Insulin trong thực hành lâm sàng

• Tạo ra phức hợp thụ thể - insulin làm phát tín hiệu truyền thông tin chuyển glucose ra khỏi huyết tương... Trong điều trị dùng insulin chiết xuất từ: –Heo,... 2.1.Tăng đường huyết rất

INSULIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Mục tiêu

1 Tổng quan về insulin

2 Sự thường gặp - ▲ ĐTĐ -▲ Tăng đường huyết - Đích ks đương huyết ở ICU

3 Các loại insulin - Chỉ định - Sử dụng insulin

4 Các yếu tố ah đến ks đường máu và biến chứng

1.1.Cấu trúc phân tử insulin

• Insulin là một hormon protein do các tế

bào beta của tiểu đảo Langerhans trong tuyến tụy sinh ra

• Công thức hóa học:

C257H383N65O77S6

• Trọng lượng phân tử: 6000 Dalton

• Insulin cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptide A

và B Các chuỗi A và B liên kết với nhau bằng các cầu disulfua, ngoài ra còn có một cầu disulfua nữa nằm trong chuỗi A

• Chuỗi A gồm 21 aa, chuỗi B gồm 30 aa nối nhau bằng 2 cầu nối S-S

Cấu trúc của phân tử insulin

1.2.Vai trò sinh học của insulin

• Điều hòa nồng độ glucose trong máu

• Thúc đẩy sinh tổng hợp các acid béo trong gan

• Ức chế phân hủy chất béo trong mô mỡ

• Thúc đẩy gan dự trữ glucose ở dạng

glycogen

• Tạo ra phức hợp thụ thể - insulin làm phát tín hiệu truyền thông tin chuyển glucose ra khỏi huyết tương

1.3.Sinh lý tiết insulin

1 Bài tiết chia thành 2 phần:

–1/2 lượng còn lại tiết vào các bữa ăn.

2 Trong điều trị dùng insulin chiết xuất từ:

–Heo,

Sinh lý tiết insulin

2.1.Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện

Tăng đường huyết

Khoảng 1/3 BN nhập viện bị tăng đường huyết

Nhiều BN trong số này có tiền sử đái tháo đường trước đó

2.2.Tăng đường huyết và bệnh cấp tính

Inzucchi SE NEJM 2006;355;1903

2.3.Tương quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị

bệnh nặng

Glucose trung bình (mg/dL) Tỷ lệ tử vong

(%)

Số lượng bệnh nhân

2.4.Tác động bất lợi của tăng đường huyết

Tăng đường huyết

Tăng khả năng rối loạn chức năng thận

Thời gian nằm viện kéo

dài Tăng chi phí

Tăng nguy cơ nhiễm trùng

hậu phẫu và mê sảng

Inzucchi SE NEJM 2006;355;1903

2.5.Chẩn đoán đái tháo đường

1 HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa) OR

2 Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) Nhịn đói ít nhất 8 giờ OR

3 Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) OR

4 Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường

huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp

Nếu không có TCLS của tăng đường huyết, cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để xác định chẩn đoán

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

2.6.Tăng đường huyết ở BN nằm viện

1 Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)

2 Chẩn đoán phân biệt:

3 HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này

Nguồn: Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ

3.1 Các loại insulin

Loại insulin Bắt đầu tác dụng (h) Tác dụng tối đa (h) Tác dụng kéo dài (h)

3.2.Đơn vị insulin

• Có thai hoặc chuẩn bị có thai.

• Sử dụng thuốc có nguy cơ ĐH.

• Bệnh cơ hội.

• Biến chứng của bệnh lý nội khoa ≠.

• Khi có CCĐ với thuốc hạ ĐH uống.

• Không dung nạp thuốc hạ ĐH uống.

• ĐH còn rất cao dù dùng thuốc liều tối đa.

• Có các biến chứng nặng ở thận.

• Tình trạng thiếu insulin rõ rệt.

4.1.Các cách dùng insulin

- Syringe và kim (TM, TTM và TDD)

- Bút tiêm

- Bơm insulin liên tục dưới da

- Insulin bơm niêm mạc mũi

- Insulin dạng khí dung

- Insulin dán

4.2.Các chế độ tiêm insulin

- Chế độ quy ước (conventional)

- Chế độ nhiều mũi (multiple)

- Chế độ truyền liên tục dưới da

- Chế độ Truyền Tĩnh Mạch liên tục

Chế độ quy ước (conventional)

• Cách sử dụng:

Chế độ nhiều mũi (multiple)

• Định Nghĩa:

• Khuyết:

– Ít thuận tiện do chích nhiều lần.

