Bệnh phổi mô kẽ và xơ phổi mô kẽ vô căn

DAD: tổn thương phế nang lan tỏa diffuse alveolar damage; NSIP: viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu non-specific interstitial pneumonia; RB: viêm tiểu phế quản hô hấp respiratory bronch

BỆNH PHỔI MÔ KẼ VÀ XƠ PHỔI MÔ KẼ VÔ CĂN

TS BS NGUYỄN HỮU LÂN

1 Đại cương

Viêm phổi mô kẽ vô căn (IIP: idiopathic interstitial pneumonia) mô tả loại bệnh nhu mô phổi lan tỏa (IPLD: diffuse parenchymal lung disease), cũng còn được gọi là bệnh phổi mô kẽ (ILD: interstitial lung disease)

1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi mô kẽ là bệnh đường hô hấp dưới mạn tính không do nhiễm khuẩn cũng không phải là ác tính có đặc điểm là viêm và rối loạn cấu trúc thành phế nang Đáp ứng của phổi là viêm ở phế nang, viêm ở mô kẽ và xơ dầy ở vách liên phế nang có thể kèm theo có u hạt (thí dụ bệnh sarcoidose, u hạt tăng bạch cầu ái toan) Xơ phổi mô kẽ là giai đoạn tiến triển cuối cùng của bệnh phổi mô kẽ Hiện nay người ta liệt kê được hơn 180 bệnh trong nhóm bệnh phổi mô kẽ mà hay gặp nhất là các bệnh phổi mô kẽ mạn tính

1.2 Viêm phổi mô kẽ và xơ phổi mô kẽ vô căn

Có tác giả đã chia bệnh phổi mô kẽ ra thể cấp tinh (phù phổi tổn thương), thể bán cấp tính và thể mạn tính mà nguyên nhân có thể biết rõ hoặc không biết rõ Cách phân loại viêm phổi mô kẽ vô căn theo mô học được mô tả trong bảng 1

UIP: Viêm phổi mô kẽ thông thường (Usual Interstitial Pneumonia); DIP: viêm phổi mô kẽ tróc vẩy (Desquamative Interstitial Pneumonia); LIP: viêm phổi mô kẽ limphô bào (Lymphoid Interstitial Pneumonia); GIP: viêm phổi mô kẽ tế bào khổng lồ (Giant Cell Interstitial Pneumonia); viêm tiểu phế quản bít tắc kèm theo viêm phổi mô kẽ thông thường DAD: tổn thương phế nang lan tỏa (diffuse alveolar damage); NSIP: viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (non-specific interstitial pneumonia); RB: viêm tiểu phế quản hô hấp (respiratory bronchiolitis); BIP: Viêm phổi tắc nghẽn tổ chức hoá (bronchiolitis obliterans interstitial pneumonia); OP: viêm phổi tổ chức hóa (organizing pneumonia); LPD: bệnh phổi tăng sinh tế bào lympho (lymphoproliferative disease); HMF: bệnh xơ hóa do kim loại nặng (heavy metal fibrosis)

Viêm phổi mô kẽ tróc vẩy là giai đoạn sớm của phế nang viêm hoạt động ít có xơ, nhưng khi có phế nang viêm xơ hoá là do đại thực bào phế nang tăng sản Danh từ viêm phổi mô kẽ tróc vẩy dùng cho các thể mới ở giai đoạn của viêm của xơ phổi mô kẽ nguyên phát, còn danh

từ viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP) là dùng cho các loại xơ phổi mô kẽ nguyên phát gồm

có tổn thương viêm và xơ (Katzensteisr A và CS 1990)

