ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG THIẾU MÁU HUYẾT TÁN Ở TRẺ EM docx

ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam thiếu máu huyết tán là một hội chứng huyết học có tỉ lệ nhập viện cao: theo Viện Bảo vệ Sức khoẻ trẻ em thì tỉ lệ trẻ bị thiếu máu huyết tán là 62% các bệnh thiế

ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG THIẾU MÁU

HUYẾT TÁN Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định các đặc điểm về dịch tễ, nguyên nhân, lâm sàng, cận

lâm sàng và điều trị thiếu máu huyết tán (TMHT) ở trẻ em nhập viện lần đầu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 6/2005 đến 6/2006

Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả hàng loạt ca

Kết quả nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện trên 50 trường hợp

TMHT nhập viện lần đầu tại BVNĐ 1 từ 01/06/2005- 01/06/2006 Kết quả nghiên cứu cho thấy: TMHT chiếm 9,1 /10 000 tổng số bệnh nhân nhập BVNĐ 1 và chiếm 2,2% bệnh Huyết học nhập viện Trong đó những nguyên nhân thường gặp

là Thalassemia 42%, kế đến là thiếu máu huyết tán miễn dịch (TMHTMD) 24%, thể phối hợp 14%, KRNN 12% và thiếu men G6PD 6% Bệnh gặp nhiều nhất ở ĐBSCL 42% Tỉ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ: 1,7/1 Bệnh Thalassemia thường gặp ở trẻ < 6 tuổi 66,67% và TMHTMD gặp ở trẻ > 6 tuổi 66,67% 90,48% Thalassemia có khởi phát bệnh từ từ, 66,67% thiếu men G6PD và TMHTMD khởi phát cấp tính Da xanh, niêm nhạt là dấu hiệu thường gặp nhất 96%, kế đến là

vàng da 60%, tiểu sậm màu 66%, gan lách to 58%, sốt 54%, biến dạng xương 20% 38% các trường hợp TMHT có Hb < 6 g/dl Tỉ lệ RI > 1%, BilirubinGT, sắt huyết thanh, ferritin tăng lần lượt là: 50%, 35,56%, 40,63%, 45,16% 76% trường hợp TMHT được truyền máu Không có trường hợp nào tử vong

Kết luận: hội chứng thiếu máu huyết tán là bệnh thường gặp ở trẻ em

Trong đó những nguyên nhân thường gặp là: Thlassemia 42%, TMHTMD 24% và thể phối hợp 14% Bệnh Thalassemia thường gặp ở trẻ < 6 tuổi 66,67% và TMHTMD gặp ở trẻ > 6 tuổi 66,67%

SUMMARY

Objective: to determine the epidemiological, cause, clinical, laboratory

characteristics and treatment of of hemolytic anemia syndrome in children at children hospital N0 1 from 1st June 2005 to 1st June 2006.Method: single-center, prospective study and case series

Result: this study included 50 hemolytic anemia patients that were

admitted to the Children’s Hospital No.1 Ho Chi Minh City, for the first time, from 1st June 2005 to 1st June 2006 The result showed that the rate of hemolytic anemia is 9.1 per 10000 patients who were admitted to the Children’s Hospital No.1 and 2.2% blood diseases Common causes of hemolytic anemia syndrome is Thalassemia 42%, autoimmune hemolytic anemia 24%, complex 14%, unclear cause 12%, Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficien cy 6% This syndrome is common in Mekong delta and suburb 42% Male- to- female ratio is

1.7:1 Among children got Thalassemia, the rate of children under 6 years old was 66.67% Among children got autoimmune hemolytic anemia, the rate of children over 6 year old was 66.67% 90.48% cases of Thalassemia had gradual onset 66.67% cases of autoimmune hemolytic anemia and 66.67% G6PD deficiency had sudden onset Common clinical symptoms were pallor 96%, dark urine 66%, jaundice 60%, hepatosplenomegaly 58%, fever 54%, and skull deformation 20% 38% hemolytic anemia patients had Hb < 6 g/dl The rate

of RI > 1%, increased Bilirubin, Ferritin and Fe were 50%, 35.56%,40.63%, 45.16% 76% patients were given the packed red cell No patient died