Chế độ truyền liên tục dưới da

Cách dùng chế độ truyền liên tục dưới da

• 40% tổng liều ins sẽ truyền liên tục 24h,

• Số còn lại chia cho các cữ ăn bằng bolus TM

• Phải kiểm tra và thay catheter mỗi 48h,

• Ins phải có hệ đệm để tránh tắc ống dẫn bơm

• Ở BN ĐTĐ type1 thường tăng ĐH buổi sáng thì máy có thể tự tăng tốc độ bơm vào lúc 6h sáng

0,1UI/k g/h

Điều chỉnh tốc độ truyền

• Sau liều bolus đầu tiên

thuốc…

• Ins phải được giảm liều dần đến 0,5-1UI/h

• Khi ĐH giảm đến 250mg% thì cần cho thêm G 5% để phòng hạ ĐH

• Phải theo dõi sát ĐH, dự trữ kiềm, pH, keton, anion gap, CO2

• Ngưng truyền khi các XN về bt và HCO3≥ 16

4.4.Phương pháp chỉnh liều

• Nhu cầu ins bt từ 0,2-0,5UI/kg (18-40UI/ngày)

• Thường nên chỉnh liều mỗi 3-5 ngày, mỗi lần chỉ thay đổi từ 3-5UI, không tiêm quá 40UI/lần

• Muốn cải thiện sự tăng ĐH lúc đói (bữa sáng) thì bổ sung ins chậm trước bữa ăn chiều hoặc tối và muốn chỉnh ĐH ban ngày thì chỉnh ins sáng hay ins trước các bữa ăn

4.5 Cách dùng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ Type 2

• Bổ sung ins nền

• Liệu pháp insulin thường quy

• Điều trị thay thế bằng insulin

5.1.Các yếu tố ảnh hưởng tới sự kiểm soát đường huyết

• Các YT làm giảm nhu cầu ins:

• Các YT làm tăng nhu cầu ins:

– Ít hoạt động,

ĐH và xử trí như vậy cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

Điều trị và phòng ngừa hạ đường máu

• Điều trị:

Hiện tượng somogyi (tăng ĐH do phản ứng)

• NN: tác dụng hạ ĐH quá mức của ins có thể gây ra tăng ĐH do phản ứng của cơ thể tăng tiết các hormon kháng ins

• Tr/ch: ĐH thay đổi từ cao đến thấp trong vài giờ mà không do ăn uống, thường có tr/ch

hạ ĐH về đêm, tăng ĐH buổi sáng (đổ mồ hôi đêm, sáng nhức đầu)

• Xử trí: đo ĐHm, ceton huyết mỗi giờ trong nhiều giờ liên tục hoặc lấy nhiệt độ cơ thể, khi nhiệt độ thấp lấy máu thử ĐH Nếu đúng là hiện tượng somogyi thì phải giảm liều ins

từ 25-30% khi ổn định sẽ điều chỉnh liều theo nhu cầu

Dị ứng

• NN: do ins không tinh khiết

• Tr/ch: ngứa, nổi mề đay, phù Quincke, choáng phản vệ…

• Điều trị: nếu chổ tiêm đỏ và đau kéo dài có thể trộn Hydrocortisone trong chai ins

Loạn dưỡng mỡ

• Là biến chứng tại chổ, thường xuất hiện từ 1-6 tuần sau tiêm Có 2 thể:

– Sẹo lõm: thường sau chích loại ins không tinh khiết.

phóng thích đột ngột).

• Phòng ngừa:

– thay đổi vị trí tiêm và

Nguyên nhân gây đề kháng Insulin

• Không do miễn dịch: có 2 loại

– Cấp : xuất hiện sớm và nhu cầu ins tăng rất nhanh trong vòng 1-2 ngày có thể đạt đến vài

• Do miễn dịch:

Điều trị và phòng ngừa các biến chứng

• Thực hiện nghiêm túc chế độ ăn

• Chọn ins thích hợp

• TTM khi có hiện tượng kháng ins

• Điều trị các ổ nhiễm khuẩn, RL chức năng gan nếu có

• Sử dụng kết hợp thuốc uống hạ ĐH

• 1 số tác giả đề nghị dùng Prednisone 10-15 mg/ngày trong 2-3 tuần, có thể kéo dài đến 1 tháng BN phải được điều trị nội trú và có sự theo dõi sát của thầy thuốc

Em xin chân thành cảm ơn!