Xơ phổi mô kẽ vô căn là danh từ được dùng ở Mỹ nhưng ở Anh quốc thì gọi là phế nang viêm xơ hoá không rõ nguyên nhân, đây là viêm xơ dần dần ở phổi xa các tiểu phế quản tận cùng mà nguyên nhân không biết rõ Còn danh từ hội chứng Hamman Rich là một thể tiến triển nhanh rất nặng của xơ phổi mô kẽ lan toả vô căn thường bệnh nhân tử vong do suy hô hấp và tâm phế mạn tính trong vòng 6 tháng Bây giờ khi đọc lại các tiêu bản mô bệnh của hội chứng Hamman Rich (1934) trước đây đã thông báo thì người ta cho rằng đây là viêm phổi mô kẽ cấp tính (AIP)

Lưu hành độ của xơ phổi mô kẽ vô căn vào khoảng 5/100 000 năm, hay gặp ở nam ngoài

50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2 (Tazi A và CS 1996)

2 Nguyên nhân

2.1. Đã biết rõ: bệnh bụi phổi silic hoặc do các bụi vô cơ, viêm phổi tăng cảm do bụi hữu cơ, hơi khói độc hại, do thuốc, chiếu xạ, do nhiễm khuẫn, phù phổi tổn thương, ung thư bạch mạch vv…

2.2. Không biết rõ nguyên nhân: phế nang viêm xơ hoá vô căn, bệnh sarcoidosis, bệnh mô bào huyết X, biểu hiện phổi của bệnh mô liên kết (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, bệnh u hạt Wegener, hội chứng Churgstrauss); hội chứng Good-Pasture, hemosiderosis phổi vô căn, bệnh amilo phổi, viêm phổi mạn tính tăng bạch cầu oái toan, bệnh tích prôtêin phế nang (proteinosis)…

3 Các giai đoạn mô bệnh

a Giai đoạn tế bào, có màng trong tương ứng với phế nang viêm cấp

b Giai đoạn chiêu mộ tế bào viêm tạo nên u hạt, hình thành phế nang viêm đại thực bào, viêm tiểu phế quản tận bịt tắc, tương ứng với phế nang viêm bán cấp và mạn tính giai đoạn a và b đều là giai đoạn tế bào

c Giai đoạn xơ hoá: nguyên bào sợi tăng sản, sợi collagen ở mô kẽ vô tổ chức hoá Cần phân biệt 3 vị trí xơ hoá:

- Xơ lan toả ở mô kẽ nghĩa là xơ dầy ở các vách phế nang (xơ phổi vô căn)

- Xơ chỉ giới hạn ở một số vùng mô kẽ, chung quanh u hạt sacoidozo, còn các vùng mô kẽ khác thì bình thường (bệnh sarcoidosis thể phổi)

- Nụ xơ ở trong phế nang có thể kết hợp phần nào với xơ mô kẽ (viêm phổi tăng cảm)

d Phổi chuyển sang giai đoạn cuối (end stage lung) để hình thành phổi tổ ong honeycomb, lúc này không nhận dạng được cấu trúc của phổi

- Tóm lại bệnh phổi kẽ có nhiều giai đoạn mô bệnh nối tiếp nhau, mới đầu là viêm tế bào rồi dần xơ hoá mô kẽ cuối cùng viêm xơ bị phá huỷ để hình thành phổi tổ ong là giai đoạn cuối cùng

- Livingstone lại chia ra 5 mức độ của tổn thương mô bệnh tuỳ theo mức độ đảo lộn của cấu trúc phổi:

(1) Biến đổi ở thành phế nang trong khi phế nang vẫn còn rỗng

(2) Cấu trúc phổi vẫn còn nguyên vẹn nhưng lòng phế nang đầy dịch và tế bào

(3) Cấu trúc của phế nang bị mờ nhạt và mất kiến trúc toàn bộ

(4) Xơ hoá làm đảo lộn cấu trúc của phổi

(5) Phổi tổ ong

Kazi A, Kambouchner M, Battesti J P (1996) chia ra 3 hình thái giải phẩu mô bệnh: (1) Tế bào (DIP)

(2) Hỗn hợp tế bào và xơ (UIP)

(3) Phổi tổ ong (giai đoạn cuối)

