NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG ÁP DỤNG PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG pptx

Có 16 8,7% trường hợp phân loại động kinh không được bao gồm động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn thể, động kinh không được xác định với các cơn động kinh không

NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG ÁP DỤNG PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Tóm tắt

Cơ sở: Phân loại hội chứng động kinh giúp điều trị và tiên lượng bệnh

tốt hơn Tuy nhiên, phân loại hội chứng động kinh mất nhiều thời gian và tương đối phức tạp

Phương pháp: Nghiên cứu này áp dụng phân loại hội chứng động kinh trong 183 bệnh nhân tại khoa Thần Kinh BV Chợ Rẫy và phòng khám Động Kinh BV Đại Học Y Dược

Kết quả: Các hội chứng động kinh cục bộ chiếm nhiều nhất 73,3%,

trong đó loại không đặc hiệu chiếm 26,8% (cục bộ ẩn và cục bộ triệu chứng)

so với nhóm có chẩn đoán tương đối đặc hiệu hơn (45,2%) Động kinh toàn thể chiếm 18% Có 16 (8,7%) trường hợp phân loại động kinh không được (bao gồm động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn thể, động kinh không được xác định với các cơn động kinh không rõ cục bộ

và toàn thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong phân loại hội chứng của HHQTCĐK năm 1989)

Kết luận: phân loại hội chứng động kinh có thể được áp dụng trong

thực hành lâm sàng mặc dầu tỉ lệ hội chứng đặc hiệu vẫn còn khó phân loại

Summary

Background: Classification of epilepsy is useful in treatment and

prognosis However, this classification is very complex and take a long time for finishing it

Method: This study applied the classification of epilepsy in 183

patients at Department of Neurology, Cho Ray hospital and epilepsy clinic

of hospital of Medical University

Results: partial epilepsies were the most common 73,3% in which

nonspecific type 26,8% (cryptogenic and symptomatic) compared to specific type 45,2% Generalized types were 18% There were 16 (8,7%) unclassified (including otherwise undetermined epilepsies with partial and generalized seizures, undetermined epilepsies with unknown partial or generaalized seizures, and unclassified types, ILAE 1989)

Conclusion: classification of epilepsy can be applied in daily clinical

practice

Đặt vấn đề

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, để quản lý tốt bệnh nhân động kinh thì công việc đầu tiên là phân loại động kinh Phân loại cơn động kinh của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh (HHQTCĐK) năm 1981 đã được dùng rộng rãi Phân loại cơn động kinh giúp chọn lựa thuốc điều trị động kinh và trong một số trường hợp giúp tiên lượng bệnh Tuy nhiên, phân loại cơn động kinh không cung cấp nhiều thông tin về chẩn đoán, tiên lượng bệnh và đặc biệt là quyết định phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân

Để khắc phục những điểm này, HHQTCĐK đã thiết lập một phân loại đầy

đủ hơn, đó là phân loại hội chứng động kinh với phiên bản gần nhất là vào năm 1985 và sửa đổi vào năm 1989 Cơn động kinh là biểu hiện lâm sàng do

sự phóng điện bất thường tạm thời của các neuron của vỏ não Chẩn đoán cơn động kinh dựa vào bệnh sử, biểu hiện cơn động kinh và điện não đồ Động kinh là tình trạng mãn tính được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát Hội chứng là một chùm các triệu chứng cơ năng và thực thể xuất hiện cùng với nhau Chẩn đoán hội chứng động kinh yêu cầu phải có nhiều dữ liệu bao gồm tuổi khởi bệnh, nguyên nhân, tiền căn gia đình, tần số cơn động kinh, yếu tố thúc đẩy, hình ảnh học và điện não đồ (2) Phân loại hội chứng động kinh giúp tiên lượng bệnh, nghiên cứu và trao đổi thông tin (4)

