình thường Bình thường: • HC = 3.8 - 4.2 T/L • Hct = 38 - 45 % • Hb = 12 - 14 g % Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO ) thì thiếu mu khi: • Nữ : Hb < 12 g %

II Phân loại thiếu máu:

II.1 Phân loại thiếu máu theo thời gian:

• Thiếu mu cấp ( < 2 tuần)

• Thiếu mu mn ( > 2 tuần)

II.2.1 Giảm sản xuất HC:

• Thiếu nguyên liệu tạo máu: sắt , vitamine B12 , acide folic, protein

• Tổn thương tủy: suy tủy

• Ức chế tủy: do thuốc, hóa trị ung thư , do xạ trị

• Thiếu các Hormone kích thích sản xuất HC: Erythropoietin(suy thận), Hormone tuyến giáp ( suy giáp ), hormone sinh dục nam

• Thiếu máu do bệnh mãn tính : nhiễm trùng: lao, thương hàn, AIDS…, viêm mãn

II.2.2 Do tăng phá hủy HC: tán huyết

II.2.3 Do mất máu :

• Mất máu đại thể: chấn thương, Xuất huyết tiêu hóa, rong kinh …

• Mất máu vi thể : loét đường tiêu hóa, ung thư đường tiêu hóa

• Lấy máu xét nghiệm, lọc thận , cho máu quá nhiều

• Phẫu thuật: Những chảy máu sau phúc mạc, đùi sẽ khó tìm thấy vị trí chảy máu nhưng sẽ có dấu hiệu gián tiếp như đau bụng, đau khớp háng , liệt chân, tụt huyết áp… Làm CT scan có thể thấy khôí máu tụ

II.3 Phân loại theo hình dạng hồng cầu:

• HC nhỏ nhược sắc: thiếu sắt, rối loạn sử dụng sắt, Thalassemia

• HC to ưu sắc : thiếu Vitamine B12, acide folic

• HC khổng lồ: sinh máu không hiệu quả

• HC đẳng sắc đẳng bào

III Lâm sàng:

III 1 Thiếu máu cấp : Thời gian dưới 2 tuần

1 Lâm sàng:

• Da xanh, niêm lợt

• Chóng mặt ù tai, lơ mơ, hôn mê

• Mạch tăng, HA giảm; có thể M = 0, HA = 0

2 Cận lâm sàng:

Hct thay đổi mỗi giờ, HC mạng tăng cao

3 Nguyên nhân:

• Đa số là chảy máu: Xuất huyết tiu hĩa , vỡ gan, lách, thận, gãy xương , vết thương mạch máu

• Tán huyết

Bảng phân độ mất máu cấp:

III 2 Thiếu máu mãn: Thời gian thường trên 2 tuần

III 2.1 Thiếu máu mãn diễn tiến nhanh : thời gian từ 2 tuần đến 2 tháng Nguyên nhân:

• Xuất huyết

• Tán huyết

• Tổn thương tủy

III.2.2 Thiếu máu mãn diễn tiến chậm : thời gian trên 2 tháng

1 Lâm sàng : thiếu oxy mãn sẽ ảnh hưởng đến các cơ quan

• Thần kinh: chóng mặt , giảm trí nhớ

• Tim : hồi hộp ,mệt, khó thở Suy tim trái , suy tim toàn bộ

• Hô hấp: thở nhanh ,nông

• Tiêu hoá : ăn không ngon , khó tiêu,

• Da niêm: xanh , niêm lợt, lưỡi mất gai , viêm lưỡi

• Móng: mất bóng, có sọc, lõm

• Sinh dục: Nam bất lực , Nữ : vô kinh

2 Nguyên nhân :

• Thiếu nguyên liệu tạo máu: sắt , vitamine B12 , acide folic

• Tổn thương tủy : suy tủy

• Ức chế tủy : do thuốc, thuốc hóa trị ung thư, do xạ trị

• Thiếu các Hormone kích thích sản xuất HC : Erythropoietin (suy thận), Hormone tuyến giáp ( suy giáp ) , hormone sinh dục nam

• Thiếu máu do bệnh mãn tính : nhiễm trùng :lao , thương hàn, AIDS…, viêm mãn

• Tán huyết mãn

• Mất máu rỉ rả

3 Phân độ thiếu máu mãn : 3 mức độ

• Nhẹ : ảnh hưởng đến chất lượng lao động hàng ngày

• Trung bình : bệnh nhân phải nghỉ việc , chỉ tự chăm sóc bản thân

• Nặng : bệnh nhân nằm là chủ yếu , có người khác chăm sóc

IV Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo máu:

IV.1.Thiếu máu thiếu sắt:

1 Lâm sàng:

• Da xanh, niêm nhợt

• Lưỡi mất gai, viêm lưỡi

• Móng tay dẹt, lõm như cái muỗng

• Xuất huyết, xuất tiết võng mạc

• Lách to

2 Cận lâm sàng:

• Công thức máu:

+ HC : giảm , Hct giảm , Hb giảm

+ MCV ↓ , MCH ↓ MCHC ↓ : hồng cầu nhỏ nhược sắc RDW ↑ ( ≥ 15fl ) : HC đa kích thước (anisocytosis) HC đa hình dạng (poikilocytosis)

+ BC: giảm nhẹ 3 - 4 G/L thành phần bình thường

+ Tiểu cầu: trẻ em giảm trong 28% các trường hợp, người lớn: bình thường hoặc tăng + Hồng cầu mạng : giảm hay bình thường (0,5-1 % )

• Sắt huyết thanh: thường thấp nhưng có thể bình thường

• TIBC: Khả năng gắn sắt toàn bộ( total Iron binding capacity): thường tăng

• Độ bảo hòa sắt (sắt/TIBC): thường nhỏ hơn 15%, nhưng không đặc hiệu cho thiếu máu thiếu sắt

• Ferritine : thường < 20 µg/ L là chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt Trong trường hợp Bệnh nhân có viêm nhiễm , như viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm trùng thì Ferritine <

60 µg/L là có ý nghĩa chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt

3 Nguyên nhân:

• Mất máu rỉ rả:

+ Hô hấp : chảy máu mũi, ho ra máu

+ Tiêu hóa : chảy máu dạ dày, viêm dạ dày, K dạ dày, chay máu từ ruột non

VD : giun móc, polype, trĩ xuất huyết

+ Tiết niệu sinh dục : rong kinh, cường kinh, tiểu máu

+ Da : Cho máu thường xuyên

+ Trẻ em đang lớn

+ Phụ nữ mang thai, cho con bú

+ Người già(răng không có , không ăn được thịt cá , rau xanh ) Chế độ ăn không đủ chất sắt

4 Chẩn đoán:

a Chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt:

+ Lâm sàng có 1 nguyên nhân mất máu rỉ rả hoặc các đối tượng dễ bị thiếu sắt

+ Công thức máu: HC nhỏ, nhược sắc, HC đa kích thước đa hình dạng anisocytosis + +, poikilocytosis ++

Sắt / huyết thanh ↓, Ferritine ↓ ( < 20 µg/L ), TIBC tăng

• Chẩn đoán phân biệt :

+ Rối loạn sử dụng sắt :

- HC nhỏ, nhược sắc

- HC đa kích thước, HC đa hình dạng mức độ

- Bệnh nhân có 1 bệnh ít kinh niên : như lao phổi, suy tim, đau khớp …

- Sắt huyết thanh ↑, Ferritine ↑

+ Thalassemia :

- HC nhỏ, nhược sắc

- Vàng da, vàng mắt, gan to, lách to, biến đổi xương : răng hô, mũi tẹt

- Sắt huyết thanh ↑, Ferritine ↑

- Điện di Hb thấy bất thường

IV.2 Thiếu máu do thiếu vitamine B12:

Thiếu vit B12 sẽ gây tổng hợp DNA không đầy đủ Biểu hiện là thiếu máu đại nguyên bào ( Megaloblastic anemia ) Trong tủy xương có những tế bào lớn chưa trưởng thành , nhân chưa trưởng thành , tăng lượng Hb trong bào tương

1 Lâm sàng :

+ Thiếu máu mãn diễn tiến chậm

+ Lưỡi viêm đỏ , mất gai lưỡi , rất đau

+ Bệnh nhân có kèm theo dấu chứng thần kinh , mất cảm giác sâu,

2 Cận lâm sàng:

+ CTM: Thiếu máu HC to, MCV >100 fL

+ Phết máu ngoại biên: HC to hình bầu dục, trong HC có thể Howell-Jolly BC đa nhân trung tính có nhiều múi ( >5 múi )