- DIP thì có đại thực bào có sắc tố trong phế nang, tổn thương và định khu đồng đều, còn UIP thì tổn thương không đồng đều về mô bệnh, hình thức và phân bố; tổn thương viêm là limphô T CD8 +, đại thực bào (++) và bào tương

- Trong UIP thì mô hạt giới hạn ở thành khoang chứa khí còn BOOP thì mô hạt khu trú

ở phế nang và mô kẽ

-4 Cơ chế bệnh sinh của xơ phổi kẽ vô căn

Có những giả thuyết về di truyền, virut Epstein-Barr, Mycoplasma, môi trường ô nhiễm trong bệnh sinh của xơ phổi kẽ vô căn nhưng không khẳng định được Rửa phế nang để nghiên cứu xơ phổi mô kẽ vô căn đang hoạt động thì thấy các tế bào trong nước rữa như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đa nhân ái toan, tế bào lymphô, đại thực bào đều tăng lên gợi ý rằng mỗi type tế bào viêm đều tham gia vào cơ chế bệnh sinh của loại xơ phổi này Có tác giả coi xơ phổi như một bệnh tự miễn có tự kháng thể và phức hợp miễn dịch lưu hành Xơ phổi có thể phát triển từ một phế nang viêm tự miễn xuất hiện như một dấu vết của thể nhiễm sắc trộn lọt vào không hoàn toàn ở một số ít gia đình Cơ chế miễn dịch của xơ phổi mô kẽ vô căn là giả thuyết được nhiều tác giả công nhận vì có sự đồng nhất về giải phẩu bệnh lý với các bệnh tự miễn

a Kháng nguyên: không được biết rõ nhưng có một vị trí ở thành phế nang Kháng

nguyên này làm hoạt hoá và tăng sản limphô B, L cũng thấy tăng nhiều; limphô B sản xuất ra IgG làm cho IgG tăng lên Khi rữa phế nang người ta thấy có IgG trong nước rữa, gợi ý rằng globulin miễn dịch tại chổ sản xuất mạnh, nghĩa là ngay tại phổi vì tìm thấy phức hợp miễn dịch trong nước rữa phế nang Cả phổi và máu lưu hành đều có phức hợp miễn dịch Tóm lại IgG kết hợp với kháng nguyên tạo ra phức hợp miễn dịch được sản xuất ngay tại phổi và lắng động ở thành phế nang

b Phức hợp miễn dịch: là nguồn kích thích đại thực bào bài tiết ra nhiều yếu tố hoạt hoá

(Cytokin) thông qua Fc của IgG và các cảm trụ C3b, nhưng yếu tố làm bùng nổ phản ứng thì còn chưa biết rõ Có thể cho rằng sự hoạt hoá miễn dịch ở phổi làm phát triển hiện tượng viêm và duy trì phế nang viêm, gân nên tổn thương ở mô kẽ làm xơ hoá

c Đại thực bào phế nang: có lẽ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh của xơ phổi kẽ, bị phức

hợp miễn dịch kích thích rồi hoạt hoá và giải phóng ra các men Cytokin (IL-1 và IL-8) các trung gian hoá học viêm, các mảnh của bổ thể như :

+ Yếu tố tăng trưởng đại thực bào (AMGF); yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF)

+ Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FCF)

+ Fibronectin là prôtêin của chất gian bào ngoài tế bào interferon α, ; IL-1, IL-6 v v… khi rửa phế nang người ta thấy các fibronectin bị giáng cấp; các yếu tố nói trên làm phát triển nguyên bào sợi (có thể tìm thấy trong nước rửa phế nang) làm tăng sản colagen loại 1; tỷ lệ colagen loại 1/colagen loại 3 là 4: 1 Có nhiều tuýt colagen ở phổi, mỗi tuýt phân bổ theo một cách khác nhau nhưng quan trọng nhất là loại 1 Việc tăng sản colagen loại 1 (do nguyên bào

sợi) dẫn đế tái tổng hợp colagen ở mô kẽ Sự tổng hợp colagen phụ thuộc vào AMGF, fibronectin và tiểu cầu