Dù rằng phân loại hội chứng động kinh đã được áp dụng hơn 20 năm, nhưng ở nước ta thì việc áp dụng phân loại này vẫn còn nhiều khó khăn vì

quá chi tiết và cần nhiều cận lâm sàng chẩn đoán Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá khả năng áp dụng phân loại hội chứng động kinh trong thực hành lâm sàng hàng ngày trong hoàn cảnh nước ta hiện nay

Đối tượng - phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Thần Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy

và phòng khám Động Kinh Bệnh Viện Đại học Y Dược từ 1-2005 đến

8-2006

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân phải có ít nhất hai cơn động kinh và các cơn cách nhau tối thiểu 24 giờ (3)

Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ những trường hợp có nhiều cơn động kinh nhưng xảy ra cách nhau dưới 24 giờ

Loại trừ những trường hợp cơn động kinh xảy ra trong các tình huống triệu chứng cấp như hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, tai biến mạch máu não cấp, chấn thương sọ não cấp

Loại trừ những trường hợp giả động kinh như ngất, migraine, rối loạn tâm thần, cơn thoáng thiếu máu não

Loại trừ những trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang, mô tả

Các yếu tố khảo sát

Tuổi, giới, tiền căn gia đình, loại cơn động kinh theo phân loại của HHQTCĐK tần số cơn động kinh, khám thần kinh, điện não đồ, hình ảnh học, nguyên nhân động kinh Phân loại hội chứng động kinh của HHQTCĐK dựa vào phương pháp của Rinaldi và cộng sự (11)

Phân tích thống kê

Tính trung bình của biến định lượng và tỉ lệ phần trăm của biến định tính Tìm tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương hay Fisher’s exact nếu có giá trị dự đoán của một ô trong bảng dưới

5 Giá trị P có ý nghĩa khi <0,05 Các phép thống kê được sử dụng bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5

Kết quả nghiên cứu

Tham gia vào nghiên cứu có 183 bệnh nhân gồm 96 bệnh nhân nam

và 83 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 36,8 (1-88 tuổi)

Loại cơn động kinh theo phân loại quốc tế 1981 của HHQTCĐK Bảng: phân loại cơn động kinh theo HHQTCĐK 1981

Loại cơn

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

Cơn cục bộ

đơn giản cảm giác

Cơn cục bộ

đơn giản thị giác

Cơn cục bộ

đơn giản thính

giác

Cơn cục bộ

đơn giản vị giác

Cơn cục bộ

đơn giản khứu

giác

Loại cơn

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

Cơn cục bộ

đơn giản tâm thần

Cơn cục bộ

đơn giản vận động

Cơn cục bộ

phức tạp từ cơn cục

bộ đơn giản

Cơn cục bộ

phức tạp từ đầu

Cơn toàn

thể hóa thứ phát từ

cơn cục bộ đơn

giản

Cơn toàn

thể hóa thứ phát từ

Loại cơn

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

cơn cục bộ phức

tạp

Cơn toàn

thể hóa thứ phát từ

cơn cục bộ đơn

giản rồi cục bộ

phức tạp

Cơn toàn thể

hóa thứ phát không

xác định được

Cơn co

cứng-co giật toàn

thể

Cơn co

cứng toàn thể

Loại cơn

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

Cơn co giật

toàn thể

Cơn mất

trương lực cơ toàn

thể

Cơn giật cơ

toàn thể

Cơn vắng ý

thức

Không xác

định được

Cơn cục bộ có 132 (72,1%) các trường hợp trong đó cơn cục bộ đơn giản có 39 (21,3%) các trường hợp; cơn cục bộ phức tạp có 57 (31,2%) các trường hợp; cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát có 36 (19,6%) các trường

hợp; cơn toàn thể chiếm 41 (22,4%) các trường hợp; còn lại là 10 (5,5%) các trường hợp không phân loại được cơn cục bộ hay toàn thể hay không xác định được các loại cơn cục bộ