Conclusion: Hemolytic anemia syndrome was common in children

Common causes of hemolytic anemia syndrome were Thalassemia 42%, autoimmune hemolytic anemia 24%, complex 14% Among children got Thalassemia, the rate of children under 6 year old was 66.67% Among children got autoimmune hemolytic anemia, the rate of children over 6 year old was 66.67%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam thiếu máu huyết tán là một hội chứng huyết học có tỉ lệ nhập viện cao: theo Viện Bảo vệ Sức khoẻ trẻ em thì tỉ lệ trẻ bị thiếu máu huyết tán là 62% các bệnh thiếu máu, theo báo cáo tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2001 là 51,4% các bệnh thiếu máu Trong đó bệnh lý phổ biến nhất là bệnh Thalassemia

Thời gian qua tại TP HCM và các tỉnh phía nam chưa có công trình nghiên cứu về đặc điểm hội chứng thiếu máu huyết tán ở trẻ em và các nguyên nhân thường gặp, do đó chúng tôi chọn đề tài này để tìm hiểu về hội chứng thiếu máu huyết tán ở trẻ em

Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định tỉ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu huyết tán ở bệnh nhi

- Xác định tỉ lệ các đặc điểm về tuổi, giới, nơi cư ngụ ở những bệnh nhi bị thiếu máu huyết tán

- Xác định tỉ lệ các đặc điểm về tiền sử và lâm sàng ở những bệnh nhi bị thiếu máu huyết tán

- Xác định tỉ lệ các đặc điểm về cận lâm sàng ở những bệnh nhi bị thiếu máu huyết tán

- Xác định tỉ lệ các kết quả điều trị thiếu máu huyết tán ở bệnh nhi

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu: mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhi từ 2 tháng- 15 tuổi được chẩn đoán thiếu máu huyết tán lần đầu nhập khoa Sốt xuất huyết Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/06/2005 đến 01/06/2006

Kỹ thuật chọn mẫu

Lấy trọn

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhi từ 2 tháng- 15 tuổi được chẩn đoán thiếu máu huyết tán nhập khoa huyết học Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 06/2005 đến 06/2006 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Lâm sàng: có dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm nhạt, mệt chóng mặt và dấu hiệu huyết tán: vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu

- Cận lâm sàng: có bằng chứng thiếu máu theo tiêu chuẩn thiếu máu của WHO 2001

Bảng 1 Tiêu chuẩn thiếu máu theo WHO 2001:

Hb

Hct (%)

2 – < 6

th

6 th – <

< 9,5 g/dl

< 11

<

28,5

6 tuổi

> 6 tuổi

g/dl

< 11,5 g/dl

Tỉ lệ các nguyên nhân

Bảng 1 Tỉ lệ các nguyên nhân TMHT:

TMHTMD thứ phát

Đặc tính

T halas

G 6PD

TM HTMD

S

ốt rét

P hối hợp

K RNN

C Ca (%)

Đặc tính

T halas

G 6PD

TM HTMD

S

ốt rét

P hối hợp

K RNN

C Ca (%)

TP HCM

(6)

TPHCM

(6,67) C

Thalassemia có khởi bệnh sớm 2th -< 6 th TMHTMD, G6PD, sốt rét, thể phối hợp, KRNN thường gặp ở trẻ > 6 tuổi Tỉ lệ nam/ nữ: 1,7/ 1 Đa số bệnh nhân

cư ngụ ở ĐBSCL 42% Tỉ lệ chuyển viện tỉnh so TPHCM: 14/1

Đặc điểm tiền sử

Bảng 3: Những đặc điểm về tiền sử:

Đặc tính

T halas

G 6PD

TM HTMD

S

ốt rét

P hối hợp

K RNN

T

C Ca (%)