+ Sự giải phóng yếu tố hoá ứng động NCF làm tích luỹ N, E mà người ta có thể xác định

ở nước rửa phế nang và ở máu dẫn đến chiêu mộ và hoạt hoá N, E, M (là các tế bào viêm); N

từ mao quản phế nang di chuyển vào trong phế nang mà khi rữa phế nang người ta thấy N, E đều tăng lên Chính N cá NCF đã tham gia gây nên phế nang viêm, N tiết ra protêaza, hydrolaza, các gốc oxy hoá để phá huỷ cấu trúc phế nang Đại thực bào hoạt đông như người dẫn đường cho quá trình viêm và sinh xơ cũng có khả năng bài tiết ra các men elastaza, collagenaza, cathepsin, acid hydrolaza, đều có thể gây nên tổn thương cho mạng lưới mô liên kết của phổi cũng như tổn thương tế bào Đại thực bào khi đã hoạt hoá do phức hợp miễn dịch kích thích còn có thể giải phóng ra các gốc oxy tự do và acid hydrolaza tại chỗ

d Bạch cầu đa nhân trung tính

Trong nước rửa phế nang người ta thấy có rất nhiều N, nhưng lại rất ít N trong mô kẽ, có lẽ ở đường thở nhỏ N có nhiều hơn ở phế nang N sản xuất ra các chất oxy hoá thông qua tác dụng của myeloperoxidaza, các prôtêaza gây độc cho tế bào phổi Có 1 prôtêaza của N là collagenaza có khả năng gây tổn thương ở thành phế nang và độc tính đối với tế bào phổi mà người ta có thể tìm thấy trong nước rửa phế nang Tóm lại khi N hoạt hoá thì sẽ giải phóng ra collagenaza, alastaza có khả năng chẻ thớ collagen loại 1 và 2, đồng thời giải phóng ra các gốc oxy tự do, các men này có tác dụng phá huỷ và làm cho colagen ở mô kẽ trở thành vô tổ chức hoá

e Tế bào lymphô là tế bào chiếm ưu thế ở bệnh phẩm giải phẩu mô bệnh trong khi N lại

chiếm ưu thế trong nước rửa phế nang Ở mô kẽ các limphô loại I chủ yếu là CD8+ hoạt hoá tiết ra các cytokin có thể kích thích và duy trì viêm và xơ: IL-2, IFN-Gamma, TFBβ (yếu tố tăng trưởng u bêta), yếu tố tăng trưởng limphô B, yếu tố hoá ứng động với nguyên bào sợi

f Bạch cầu ái toan: E tổng hợp ECP và MBP là các prôtêin độc tính có thể gây tôn

thương cho tổ chức và làm cho nguyên bào sợi tăng sản E còn tiết ra collagenaza để chẻ thớ colagen loại I và loại III

g Quá trình rối loạn tổng hợp collagen: đồng thời phá huỷ colagen dẫn đến tổn thương

xơ ở mô kẽ mà trong xơ phổi mô kẽ vô căn mới đầu là phế nang viêm tế bào (N tăng, E tăng) rồi xơ hoá mô kẽ, cuối cùng hình thành phổi tổ ong sau khi phá huỷ mô kẽ Ở giai đạon đầu của xơ hoá tỷ lệ colagen loại III tăng lên, ở giai đoạn cuối thì chủ yếu là colagen loại I Lắng đọng colagen là tổn thương ở giai đoạn cuối Bây giờ người ta có bằng chứng về đảo lộn colagen rất nhiều, có xấp xỉ 10% colagen phổi bị đảo lộn mỗi ngày trên động thực vật nghiệm

Sự đảo lộn colagen này (colagen turn-over) là yếu tố quan trọng trong cơ chế của phế nang viêm xơ hoá vô căn (xơ phổi mô kẽ vô căn) Người ta thấy đậm độ peptid tiền colagem ở máu ngoại vi có tương quan chặt chẽ với DLCO và có thể đây là chỉ số tiến triển của bệnh