+ HC lưới giảm

+ Định lượng B12 giảm

3 Nguyên nhân: Thiếu yếu tố nội tại

+ Thiếu máu ác tính do viêm dạ dày mãn

+ Cắt dạ dày

+ San dải cá

+ Viêm tụy mãn

+ HC Zollinger -Ellison

+ Bệnh hồi tràng

+ Viêm ruột

IV.3 Thiếu máu do thiếu Acide folic:

1 Lâm sàng : thiếu máu mãn, viêm lưỡi, lưỡi đỏ mất gai, không có triệu chứng thần kinh

2 CLS : thiếu máu hồng cầu, A folic : giảm

3 Nguyên nhân

+ Thai kỳ

+ Tăng nhu cầu

+ Trẻ em

+ Nghiện rượu

+ Giảm hấp thu B12 bẩm sinh di truyền

+ Thiếu acide folic do thuốc ( Methotrexate )

+ Hội chứng ruột ngắn

V Thiếu máu do tổn thương tủy xương :

• Suy tủy thật sự : do tủy xương không sản xuất được tế bào máu

• Suy tủy tiêu hao : ung thư máu , ung thư nơi khác di căn tủy xương

• Ức chế tủy : do thuốc, hóa trị ung thư , do xạ trị

VI Thiếu các Hormone kích thích sản xuất HC:

• Erythropoietin (suy thận )

• Hormone tuyến giáp (suy giáp )

• Hormone sinh dục nam

VII Thiếu máu tán huyết (TMTH):

VII.1 Định nghĩa:

Thiếu máu tán huyết là thiếu máu do sự vỡ hồng cầu trước 100 ngày Tủy xương có khả năng tăng sản xuất gấp 6 lần so với bình thường Do đó có nhiều khi tán huyết nhưng không có thiếu máu , do tủy xương đủ khả năng sản xuất tế bào máu bù trừ

VII 2 Phân loại:

• Theo thời gian : TMTH cấp , TMTH mãn

• Theo vị trí tán huyết: TH nội mạch là vỡ hồng cầu trong lòng mạch TH nội mô (ngoại mạch) là

vỡ hồng cầu tại gan và lách

VII 3 Nguyên nhân của TMTH:

VII.3.1 Nội mạch:

• Tiểu Hb kịch phát về đêm

• Truyền máu bất tương hợp

• Tiểu Hb kịch phát do lạnh

• Thiếu máu tán huyết tự miễn mắc phải

• Nhiễm trùng : Sốt rét , nhiễm trùng huyết do Clostridium

• Hóa chất : Ngộ độ Arsenic , Rắn cắn ,nhện cắn , thuốc oxy hóa ở Bn thiếu G6PD

• Tổn thương do nhiệt : Phỏng , lạnh

VII.3.2 Nội mô:

a Di truyền :

• Màng hồng cầu : Hồng cầu hình cầu , Hc hình dạ dày, HC hình bầu dục

• Bất thường men : thiếu tổng hợp gamma glutamyl

• Bất thường Hb : Hb E , Hb C , Hb D , HC hình liềm

b.Mắc phải :

• Miễn dịch ,

• Bất đồng nhóm máu ,

• Tán huyết trẻ sơ sinh

• TMTH do tự kháng thể nóng , Kháng thể lạnh

• Vô căn

• Do thuốc, ngưng kết lạnh

• TH vi mạch , do chấn thương

• TH do Hội chứng Urê huyết cao ( HUS : hemolytic uremic syndrome )

• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP:Thrombotic thrombocytopenic purpura)

• DIC : Đông máu nội mạch lan tỏa ( Disseminated intravascular coagulation )

• Ung thư

• Thuốc hóa trị

• Nhiễm trùng : sốt rét , toxoplasma , clostridial , dịch tả, thương hàn

• Nọc độc ,

• Nhiệt

• Giảm phosphatte máu

• Tiểu Hb kịch phát về đêm

VII.4 Lâm sàng:

• TMTH có thể cấp như truyền nhằm nhóm máu , dùng thuốc oxy hóa ở Bn thiếu G6PD

; HUS , TTP : BN có biểu hiện đột ngột như đau lưng , đau bụng , đau chân, đau thắt cơ , nhức đầu , chóng mặt , buồn nôn , lạnh run , sốt cao Da xanh , vàng da , tim nhanh

• TMTH mãn có thể âm ỉ , phát triển từ vài tuần đến vài tháng Da xanh , vàng mắt , vàng da , vàng niêm mạc dưới lưỡi, lách to Đối với những trường hợp

