insulin trong thực hành lâm sàng

DÀN BÀI Tổng Quan  Các Loại Insulin  Chỉ Định  Các Cách Sử Dụng  Các Chế Độ Tiêm Insulin  Liều Lượng  Pp Chỉnh Liều  Chiến Thuật Dùng Insulin Ơû Bn Đtđ Type 2  Các Yếu Tố Aûnh H

INSULIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Bs Đặng Thị Đông Phương

Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Nhân Dân 115

DÀN BÀI

 Tổng Quan

 Các Loại Insulin

 Chỉ Định

 Các Cách Sử Dụng

 Các Chế Độ Tiêm Insulin

 Liều Lượng

 Pp Chỉnh Liều

 Chiến Thuật Dùng Insulin Ơû Bn Đtđ Type 2

 Các Yếu Tố Aûnh Hưởng Đến Ks Đường Máu

 Các Biến Chứng

TỔNG QUAN

ĐTĐ là 1 bệnh nội tiết chuyển hóa,

Nguyên nhân chính của bệnh:

 Thiếu hụt hoàn toàn hay

 Không hoàn toàn insulin

Liệu pháp insulin thay thế có vai trò rất quan

trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ

Tuy nhiên phải duy trì được nồng độ insulin trong máu như sinh lý là 1 vấn đề khó khăn trong LS

→ RL chuyển hóa các chất

Tổng quan về insulin

 Nguồn gốc do tb tụy tiết ra gồm 2 thành phần:

 1/2 lượng insulin được tiết thường xuyên để giữ nồng độ hằng định trong máu.

 1/2 lượng còn lại tiết vào các bữa ăn.

 Trong điều trị dùng insulin chiết xuất từ:

 Heo,

 Bò hoặc

 Sinh tổng hợp: human insulin

Đơn vị insulin

 Thường dùng đơn vị quốc tế (IU): 1IU=0,04082mg

 Ký hiệu U để chỉ số đơn vị có trong 1ml

 Thường dùng nhất là loại U40,

 Trong tương lai sẽ dùng loại U100 thống nhất trên toàn cầu

 Có loại U20 dùng cho trẻ con và

 U500 dùng trong 1 số trường hợp đặc biệt

CÁC LOẠI INSULIN

Loại Insulin Màu sắc TG bắt

đầu t/d

TG đỉnh TG hết

tác dụng Tác dụng nhanh

(thường):Regular,stan

dar,soluble

(bán chậm): semilent

Trong đục

TDD: 30' TM: 5' 30'-1h

2-6h 3-6h

CHỈ ĐỊNH

 ĐTĐ TYPE 1: bắt buộc

 ĐTĐ TYPE 2:

 Ngắn hạn:

 Nhiễm trùng nặng.

 Có thai hoặc chuẩn bị có thai.

 Sử dụng thuốc có tiềm năng ĐH.

 Bệnh cơ hội.

 Biến chứng của bệnh lý nội khoa ≠.

 Dài hạn:

 Khi có CCĐ với thuốc hạ ĐH uống

 Không dung nạp thuốc hạ ĐH uống.

 ĐH còn rất cao dù dùng thuốc liều tối đa.

 Có các biến chứng nặng ở thận.

 Tình trạng thiếu insulin rõ rệt

CÁC CÁCH DÙNG INSULIN

 Syringe và kim (TM, TTM và TDD)

 Bút chích

 Bơm insulin liên tục dưới da

 Insulin bơm niêm mạc mũi

 Insulin uống

 Insulin dạng tọa dược

 Insulin dạng khí dung

 Insulin dán

CÁC CHẾ ĐỘ TIÊM INSULIN

 Chế độ conventional

 Chế độ multiple

 Chế độ truyền liên tục dưới da

 Chế độ Truyền Tĩnh Mạch liên tục

Chế độ quy ước (conventional)

 Định Nghĩa:

 Tiêm insulin 2 lần/ngày sáng, tối.

 Sử dụng insulin loại hỗn hợp.

 Ưu:

 Thuận tiện.

 Kiểm soát ĐH sau ăn sáng và tối.

 Khuyết:

 Thường tăng ĐH buổi sáng.