<

2500

2 (4) C

Không

G 6PD

TMH TMD

S

ốt rét

P hối hợp

K RNN

T

C Ca (%)

Đặc tính

T halas

G 6PD

TMH TMD

S

ốt rét

P hối hợp

K RNN

T

C Ca (%)

Đặc tính

T halas

G 6PD

TMH TMD

S

ốt rét

P hối hợp

K RNN

T

C Ca (%)

G 6PD

TM HTMD ốt rét

P hối hợp

K RNN

C Ca (%)

< 6 g/dl

Đặc tính

T hala

G 6PD

TM HTMD ốt rét

P hối hợp

K RNN

C Ca (%)

80 -< 95 fl

(14) MCH

Đặc tính

T hala

G 6PD

TM HTMD ốt rét

P hối hợp

K RNN

C Ca (%)

(35,56)

Phết

máu

HC nhỏ

Đặc tính

T hala

G 6PD

TM HTMD ốt rét

P hối hợp

K RNN

C Ca (%)

(8,57)

HC bia

TĐHDKT (3+)

Đặc tính

T hala

G 6PD

TM HTMD ốt rét

P hối hợp

K RNN

C Ca (%)

(5,26)

1 (57,89) dương

TT-GT

(36,84)

Hb

niệu

Dương

(28,57)

Đặc tính

T hala

G 6PD

TM HTMD ốt rét

P hối hợp

K RNN

C Ca (%)

G 6PD

TM HTMD

S

ốt rét

P hối hợp

K RNN

T

C Ca (%)

1

8 (36) Steroid

Cắt lách

4 (8)

Tr

uyền

máu

ươi

(10,53)

Bệnh Thalassemia chiếm tỉ lệ cao nhất 42%, kế đến TMHTMD 24%, thể phối hợp 14%, KRNN 12%, G6PD 6% Điều này phù hợp thống kê của Tổ chức Y

tế Thế giới: Thalassemia là bệnh Hemoglobin phổ biến nhất trên thế giới và theo báo cáo của Nguyễn Công Khanh và cộng sự năm 1992, tần suất mang gen a ở máu cuống rốn là 2,5%, tần suất mang gen b là 1,49% (miền Bắc), 2,55% (miền Trung) và 8,9% (miền Nam) Tỉ lệ mang HbE ở dân tộc kinh là 1,24% (miền Bắc),

của Lâm Thị Mỹ(2) Thalassemia cũng là 1 trong những nguyên nhân thiếu máu thường gặp nhất

Điều này phù hợp với ghi nhận của Paul Shick: TMHT xảy ra ở mọi lứa tuổi và TMHT do nguyên nhân di truyền thường xuất hiện sớm

Nơi cư ngụ

Tỉ lệ bệnh nhân cư ngụ tại các nơi khác so với TPHCM: 12,5/1 Điều này cho thấy bệnh nhân từ các tỉnh có khuynh hướng tập trung về TPHCM do ở các tỉnh chưa có đủ phương tiện chẩn đoán và điều trị các bệnh TMHT nói chung và bệnh TMHTMD nói riêng

Tiền căn

Sản khoa

100% trẻ được sanh đủ tháng, 96% có cân nặng lúc sanh đủ.Điều này cho thấy TMHT di truyền thường phát triển sau sanh không ảnh hưởng cơ địa thai nhi trừ thể a Thalassemia đồng hợp tử Vì trong giai đoạn bào thai sự cung cấp oxy cho thai là nhờ Hb phôi và HbF, khi ra đời HbF dần dần đựơc thay bằng HbA Đến lúc này vai trò của hồng cầu bị khiếm khuyết nên sẽ biểu hiện bệnh(8,4) Còn TMHT mắc phải thì do nguyên nhân bên ngoài nên không gây ảnh hưởng thai nhi