Phân loại hội chứng động kinh theo phân loại quốc tế 1989 của HHQTCĐK

Bảng: phân loại hội chứng động kinh của HHQTCĐK 1989

Hội chứng

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

Động kinh

cục bộ

Động kinh

cục bộ vô căn

Động kinh

trẻ em lành tính

với sóng gai trung

tâm-thái dương

Hội chứng

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

cục bộ triệu chứng

Động kinh

thùy thái dương

triệu chứng

Động kinh

thùy trán triệu

chứng

Động kinh

thùy đính triệu

chứng

Động kinh

thùy chẩm triệu

chứng

Động kinh

cục bộ ẩn

Hội chứng

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

Động kinh

thùy thái dương ẩn

Động kinh

thùy trán ẩn

Động kinh

thùy đính ẩn

Động kinh

toàn thể

Động kinh

giật cơ ở trẻ thiếu

niên

Động kinh

toàn thể vô căn

khác

Hội chứng

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

Hội chứng

Lennox-Gastaut

Hội chứng

Ohtahara

Động kinh

toàn thể triệu

chứng khác

Động kinh

toàn thể triệu

chứng với nguyên

nhân đặc hiệu

Động kinh

không được xác

định khác với các

cơn cục bộ và toàn

Hội chứng

động kinh

Tần

số

Tỉ

lệ (%)

thể

Động kinh

không được xác

định với các cơn

đông kinh không rõ

cục bộ và toàn thể

Không xác

định được

Các tỉ lệ trên khác biệt có ý nghĩa với P<0,05

Có 16 (8,7%) trường hợp phân loại động kinh không được (bao gồm động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn thể, động kinh không được xác định với các cơn đông kinh không rõ cục bộ và toàn thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong phân loại hội chứng của HHQTCĐK năm 1989) Động kinh toàn thể chiếm 18% Động kinh cục bộ chiếm 73,3%, trong đó loại không đặc hiệu chiếm 26,8% (cục

bộ ẩn và cục bộ triệu chứng) so với nhóm có chẩn đoán tương đối đặc hiệu hơn (45,2%) Trong nhóm động kinh cục bộ vô căn thì chỉ có động kinh trẻ

em lành tính với sóng gai trung tâm-thái dương là được chẩn đoán Không

có trường hợp nào bị động kinh trẻ em với các sóng kịch phát thùy chẩm hay động kinh do đọc nguyên phát Nếu xét tất cả các nhóm không đặc hiệu (động kinh cục bộ ẩn, động kinh cục bộ triệu chứng, động kinh toàn thể triệu chứng khác, động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn thể, động kinh không được xác định với các cơn đông kinh không rõ cục bộ và toàn thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong phân loại hội chứng của HHQTCĐK năm 1989) thì có tất cả là 50,3% các trường hợp so với 49,7% nhóm đặc hiệu Nếu chỉ tính các hội chứng đặc hiệu (không tính các nhóm động kinh cục bộ triệu chứng hay ẩn) thì tỉ lệ chỉ

có 3,2% Nếu không phân chia động kinh cục bộ thành các nhóm nhỏ thì tỉ

lệ động kinh cục bộ ẩn là 29% và cục bộ triệu chứng là 43,2%

Bàn luận

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày không nên nhầm lẫn phân loại cơn động kinh với phân loại hội chứng động kinh, ví dụ trong một số sách giáo khoa, một số bài báo nghiên cứu hay trong hồ sơ bệnh án vẫn chẩn đoán động kinh cục bộ phức tạp (complex partial epilepsy) và chẩn đoán như vậy sẽ không được tìm thấy trong phân loại động kinh(2) Ví dụ khác là

trong thực hành lâm sàng đôi khi cơn động kinh cục bộ phức tạp (trước đây gọi là cơn tâm thần vận động) được chẩn đoán là động kinh thái dương mà thực tế thì cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể xuất hiện từ các thùy não khác như thùy trán Trong nghiên cứu này có 7 trường hợp (3,8%) không thể xếp vào nhóm nào của phân loại hội chứng 1989, so với nghiên cứu tại Pháp thì tỉ lệ cũng tương tự(6) Các trường hợp không phân loại được của chúng tôi