* Tóm tắt: phức hợp miễn dịch làm cho đại thực bào phế nang hoạt hoá giải phóng ra AMGF, FCF, Fibronectin, IL-1, interferon để tăng sản nguyên bào sợi dẫn đến tăng sản colagen loại 1 làm tái tổng hợp lộn xộn mô kẽ NCF do đại thực bào giải phóng ra chiêu mộ và hoạt hoá N, E do đó N ở phế nang sẽ giải phóng ra elastaza, collagenaza các gốc oxy tự do để gây nên đảo lộn colagen ở mô kẽ Sự rối loạn colagen ở mô kẽ này gây nên xơ phổi mô kẽ

5 Biểu hiện lâm sàng của xơ phổi mô kẽ lan toả mô căn (phế nang viêm xơ hoá vô căn)

5.1 Lâm sàng

- Chi tiết bệnh sử là cần thiết để xác định các yếu tố nguy cơ hô hấp trong quá khứ và hiện tại

- Ít gặp ở Việt Nam, tuổi trung bình của bệnh nhân là 50 nhưng có thể xuất hiện ở trẻ em

cho đến người già thường là nam giới Nguyên nhân có thể do rối loạn miễn dịch hoặc do virút hoặc do di truyền có tính chất gia đình nhưng thể gia đình rất hiếm gặp

- Biểu hiện đầu tiên là khó thở khi gắng sức và ho khan Toàn thân mệt mỏi, chán ăn, sút cân, 30% số bệnh nhân có triệu chứng giống như nhiễm virút đường hô hấp Khám phổi: thấy ran nổ nhỏ hạt và ran Velcro (giống tiếng bóc băng dính trên da), nghe rõ ở cuối thì thở vào ở đáy phổi mặt sau Có thể có triệu chứng của cao áp động mạch phổi Ngón tay khum gặp ở 2/3

số trường hợp xuất hiện muộn hơn

5.2 Xquang phổi

- Chụp X quang ngực và chụp cắt lớp điện toán độ phân giải cao (HRCT: High

resolution CT)

Sự quan tâm của bác sĩ đến hình ảnh lồng ngực khi được hô hấp nên thực hiện thường xuyên để đánh giá ở những bệnh nhân với ILD

Với bệnh nhân mà việc chẩn đoán là không chắc chắn sau khi chụp X quang ngực và đánh giá lâm sàng, HRCT là sự lựa chọn tiếp theo

HRCT có giá trị trong việc phát hiện ILD ở bệnh nhân có X quang ngực bình thường Trong việc thiết lập lâm sàng thích hợp, xuất hiện trên HRCT có thể thể hiện đầy đủ đặc trưng để loại trừ sự cần thiết cho BAL hoặc phổi sinh thiết và xác nhận mô bệnh học

Những nhà X Quang liên quan đến việc xác định giao thức và diễn giải của HRCT đòi hỏi phải có chuyên môn về kỹ thuật này và phải đảm bảo chất lượng và liều lượng bức xạ thích

hợp được giao thức sử dụng Ít nhất phải có một người được đào tạo về X quang ngực và HRCT

Cần xem xét để thành lập một bảng tham chiếu với chuyên môn cụ thể trong HRCT

- Bình thường ở giai đoạn đầu: 14% trường hợp sinh thiết phổi chẩn đoán (+) nhưng Xquang phổi bình thường chủ yếu là DIP

- Hình ảnh kính mờ (chủ yếu ở đáy phổi dưới màng phổi)

- Hình ảnh lưới nốt nhỏ lan toả chiếm ưu thế ở vùng dưới của phổi hai bên

- Có tác giả cho rằng đặc điểm của viêm phổi mô kẽ tróc vảy là bóng mờ tam giác từ rốn phổi xuống đáy nhưng tôn trọng góc sườn hoành