Truyền máu

32% trẻ đã được truyền máu trước nhập viện Điều này cho thấy thực tế ở các bệnh viện ở tuyến trước do không có điều kiện chẩn đoán xác định nguyên nhân TMHT mà chỉ chẩn đoán hội chứng TMHT nên chỉ điều trị triệu chứng bằng truyền máu và thường truyền máu toàn phần nên gây nhiều biến chứng miễn dịch cho bệnh nhân, gây quá tải hoặc chỉ truyền phần hồng cầu lắng mà bỏ phần huyết tương gây lãng phí Do đó cần trang bị những thiết bị cần thiết cho các ngân hàng truyền máu ở địa phương để đảm bảo an toàn truyền máu và tránh lãng phí

Gia đình có người bệnh tương tự: 10% trường hợp có người trong gia đình

mãn.66,7% bệnh nhân bị thiếu G6PD có khởi phát bệnh cấp tính và 66,7% trường

khởi phát từ từ Không đặc trưng tùy vào bệnh nền(7)

Triệu chứng lâm sàng

Da xanh niêm nhạt là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 96% các trường hợp TMHT Kế đến là tiểu sậm màu 66%,vàng da 60%, gan lách to 58%, sốt 54%, biến dạng xương 20% Các trường hợp TMHTMD lách chỉ to độ I và II Thiếu men G6PD không có gan và lách to Lách to độ IV gặp ở Thalassemia và thể phối hợp

Như vậy nếu không có triệu chứng, vàng da, tiểu sậm màu, gan-lách to cũng không loại được TMHT

Cận lâm sàng

- Hb < 6 g/dl chiếm 38% trong đó Thalassemia chiếm tỉ lệ cao nhất 16% Có 66% trường hợp TMHT có MCV < 80 fl và 68% trường hợp có MCH < 28 pg Trong đó: 100% trẻ bị Thalassemia có MCV < 80fl và MCH < 28 pg: 85,71% 33,33% trường hợp TMHTMD có MCV < 80fl và 41,67% có MCH < 28pg 71,43% trường hợp thể phối hợp có MCV < 80fl 100% trường hợp có MCH < 28pg 100% các trường hợp thiếu G6PD có MCV bình thường, 66,7% trường hợp có MCH bình thường Có 12% trường hợp TMHT có tiểu cầu < 100000/mm3 trong đó 3 trường hợp

là hội chứng Evans

- 34,04% trường hợp TMHT có mảnh vỡ hồng cầu 55,32% trường hợp có hồng cầu nhược sắc 8,57% có hồng cầu nhỏ 8,57% có hồng cầu bia 25,53% có hồng cầu đa sắc nhiều 33,3% có TĐHDKT nhiều

- 35,56% trường hợp TMHT có BilirubinGT > 1,6mg% theo y văn(7): số lượng Bilirubin trong máu tùy thuộc vào tốc độ Bilirubin được tạo trong máu và khả năng bài tiết của gan Giá trị của Bilirubin không liên quan với tốc độ tán huyết Giá trị Bilirubin có thể thay đổi tùy nguyên nhân gây tán huyết Do đó nếu Bilirubin không tăng cũng không loại được chẩn đoán

- Có 50% trường hợp Thalassemia có sắt huyết thanh tăng và 31,25% trường hợp có Ferritine tăng Điều này phù hợp với ghi nhận của y văn: tình trang

ứ sắt thường gặp ở trẻ lớn và tình trạng tán huyết nặng(8)

- 41,67% trường hợp TMHTMD có CoombsTT&GT (+) 50% trường hợp TMHTMD có CoombsGt (+) 8,33 % trường hợp TMHTMD có CoombsTT (+).Trong nghiên cứu của chúng tôi có những trường hợp dù CoombsTT (-) nhưng khi truyền máu vào thì không đáp ứng, bệnh nhân sẽ bị thiếu máu trở lại trong thời gian ngắn và khi được điều trị bằng Steroid tình trạng mới cải thiện Theo ghi nhận của y văn để Coombs test dương tính thì cần ít nhất 260 - 500 IgG gắn trên

thể IgG ái lực yếu vô tình bị loại bỏ đi trong giai đoạn rửa hồng cầu để làm coombs test