 Tăng nguy cơ hạ ĐH lúc ngủ.

 Cách sử dụng:

 2/3 tổng liều buổi sáng.

 1/3 tổng liều buổi tối.

 Điều chỉnh liều sau 2-3 ngày

Chế độ multiple

 Định Nghĩa:

 Dùng 3-5 mũi tiêm/ngày.

 Dùng insulin loại thường, hỗn hợp, NPH.

 Ưu:

 Kiểm soát tốt ĐH sau ăn.

 Dự phòng được tăng ĐH buổi sáng.

 Ít nguy cơ hạ ĐH lúc ngủ.

 Khuyết:

 Ít thuận tiện do chích nhiều lần.

 Bữa ăn trưa phải tương đối ổn định.

 Lịch bữa ăn chiều không được chậm.

 Chỉ dùng cho các BN biết cách tự theo dõi ĐH.

Cách dùng chế độ multiple

 Tiêm 3 lần/ngày:

 Insulin hỗn hợp buổi sáng (5/5): 50-60%.

 Insulin thường trước bữa chiều: 25-35%.

 Insulin NPH trước ngủ: 15%.

 Tiêm 4 lần/ngày:

 Insulin thường trước mỗi cử ăn (3 cữ).

 Insulin NPH trước ngủ.

Chế độ truyền liên tục dưới da

 ĐN:

 truyền liên tục DD bụng ins thường bằng bơm điện

 có thể kết hợp tiêm bolus trước mỗi cữ ăn.

 Ưu:

 K/s tốt ĐH sau ăn.

 Cho phép thay đổi khẩu phần ăn.

 Ít nguy cơ hạ ĐH khi ngủ.

Cách dùng chế độ truyền liên tục dưới da

 40% tổng liều ins sẽ truyền liên tục 24h,

 Số còn lại chia cho các cữ ăn bằng bolus TM

 Phải kiểm tra và thay catheter mỗi 48h,

 Ins phải có hệ đệm để tránh tắc ống dẫn bơm

 Ở BN ĐTĐ type1 thường tăng ĐH buổi sáng thì máy có thể tự tăng tốc độ bơm vào lúc 6h sáng

Chế độ Truyền Tĩnh Mạch liên tục

 ĐN: dùng ins thường TTM hoặc BTĐ liên tục

 Chỉ định:

Điều trị cấp cứu hôn mê tăng ĐH

Tình trạng stress nặng (NT nặng, NMCT…)

 PP tiến hành:

dùng ins sau khi đã truyền dịch đầy đủ

bolus 0,1-0,2UI/k g (10-15UI) sau đó duy trì 0,1UI/k g/h

Mục đích là giảm glycemia 50-75mg%/h

Điều chỉnh tốc độ truyền

 Sau liều bolus đầu tiên

 Nếu ĐH giảm ít hơn 50mg% thì cần tăng liều ins gấp

đôi sau khi xét đến lượng dịch bù, CL thuốc…

 Nếu ĐH giảm >100mg% trong giờ đầu thì phải giảm

50% liều ins duy trì.

 Ins phải được giảm liều dần đến 0,5-1UI/h

 Khi ĐH giảm đến 250mg% thì cần cho thêm G 5% để phòng hạ ĐH

 Phải theo dõi sát ĐH, dự trữ kiềm, pH, keton,

anion gap, CO2.

 Ngưng truyền khi các XN về bt và HCO3≠ 16

Liều lượng

 Liều khởi đầu: 0,25-0,5UI/kg TDD với loại ins nhanh,

1-2 lần/ngày, trước bữa ăn chính Sau đó căn cứ vào kết quả ĐH để tăng hay giảm liều

 Liều duy trì: đa số BN đáp ứng tốt với phát đồ tiêm 1-2 lần/ngày với tổng liều từ 0,5-0,7UI/kg/ngày

 Tuy nhiên phát đồ điều trị tích cực tiêm nhiều lần trong ngày thì kiểm soát ĐH tốt hơn, giảm bớt các biến chứng

vi mạch do ĐTĐ

PP CHỈNH LIỀU

 Nhu cầu ins bt từ 0,2-0,5UI/kg (18-40UI/ngày)