do một số lý do: bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng hình ảnh học có bất thường, bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng điện não đồ có biểu hiện cục bộ và không giải thích được triệu chứng cơn động kinh do vậy cũng không thể nào xếp vào nhóm hội chứng không phân biệt được các cơn cục bộ và toàn thể, bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng khi khám lâm sàng thì phát hiện triệu chứng thần kinh bất thường, bệnh nhân có cơn co cứng toàn thể nhưng không tìm thấy nguyên nhân, bệnh nhân có cơn giật cơ với biểu hiện điện não phù hợp và hình ảnh học bình thường tuy nhiên khám lâm sàng phát hiện thần kinh bất thường

Tỉ lệ các hội chứng động kinh không xác định được là cục bộ hay toàn thể trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,3% Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu tại Nhật (0,2%)(9) nhưng cao hơn so với nghiên cứu ở Anh (32%)(7) và

An Độ (15,5%) (12) Tỉ lệ chẩn đoán các hội chứng đặc hiệu trong nghiên cứu của chúng tôi rất thấp (3,2%) tương tự tỉ lệ 4% ở bệnh nhân người lớn và

thấp hơn tỉ lệ 21% bệnh nhân trẻ em trong một nghiên cứu tại Mỹ(5) Điều này cũng cho thấy một hạn chế của phân loại hội chứng động kinh 1989

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ động kinh cục bộ cao hơn hẳn

so với tỉ lệ động kinh toàn thể So với một số nghiên cứu thì tỉ lệ động kinh cục bộ thường bằng hay cao hơn một ít so với tỉ lệ động kinh toàn thể(1,6,10) Tuy nhiên, so với một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ động kinh cục bộ thường cao hơn nhiều so với tỉ lệ động kinh toàn thể(7,9,12) Nghiên cứu dịch tễ động kinh ở Colombia ghi nhận tỉ lệ hội chứng động kinh cục bộ triệu chứng hay

ẩn chiếm tỉ lệ 80% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi(13) Tỉ lệ các hội chứng động kinh cục bộ cao trong nghiên cứu của chúng tôi do đặc điểm bệnh nhân đến Bệnh Viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Đại Học Y Dược thường là bệnh nhân người lớn hoặc là những trường hợp động kinh kháng trị vì những nhóm bệnh nhân này thường có tỉ lệ động kinh cục bộ cao so với động kinh toàn thể

Tỉ lệ hội chứng động kinh giật cơ ở thiếu niên của chúng tôi thấp 91,1%) dù rằng hơi cao hơn so với nghiên cứu ở Estonia(1), nhưng so với các nghiên cứu khác thì thấp hơn nhiều(8,13) Điều này có thể lý giải là do tỉ

lệ bệnh nhân thiếu niên của chúng tôi không cao, ngoài ra có thể do những bệnh nhân bị hội chứng này thường đáp ứng tốt với thuốc nên ít khi bệnh

nhân cần đến những bệnh viện chuyên sâu hơn Cách lý giải cũng tương tự như đối với các hội chứng động kinh vô căn khác

Nghiên cứu này thiếu một phương tiện chẩn đoán quan trọng là theo dõi cơn động kinh bằng video cùng lúc với điện não đồ dù rằng thông tin bệnh sử đã được hỏi cẩn thận Ngay cả khi làm điện não đồ thông thường, nhưng nếu thêm video cùng lúc thì khả năng chẩn đoán chính xác cũng cao hơn nhiều(14)

Kết luận

Mặc dầu phân loại hội chứng động kinh của HHQTCĐK năm 1989 khá phức tạp, cần nhiều chi tiết và một số hội chứng đặc hiệu hiếm khi gặp, tuy nhiên phân loại này có thể được áp dụng và nên được áp dụng trên thực hành lâm sàng hàng ngày để chẩn đoán đầy đủ hơn và giúp cho việc quản lý bệnh nhân động kinh tốt hơn