- Phổi tổ ong ở màng dưới màng phổi

- Phổi bị xơ nên co kéo và nhỏ lại

Độ chính xác của chẩn đoán đạt được 77% với chụp Xquang lồng ngực nhưng tăng lên 93% với chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện được bệnh trước khi Xquang chuẩn bất thường Tổn thương ở vùng đáy phổi ở giai đoạn sớm, khi bệnh nặng thì tổn thương lan ra các vùng khác và vào trung tâm; dấu hiệu đặc trưng của xơ phổi mô kẽ vô căn là có một vành tăng tỷ trọng nhiều Hình ảnh kính mờ chiếm ưu thế thì tiên lượng tốt hơn so với hình ảnh hỗn hơp mà lưới chiếm ưu thế Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT scanner) có giá trị

để xác định độ lan rộng của xơ phổi, trong thể hoạt động mới, chụp bằng kỹ thuật này thấy các vùng rải rác tăng tỷ trọng dưới dạng kính mờ chủ yếu ở thuỳ dưới, dưới màng phổi, còn có thể thấy các ổ kén khí nhỏ từ 2mm đến 20mm đó là hình ảnh tổ ong ở giai đoạn cuối Phim chụp cắt lớp vi tính còn định hưóng cho sinh thiết phổi

5.3 Thăm dò chức năng hô hấp

+ Tất cả các bệnh nhân với ILD nên nghỉ ngơi và đo phế dung ký và trao đổi khí như đã trình bày, cùng nhau cung cấp một biện pháp hợp lý trong mức độ nghiêm trọng của bệnh

+ Trong xơ hóa phổi vô căn (IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis, một dạng xơ phổi có

hình ảnh mô bệnh học như UIP) và viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP), những mức độ TLCO như đã trình bày là một hướng dẫn đáng tin cậy hơn so với các trị số chức năng phổi nghỉ ngơi khác Mức TLCO ít hơn 40% chỉ mang tính ước lượng của bệnh viêm phổi mô kẽ vô căn xơ hoá (IIP)

+ Trong IPF đường cơ bản > 10% (FVC) hoặc > 15% trong TLCO trong 6-12 tháng đầu tiên xác định bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều [B]

+ Bão hòa trong thời gian thử nghiệm 6 phút đi bộ như đã trình bày là một yếu tố quyết định dự báo mạnh hơn trong IPF hơn là chức năng phổi nghỉ ngơi Tuy nhiên, các nghiên cứu

bổ sung được yêu cầu phải xác định vai trò của các thử nghiệm thực hiện thường xuyên và theo dõi cả trong IPF và ILDs khác

+ Dữ liệu tối đa có thể thực hiện ít hơn chức năng phổi nghỉ ngơi trong việc đánh giá mức

độ nghiêm trọng của ILD nhưng đôi khi hữu ích, khi bình thường, trong lâm sàng không bao gồm bệnh phổi lan tỏa đáng kể

- Rối loạn thông khí hạn chế điển hình (dung tích sống giảm, dung tích toàn phổi tăng)

- paO2 giảm khi gắng sức rồi khi và PACO2 giảm do tăng thông khí phổi bù mạn tính -Sức nở phổi tĩnh giảm

-DLCO giảm, có hội chứng blôc phế nang mao mạch

5.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

- Bơm Rửa phế quản phế nang (BAL) và/hoặc sinh thiết phổi xuyên phế quản (TBLB) khi cần thiết, phải được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị BAL nên được xem xét trong tất cả các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng, bệnh ác tính và một số ILDs Trong trường hợp này, BAL có thể được dùng để chẩn đoán BAL là không cần thiết như một công cụ chẩn đoán ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh điển hình của IPF trên HRCT

Với bệnh nhân mà việc chẩn đoán là không chắc chắn sau khi đánh giá lâm sàng và HRCT, cấu hình tiêu biểu BAL di động có thể cho phép chẩn đoán viêm phổi nhạy cảm hoặc sarcoidosis được thực hiện với sự tin tưởng lớn hơn