 Thường nên chỉnh liều mỗi 3-5 ngày, mỗi lần chỉ thay đổi từ 3-5UI, không tiêm quá 40UI/lần

 Muốn cải thiện sự tăng ĐH lúc đói (bữa sáng) thì bổ sung ins chậm trước bữa ăn chiều hoặc tối và muốn chỉnh ĐH ban ngày thì chỉnh ins sáng hay ins trước các cữ ăn

Lưu ý

 Liều ins phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể, chế độ ăn uống, chế độ tập luyện, sự nhạy cảm của cơ thể với ins

 Ở các BN có nguy cơ hạ ĐH, có bệnh lý hệ TK tự động, lớn tuổi, xơ gan, bệnh tim hoặc XVĐM thì nên chỉnh ĐH cao hơn bt

 BN già cô đơn thì chỉ cần tiêm loại ins hổn hợp 1 lần/ngày để tránh nguy cơ hạ ĐH ban đêm

CHIẾN THUẬT DÙNG INSULIN

Ở BN ĐTĐ TYPE 2

 Bổ sung ins nền

 Liệu pháp insulin thường quy

 Điều trị thay thế bằng insulin

Bổ sung insulin nền

 Vẫn dùng thuốc hạ ĐH uống, không giảm liều

 Thêm 1 cử ins chậm (lent) lúc sáng hoặc trước ngủ Khởi đầu là 0,1UI/kg không quá 8UI/lần

 Tăng thêm 2-4UI sau 3-4 ngày nếu cần.

 Nếu đã cho >30-40UI/lần mới k/s được ĐH < 7,8

mmol/l thì nên ngưng thuốc uống mà chuyển sang

dùng ins đơn thuần.

 Thời điểm tiêm ins:

 Buổi sáng: nếu ĐH sáng bt nhưng tăng nhiều về chiều.

 Buổi tối nếu ĐH sáng và trong ngày không cao lắm

Liệu pháp insulin thường quy

 Dùng ins dạng hỗn hợp tiêm trước bữa ăn sáng 30 phút hoặc bữa ăn tối Liều khởi đầu là 0,5-0,7UI/kg/ngày, cho 2/3 trước ăn sáng và 1/3 trước ăn tối

 Ngưng sulfonylure ở BN phải tiêm ins 2 lần/ngày (vì thuốc không còn tác dụng) nhưng vẫn tiếp tục dùng

metformin ở BN béo phì hoặc nghi ngờ đề kháng ins

Điều trị thay thế bằng insulin

 Nếu Bn đã phối hợp dùng thuốc hạ ĐH uống và

chế độ ăn kiêng mà vẫn không k/s được ĐH đói thì cần điều trị thay thế bằng ins.

 Phác đồ:

 Ngưng thuốc hạ ĐH uống.

 dùng ins, bắt đầu với 0,2UI/kg NPH hoặc lent trước ăn sáng hoặc tối trước ngủ Tổng liều không quá 20UI.

 tăng 2- 6 UI sau 3 - 4 ngày nếu cần.

 nếu liều > 30 - 40 UI thì nên chia 2 lần/ngày.

 nếu ĐH sau ăn vẫn còn quá cao thì thêm 5-10UI ins

nhanh

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ K/S ĐH

 Sai lầm trong điều trị:

 lấy liều ins sai,

 ăn không đúng giờ,

 hoạt động thất thường,

 ngưỡng thận với ins thay đổi,

 tự ý ngưng thuốc khi có stress,

 XN sai…

 Các YTAH đến sự hấp thu ins:

 ins hấp thu nhanh nhất ở bụng> cơ delta> đùi,

 hấp thu nhanh khi cơ vận động, hấp thu kém ở vùng bị

xơ hóa

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ K/S ĐH

 Các YT làm giảm nhu cầu ins:

 giảm cân,

 tăng vận động,

 suy thận, suy thượng thận, suy tuyến yên,

 hội chứng kém hấp thu

 Các YT làm tăng nhu cầu ins:

 tăng cân, dậy thì, thai nghén,

 ít hoạt động,

 nhiễm trùng,

 có các bệnh làm tăng tiết các hormon kháng ins như cường giáp…

CÁC BIẾN CHỨNG

 Hạ Đường Huyết

 Hiện tượng somogyi (tăng ĐH do phản ứng)