- Có 28,57% trường hợp TMHT có Hb niệu (+), bao gồm: thiếu G6PD, Sốt rét, thể phối hợp, KRNN chiếm tỉ lệ như nhau: 7,14% Theo ghi nhận y văn(7,9): các trường hợp tán huyết cấp như trong trường hợp thiếu G6PD, Sốt rét Hb tự do trong máu tăng cao vượt khả năng gắn kết của Haptoglobin thì sẽ xuất hiện Hb trong nước tiểu Tuy nhiên nếu Hb niệu (-) cũng không loại được TMHT

- Chúng tôi ghi nhận được: 34,04% trường hợp TMHT có mảnh vỡ hồng cầu 55,32% trường hợp có hồng cầu nhược sắc 8,57% có hồng cầu nhỏ 8,57%

có hồng cầu bia 25,53% có hồng cầu đa sắc nhiều 33,3% có TĐHDKT nhiều Như vậy trên PMNB nếu có mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu nhỏ, hồng cầu bia, hồng cầu đa sắc nhiều, TĐHDKT hồng cầu nhiều giúp xác định chẩn đoán TMHT nhưng nếu không có thì cũng không loại được vì còn tùy thuộc vào thời điểm lấy máu (có truyền máu chưa), tình trạng tán huyết không nhiều, kỹ thuật đọc

- 50% trường hợp TMHT có RI < 1% và 50% trường hợp có RI > 1% Theo

trong máu ngoại biên Hồng cầu lưới chỉ tăng khi mức độ huyết tán nặng Do đó nếu RI tăng giúp xác định chẩn đoán TMHT nhưng nếu RI không tăng cũng không loại được

Điều trị

Số ngày nằm viện trung bình là 15 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và nhiều nhất

là 44 ngày đây là các trường hợp phải cắt lách Không có trường hợp nào tử vong.76% trường hợp TMHT được truyền máu: chế phẩm máu được sử dụng

nhiều nhất là hồng cầu lắng 68,42% có 10,52% các trường hợp được truyền cả máu tươi và hồng cầu lắng vì tình trạng thiếu máu nặng nên truyền máu tươi trước khi tình trạng cải thiện hơn thì truyền tiếp hồng cầu lắng 55,56% trường hợp được truyền hồng cầu lắng, 11,11% truyền máu tươi, 33,33% trường hợp được truyền máu phù hợp 3 giai đoạn để tránh phản ứng truyền máu có thể xảy ra giữa kháng thể miễn dịch trong cơ thể bệnh nhân và kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu.8% trường hợp TMHT được cắt lách.36% trường hợp được điều trị bằng Steroid Trong đó100% trường hợp TMHTMD được điều trị bằng Steroid

KẾT LUẬN

Bệnh TMTH lần đầu tiên nhập viện NĐ1 chiếm 9,1 /10 000 tổng số bệnh nhân nhập BVNĐ 1 và chiếm 2,2% bệnh Huyết học nhập viện Trong đó nguyên nhân phổ biến nhất là Thalassemia 42%, kế đến là TMHTMD 24%, thể phối hợp 14%, KRNN 12% và thiếu men G6PD 6% Tỉ lệ nam/ nữ: 1,7/1 Thiếu men G6PD 100% nam TMHTMD tỉ lệ nữ/ nam: 5/1 Bệnh Thalassemia thường gặp ở trẻ < 6 tuổi 66,67% và TMHTMD gặp ở trẻ > 6 tuổi 66,67% 90,48% trường hợp Thalassemia có khởi phát bệnh từ từ Khởi phát cấp tính gặp ở bệnh thiếu men G6PD 66,67%, TMHTMD 66,67% 76% trường hợp TMHT được truyền máu Không có trường hợp nào tử vong