Trong trường hợp chẩn đoán là không chắc chắn và BAL được coi là thủ tục phải được thực hiện tại một trung tâm khu vực có chuyên môn kỹ thuật trong các thủ tục và phân tích các mẫu BAL Trong nước rửa phế nang ta thấy đại thực bào phế nang, tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đa nhân ái toan phản ánh loại viêm phế nang, nhưng thường gặp phế nang viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính (10-20%) đây là chỉ số dự báo bệnh tăng tế bào lymphô tương quan với viêm ở vách phế nang

BAL nên được thực hiện trong tất cả các bệnh nhân trải qua TBLB TBLB là thủ tục ban đầu của sự lựa chọn ở những bệnh nhân có thể có ILDs trong đó có một số lượng nhỏ có thể được chẩn đoán, đặc biệt là căn bệnh này có xu hướng cho sự tham gia bronchocentric HRCT nên được sử dụng để hướng dẫn sinh thiết Bốn đến sáu mẫu vật TBLB nên được thực hiện Trong trường hợp có nghi ngờ sarcoidosis, các mẫu sinh thiết ngoài TBLB được khuyến cáo vì chúng kết hợp với bệnh suất thấp và tăng sản lượng chẩn đoán TBLB không được khuyến cáo như là lựa chọn sinh thiết ban đầu trong trường hợp nghi ngờ IPF và không đáng tin cậy trong chẩn đoán bệnh phổi hiếm (trừ proteinosis phế nang)

Phẫu thuật sinh thiết phổi, khi cần thiết, phải được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị

Một chẩn đoán bệnh lý chắc chắn của IPF hoặc những viêm phổi khác chỉ có thể được thực hiện nếu một phẫu thuật sinh thiết phổi được lấy

Một chẩn đoán lâm sàng tin cậy của IPF có thể đạt được thực hiện trong sự hiện diện của HRCT đặc trưng và những phát hiện lâm sàng

Nếu một sinh thiết phẫu thuật được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ viêm phổi

mô kẽ, nhiều hơn một mẫu sinh thiết phải được thực hiện từ nhiều hơn một vị trí, tốt nhất từ các thùy khác nhau Nhiều sinh thiết phổi nhiều thuỳ kỹ thuật dễ dàng hơn bởi phẩu thuật nội soi hỗ trợ video(VATS) hơn là sinh thiết phổi mở VATS cũng ít đau sau mổ hơn so với sinh thiết phổi mở Ở bệnh nhân nghi ngờ IIP, khu vực trung gian bất thường hoặc tương đối phổi bình thường liền kề với các khu vực của các dạng tổ ong nên được nhắm mục tiêu thành lập với mục tiêu cụ thể của việc xác định UIP nếu có

Bệnh phẩm lấy vào sinh thiết xuyên thành phế quản hoặc sinh thiết phổi qua soi lồng ngực thấy tổn thương mô bệnh không thuần nhất về khu trú và mức độ; có thâm nhiễm tế bào, đại thưc bào và xơ ở vách phế nang

-Chụp xạ nhấp nháy phổi gallium 67 thấy hình ảnh xạ cố định chủ yếu vào đại thực bào hoạt hoá và lan toả ở nhu mô phổi Tăng cố định gallium 67 gặp 70% các trường hợp mô phổi

xơ kẽ vô căn; phế nang viêm nhiều thì cố định nhiều

-Các xét nghiệm sinh hoá:

 Tốc độ lắng máu có thể tăng cao

 Ít khi thấy hồng cầu tăng cao mặc dầu bệnh nhân thường xuyên thiếu oxy máu

 α2 và γ-globulin tăng cao

 Từ 20-40% tìm thấy kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp và phức hợp miễn dịch lưu hành Kháng thể kháng nhân tỷ lệ ít hơn