 Dị ứng

 Đề kháng ins

 Loạn dưỡng mỡ

Hạ Đường Huyết

 xảy ra khi nồng độ glycemie<60mg%

 NN: quá liều, bỏ bữa ăn, hoạt động quá mức,

RLTH, giảm chức năng tuyến yên, suy thượng

thận…

 Tr/ch: đói, đổ mồ hôi, thân nhiệt thấp, tim nhanh, yếu, chóng mặt, nhức đầu, mờ mắt, hay ngáp, lú lẫn, hôn mê… Nếu bị nhiều lần BN có thể không có các triệu chứng báo động Hôn mê xảy ra trên

BN ĐTĐ đang điều trị ins phải được coi như là hôn mê hạ ĐH và xử trí như vậy cho đến khi có bằng chứng ngược lại

Điều trị và phòng ngừa hạ đường máu

 Điều trị:

 Bn tỉnh: ăn đường, ngậm kẹo, uống sữa ngọt…

 BN mê: bolus 50ml G30% sau đó TTM G 5-10%

 Phòng ngừa:

 chỉnh liều ins thích hợp.

 duy trì chế độ ăn đúng.

 giáo dục BN cách nhận biết và phòng ngừa

Hiện tượng somogyi (tăng ĐH do phản ứng)

 NN: tác dụng hạ ĐH quá mức của ins có thể gây

ra tăng ĐH do phản ứng của cơ thể tăng tiết các hormon kháng ins

 Tr/ch: ĐH thay đổi từ cao đến thấp trong vài giờ mà không do ăn uống, thường có tr/ch hạ ĐH về đêm, tăng ĐH buổi sáng (đổ mồ hôi đêm, sáng nhức đầu)

 Xử trí: đo ĐHm, ceton huyết mỗi giờ trong nhiều giờ liên tục hoặc lấy nhiệt độ cơ thể, khi nhiệt độ thấp lấy máu thử ĐH Nếu đúng là hiện tượng

somogyi thì phải giảm liều ins từ 25-30% khi ổn định sẽ điều chỉnh liều theo nhu cầu

Dị ứng

 NN: do ins không tinh khiết

 Tr/ch: ngứa, nổi mề đay, phù Quincke, choáng phản vệ…

 Điều trị: nếu chổ tiêm đỏ và đau kéo dài có thể trộn Hydrocortisone trong chai ins

Loạn dưỡng mỡ

 Là biến chứng tại chổ, thường xuất hiện từ 1-6 tuần sau tiêm Có 2 thể:

 Sẹo lõm: thường sau chích loại ins không tinh khiết.

 Phì đại: khi tiêm ins dưới da liên tục 1 chổ gây nguy

cơ hạ ĐH đột ngột (khi ins được phóng thích đột ngột).

 Phòng ngừa:

 thay đổi vị trí tiêm và

 tiêm đúng kỹ thuật

Đề kháng insulin

Nguyên nhân gây đề kháng Insulin

 Không do miễn dịch: có 2 loại

 Cấp: xuất hiện sớm và nhu cầu ins tăng rất nhanh

trong vòng 1-2 ngày có thể đạt đến vài trăm UI/ngày Thường gặp trong toan ceton máu.

 Mạn: nhu cầu đ/v loại này luôn luôn cao Thường gặp ở

BN ĐTĐ có biến chứng hoặc rối loạn dung nạp

Glucose, béo phì, cường giáp, to đầu chi, xơ gan…

 Do miễn dịch:

Điều trị và phòng ngừa các biến chứng

 Thực hiện nghiêm túc chế độ ăn

 Chọn ins thích hợp

 TTM khi có hiện tượng kháng ins

 Điều trị các ổ nhiễm khuẩn, RL chức năng gan nếu có

 Sử dụng kết hợp thuốc uống hạ ĐH

 1 số tác giả đề nghị dùng Prednisone 10-15 mg/ngày

trong 2-3 tuần, có thể kéo dài đến 1 tháng BN phải được điều trị nội trú và có sự theo dõi sát của thầy thuốc