TMTH bẩm sinh , quá trình tán huyết có thể ngưng do có cơn suy tủy ( Aplastic crisis ) Một số bệnh lý ác tính có thể có thể tán huyết như Lymphoma , Lupus , viêm phổi do mycoplasma

VII.5 Cận lâm sàng:

• Bilirubine huyết thanh tăng , chủ yếu là tăng bilirubine gián tiếp Thành phần bilirubine gián tiếp phải chiếm hơn 70 % trong tổng số bilirubine Trong tán huyết ít khi bilirubine toàn phần vượt quá 5 mg % , nếu vượt quá 5mg% phải tìm thên bệnh lý gan kết hợp

• LDH : tăng ở Bn tán huyết LDH tăng là do giải phóng LDH từ HC ra máu tuần hoàn LDH không đặc hiệu vì có thể tăng trong những trường hợp khác

• Haptoglobine huyết thanh giảm: Khi Hb từ HC vỡ phóng thích ra huyết thanh ở dạng

Hb tự do , Hb tự do sẽ gắn với Haptoglobin, để tạo thành phức hợp HB _ Haptoglobine

và được tế bào gan bắt giữ Do đó khi tán huyết nội mạch thì Haptoglobine giảm Haptoglobine do gan tiết ra , do đó có thể giảm trong trường hợp bệnh gan , giảm Protein máu

• Hemoglobine trong máu : khi HC vỡ phóng thích Hb ra huyết thanh Bình thường Hb / huyết thanh < 1mg% Khi huyết thanh tăng trên 50 mg% huyết thanh sẽ có màu đỏ Khi tán huyết nội mạch Hb trong huyết thanh có thể trên 100mg % cho đến 1000 mg %

• Hb niệu : Khi Hb vượt quá khả năng gắng kết với Haptoglobine thì Hb sẽ được tiết ra nước tiểu Nước tiểu có màu từ đỏ hồng đến màu đỏ sậm giống màu xá xị, hoăc đen Cần phân biệt với tiểu hồng cầu để lâu trong bàng quan cũng có màu đen , soi nước tiểu dưới kính hiển vi sẽ thấy HC

• HC lưới tăng : dấu hiệu cho thấy tăng sản xuất hồng cầu

VII.6 Chẩn đoán thiếu máu tán huyết :

• CTM : Thiếu máu HC giảm , HB giảm

• HC lưới tăng

• Bilirubine gián tiếp tăng

• LDH tăng

• Trong trường hợp tán huyết nội mạch sẽ thấy có giảm Haptoglobine trong máu , có

Hb trong nước tiểu , có hemosiderine trong nước tiểu

VIII Thiếu máu do mất máu (chảy máu, xuất huyết):

VIII.1 Xuất huyết rỉ rả: mất lượng máu ít kéo dài, ngay sau mất máu bệnh nhân vẫn bình

thường , nhưng mất máu mãn tính kéo dài bệnh nhân có biểu hiện như thiếu máu thiếu sắt Nếu mất máu mãn lượng ít mà cung cấp đủ nguyên liệu tạo máu bệnh nhân sẽ không thiếu máu Thiếu máu chỉ xãy ra khi cung cấp không đủ nguyên liệu tạo máu

Nguyên nhân :

• Chảy máu qua đường tiêu hóa : Giun móc , ung thư đường tiêu hóa , polype

đại tràng, trĩ xuất huyết …

• Ho ra máu mãn , chảy máu mũi mãn tính

• Cường kinh , rong kinh

• Bán máu , cho máu thường xuyên

VIII.2 Xuất huyết nhiều, lượng lớn:

Mất trên 10 % thể tích máu thì bắt đầu có triệu chứng lâm sàng

Nguyên nhân : Xuất huyết do chấn thương , gãy xương , do đạn bắn , dao đâm,xuất huyết tiêu hóa,thai ngoài tử cung vỡ , phẫu thuật ,vỡ gan bệnh lý …

Sơ đồ câu hỏi đánh gía thiếu máu

Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu Hồng cầu to ( MCV >100 fL )

Sơ đồ chẩn đoán thiếu máu Hồng cầu nhỏ ( MCV < 80 fL )

Sơ đồ đánh giá thiếu máu đẳng bào ( MCV : bình thường )

Theo ThS BS Suzanne MCB Thanh Thanh