5.5 Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng, Xquang phổi, thăm dò thông khí phổi chụp xạ

gallium 67 và rửa phế nang nhất là dựa vào chẩn đoán mô bệnh (sinh thiết phổi qua soi màng phổi) để phân biệt chẩn đoán với xơ phổi mô kẽ biết rõ nguyên nhân như: bệnh mô bào huyết

X (cần xét nghiệm siêu cấu trúc để tìm thể X); bệnh bụi phổi silic, bệnh sarcoidosis v v… và dựa vào đáp ứng điều trị với corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch Bảng 2 trình bày tiêu chuẩn để chẩn đoán xơ hóa phổi vô căn (IPF) trong trường hợp không có phẫu thuật sinh thiết phổi Theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ(ATS) / Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS)

Theo Bousquet C; Lesnik A, Vernhet H và CS (1996) thì phát hiện xơ phổi bằng Xquang

có kết quả sau: chụp thẳng có Se (độ nhạy) 64%, Sp (độ đặc hiệu) 78% còn chụp nghiêng Se

76% và Sp 76% Như vậy, bao giờ cũng phải chụp phim phổi nghiên vì độ nhạy cao hơn phim chụp thẳng

Bảng 2 Theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ(ATS) / Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS) tiêu chuẩn để chẩn đoán xơ hóa phổi vô căn (IPF) trong trường hợp không có phẫu thuật sinh thiết phổi

+ Loại trừ một số nguyên nhân đã biết của bệnh

phổi mô kẽ (ILD) như độc tính thuốc, những

tiếp xúc với môi trường và những bệnh mô liên

kết

+

Độ tuổi > 50

+ Những nghiên cứu chức năng phổi bất thường

bao gồm sự hạn chế (giảm VC, thường đi kèm

với việc tăng tỷ lệ FEV1/FVC) và trao đổi khí

kém (tăng P (A-a)O2, giảm PaO2 khi nghỉ ngơi

hay hoạt động hoặc giảm TLCO)

+ Ran nổ thì hít vào hai đáy phổi (ran khô hoặc theo

kiểu‘‘Velcro’’)

+ Những bất thường hệ lưới hai đáy phổi với dấu

hiệu kính mờ trên hình ảnh chụp cắt lớp điện

toán độ phân giải cao( HRCT )

+ Khó thở ngấm ngầm khi gắng sức

+ Sinh thiết phổi xuyên phế quản hoặc bơm rửa

phế quản phế nang (BAL ) cho thấy không có

tính năng để hỗ trợ một chẩn đoán tương tự

+ Thời gian bệnh > 3 tháng

BAL, bơm rửa phế quản phế nang; FEV1, thể tích khí thở ra tối đa trong giây đàu tiên; FVC, thể tích khí thở ra tối đa ; HRCT, máy chụp cắt lớp điện toán có độ phân giải cao; ILD, bệnh phổi mô kẽ, P (A-a) O2, sự khác biệt giữa áp lực phế nang và động mạch; PaO2, áp lực oxy động mạch ; TLCO, yếu tố chuyên chở CO; VC, dung tích sống

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ

Sự thay đổi phân loại gần đây đã dẫn đến việc đánh giá lại cách thức chẩn đoán được, và nên được, đạt được trong thực hành lâm sàng Trong thế kỷ qua, “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán ILD được nhận rộng rãi là một chẩn đoán mô học dựa trên phẫu thuật sinh thiết Thông tin chẩn đoán lâm sàng và X-quang là sự thay thế không đạt yêu cầu cho mô học

Tuy nhiên, những hạn chế của chẩn đoán chỉ dựa vào mô học ngày càng được công nhận

Ở nhiều bệnh nhân bệnh quá nặng không thể thực hiện một ca phẫu thuật sinh thiết Quá trình này không áp dụng cho bệnh nhân và bác sĩ cũng như người cao tuổi Hơn nữa, như với những xét nghiệm chẩn đoán khác, có một sự thay đổi đáng kể về quá trình theo dõi Trong một